Gdy dziecko wypije środek chemiczny
Sekcja: Klinika
Data publikacji: 2006-09-20
Dziedzina: Pediatria
Jak postępować w przypadku chemicznego oparzenia przełyku i żołądka u dzieci?
Na pytanie odpowiada dr hab. med. Danuta Celińska-Cedro, kierownik Pracowni Diagnostyki Gastroenterologicznej w Klinice Gastroenterologii, Hepatologii i Immunologii Centrum Zdrowia Dziecka, kierowanej przez prof. Jerzego Sochę:
Chemiczne oparzenia przewodu pokarmowego u dzieci stanowią niestety ciągle poważny problem medyczny z powodu bezpośrednich oraz odległych konsekwencji klinicznych. Zdecydowana większość oparzeń zdarza się pomiędzy 3 a 5 rokiem życia w wyniku przypadkowego połknięcia substancji żrących, zwykle silnych zasad, będących składnikami źle zabezpieczonych domowych środków czystościowych. Znacznie rzadziej i dopiero w starszym wieku dochodzi do ich przyjęcia w celach samobójczych.
Bezpośrednio po połknięciu substancji żrącej polecane jest podanie do wypicia płynów obojętnych (woda, mleko), co powoduje rozcieńczenie czynnika uszkadzającego. Absolutnie przeciwwskazane jest powodowanie wymiotów, gdyż znajdujący się w żołądku kwas czy zasada ponownie uszkadza nabłonek przełyku i struktury krtani. Z tych samych powodów, a także ze względu na możliwość spowodowania urazu, nie wolno wykonywać płukania żołądka. Błędem jest próba neutralizacji połkniętej substancji roztworami o wyraźnie różniącym się pH, ponieważ następująca w konsekwencji reakcja egzotermiczna powoduje dodatkowe termiczne uszkodzenie tkanek.
Wczesne objawy kliniczne związane są zazwyczaj z samym oparzeniem jamy ustnej. Najczęściej obserwuje się krztuszenie, pieczenie i ból w jamie ustnej, ślinotok, nudności i wymioty, później często pojawiają się bóle brzucha, dziecko odmawia przyjmowania pokarmów. Burzliwość objawów ogólnych i nasilenie miejscowych zmian w obrębie jamy ustnej, jak również stwierdzenie objawów nieznacznie wyrażonych, a nawet ich zupełny brak, nie korelują z ciężkością oparzenia przełyku lub żołądka.
Badaniem przesądzającym o leczeniu jest endoskopia przewodu pokarmowego, która powinna być wykonana przed upływem 48 godzin. Stan dziecka musi być stabilny, badanie powinno się odbywać w znieczuleniu ogólnym z zabezpieczeniem dróg oddechowych, ponieważ dodatkowy uraz przy istnieniu obrzęku w okolicy nagłośni może spowodować gwałtowną niewydolność oddechową.
Gdy zmiany w przełyku i żołądku są nieznaczne i nie ma powikłań ze strony innych narządów, po badaniu endoskopowym można dziecko wypisać do dalszej obserwacji ambulatoryjnej. Dzieci ze zmianami nasilonymi (owrzodzenia, ogniska martwicy) wymagają wprowadzenia całkowitego żywienia pozajelitowego, podania leków hamujących wydzielanie żołądkowe, antybiotyków i steroidów (do 2 mg/kg/d w przeliczeniu na Encorton). Okres stosowania antybiotyków powinien wynosić ok. 10-14 dni, a steroidów ok. 3-4 tygodni ze stopniowym odstawianiem. Należy podkreślić, że nie ma w literaturze mocnych, opartych na faktach dowodów, że steroidoterapia jest skuteczna, chociaż powszechnie stosowana. Większość autorów uważa, że stosowanie steroidów w łagodniejszych postaciach oparzeń nie ma uzasadnienia klinicznego, natomiast w tych najcięższych zmniejsza ryzyko wystąpienia zwężeń przełyku. W utrzymaniu drożności światła przełyku przydatne jest wprowadzenie przez nos do żołądka pod kontrolą wzroku lub RTG miękkiego zgłębnika silikonowego. Zdjęcia przeglądowe klatki piersiowej i jamy brzusznej wykonuje się w celu wykluczenia chemicznego zapalenia płuc, zapalenia śródpiersia lub przedziurawienia żołądka.
Badanie radiologiczne z podaniem kontrastu do przełyku powinno być wykonane około trzeciego-czwartego tygodnia po oparzeniu, w celu stwierdzenia ewentualnego zwężenia, będącego najczęstszym późnym powikłaniem. W tych przypadkach konieczne jest przewlekłe leczenie endoskopowe (rozszerzanie zwężeń) lub chirurgiczne. Innym późnym powikłaniem może być powstanie wstecznego odpływu żołądkowo-przełykowego wskutek skrócenia przełyku w osi długiej. Odległym (po ok. 40 latach) powikłaniem może być rak przełyku, występujący u tych chorych wyraźnie częściej niż w ogólnej populacji.