GINEKOLOGIA - OPRACOWANIE

POŁOŻNICTWO-FIZJOLOGIA

1. Rozwój wewnętrznych i zewnętrznych narządów płciowych:

[Pisarski]:

Zawiązki gonad, dróg wyprowadzających i zewnętrznych narządów płciowych żeńskich i męskich w fazie zarodkowej, tzn. ok. 7 tyg. ciąży są identyczne. W okresie płodowym następuje różnicowanie się narządów płciowych w kierunku określonej płci. Rozwijają się one z mezodermy w łączności z układem moczowym i mają początkowo wspólny przewód wyprowadzający uchodzący do steku (kloaki), gdzie otwiera się również jelito.

ROZWÓJ NARZĄDÓW PŁC. ŻEŃSKICH:

Tydzień po zagnieżdżeniu w tylnej części jamy ciała powstaje wgłębienie - omocznia, zawiązek pęcherza moczowego. Narządem przejściowym pęcherza moczowego jest przedkrocze, które przekształca się w przewód śródnerczowy 9Wolffa) i przedłuża się w kierunku otworu odbytowego. Otwór odbytowy powstaje z odejścia przewodu omoczni i dzieli się na część grzbietową i brzuszną, czyli zatokę oczowo-płciową. Bocznie od przewodu śródnerczowego pojawia się przewód okołośródnerczowy (Műllera).

Gonocyty - komórki płciowe, rozrodcze:

• powstają z endodermalnych komórek pęcherzyka żółtkowego około 25 dnia po zapłodnieniu

• przemieszczają się w kierunku przyszłych gonad wzdłuż ściany jelita, które ok. 30 dnia jest już uformowane

Gonady:

• formują się z grzebieni płciowych utworzonych z proliferującego nabłonka pokrywającego pierwotną jamę ciała i z komórek mezodermy

• przekształcone z grzebieni płciowych sznury płciowe złożone z mezodermy (mezotelium) i rozrastające się komórki mezenchymy dzielą tworzący się jajnik na część rdzenną i korową

• w przyszłej korze jajnika pozostaje większość sznurów płciowych, z których tworzą się pierwotne pęcherzyki jajnikowe, każdy z własną komórką rozrodczą

• w czasie zstępowania jajnika do jamy brzusznej formują się dwa więzadła zapobiegające jednoczesnie nieprawidłowej lokalizacji jajników - więzadło wieszadłowe jajnika oraz jajnikowód przekształcający się później w więzadło właściwe jajnika

Jajowody, macica, pochwa:

• rozwijają się z przewodów Műllera; części dogłowowe przewodów tworzą jajowody, których ujście brzuszne otwiera się do jamy otrzewnowej

• dolne odcinki zwinięte w środkowej linii ciała przekształcają się w trzon macicy i szyjkę oraz 2/3 górne pochwy

• dolny odcinek pochwy formuje się z zatoki moczowo-płciowej

• jako pozostałość po zanikłych przewodach Wolffa pozostaje nadjajnik i przyjajnik

Zewnętrzne narządy płciowe:

• tworzą się z uwypukleń powstających w okolicy zatoki moczowo-płciowej

• guzek płciowy daje początek łechtaczce, powstające bocznie fałdy płciowe - wargom sromowym mniejszym, a wyniosłości płciowe boczne formują się w wargi sromowe większe, które ku tyłowi tworzą spoidło tylne

Gruczoły sutkowe:

• różnicują się z komórek epidermalnych i pojawiają się w końcu 6 tyg. jednakowo u obojga płci

• zgrubienia ektodermy przebiegają liniowo na przedniej powierzchni ciała, od dołu pachowego do dołu pachwinowego; są to listewki mlekowe, które znikają, które u ludzi zanikają, z wyjątkiem drobnego fragmentu w okolicy piersiowej - zawiązka gruczołu sutkowego (zaburzenia tego procesu mogą prowadzić do powstawania dodatkowych brodawek)

• zawiązek gruczołu, czyli zgrubienie ektodermy, wrasta w postaci litego pasma w warstwę mezenchymy leżącą nieco bardziej wewnętrznie i formującą 15-20 sznurów komórkowych pozbawionych światła

• te początkowe przewody mleczne dzielą się później coraz drobniej, a w 8 m-cu życia płodowego zyskują światło

• zgrubienie ektodermy, dzięki wnikaniu w nie mezenchymy, zmienia kształt i staje się brodawka sutkową, w której uchodzą osobno każdy z 15-20 pierwotnych przewodów mlecznych; zmiany budowy gruczołów w zależności od płci mają miejsce w okresie dojrzewania

ROZWÓJ NRZĄDÓW PŁC. MĘSKICH:

Decydujący wpływ na proces różnicowania gonad wywiera obecność chromosomu Y (czynnik TDF w krótkim ramieniu).

Jądra:

• w wyniku proliferacji nabłonka jamy ciała oraz zagęszczania mezenchymy podścieliska powstają grzebienie płciowe, czyli zawiązki gonad

• od 7 tyg. życia zarodka następuje różnicowanie się gonad zależnie od płci

• pierwotne komórki płciowe powstają we wczesnym stadium rozwoju wśród komórek endodermy ściany pęcherzyka żółtokowego; wykazując zdolność ruchu przemieszczają się wzdłuż grzbietowej krezki jelita tylnego, docierając do grzebieni płciowych w 6 tyg.

• komórki nabłonka jamy ciała pokrywającego grzebienie płciowe wnikają do mezenchymy podścieliska tworząc sznury płciowe; pod wpływem TDF wytwarzają się sznury płciowe jądrowe (sznury rdzenne)

• w okolicy wnęki przyszłego jądra sznury przechodzą w sieć włókien, z których zostanie wytworzona sieć jądra

• w 4 m-cu rozwoju sznury płciowe jądrowe składają się z pierwotnych komórek płciowych i komórek podporowych Sertolego; komórki śródmiąższowe Leydiga pochodzą z mezenchymy grzebieni płciowych

• pod wpływem czynnika hamującego rozwój przewodów Műllera oraz androgenów dochodzi do zstępowania jądra poprzez kanał pachwinowy do moszny; proces zstępowania kończy się w okresie okołoporodowym

• w warunkach prawidłowych w 1 rż zamyka się połączenie między jamą ciała a uchyłkiem otrzewnej (wyrostkiem pochwowym) w worku mosznowym; jeśli do tego nie dojdzie → wrodzona przepuklina pachwinowa; jeżeli połączenie to zarasta nieregularnie → powstanie małych torbieli, które mogą wydzielać w nadmiarze płyn → wodniak jądra

Przewody płciowe:

• w początkowej fazie zarówno zarodki męskie jak i żeńskie zawierają dwie pary przewodów płciowych - przewody Wolffa i przewody Műllera

• przewód Műllera powstaje z wgłobienia nabłonka jamy ciała na przednio-bocznyj powierzchni fałdu moczowo-płciowego; oba przewody łączą się ze sobą w tylnej ścianie zatoki moczowo-płciowej tworząc guzek zatokowy = guzek Műllera

• przewody Wolffa uchodzą do zatoki moczowo-płciowej po obu stronach guzka Műllera

• pod wpływem czynnika hamującego rozwój przewodów Műllera (MIS - Műllerian Inhibiting Substance), wydzielanego przez kom. Sertolego, dochodzi do uwstecznienia przewodów Műllera; pośredniczy w tym testosteron wydzielany przez płodowe jądra

• z przewodu Wolffa powstaje nasieniowód i przewód wytryskowy

Narządy płc. zewnętrzne:

• różnicują się pod wpływem testosteronu, przekształcanego w komórkach docelowych w dihydrotestosteron

• guzek płciowy ulega wydłużeniu tworząc zawiązek prącia; w trakcie tego wydłużania prącie pociąga fałdy cewki moczowej, które pod koniec 3 m-ca rozwoju zamykają się tworząc część gąbczastą cewki; ostateczna, zewnętrzna część cewki moczowej powstaje w 4 m-cu życia płodu; jeśli nie dojdzie do pełnego zlania się fałdów cewki → spodziectwo / wierzchniactwo

• w trakcie dalszego rozwoju obie połowy moszny są oddzielane od siebie za pomocą przegrody mosznowej

2. Budowa narządów płciowych ze szczególnym uwzględnieniem jajnika i błony śluzowej macicy:

patrz - notatki na zajęcia

3. Układ podwzgórzowo-przysadkowy w regulacji cyklu:

patrz - notatki na zajęcia

4. Rozwój i budowa czynnościowa gruczołów sutkowych.

[Pisarski]

Budowa:

• kształt stożka, o podstawie między II a VI żebrem i między linią pachową przednią a brzegiem mostka

• w dojrzałym gruczole wyróżnia się:

• brodawkę sutkową

• otoczkę brodawki

• miąższ gruczołowy

• tkankę łączną

• brodawka i otoczka są pokryte nabłonkiem wielowarstwowym płaskim rogowaciejącym; mają ciemne zabarwienie dzięki znacznej ilości melanocytów; między elementami łącznotkankowymi znajdują się włókna mięśniowe gładkie, naczynia oraz liczne zakończenia nerwowe

• na brodawce znajdują się otwory mleczne, z których każdy stanowi ujście odrębnego przewodu mlecznego płatowego (15-20); poniżej swego ujścia przewody te wytwarzają rozszerzenia, zatoki mleczne; tkanka łączna otaczająca przewody mleczne oraz zatoki zawiera włókna sprężyste i kolagenowe

• na powierzchni otoczki brodawki otwierają się także gruczoły wykazujące cechy pośrednie między mlekowymi a potowymi, wydzielająca w sposób apokrynowy

• gruczoł sutkowy złozony jest z 15-20 płatów ułożonych promieniście, ściśle do siebie przylegających

• przegrody z tkanki łącznej i tkanka tłuszczowa dzielą płaty na drobniejsze elementy - płaciki

• przewód mleczny płatowy daje odgałęzienie biegnące w pasmach tkanki łącznej - przewody mleczne między płacikowe, ich końcowe odcinki wytwarzają pęcherzyki gruczołu sutkowego

• ściana pęcherzyków zbudowana jest z warstwy komórek gruczołowych, spoczywających na błonie podstawnej; między nimi znajdują się komórki z licznymi wypustkami cytoplazmatycznymi, mające cechy mięśniowe i nabłonkowe; komórki te występują głównie w przewdoach płatowych, gdzie wytwarzają prawie ciągłą warstwę

• budowa i funkcja gruczołów sutkowych zależy głównie od wieku kobiety i fazy cyklu

• unaczynienie tętnicze:

• tt. międzyżebrowe

• t. piersiowa boczna

• t. sutkowa wewn.

• żyły:

• odprowadzają krew do żż. piersiowych i żż. pachowych

• naczynia chłonne docierają do ww. chł. Pachowych

• nerwowe zakończenia czuciowe występują w dużej ilości w brodawce i otoczce; w okolicach naczyń i włókien mm. znajdują się włókna ukł. współczulnego

Mammogeneza:

• rozwój gruczołów sutkowych do sprawnego czynnościowo narządu; rozpoczyna się już we wczesnym okresie pokwitania i zależy głównie od działania estrogenów; do jego zainicjowania niezbędne są również niewielkie ilości PRL

• estrogeny pobudzają tworzenie i rozwój struktur pęcherzykowo-zrazikowych i nabłonka przewodów wyprowadzających

• do ostatecznego wykształcenia się pęcherzyków gruczołowych i nabłonka mlekotwórczego dochodzi pod wpływem synergistycznego działania estrogenów i progesteronu po okresie dojrzewania

• w czasie ciąży gruczoł sutkowy zostaje przygotowany do laktacji przez hiperplazję pęcherzyków (pod wpływem estrogenów) i przewodów wyprowadzających (wskutek działania progesteronu)

• prawidłowy rozwój i funkcję gruczołu sutkowego warunkują również inne hormony - głównie insulina, kortyzol, tyroksyna, relaksyna, somatotropina oraz miejscowe czynniki wzrostu

• PRL i laktogen łożyskowy indukują syntezę białek w gruczołach sutkowych; o zdolności do wytwarzania mleka świadczy podwyższone stężenie α-laktoglobulin; do wydzielania mleka nie dochodzi jednak wskutek obwodowego działania blokującego dużych ilości hormonów steroidowych wytwarzanych przez łożysko

• Wysokie stężenia progesteronu w czasie ciąży hamują laktację najprawdopodobniej przez hamowanie syntezy α-laktoglobulin

• Duże stężenia estrogenów mają działanie antagonistyczne w stosunku do PRL

Stadia rozwoju piersi (skala Tannera):

1. stadium dziecięce:- - otoczka brodawki sutkowej blada, płaska

2. stadium „pączka” - otoczka brodawki sutkowej i brodawka poszerzone, uwypuklone

3. otoczka brodawki sutkowej i brodawka uwypuklone, wzniesione na wzgórku z tkanki tłuszczowej

4. otoczka brodawki i brodawka uwypuklone, tworzą wtórny wzgórek nad wzgórkiem z tkanki tłuszczowej i gruczołowej

5. stadium dojrzałe - zniknięcie wtórnego wzgórka, brodawka sutkowa wysunięta, silnie pigmentowana, pierś zaokrąglona z profilu, zbudowana z tkanki gruczołowej i tłuszczowej

W okresie przekwitania - uwstecznienie gruczołu, dominacja tkanki łącznej i tłuszczowej

5. Zapłodnienie i rozwój jaja płodowego po zagnieżdżeniu.

[Pisarski]:

ZAPŁODNIENIE (fertilisatio) - połączenie oraz zespolenie gamety żeńskiej i męskiej w wyniku czego powstaje struktura potomna

Przygotowanie do zapłodnienia - przemiany oocytu i plamnika:

• komórka jajowa:

• owulacja; dojrzałam kom. jajowa - 100-150 μm; oocyt dostaje się do ujścia brzusznego jajowodu, którego strzępki przylegają w tym czasie do jajnika

• ma krótką żywotność - jeśli nie zostanie zapłodniona w ciągu 12 godzin - obumiera

• podział mejotyczny

• plemnik:

• plemniki muszą pokonać: środowisko pochwy, śluz szyjkowy, jamę macicy, jajowód, komórki wzgórka, wieńca promienistego, błonę przezroczystą, błonę kom. oocytu

• pełna kapacytacja (dojrzałość) - dopiero w jajowodzie; proces kapacytacji zmienia właściwości powierzchni plemnika, dochodzi do osłabienia błony komórkowej i leżącej pod nią błony akrosomalnej

• procesy te przygotowują reakcję akrosomalną, która ma stanowić wstępny warunek do zapłodnienia - uwalniają się enzymy, które umożliwiają wniknięcie plemnika do oocytu; uwolnienie hialuronidazy → wniknięcie plemników między komórki wzgórka i wieńca promienistego

• z 200-300 mln plemników, które zostają złożone w pochwie, mniej niż 200 dociera w pobliże oocytu (część plemników zostaje wydalona z pochwy, inne są trawione przez enzymy macicy, fagocytowane; w śluzie szyjkowym mogą przebywać do 72 h)

ZAPLEMNIENIE:

• plemniki przechodzą ukośnie przez błonę przezroczystą dzięki swojemu własnemu ruchowi, który w tym czasie zwiększa się, co jest typowe dla ostatniego stadium kapacytacji; przyejście to trwa 4-22 min.

• następnie plemniki osiągają przestrzeń okołożółtkową, tj. między oocytem a błoną przezroczystą; może się tu znaleźć i pozostawać więcej niż 1 plemnik

• kontakt między plemnikiem a oocytem jest możliwy dzięki swoistym receptorom - glikoproteiny zlokalizowane w błonie przezroczystej - ZP₁, ZP₂, ZP₃; połączenie plemnika z rec. ZP₃ powoduje dokończenie reakcji akrosomalnej

• w momencie wniknięcia główki plemnika do ooplazmy ziarnistości kortykalne oocytu uwalniają swoją zawartość do przestrzeni okołożółtkowej; wydzielone substancje to proteazy, które zmieniają powierzchniowe rec. plemników i zapobiegają przez to polispermii

ZAPŁODNIENIE:

• w warunkach prawidłowych 1 komórka jajowa jest zapłodniona jednym plemnikiem

• o dokonanym zapłodnieniu świadczy obecność dwóch przedjądrzy:

• przedjądrze męskie - powstaje z jądra plemnika już w kilka godzin po jego penetracji

• przedjądrze żeńskie - powstaje z jądra oocytu

• oba przedjądrza zbliżają się do siebie, ale nie zlewają; każde z nich zawiera haploidlaną liczbę chromosomów

ZYGOTA:

• w wyniku zapłodnienia powstaje diploidalna liczba chromosomów - tworzy się nowa kom. somatyczna - zygota, zawierająca inf. genet. obojga rodziców

• pierwszy cykl komórkowy rozpoczynają przedjądrza syntezą DNA - zygota przejściowo zawiera 4n chromosomów, następnie dzieli się na 2 komórki potomne - BLASTOMERY

• zapłodnienie zwykle następuje w bańce jajowodu, po czym zygota odbywa wędrówkę do jamy macicy, w trakcie której ulega dalszym podziałom; podziały komórek pojawiają się co 12 h - w wyniku drugiego podziału mitotycznego powstają 4 blastomery, następnie 8, 16 itd.

MORULA I BLASTOCYSTA:

• dalsze podziały pwoodują formowanie się moruli i blastocysty

• we wczesnym stadium blastomery są dobrze widoczne, potem granice między nimi zacierają się

• podczas kolejnych podziałów organelle kom. różnicują się i prosta struktura blastomeru jest stopniowo modyfikowana

RÓŻNICOWANIE SIĘ TROFOBLASTU I ZARODKA:

• w blastocyście następuje różnicowanie się na warstwę zewnętrzną, która stanowi początek trofoblastu, a ostatecznie łożysko oraz warstwę wewnętrzną, ułożoną biegunowo, z której powstaje węzeł zarodkowy a w końcu płód

• znaczną część blastocysty stanowi jamka, która szybko się powiększa

ZARODEK:

• w okresie przedimplantacyjnym syntetyzuje wiele różnych białek; jest już także zdolny do produkcji hCG

• zarodek wytwarza także steroidy → biorą udział w przekształcaniu moruli w blastocystę oraz w degeneracji błony przezroczystej

PRZEMIESZCZANIE SIĘ BLASTOCYSTY:

• zarodek osiąga macicę w stadium wczesnej blastocysty

• transport przez jajowód - ok. 2-3 dni - szybkość zależy od światła jajowodu, kształtu i liczby fałdów błony śluzowej, stopnia kurczliwości i udziały rzęsek w przepływie płynu jajowodowego; płyn przenosi zarodek i zawiera metabolity niezbędne do jego rozwoju

• inne czynniki wpływające na przemieszczenie się zarodka do macicy: aminy katechol., prostglandyny i oksytocyna

ZAGNIEŻDŻENIE (implantatio):

• jest wynikiem integracji między układem endokrynnym, macicą a zarodkiem

• metabolizm endometrium jest determinowany przez duże stężenie estrogenów i progesteronu, dla których znacznie się większa liczba rec.

PRZYGOTOWANIE ENDOMETRIUM DO ZAGNIEŻDŻENIA:

• błona śluzowa macicy, przekształcona pod wpływem hormonów płciowych i przygotowana do zagnieżdżenia zapłodnionego jaja = DOCZESNA (decidua)

• zmiany dotyczą gruczołów endometrialnych oraz podścieliska; rozpoczynają się w podścielisku, głównie dookoła naczyń krwionośnych - komórki powiększają się, pojawia się w nich dużo glikogenu, substancji lipidowych; w nabłonku gruczołowym zwiększa się aktywność niektórych enzymów (kwaśna fosfataza, LDH), zwiększa się także zawartość glikogenu, glikoprotein, lipidów

• naczynia krwionośne doczesnej zwiększają swoje światło, włókna mięśniowe ściany obrzmiewają

• ↑ przepływu krwi, zawartości wody w kom., zużycia tlenu i dyfuzji tlenu do światła macicy

CZYNNIKI SPRAWCZE ZAGNIEŻDŻENIA:

• uważa się, że duże stężenie estrogenów obserwowane 6 dni po owulacji jest niezbędne dla procesu zagnieżdżenia

• bezwzględnie konieczny jest odpowiedni poziom progesteronu

• białka wytwarzane w odpowiedzi na estrogeny stymulują zagnieżdżenie i regulują wzrost zarodka

• proces zagnieżdżenia przyspieszają także niektóre enzymy stwierdzane w tkankach macicy

PROCES ZAGNIEŻDŻENIA:

• zarodek ulega implantacji śródtkankowej

• pierwszy kontakt blastocysty z endometrium - 5-6 dzień po owulacji

• etapy:

• pierwszy etap: zetknięcie się blastocysty z endometrium węzłem zarodkowym; blastocysta ściśle przylega do mikrokosmków nabłonka błony śluzowej

• adhezja zarodka do tkanek macicy; mikrokosmki nabłonka endometrium i trofoblastu wzajemnie się przeplatają

• komórki trofoblastu penetrują do podścieliska i tam intensywnie się rozmnażają, różnicując się w kierunku syncytio- i cytotrofoblastu

• pod koniec 1 tyg. w blastocyście tworzy się jamka owodni

• dzięki inwazyjnym właściwościom trofoblastu następuje coraz głębsze zatapianie się blastocysty w endometrium

• pod koniec 2 tyg. cały zarodek znajduje się w doczesnej, a miejsce jego wniknięcia jest przykryte

• zagnieżdżenie najczęściej na tylnej ścianie macicy; możliwe jest też na przedniej;

FORMOWANIE SIĘ DOCZESNEJ CIĄŻOWEJ:

• doczesna ciążowa powstaje z chwilą zapłodnienia i znika po zakończeniu ciąży; obejmuje błonę śluzową trzonu macicy

• w doczesnej zachodzą stałe przemiany w czasie całego rozwoju ciąży

• 13-14 tydz. - grubość do 2 cm, potem zmniejsza się i od 20 tyg. pozostaje do końca ciąży niezmieniona

• podział:

DOCZESNA PODSTAWNA - znajduje się pod zagnieżdżonym jajem, a następnie pod łożyskiem; oddziela mięsień macicy od łożyska

DOCZESNA TOREBKOWA - oddziela zagnieżdżone jajo od światła macicy; jej obszar zwiększ asię wraz z rozwojem jaja płodowego do 16-18 tyg. ciąży tj. do chwili połączenia się z doczesną ścienną

DOCZESNA ŚCIENNA - obejmuje pozostały obszar jamy macicy znajdujący się poza jajem płodowym; z chwilą wypełnienia jamy macicy przez rosnące jajo płodowe następuje jej złączenie z doczesną torebkową

• doczesna ektopowa - w różnych miejscach, także poza macicą - tkanka łączna pomiędzy mm. macicy, jajowodów, szyjki macicy i pochwy, w otrzewnej, wyrostku rob., pęcherzyku żółciowym

• znaczenie doczesnej:

• po zapłodnieniu ułatwia zagnieżdżenie blastocysty

• w pierwszym okresie odżywia jajo płodowe, później cały czas bierze w tym aktywny udział

• ma właściwości ochronne; prawdopodobnie dzięki niej obce a/genowo jajo płodowe nie zostaje odrzucone

• właściwości ochronne dla ciężarnej - zapobiega zbyt głębokiej inwazji trofoblastu w tkanki

ROZWÓJ ZARODKA I PŁODU:

WCZESNY OKRES ROZWOJU:

• w czasie pierwszych 2 tyg. następuje proces zagnieżdżania

• różnicują się elementy embrioblastu i trofoblastu - jeszcze przed zagnieżdżeniem, w stadium blastuli, następuje zróżnicowanie pierwotnego trofoblastu, z którego powstanie popłód (błony płodowe pozałożyskowe + sznur pępowinowy + łożysko), oraz embrioblastu, z którego przez fazę gastrulacji rozwinie się zarodek i płód

• całe jajo płodowe znajduje się w doczesnej

OKRES ZARODKOWY:

• rozpoczyna się procesem gastrulacji, w czasie której formują się 3 listki zarodkowe

• zostaje zakończony w momencie ukształtowania układu krwionośnego tj. ok. 5 tyg. ciąży

• warstwy komórek uszeregowane są w 3 listki zarodkowe - zewnętrzna - ektoderma, wewnątrz - endoderma, jako ostatnia wykształca się warstwa środkowa - mezoderma

• od tej chwili dominują procesy różnicowania i specjalizacji prowadzące do powstania narządów pierwotnych, z których tworzą się narządy ostateczne = organogeneza

OKRES PŁODOWY:

• od ok. 5 tyg. ciąży do jej zakończenia

• szybki przyrost masy i długości ciała

Prawidłowy rozwój zarodka i płodu - NORMOGENEZA:

Etapy:

• BLASTOGENEZA - od 3-4 tyg. ciąży

• okres od zapłodnienia do ukończenia zagnieżdżenia z wytworzeniem dwulistkowej tarczki zarodkowej

• ORGANOGENEZA - z chwilą pojawienia się na tarczy zarodkowej fałdu głowowego i ogonowego, rozpoczyna się tworzenie narządów; czas organogenezy wyznacza okres zarodkowy - do końca 8 tygodnia po zapłodnieniu

• EMBRIOGENEZA - 5 - 10 tydz. ciąży

• rozpoczyna się od stadium trójlistkowej tarczy zarodkowej, obejmuje organogenezę u zarodka

• FETOGENEZA - rozwój płodu:

• od 11 tyg. ciąży

• najdłuższy przedział czasowy, w którym następuje dojrzewanie i wzrost narządów płodu

Rozwój narządów:

• serce - początek rozwoju: koniec 3 tyg.; czynność serca pojawia się ok. 22 dnia po zapłodnieniu; ocena ultrasonograficzna jest już precyzyjna w 7-8 tyg. ciąży; elementy odróżniające krążenie płodowe:

• masa serca płodu w stos. do m.c. jest 2x > niż u dorosłych

• otwór owalny w przegrodzie m/przedsionkowej

• przewód tętniczy, łączący t. płucną z aortą

• przewód żylny między ż. pępkową a ż. gł. dolną

• podstawowe funkcje w krążeniu płodowym pełni popłód

• utlenowanie krwi w łożysku, nie w płucach

• RR < 40-70 mmHg

• tętno płodu - ok. 140/min

• krew płodu ma większą objętość, lepszą zdolność łączenia tlenu i innych składników

• układ oddechowy:

• okres gruczołowy - 4 - 16 tyg. - powstają ślepo zakończone drogi odd.

• okres cewkowy - od 24 tyg.; rozwijają się oskrzeliki, pojawia się surfaktant, tworzą się naczynia krwionośne i chłonne

• okres pęcherzykowy - od 25 tyg. aż do pewnego czasu po urodzeniu - formują się przeowdy pęcherzykowe i pęcherzyki

• między 30-32 tyg. ciąży powstają warunki do funkcjonowania wymiany gazowej, ale pęcherzyki są jeszcze w fazie rozwoju; płuca są małe, zapadnięte zlokalizowane wysoko w klatce, uniesione przez przeponę; ruchy klatki piersiowej pojawiają się u płodu wcześnie, na początku ciąży, są płytkie i nierytmiczne; ich liczbę i rodzaj można określić w bad. USG jako wyraz dobrostanu płodu

• układ wewnątrzwydzielniczy:

• trzustka - rozwija się równocześnie z wątrobą

• przysadka - powstaje w 4 tyg. w dnie międzymózgowia; ok. 8 tyg. następuje już wydzielanie gonadotropiny

• nadnercza - pojawiają się w bardzo wczesnym okresie rozwoju; pasma komórek przyszłej kory szybko zaczynają syntetyzować hormony steroidowe; nieco później do zawiązka kory wnikają komórki, z których rozwinie się rdzeń

• tarczyca - powstaje na dnie gardła z komórek, które wędrują następnie w dół szyi; dopiero w późnym okresie podlega końcowym zmianom, podobnie przytarczyce

• układ pokarmowy:

• otwór jamy ustnej pojawia się w 4 tyg.

• w następnym tyg. na dnie jamy ustnej formuje się język

• jelita i żołądek przechodzą znaczne zmiany pozycji; w 10 tyg. jama brzuszna jest na tyle duża by pomieścić cały przewód jelitowy

• otwór odbytowy powstaje dopiero w 3 m-cu

• po 28 tyg. - zestaw enzymów trawiennych wystarczający do przetworzenia pokarmu; ale ostateczny skład enzymatyczny wytwarza się dopiero u noworodka

• odruch połykania i ruchy perystaltyczne - w drugiej połowie ciąży

• ze złuszczonych kom. nabłonkowych i elementów płynu owodniowego powstaje smółka, która zostanie wydalona po porodzie

• układ moczowy:

• rozwija się razem z narządami płciowymi

• z formującego się śródnercza powstaje nerka ostateczna; nerki podejmują czynność wydzielniczą w 14 tyg.

• obecność moczu w pęcherzu moczowym płodu jest łatwo widoczna w USG

• układ nerwowy:

• od 3 tyg.

• cewa nerwowa formuje się z rynienki nerwowej, której części dystalne pozostają niezamknięte przez ok. tydz. - niebezpieczny okres dużej wrażliwości na teratogeny

• cewa nerwowa w części przedniej poszerza się i wytwarza 3 pierwotne pęcherzyki mózgowe - przodo-, śród- i zamózgowie; z części tylnej powstaje rdzeń kręgowy

• osłonka mielinowa ochrania drogi nerwowe od 6 m-ca; proces mielinizacji trwa jeszcze u noworodka

6. Rozwój zarodka i płodu z uwzględnieniem wczesnego rozwoju łożyska:

[Pisarski], [Pschyrembel]:

Rozwój łożyska:

• rozpoczyna się od kształtowanie się kosmówki krzewiastej, a kończy ok. 36 tyg. ciąży

stadium przedkosmkowe:

• pierwsze różnicowanie się trofoblastu ma m-ce już w 4 dniu po zapłodnieniu (jeszcze przed zagnieżdżeniem); na tym etapie wyróżnia się:

• stadium litego trofoblastu

• stadium formowania się jam trofoblastu

• połączenie przestrzeni trofoblastu z krążeniem matczynym

• trofoblast formuje się w zespoły komórkowe i różnicuje się na cytotrofoblast i syncytiotrofoblast

powstawanie kosmków:

• kosmki są podstawowymi składnikami strukturalnymi i funkcjonalnymi kosmówki i łożyska przez całą ciążę

• kosmki pierwotne:

• zbudowane wyłącznie z trofoblastu, bez tkanki łącznej i naczyń

• kosmki II-rzędowe - z trofoblastu i tkanki łącznej (wywodzi się z elementów cytotrofoblastu); nie mają naczyń; najliczniejsze w 3-4 tyg. ciąży

• kosmki III-rzędowe - mają elementy kosmków ostatecznych - nabłonek pokrywający (trofoblast), podścielisko łącznotkankowe z naczyniami; w 6 tyg. ciąży następuje połączenie tych naczyń z krążeniem wewnątrzzarodkowym; naczynia są zarówno w środku jak i na obwodzie kosmków

stadium kosmówki:

• zaczyna się w 3 tyg., a od 16-18 tyg. kosmówka przekształca się w łożysko

• na części jaja płodowego od strony jamy macicy doczesna torebkowa jest b. cienka; kosmki nie maja tu odpowiednich warunków i zanikają (ok. 8 tyg.) - powstaje kosmówka gładka (chorion laeve);

• pozostała część kosmówki to kosmówka krzewiasta (=kosmata, włochata) (chorion frondosum) - kosmki ukorzeniające się w doczesnej podstawnej i ulegające przerostowi

dalszy rozwój łożyska:

• rozpoczyna się od powstania kosmówki krzewiastej i trwa do 36 tyg. ciąży

• narząd w pełni wykształcony, o sprawnej czynności, powstaje ok. 24-28 tyg. ciąży

• w 5 m-cu ciąży wykształca się płyta podstawna, następuje jej złączenie z kosmkami; doczesna torebkowa zrasta się z doczesną ścienną i rosnące jajo płodowe w całości wypełnia jamę macicy

• 6 m-c ciąży - włóknienie podścieliska z lepiej rozbudowaną siatką naczyń włosowatych

• 7-8 m-c - pojawiają się błonki naczyniowo-nabłonkowe oraz pączki zespólni

7. Łożysko - budowa, czynność wewnątrzwydzielnicza oraz przechodzenie substancji z zewnątrz;

pojęcie bariery łożyskowej, jedności płodowo-łożyskowej

[Pisarski]:

• typ krwiokosmówkowy

• w warunkach prawidłowych krew matczyna nigdy nie styka się bezpośrednio z naczyniami płodowymi w kosmkach

kształt - owalny lub okrągły

spoistość - gabczasta

śr. dł. - 22,5 cm

śr. szerokość - 21 cm

śr. grubość - 2,2 cm

śr. masa - 415 g

stos. masy łozyska do masy płodu: 0,12-0,14

Budowa:

• powierzchnia płodowa - w czasie całego rozwoju ciąży styka się z płynem owodniowym; pokryta przeświecająca owodnią; znajduje się tu przyczep pępowiny

• płyta kosmkowa - znajduje się pod powierzchnią płodową; składa się z owodni, grubej warstwy tkanki łącznej i warstwy mas włóknikowatych; od płyty odchodzą pnie kosmkowe z licznymi kosmkami różnej wielkości

• powierzchnia matczyna - przez całą ciążę ściśle zespolona ze ścianą macicy; ciemnowiśniowa, bruzdy dzielą ją na zrazy i zraziki

• płyta podstawna - powierzchnia matczyna kształtuje jej zewnętrzną część; tuż po porodzie znajdują się tu także elementy tkanek matczynych (pozostałości doczesnej zbitej)

• zrazy łożyska i przegrody - zrazy uwidaczniają się po jego urodzeniu (15-20); dzielą je bruzdy, w których przedłużeniu znajdują się przegrody łożyska sięgające do 2/3 całej jego grubości

• kosmki końcowe - główny składnik strukturalny i funkcjonalny łożyska; biorą udział w odżywianiu, prawidłowym utlenowaniu, wytwarzaniu hormonów; budowa:

• nabłonek pokrywający:

• zespólnia (syncytiotrofoblast) - jedyny fragment nabłonka płodowego, stale obmywanego przez krew matki; największa warstwa powierzchni jaj płodowego; ma liczne wypustki - mikrokosmki, zwiększające powierzchnię wymiany między matką a płodem

• cytotrofoblast - wewnętrzna warstwa nabłonka pokrywającego kosmki

• błona podstawna - pod nabłonkiem pokrywającym; stanowi składową tzw. bariery łożyska; stykają się z nią komórki cytotrofoblastu i zespólnia; oddziela komórki trofoblastu od podłoża kosmków

• błonki naczyniowo-nabłonkowe - stanowią najwęższą przegrodę między krwią matczyną w przestrzeni kosmkowej a krwią płodową w naczyniach włosowatych kosmków; jest to m-ce najkrótszej drogi wymiany między krwią matki a płodem;

• pączki zespólni - skupienia jąder komórkwych zespólni pokrywającej kosmki końcowe; są wykładnikami czynnościowego różnicowania się zespólni - wyrazem dojrzałości łożyska (po 32 tyg.)

• tkanka łączna - w kosmkach wczesnej ciąży jest niedojrzała; potem zwiększa się w niej ilość elementów włóknistych

• przestrzeń międzykosmkowa - ma tylko połączenie z krążeniem matczynym

Liczba i wielkość kosmków:

• w ciąży donoszonej - 40-50 głównych pni kosmkowych i 150 mniejszych

• na początku rozwoju łożyska kosmki są 3x większe niż w ciąży donoszonej

Czynność wewnątrzwydzielnicza łożyska:

• HORMONY BIAŁKOWE

• odgrywają dużą role w przebiegu ciąży, w rozowju płodu i utrzymywaniu dobrego stanu matki

• przypominają hormony przysadkowe

hCG - gonadotropina kosmówkowa:

• wytwarzana przez zespólnię trofoblastu

• masa cząst. 39 000

• 2 podjednostki: α, β

• β - odpowiedzialna za aktywność biologiczną hCG

• hCG jest wytwarzana już w stadium blastocysty

• jej stężenie zwiększa się b. szybko; pod koniec II trymestru wynosi 1/10 stężenia max. (max. W 8 tyg. ciąży - 60 ng/ml)

• odgrywa ważną rolę w utrzymaniu funkcji ciałka żółtego podczas pierwszych tyg. ciąży

• pobudza płodowe jądra do wydzielania testosteronu

HPL - laktogen łożyskowy:

• wytwarzony przez syncytiotrofoblast

• może być wykryty met. radioimmunologiczną już w 12-18 dniu po zapłodnieniu lub w 10 dniu po zagnieżdżeniu

• stężenie w tkance łożyskowej w przebiegu ciąży jest stałe = 100-700 μg/g tkanki; zwiększanie się stężenia we krwi matki jest wyrazem zwiększanie się masy łożyska (od 5 tyg. ciąży - 34-36 tyg.)

• powoduje u ciężarnej: ↑ stężenia wolnych kwasów tłuszczowych, ilości krążącej insuliny, przepływu aminokwasów; odgrywa rolę w przygotowaniu gruczołów sutkowych do laktacji

kortykotropina łożyskowa - podobne działanie do ACTH

tyreotropina łożyskowa - rola do końca nie poznana; może być odpowiedzialna za ↑ aktywności tarczycy w neo trofoblastu

inne białka: PAPP-A, PAPP-B, SP-1; rola niejasna

• HORMONY STEROIDOWE:

• wydzielane gł. do krążenia matczynego, ale i do płodowego

• w łożysku nie zachodzą wszystkie etapy synetzy; łozysko wytwarza hormony steroidowe przetwarzając jedynie substancje wytwarzane przez matkę lub płód (dzięki enzymom zespólni)

progesteron:

• głównie przez przemianę matczynego cholesterolu uzyskiwanego z krwi matczynej w krążeniu łożyskowym

• w ciąży donoszonej: 250-350 mg / d, z czego 90% łozysko wydziela do krążenia matczynego, a 10% do płodowego

• w surowicy ciężarnej: 40ng/ml po I trymestrze, 160 ng/ml pod koniec ciąży

estron i estradiol:

• syntetyzowane z siarczanem DHEA, pochodzącego z krążenia płodowego i matczynego

• w surowicy matki najwięcej jest estradiolu

estron:

• prekursorem jest 16-OH-DHEA

Przechodzenie substancji przez łożysko:

Rodzaje transportu:

• dyfuzja bierna:

• ciągły ruch ze środowiska o wysokim stężeniu danej substancji do środowiska o niskim stężeniu; nie wymaga dodatkowej energii

• O₂, CO₂, H₂O, mocznik, wolne kwasy tł., jony jednowartościowe

• dyfuzja ułatwiona:

• wymagany jest nośnik w błonie komórek trofoblastu; transportowany związek łączy się z nośnikiem i staje się rozpuszczalny w tłuszczach i może przejść przez błonę kom., po czym nośnik zostaje uwolniony

• glukoza

• transport aktywny:

• wymaga energii, gł. ATP

• zasada jak w ułatwionej dyfuzji, ale transport wbrew gradientowi stężeń

• aminokwasy, wit. rozpuszczalne w wodzie, jony K⁺ i Na⁺

• pinocytoza:

• transportowana substancja styka się z błoną kom., która ulega wpukleniu, tworząc pęcherzyk pinocytarny; z pęcherzykiem mogą się łączyć np. lizosomy

• wymaga dużych ilości energii

• fosfolipidy, lipoproteiny, białka, Ig (oprócz M)

• transport mieszany:

• dotyczy substancji rozp. w wodzie

• substancje ulegają wymianie wraz z wodą zgodnie z różnicą ciśnień

Leki:

• najczęściej na drodze dyfuzji prostej

• możliwe jest dwukierunkowe przenoszenie związków o masie cząsteczkowej < 600 (większość leków ma masę < 250);

• transport zależy jeszcze od zdolności wiązania leku z białkami osocza, rozpuszczalności w tłuszczach, zmian metabolicznych, jakim leki podlegają w łożysku oraz od czasu działania leku:

• w powiązaniu z globulinami - nie ulegają transferowi

• im lepiej rozpuszczalne w tłuszczach tym lepiej przechodzą

Bariera łożyskowa:

Jedność płodowo-łożyskowa:

8. Rola łożyska w zjawiskach immunologicznych:

[Pisarski]:

• przez łożysko przenikają i występują w krążeniu matczynym erytrocyty płodu; przenikanie to jest największe podczas porodu; masywny przepływ krwinek przez łożysko może objawiać się immunizacją na czynnik Rh lub uczuleniem matki na antygeny grup krwi lub płytki

• występuje też niewielki „przeciek” leukocytów do krążenia matczynego, co może prowadzić do uczulenia matki na płodowe a/geny HLA

• IgG (m.c. 150 000, stała sedymentacji 7)) są wybiórcza transportowane przez łożysko z krążenia matczynego przez przestrzenie m/kosmkowe; znamienny pasaż rozpoczyna się od 20-22 tyg. ciąży

• nie przechodzą albuminy (m.c. 70 000)

+ patrz. pyt. 12

9. Zmiany ciążowe w narządach płciowych:

[Pisarski}:

Macica:

• zmiana wielkości, kształtu i masy: pod koniec ciąży: dł. 30 cm, szerokość dna - 25 cm, ↑ masy > 20x → ok. 1 kg, ↑ pojemności macicy do kilku-kilkunastu (ciąża wielopłodowa) litrów

• przemiany ciążowe błony śluzowej macicy (doczesna)

• szyjka:

• przed ciążą: 1/3 masy i długości; w czasie ciąży stosunek ten się zmienia na korzyść trzonu; pod koniec ciąży długość szyjki = 2-3 cm

• zasinienie - jeden z wczesnych objawów ciąży

• dojrzewanie szyjki do porodu - rozpulchnianie się i udrażnianie kanału

• ↑ ukrwienia - 15 ml/100 g tkanki

• skurcze

Jajniki:

• ↑ objętości

• rozrost komórek wnękowych

• obecność w jednym z jajników ciałka żółtego:

• obecne prawie przez całą ciążę

• na początku ciąży rozrost tak znaczny, że może być pomylone z torbielą jajnika

Zmiany w pochwie i sromie:

• zmiana środowiska biochemicznego pochwy i jej przerost →↑ pojemności pochwy

• przekrwienie pochwy → swoiste, różowoniebieskie zabarwienie - jeden z objawów ciąży

• ↑ rozciągliwości i elastyczności

• ↑ ilości wydzieliny

• ↑ kwasności jako bariery ochronnej

• srom obrzęknięty, powiększony, przebarwiony; na jego powierzchni często delikatne, a nieraz duże żylaki

10. Zmiany ogólnoustrojowe w ciąży z uwzględnieniem zmian metabolicznych:

[Pisarski]:

Przystosowanie ciążowe - potrzebne dla rozwoju płodu oraz wyraz obrony matki przed szkodliwą dla jej organizmu inwazją tkanek jaja płodowego.

• OBJĘTOŚĆ OSOCZA:

• ↑ objętości od 12 tyg.; szczyt w 32 tyg. - ↑ o ok. 1,5 l, powolne zmniejszanie się objętości

• BIAŁKO OSOCZA:

• 5-6 g / 100 ml - ok. 1 g mniej niż poza ciążą

• ↓ ciśnienia koloidoosmotycznego

• ↑ OB i lepkości krwi

• KRWINKI CZERWONE:

• ↑ RBC, ale proporcjonalnie mniejszy od zwiększonych ilości osocza → objaw względnej niedokrwistości, zaznaczonej najwyraźniej ok. 32 tyg. ciąży

• KRWINKI BIAŁE:

• ↑ WBC do ok. 7,0 x 10⁹/l

• UKŁAD KRĄŻENIA:

• ↑ objętości wyrzutowej serca do 6 l/min; największa w 32 tyg. ciąży

• RR:

• skurczowe obniża się nieznacznie na początku ciąży i wraca do normy w ostatnich tyg.

• rozkurczowe obniża się wyraźnie

• ciśnienie żylne:

• w górnej połowie ciała b/z

• w obrębie ż. gł. dolnej - ↑ (3x > niż poza ciążą) ← ucis macicy, który w pozycji leżącej na wznak może być b. znaczny i powodować ↓ przez ż. gł. dln. i ↓ dopływu krwi do serca; może to dawac objawy niedokriwnia mózgu i omdlenia ciężarnej (zespół ż. gł. dolnej); w konsekwencji ↓ rzutu serca i ↓ przepływu przez macicę → zaburzenia czynności serca płodu (deceleracje)

• przepływ krwi:

• ↑ przepływu krwi przez macicę, nerki i skórę

• pod koniec ciąży przez macicę przepływa w ciągu 1 min. ok. 600 ml krwi, a przez nerki 1200 ml

• UKŁAD ODDECHOWY:

• zmiana toru oddychania z żebrowego na przeponowy

• ↑ pojemności płuc i ↑ wymiany gazowej

• ↑ czułości ośrodka odd. na ↑ pCO₂

• wysokie wartości progesteronu pod koniec ciąży → ¹/₂ zapotrzebowania ciężarnej na O₂ jest przeznaczona na zaspokajanie potrzeb płodu

• CZYNNOŚĆ NEREK:

• znaczne poszerzenie dróg odprowadzających mocz, gł. moczowodów

• ↑ przepływu krwi

• ↑ GFR

• ↑ resorpcji zwrotne Na i H₂O

• PRZEWÓD POKARMOWY:

• rosnąca macica → przesuwanie się ku górze i na boki jelit i żołądka

• ↓ motoryki przewodu pok.; zaburzenia czynności zwieraczy → refluks żołądkowo-przełykowy

• ↑ wydzielania gruczołów ślinowych i zwolnienie perystaltyki → lepsze trawienie i wchłanianie

• częsta skłonność do obrzęku i krwawienia z dziąseł

• PRZEMIANA MATRII:

• m.c. - ↑ o ok. 15%

• potrzeby energetyczne - stopniowy wzrost ↑:

• pod koniec ciąży zapotrzebowanie energetyczne jest o ok. 500 kcal/ dzień > niż na początku ciąży (wynosi ok. 2500 kcal)

• u kobiety karmiącej dodatkowe 500 kcal na wytworzenie pokarmu

• zapotrzebowanie energetyczne pokrywane przez ↑ dostarczania i wykorzystania węglowodanów; zależy to od zmian hormonalnych - hipoglikemizującegi działania insuliny, antagonistycznego działania glikokortykoidów i hormonów łożyskowych o właściwościach somatotropiny

• dodatni bilans azotowy - 500 g N zostaje zmagazynowanych w białkach strukturalnych ciężarnej i płodu; hCG i HPL powodują zahamowanie deaminacji aminokwasów → ↑ połowiczego zaniku aminokwasów → wątroba ciężarnej wytwarza mniej mocznika → ↓ stężenia mocznika w surowicy ciężarnej o prawie 50% (1,4-3,3 mmol/l)

• hiperlipidemia - ↑ ogólnego stężenia lipidów z 7,0 - 10,0 g/l, a cholersterolu z 120 - 280 mg%

• ilość wody przyswajalnej przez organizm kobiety wynosi 6-8 l

• hiperwentylacja płuc → ↓ pCO2 → stężenia wodorowęglanów osocza

• zatrzymanie w czasie ciąży Na = 850 mmol (440 wchodzi w skład jaja płodowego), K = 300 mmol (200 - jajo płodowe), Ca = 15 mmol - cały wbudowywany w tkanki płodu

• NARZĄDY WYDZ. WEWN.:

• PRZYSADKA:

• ↑ cz. gruczołowej (pojawiają się tzw. kom. ciążowe); powrót do stanu wyjściowego w ciągu kilku m-cy po porodzie

• wielokrotny ↑ oksytocynazy; od wzajemnego stosunku oksytocyny i oksytozycnazy zależy początek czynności porodowej

• TARCZYCA:

• nieznaczne powiększenie (← przekrwienie i nieznaczny rozrost)

• ↑ wychwytu I

• ↑ o 50-100% I związanego z białkiem (10 μg%)

• ↑ o 50-100% I hormonalnego (5 μg%)

• ↑ stężenia globuliny transportującej tyroksynę (zabezpieczenie potrzeb organizmu ciężarnej; tyroksyna ta jest nieczynna, ale może być uwolniona, kiedy zaistnieje niedobór)

• KORA NADNERCZY:

• ↑ o prawie 100% wytwarzania glikokortykoidów

• mierny ↑ wytwarzania mineralokortykoidów

• ↑ rezerwy czynnościowej kory nadnerczy

• ↑ stężenia transkortyny ← estrogeny (odpowiednik zwiększenia białka transportującego tyroksynę; chroni ciężarną przed nadmiernym lub niedostatecznym dostarczaniem kortyzolu)

11. Higiena i żywienie ciężarnej, problemy seksuologiczne:

[Pisarski], [Pschyrembel]:

• PRACA DOMOWA I ZAWODOWA:

• kobieta ciężarna może pracować, o ile jej praca nie jest szkodliwa dla zdrowia (np. związana z promieniowaniem)

• istotny jest wpływ pracy domowej i zawodowej na samopoczucie ciężarnej

• TRYB ŻYCIA:

• powinien być dostosowany do przebiegu ciąży

• konieczność zaprzestania palenia papierosów, spożywania alkoholu, używania leków uspokajających czy nasennych (szczególnie szkodliwe w procesie organogenezy)

• ŻYCIE PŁCIOWE:

• przeważają zalecenia niezakazywania współżycia płciowego, nawet w ostatnich tyg. ciąży

• panuje opinia, że orgazm może wywołać skurcze macicy, nie udowodniono jednak związku między częstością współżycia a porodem przedwczesnym

• ze względów bezpieczeństwa zaleca się ograniczenie współżycia kobietom, u których występuje zagrożenie porodem przedwczesnym

• nie jest znana rola prostaglanyn występujących w nasieniu; często podnosi się tezę o wywoływaniu przez nie porodu przedwczesnego

• ZABIEGI HIGIENICZNE:

• korzystanie z natrysków ( zwłaszcza u ciężarnej z powikłaniami poprzednich ciąż lub ciąży obecnej bardziej wskazane niż kąpiele w wannie)

• p/wskazane są płukania pochwy

• ostrożność w stosowaniu środków kosmetycznych mogących mieć wpływ szkodliwy na płód

• PRZYGOTOWANIE BRODAWEK SUTKOWYCH DO KARMIENIA:

• zapobieganie pęknięciom skóry brodawek w czasie karmienia (codzienne obmywanie piersi i dokładne ich wycierania) i poprawienie brodawek źle wykształconych (dyskusyjne jest wyciąganie brodawek wklęsłych)

• p/wskazanie drażnienia brodawek w zagrożeniu porodem przedwczesnym

• UBIÓR:

• estetyczny, dostosowany do klimatu

• zbyt lekki → zakażenia dróg moczowych

• p/wskazane wysokie obcasy (wpływają ujemnie na statykę ciężarnej)

• GIMNASTYKA:

• profilaktyka rodzenia

• ogólnie usprawniająca

• ucząca pewnego typu oddychania

• wzmacniająca mm. tłoczni brzusznej i krocza

• najbardziej skuteczna gdy kierowana przez specjalistę

• ODŻYWIANIE:

• jedzenie urozmaicone, ale nie musi być specjalnie wyszukane:

• zapotrzebowanie energetyczne

• w pierwszej połowie ciąży zwiększa się o ok. 300 kcal, w drugiej połowie - o 500 kcal

• 2300 kcal w pierwszej połowie, 2500 kcal w drugiej połowie ciąży jest wystarczające

• zapotrzebowanie dla kobiet młodych w okresie wzrostu lub ciężko fizycznie pracujących powinno być większe o 1000 kcal/d

• większość zapotrzebowanie energetycznego jest zaspokajana przez węglowodany

• zapotrzebowanie na białko:

• 1,3-2 g / dobę / 1 kg m.c.

• ½ tego białka powinna być pochodzenia zwierzęcego

• spożycie tłuszczów:

• nie może przekraczać 1 g/ kg m.c.

• zarówno tłuszcze zwierzęce (wit. A i D) jak i roślinne (wit. E)

• wapń i fosfor:

• w drugiej połowie ciąży - 2 g Ca i 1,5 g P - najlepszym źródłem jest mleko - 1 l/ dzień

• inne źródła: jarzyny, owoce, produkty mączne - zwłaszcza chleb razowy

• żelazo:

• zapotrzebowanie: 30 mg/ dzień - jaja, mięso, ryby, pokarmy roślinne

• pierwiastki śladowe:

• pokarmy powinny zapewniać ich dostateczną ilość (w/w) dla procesów enzymatycznych

• witaminy:

• dieta musi chronić przed niedoborami witamin

• obrzęki:

• u kobiet ze skłonnościami do obrzęków - ograniczenie stosowania soli a ↑ spożycia białka

• WPŁYW LEKÓW NA PRZEBIEG CIĄŻY:

• prawie wszystkie leki przenikają przez łożysko i dostają się do krążenia płodowego

• słuszne jest założenie o możliwości szkodliwego działania każdego leku stosowanego w okresie organogenezy (3-8 tydz. ciąży)

• WSPÓŁPRACA Z LEKARZAMI INNYCH SPECJALNOŚCI:

• stomatolog

• laryngolog

• internista

• nefrolog

• kardiolog

• diabetolog

• psycholog

• nauczyciel gimnastyki

12. Zagadnienia immunologiczne w ciąży:

[Pisarski]:

CZYNNIKI IMMUNOLOGICZNE W RELACJI MATKA - PŁÓD:

zarodek ludzki ma na swojej pow. antygeny ojcowskie, różne od antygenów matczynych

układ immunologiczny kobiety ciężarnej rozpoznaje i uruchamia odpowiedź immunologiczną przeciwko niektórym antygenom; w niekórych przyp. ta odpowiedź matczyna prowadzi do „odrzucenia” zarodka/płodu:

• w reakcji tej uczestniczą: kom. NK, limfocyty aktywowane przez cytokiny, makrofagi rozpoznające embriogenne lub onkogenne grupy a/genów

• znaczny jest udział swoistej odpowiedzi imm.

• jeżeli u kobiety występuje w surowicy brak tzw. „czynników blokujących” - występuje reaktywność limfocytów wobec antygenów pochodzenia ojcowskiego lub z łożyska i dochodzi do nawracających, nawykowych poronień

mechanizmy obronne zapewniające jedność łożyskowo-płodową:

• istnieją czynniki działające na błonę śluzową macicy, które chronią płód (jest jak alloprzeszczep) przed oddziaływaniem organizmu matki

• połączenia kosmówkowo-doczesnowe zapobiegają pasażowi matczynych cytotoksycznych komórek efektorowych, potencjalnie destrukcyjnych dla płodu

• przed zagnieżdżeniem endometrium zostaje zasiedlone przez hormonalniezależną populację komórek supresorowych (nie są to klasyczne limf. Ts, ale je nieco przypominają); prawdopodobnie blokują one mechanizm „uczulenia” ze strony matki, zapobiegając powstawaniu komórkowej reakcji cytotoksycznej przeciw antygenom występującym na powierzchni wczesnego zarodka; aktywność tych komórek jestkrótkotrwała i zmniejsza się w trakcie trwania ciąży aż zostaje zastąpiona przez:

• trofoblastozależna komórki supresorowe - zasiedlają doczesną zastępując typ endometrialny; posiadają rec. dla IgG; mechanizm ich aktywacji jest prawdopodobnie zależy od sygnału trofoblastu; aktywacja zależna jest od zagnieżdżenia zarodka w macicy (nie ma jej w ciąży pozamacicznej); komórki te wydzielają czynniki hamujące powstawanie cytotoksycznych kom. T, aktywację kom. NK, wpływ wolnych rodników tlenowych z monocytów, oddziaływanie TNFα na niektóre grupy komórek

• obecnie uważa się, że uwalniane czynniki supresorowe należą do grupy czynników TGFβ

przenikanie komórek i p/ciał przez łożysko (patrz. pyt. nr 8)

odpowiedź imm. humoralana w ciąży:

• w przebiegu ciąży ulega modyfikacji aby stworzyć najbardziej sprzyjające warunki dla utrzymania alloprzeszczepu

• w odpowiedzi na antygeny transplantacyjne klasy I (występujące w łożysku), syntetyzowane są p/ciała; to zjawisko jest potencjalnie szkodliwe, jednak indukowane matczyne p/ciała w normalnych warunkach albo nie przenikają albo są absorbowane przez łożysko

• surowica ciężarnych jest obfitym źródłem cząsteczek o właściwościach immunomodulacyjnych (pojawiające się w ciąży białka i hormony steroidowe), które mogą blokowac funkcję lub proliferacje limf. T

• do krążenia ogólnego przedostają się tzw. p/ciała blokujące (indukowane w ciąży p/ciała mogą blokować matczyną imm. odpowiedź komórkową przeciwko płodowi

odpowiedź komórkowa:

• istnieją przesłanki dotyczące nieswoistego obniżenia reaktywności limf. Krwi obwodowej u ciężarnych

• w macicy i w tkankach łożyska powstają subpopulacje komórek o właściowościach immunospresyjnych

13. Organizacja poradnictwa przedmałżeńskiej opieki przedporodowej, poradnictwa genetycznego:

[Pisarski]:

Poradnictwo genetyczne:

• zajmuje się okresleniem ryzyka wystąpienia u potomstwa wady genetycznej, interpretacją tego zjawiska, kierowniem do diagnostyki prenatalnej, wykrywaniem nosicielstwa choroby, pomoca rodzicom w podejmowaniu decyzji o antykoncepcji, adopcji, sztucznym zapłodnieniu, kierowanie do ośrodków zajmujących się dziećmi upośledzonymi

• poradnictwo genetyczne kieruje zasadami poradnictwa niedyrektywnego:

• decyzja o ciąży i jej kontynuowaniu należy do pacjentki lub pary

• lekarz pomaga w podjęciu takiej decyzji, która się wydaje być pacjentom właściwa

• lekarz nie może wyrażać swojej opinii jako jedynie słusznej

• zapobieganie urodzeniu dziecka upośledzonego jest tylko sprawą wtórną

• nie jest celem naprawianie puli ludzkich genów

• porady genetycznej wymagają nie tylko pacjentki z grup ryzyka genetycznego i ze wskazaniami do badań prenatalnych, ale także z niepłodnością pierowtną, licznymi niepowodzeniami położniczymi, pierwotnym brakiem miesiączki oraz małżeństwa krewniacze

• lekarz ma obowiązek zapoznać pacjentów należących do grup ryzyka z możliwościami diagnostycznymi i terapeutycznymi genetyki prenatalnej oraz z ryzykiem, jakie te badanie powodują oraz informować, że w ciąży przebiegającej prawidłowo i bez obciążeń genetycznych dopuszczalne są tylko badania nie stwarzające ryzyka poronienia

Opieka przedporodowa:

• jest decydującym narzędziem prowadzącym do zmniejszenia matczynej i noworodkowej umieralności i zachorowalności

• badania profilaktyczne powinny być przeprowadzane do 32 tyg. ciąży co 4 tygodnie, a wciągu ostatnich 8 tyg. ciąży co 2 tygodnie; łącznie podczas prawidłowego przebiegu ciąży kobieta powinna odbyć min. 12 konsultacji

• kobiety w ciąży dużego ryzyka muszą poddawac się częstszym i intensywniejszym badaniom kontrolnym

• pierwsze badanie, pierwsza porada - zalety wczesnego (po zatrzymaniu miesiączki) badania to:

• wyjaśnienie ryzyka zakażeń, leków, promieniowania jonizującego

• odpowiednio wczesne rozpoznanie czynników ryzyka, które mogą mieć wpływ na matkę i dziecko podczas ciąży, porodu, połogu i w okresie noworodkowym

• opieka przedporodowa jest wystandaryzowana przez wytyczne o lekarskiej opiece podczas ciąży i po porodzie; wg tych wytycznych profilaktyczne badania kobiety w ciąży obejmują:

• zabranie wywiadu:

• nazwisko, wiek, przebyte ciąże i porody

• przebieg porodów

• dane dotyczące obecnej ciąży, ustalenie terminu porodu, dotychczasowy przebieg ciąży

• przebyte choroby

• wywiad rodzinny

• badanie ciężarnej - stwierdzenie ciąży

• badanie ogólne:

• Podczas każdej wizyty: badanie przez pochwę, badanie ogólne moczu, pomiar wagi i ciśnienia krwi, badanie pracy serca płodu (od mniej więcej 12 - 14 tygodnia ciąży)

• na początku ciąży - oznaczenie grupy krwi, badania serologiczne, cytologia, badanie poziomu glukozy, badanie na obecność żółtaczki zakaźnej typu B

• badanie krwi przed 16 tygodniem, 17 - 20 tydzień, 25 - 28 tydzień

• badanie USG

• badania internistyczne (17 - 20 tydzień)

• w 7 miesiącu - badanie w kierunku cukrzycy u ciężarnej kobiety (tzw. test obciążenia glukozą)

• pod koniec okresu ciąży - badanie kardiotokograficzne

• USG:

Podczas prawidłowej ciąży konieczne są 3 przesiewowe badania USG z dokumentacją zdjęciową:

początek 9 tyg. - koniec 12 tyg.

początek 19 tyg. - koniec 22 tyg.

początek 29 tyg. - koniec 32 tyg.

14. Rozpoznanie ciąży na podstawie badań klinicznych i laboratoryjnych:

[Pschyrembel - starszy], [Pisarski]:

Kliniczne objawy ciąży:

1. Zmiany samopoczucia:

• domyślne objawy ciąży:

• nudności, skłonność do wymiotów (szczególnie rano)

• zmiany łaknienia („zachcianki”)

• zawroty głowy, omdlenia

• częste oddawanie moczu (we wczesnej ciąży)

• zaparcia

• u palących - niechęć do palenia

2. Zmiany w narządach płciowych:

• prawdopodobne objawy ciąży:

• zatrzymanie miesiączki, ↑ temp. ciała (>37°)

• powiększenie macicy

• rozpulchnienie macicy

• powiększenie sutków (wyczuwane napięcie)

• zasinienie pochwy i przedsionka pochwy

• nowe (czerwone lub sinoczerwone) rozstępy ciążowe (striae), najwyraźniejsze na brzuchu, bocznych powierzchniach pośladków i na zewn. pow. ud

• pigmentacja kresy białej (linea fusca) i otoczek brodawek sutkowych

3. Pewne objawy ciąży - występują w drugiej połowie ciąży:

• wysłuchiwanie tętna płodu

• wysłuchiwanie, wyczuwanie, oglądanie ruchów płodu

• wyczuwanie części płodu

Badanie przez pochwę:

• oglądanie wejścia do pochwy, sromu, krocza

• oglądanie we wziernikach z pobraniem rozmazu cytologicznego i badaniem kolposkopowym

• palpacyjne badanie pochwy

• badanie dwuręczne

OBJAWY POCHWOWE:

Pierwszy objaw pochwowy - zasinienie wejścia do pochwy

Drugi objaw pochwowy - zasinienie całej pochwy (←↑ unaczynienia)

Trzeci objaw pochwowy - aksamitna szorstkość powierzchni (u nieciężarnej błona śluzowa jest gładka)

Czwarty objaw pochwowy - pochwa szersza i bardziej rozciągliwa (← estrogeny i progesteron)

OBJAWY MACICZNE:

Powiększenie trzonu i całej macicy - najważniejsza zmiana ciążowa:

• koniec 1 m-ca - nie powiększona lub nieco powiększona

• koniec 2 m-ca - wyraźnie powiększona (wielkości gęsiego jaja)

• koniec 3 m-ca - wielkości męskiej pięści

• koniec 4 m-ca - wielkości główki noworodka

Zmiana konsystencji - rozpulchnienie - macica miękka, ciastowata

Zmiana konsystencji mięśnia macicy - stała zmiana konsystencji m. macicy, podczas badania chwilami macica wiotka i miękka, zmienia się w mniejszą, twardszą (gotowość skurczowa macicy; szczególnie wyraźna pod koniec 3 m-ca)

Objaw HOLZAPFELA - objaw z omacicza; omacicze od 1 m-ca staje się szorstkie → podczas badania dwuręcznego przy próbie przemieszczenia trzonu macicy w kierunku kręgosłupa, udaje się to tylko powoli (łatwo u nieciężarnej)

Objaw PISKAČKA - miękkie uwypuklenie tej części macicy, w której nastąpiło zagnieżdżenie

Objaw NOBLEGO - wypełnienie trzonu na boki; od 13 tyg. ciąży podczas badania palpacyjnego bocznych sklepień pochwy występuje opór ścian macicy

OBJAWY Z DOLNEGO ODCINKA, SZYJKI I CZĘŚCI POCHWOWEJ:

Objaw HEGARA - znaczna podatność dolnego odcinka na uciskanie; objaw najwyraźniejszy w 3-4 m-cu; podczas badania dwuręcznego oba palce niemal stykają się ze sobą; trzon i szyjka są wyczuwalne jako dwie oddzielne części

Objaw GAUSSA - ruchoma względem trzonu szyjka; na tej samej zasadzie co objaw Hegara; podczas badania dwuręcznego można wewnętrznymi palcami łatwo przemieszczać szyjkę we wszystkich kierunkach, bez przemieszczenia trzonu

Objaw PSCHYREMBLA „kij-ręcznik” - ujmując w 2,3,4 m-cu ciąży część pochwową między badające palce i uciskając ją z obu stron, stwierdza się, że tkanki mają różną konsystencję - twardy rdzeń otoczony miękką, grubą warstwą (jakby ręcznikiem)

Objaw OSLANDERA - tętnienie wstępującej lub zstępującej gałęzi t. macicznej(u nieciężarnej wyczuwalne jest tylko tuż przed miesiączką); wyraźne, że można policzyć tętno

Objaw PINARDA - po 16 tyg. ciąży; podczas badania dwuręcznego palce badające, wprowadzone do przedniego sklepienia pochwy, poprzez dolny odcinek delikatnie odpychają płód; wyczuwa się najpierw odpłynięcie popchniętej części płodu, a następnie jej powrót i uderzenie o pozostawione w sklepieniu palce

BADANIA BIOCHEMICZNE:

Próby ciążowe - testy immunologiczne; stwierdzenie w moczu lub surowicy krwi obecności hCG, wytwarzanej przez trofoblast (dodatni próba potwierdza jedynie czynność w organizmie kobiety elementów trofoblastu; nie świadczy o istnieniu prawidłowej ciąży)

• SPC - SPECYFICZNA PRÓBA CIĄŻOWA - oznaczanie jakościowe gonadotropiny kosmówkowej w moczu:

• bardzo powszechny test

• występowanie hCG stwierdza się na zasadzie reakcji a/gen - p/ciało (miedzy hCG a p/ciałami a/hCG)

• nowsze testy (p/ciała p/ łańcuchowi β, p/ciała monoklonalne) są swoiste i czułe i mogą wykazać ciążę już w terminie spodziewanej miesiączki (B-Test Color, Pregtest i in.)

• Radioimmunologiczne oznaczanie podjednostki β-hCG w surowicy kobiety ciężarnej

• Oznaczanie receptorów β-hCG - możliwość stwierdzenia tych receptorów, które znajdują się w blastocyście już w 5 dniu od zapłodnienia

METODY PEWNE:

• USG - umożliwia uwidocznienie pęcherzyka ciążowego już w 5 tyg. ciąży

• Elektrokardiografia płodu - możliwa do wykonania już od 12 tyg. ciąży

15. Budowa i czynność m. macicy w ciąży:

[Bochenek], [Szymański]:

Budowa:

• znaczne wydłużenie długości komórek mięśniowych

• ↑ objętości płodu, łożyska, płynu owodniowego → mięsień macicy staje się cieńszy

• prawie zawsze skręt macicy na stronę P

• zgrubienie więzadeł podtrzymujących

• ogólne rozluźnienie i większa podatność tkanek macicy (↑ płynu pozakomórkowego i działanie relaksyny)

• pęczki mięśniowe tworzące dwa układy spiralne prawy i lewy (jak sprężyny) przenikające jeden w drugi w czasie ciąży rozwijają się (rozkręcają) co jest związane ze wzrostem macicy; w czasie porodu ma miejsce zwijanie się tych układów z b. dużą siłą

• w czasie ciąży tkanka włóknista błony mięśniowej szyjki ulega rozpulchnieniu i w czasie porodu kanał szyjki może zostać bardzo silnie rozszerzony przez płód

Wysokość dna macicy:

• koniec 16 tyg. - 1-2 palce nad spojeniem łonowym

• koniec 20 tyg. - 2-3 palce poniżej pępka

• koniec 24 tyg. - na wysokości pępka

• koniec 28 tyg. - 2-3 palce powyżej pępka

• koniec 32 tyg. - w ½ odległości między pępkiem a wyrostkiem mieczykowatym

• 36 tydz. - przylega do łuków żebrowych (jest najwyżej)

• 40 tydz. - 1-2 palce poniżej łuków żebrowych (tylko nieco wyżej niż w 32 tyg.)

Właściwości macicy jako struktury mięśniowej:

NAPIĘCIE - ciśnienie mierzone w macicy pomiędzy skurczami; jest podstawową cechą charakteryzującą czynny mięsień; zakres: 2-10 mmHg

KURCZLIWOŚĆ - zdolność włókien mięśniowych macicy do kurczenia się, zwykle w odpowiedzi na falę pobudzenia;

• jeśli wszystkie włókna kurczą się równocześnie - skurcz skoordynowany = synchroniczny; jeśli nie - skurcz asynchroniczny;

• skurcze te są niezależne od woli;

• efektywność działania mięśnia macicy zależy od siły skurczów, ich częstotliwości, koordynacji i biegunowości (dominacji dna)

• miara normalnie funkcjonującej macicy - jednostka Montevideo - natężenie skurczu (w mmHg) pomnożone przez liczbę skurczów w ciągu 10 min., tzn. 2 skurcze o przeciętnym natężeniu 40 mmHg = 80 jednostek Montevideo

• napięcie ściany macicy jest miarą ciśnienia wewnątrzmacicznego i promienia krzywizny macicy (prawo La Place'a)

DOMINACJA DNA (DOMINACJA PROKSYMALNA) - oznacza, że fala pobudzenia normalnie przebiega w dół, a powodowany tym skurcz wypycha zawartość poza narząd:

• w macicy skurcze rozpoczynają się w miejscach zwanych rozrusznikami - regulatorami czynności rytmicznej - znajdującymi się w rejonie rogu macicy

• dłuższy i silniejszy skurcz w dnie niż w dolnych częściach macicy

• zapewnia to koordynację skurczu, gdy różne części macicy wykonują maksymalny wysiłek parcia w tym samym czasie

RYTMICZNOŚĆ - własny naturalny rytm skurczów zależny od obecności ciąży (także od środków farmakologicznych):

• połączony efekt bezbolesnych skurczów Braxtona-Hicksa oraz rozluźnienie stawów miednicy, który pojawia się w późnym okresie ciąży powodują zejście główki płodu do wchodu miednicy; zjawisko to określana mianem uczucia ulgi (zmniejszenia obciążenia) jest częste u nieródki, z powodu jędrniejszej muskulatury brzucha; w wyniku zmniejszonego naporu na górną część jamy brzusznej, łatwiejsze jest oddychanie, wolniejsza akcja serca i łatwiejsze trawienie

16. Mechanizmy regulujące czynność skurczową macicy podczas porodu:

[Pschyrembel, [Szymański]]:

Wzbudzenie skurczów porodowych występuje w rezultacie współdziałania:

• wewnątrzmaciczego dojrzewania płodu

• czynników hormonalnych

• czynników mechaniczno-nerwowych

• bezpośrednio przed porodem zwiększa się wrażliwość m. macicy na OXY i PG (↑ receptorów oksytocynowych w mięśniu macicy oraz w doczesnej, co stymuluje biosyntezę PG)

• przed porodem przysadka płodu zwiększające się ilości OXY

• możliwe jest, że sygnałem wyzwalającym poród jest czynnościowe dojrzewania układu podwzgórze-przysadka płodu, co oznaczałoby, że sam płód wyzwala bodziec porodu

CZYNNIKI HORMONALNE:

• szczególne znaczenie w wyzwalaniu czynności skurczowej mają estrogeny:

• komórka mięśniówki macicy jest podstawową jednostką w procesie kurczliwości; pod wpływem estrogenów poziom białek kurczliwych - aktyny i miozyny rośnie, przygotowując macicę do porodu

Połączenie w postać aktywną (aktynomiozynę) jest uwarunkowane dopływem jonów Ca po depolaryzcji błony kom.; proces ten jest regulowany przez 2 białka troponinę i tropomiozynę i wymaga energii z ATP

• miejscowe zmniejszenie stężenia progesteronu w doczesnej ma prawdopodobnie znaczenie dla syntezy PG

• decydujące znaczenie ma zwiększona biosynteza PG w doczesnej i w błonach płodowych

• PG stymulują myometrium, rozluźniają szyjkę macicy i indukują połączenia pomiędzy poszczególnymi komórkami mięśniowymi, niezbędne dla rozprzestrzeniania się i koordynacji skurczów mięśniówki

CZYNNIKI MECHANICZNO-NERWOWE:

• stres, strach może wywołać czynność skurczową (reakcja nerwowo-hormonalna)

• drażnienie wrażliwych zakończeń nerwowych w okolicy ujścia wewn. szyjki macicy maże wywołać skurcze lub je nasilić

Poród jest kulminacją pewnej liczby czynników pozytywnych - np. komórka ma wystarczającą ilość białka kurczliwego - aktynomiozyny do wykonania swojej pracy, a czynniki stymulujące osiągnęły wartość szczytową (PG, OXY i jej receptory). To wystarcza do pokonania synergistycznego oddziaływania progesteronu i relaksyny, które hamują rozchodzenie się fali pobudzenia. Czynniki szyjkowe odgrywają jedynie rolę drugorzędną - tzn. poród jest utrudniony, gdy szyjka jest niedojrzała, ale nie zapobiega to rozpoczęciu porodu.

17.Warunki fizyczne w jamie macicy. Rola szyjki macicy w ciąży i po porodzie:

18. Mechanizm porodu, zwroty główki w kanale rodnym z uwzględnieniem budowy miednicy kostnej:

[Pschyrembel], [Szymański]:

Miednica większa - ograniczona od przodu przez mm. brzucha, z tyłu przez kręgosłup; jej najważniejszą funkcją jest ochrona i podtrzymywanie narządów wewnętrznych jamy brzusznej

Miednica mniejsza - ograniczona od tyłu przez kość krzyżową i guziczną, z boku przez kości miedniczne, z przodu przez spojenie łonowe

Zewnętrzne wymiary miednicy:

• wymiar międzykolcowy (distantia spinarum) - 25-26 cm:

• miedzy kolcami biodrowymi górnymi przednimi

• wymiar między grzebieniowy (distantia cristarum) - 28-29 cm:

• między najodleglejszymi punktami grzebieni biodrowych

• wymiar międzykrętarzowy (distantia trochanterica) - 31-32 cm:

• między najbardziej odległymi punktami krętarzy

• sprzężna zewnętrzna (coniugata externa) - 20 cm:

Kanał rodny:

• 3 przestrzenie podzielone przez 5 płaszczyzn:

• przestrzeń wchodu

• przestrzeń jamy miednicy (próżnia i cieśń)

• przestrzeń wychodu

• dla każdej płaszczyzny 3 wymiary:

• proste - rozciągają się pomiędzy spojeniem łonowym a kością krzyżową

• poprzeczne - wytyczają punkty środków danych płaszczyzn i biegną pomiędzy bocznymi ścianami miednicy

• skośne - skośny prawy (I) - od wyniosłości biodrowo-łonowej lewej strony do stawu krzyżowo-biodrowego prawej strony; skośny lewy (II) - odwrotnie

WCHÓD MIEDNICY (aditus pelvis):

• ograniczony z tyłu przez promontorium, z przodu przez najbardziej wysunięty do wnętrza punkt spojenia łonowego, z boków przez kresy graniczne

• kształt poprzecznie owalny

• przestrzeń wchodu ograniczają dwie II płaszczyzny:

• górna płaszczyzna wchodu - przebiega przez guzki łonowe i promontorium:

• wymiar prosty (sprzężna anatomiczna - conjugata anatomica) = 11-12 cm

• dolna płaszczyzna wchodu - przebiega przez kresę graniczną:

• wymiar poprzeczny - 13 cm

• wymiary skośne - 12 cm

• sprzężna prawdziwa - położnicza (conjugata vera obsterica) - 10-11 cm; ma największe znaczenie praktyczne w obrębie wchodu miednicy; jest to najmniejszy wymiar w obrębie wchodu, przebiegający od promontorium do najbardziej wysuniętego do wewn. punktu spojenia łonowego

KANAŁ MIEDNIY: PRÓŻNIA + CIEŚŃ: największa przestrzeń utworzona przez ściany kostne miednicy małej

• płaszczyzna próżni - stanowi płaszczyznę podziału między wchodem, a próżnią:

• ograniczenia: środek wewn. części spojenia łonowego, środek S3, wewnętrzne powierzchnie panewek kości biodrowych

• wymiar prosty i wymiar poprzeczny = 12 cm

• płaszczyzna cieśni - oddziela próżnię od cieśni; zawart między dolnym brzegiem spojenia łonowego, stawem krzyżowo-guzicznym oraz kolcami kulszowymi:

• wymiar prosty = 11 cm

• wymiar poprzeczny (między kolcami kulszowymi) = 10,5 cm

WYCHÓD MIEDNICY (exitus pelvis):

• dwie prawie prostopadłe do siebie trójkątne płaszczyzny:

• przedni trójkąt ograniczony linią łączącą guzy kulszowe z łukiem podłonowym i jego wierzchołkiem

• tylny - ta sama podstawa tj. linia międzykulszowa, bocznie ograniczony przez więzadła krzyżowo-guzowe, z tyłu przez wierzchołek kości guzicznej

• kształt romboidalny lub podłużnie owalny

• wymiar prosty - od dolnego brzegu spojenia łonowego do końca kości guzicznej = 9 cm; w czasie przechodzenia główki przez kanał rodny = 11 cm (kość guziczna odchyla się do tyłu, ponieważ wykazuje pewność ruchomość w miejscu połączenia z kością krzyżową)

TYPY MIEDNIC:

TYP GINEKOIDALNY (KOBIECY):

• wchód miednicy symetryczny, okrągły lub lekko owalny

• wymiar poprzeczny zbliżony do prostego, znajduje się w równej odległości pomiędzy promontorium a spojeniem łonowym

• kość krzyżowa ma regularny kształt krzywizny, wgłębieniem skierowany ku tyłowi; przestrzeń tylnego odcinka miednicy jest obszerna

• łuk podłonowy szeroki

TYP ANDROIDALNY (MĘSKI):

• wchód ma kształt okrągły lub sercowaty, węższym końcom zwrócony do spojenia łonowego - przednia część miednicy jest wąska, a tylna szeroka

• kość krzyżowa płaska, nachylona do przodu, a jej koniec znajduje się blisko kolców kulszowych - więzadła krzyżowo-kulszowe są krótkie

• boczne ściany miednicy są ustawione nieco zbieżnie

• łuk podłonowy ostry i długi

• miednica jest głęboka i źle rokuje na poród drogą pochwową

TYP ANTROPOIDALNY (CZŁEKOKSZTAŁTNY):

• wchód ma kształt elipsoidalny, z wydłużonym wymiarem prostym i zmniejszonym poprzecznym

• kość krzyżowa wąska i długa

• boczne ściany miednicy mogą być ustawione zbieżnie, prosto lub rozbieżnie w zależności od kształtu łuku podłonowego

• są to miednice tzw. poprzecznie ścieśnione lub asymilacyjne

TYP PLATYPELOIDALNY (PŁASKI):

• wchód ma kształt elipsoidalny, z wydłużonym wymiarem poprzecznym; wymiar prosty - krótki

• zmniejszone są też inne wymiary miednicy

• łuk podłonowy tworzy kąt ostry

Typy mieszane (10) powstają z połączenia odcinków przedniego i tylnego dwóch różnych typów zasdaniczych (nazwy: pierwszy człon od typu tylnego odcinka, drugi od typu przedniego odcinka)

Światło każdego odcinka miednicy może być zbyt obszerne, wadliwie ukształtowane lub za wąskie. Miednica z obszernym światłem nie ma istotnego znaczenia dla przebiegu porodu, ponieważ ważne dla mechanizmu porodowego działanie miednicy kostnej na część przodująca płodu przejmuje wtedy kanał części miękkich. W przypadkach ścieśnienia i nieprawidłowości w budowie miednicy, na skutek różnego stopnia zwężenia jej światła, zawsze dochodzi do utrudnienia porodu.

Najlepszym sprawdzianem porodowej sprawności miednicy jest przebyty uprzednio poród (dlatego postępowanie położnicze w przyp. stwierdzenia nieprawidłowości miednicy jest inne u pierwiastek i inne u wieloródek)

CZWOROBOK MICHAELISA:

poniżej wyr. kolczystego L5

kolec biodrowy tylny górny (L) kolec biodrowy tylny górny (P)

górny wierzchołek bruzdy międzypośladkowej

MIEDNICA PRZWIDŁOWA MIEDNICA PŁASKO-KRZYWICZA

wyraźnie

płaski górny

wierzchołek

MIEDNICA JEDNOSTAJNIE ŚCIEŚNIONA MIEDNICA DŁUGA

wydłużenie dolnej

części

Siły porodowe, czynność skurczowa macicy:

Rodzaje skurczów:

1. Skurcze ciążowe:

• Fale Alvareza - miejscowe skurcze o dużej częstotliwości i małym nasileniu

• Skurcze Braxtona -Hicksa - silne, w nieregularnych odstępach; ich częstość ↑ pod koniec ciąży

Na podstawie czasu ich występowania określana są jako skurcze obniżające lub przepowiadające

• skurcze obniżające - występują w okresie obniżania się dna macicy; tj. na 3-4 tyg. przed terminem porodu

• skurcze przepowiadające - nieregularne skurcze w ostatnich tygodniach ciąży; przed porodem częstsze - 1-2 skurcze co 10 min., wytwarzają ciśnienie wewnątrzmaciczne 40 mmHg

• skurcze wstawiające - skurcze przepowiadające działają jako skurcze wstawiające

2. Skurcze rozwierające:

• regularne skurcze występujące w okresie rozwierania; początkowo 2-3/30 min., potem 2-3/10 min. z ciśnieniem wewnątrzmacicznym 40-50 mmHg

3. Skurcze wydalające:

• w okresie wydalania; 4/10 min. i wywołują ciśnienie wewnątrzmaciczne 60 mmHg

4. Skurcze parte:

• w okresie parcia; 200 mmHg

5. Skurcze okresu łożyskowego:

• powodujące oddzielenie i wydalenie łożyska

6. Skurcze połogowe:

• podczas połogu, przyspieszające zwijanie się macicy

Czynność macicy podczas porodu:

• z chwilą rozpoczęcia porodu macica dzieli się na dwie czynnościowe części, które oddziela pierścień skurczowy

• część górna - aktywna - trzon macicy; wykonuje zasadniczą pracę

• część dolna - bierna - dolny odcinek macicy i szyjka - są rozciągane; nie biorąc udziału w wyzwalaniu skurczów

• pierścień skurczowy - granica między górną a dolną częścią macicy - tzw. pierścień Bandla

Geneza skurczów:

KONTRAKCJA - skurcz macicy; m. maciczny kurczy się, ściana macicy grubieje, skracają się włókna mięśniowe, zmniejsza się powierzchnia macicy

RETRAKCJA - kurczenie się

DYSTRAKCJA - w wyniku skurczu trzonu, na cienki dolny odcinek (także na szyjkę) działają siły rozciągające powodujące jego rozciąganie i wydłużanie

Kontrakcja i retrakcja trzonu oraz dystrakcja dolnego odcinka powodują:

• kanał szyjki rozwiera się wskutek pociągania ku górze (I mechanizm rozwierania kanału rodnego)

• zawartość macicy (płyn owodniowy, płód i popłód wskutek ucisku są wypierane ku dołowi

Pierwszą częścią jaja płodowego, która wstawia się podczas porodu jest pęcherz płodowy z wodami poprzedzającymi; działanie sił wypierajcych → wtłoczenie do rozwierającego się kanału szyjki pęcherza płodowego, a później po pęknięciu pęcherza części przodującej płodu → kanał szyjki rozciągany jest od wewn. (II mechanizm rozwierania szyjki) aż do rozmiarów umożliwiających przejście główki

Zwiastuny porodu:

• obniżanie się dna macicy - na 3-4 tyg. przed porodem do wysokości jaka była w 32 tyg.

• wstawianie się główki płodu do wchodu miednicy u pierwiastek; w ciągu 3-4 tyg. przed porodem główka przygina się znacznie i potylicą wstawia się do wchodu

• skurcze przepowiadające

• przemieszczenie się długiej osi szyjki macicy do osi kanału rodnego

• dojrzewanie szyjki - w ostatnich tygodniach szyjka staje się miękka, bardziej rozciągliwa; część pochwowa skraca się lub całkowicie zgładza, a ujście zewn. lub kanał szyjki jest drożny:

• u pierwiastek na 1 palec (1,5 cm)

• u wieloródek na 2 palce (3 cm)

• pierwsze znaczenia - odejście krwistego śluzu z pochwy, wydalenie czopa śluzowego zamykającego kanał szyjki macicy

• parcie na pęcherz moczowy w ostatnich tyg. i podczas porodu

Objawy porodu:

• ogólne:

• kołatanie serca, bóle głowy, niepokój, uczucie gorąca, bóle okolicy krzyżowej

• przewód pokarmowy:

• wymioty, biegunka, brak łaknienia, wzdęcie (ucisk na odbytnicę)

• narządy płciowe:

• zwiększone upławy

• uczucie pełności w okolicy sromu

• krótko przed porodem zmniejszenie odczuwania ruchów płodu

Początek porodu:

• regularne skurcze co 10 min. przez min. 30 minut

• pęknięcie pęcherza płodowego i odpływ płynu owodniowego

Czynniki porodu - decydują o przebiegu porodu:

1. płód:

• ułożenie i wstawianie się

• możliwości adaptacyjne części przodującej

• stan płodu

• na ten czynnik nie można istotnie wpłynąć; ewentualnie tylko można korygowac nieprawidłowe ułożenia i wstawianie się główki odpowiednim ułożeniem rodzącej

2. miednica:

• nie można wpływać na ten czynnik

• możliwość jego obejścia - cięcie cesarskie

3. skurcze:

• można modyfikować farmokologicznie wzmagając lub osłabiając

• można zmienić kierunek działania poprzez zmianę ułożenia rodzącej

4. rozwarcie szyjki:

• w przyp. zbyt powolnego rozwierania na skutek zbyt dużego napięcia i twardości tkanek - leki rozkurczające; w szczególnych przyp. nacięcia szyjki

Warunki samoistnego przebiegu porodu:

1. główka nie może być zbyt duża

2. główka musi być zdolna do adaptacji

3. główka musi prawidłowo się wstawiać

4. miednica nie może być zbyt wąska

5. skurcze muszą być prawidłowe

Zachowanie się główki podczas przechodzenia przez kanał rodny:

Wstawianie się główki:

• główka wstawia się tak, że szew strzałkowy przebiega poprzecznie lub nieco skośnie (wchód miednicy jest poprzecznie owalny, główka w ten sposób się dopasowuje)

• synklityzm - szew przebiega poprzecznie w linii prowadzącej miednicy

• asynklityzm przedni (Naegelego) - główka wstawia się tak, że szew strzałkowy nie pokrywa się z linią prowadzącą, lecz przebiega poza nią, nieosiowo; najczęściej zbliżony jest do kości krzyżowej - asynklityzm fizjologiczny; kość ciemieniowa staje się punktem prowadzącym

• wstawianie się do wchodu miednicy:

• u pierwiastek w ostatnich tyg. ciąży

• u wieloródek na początku porodu

LINIA PROWADZĄCA = OŚ MIEDNICY - linia łącząca środki płaszczyzn; od wchodu do próżni biegnie w lini prostej, dalej zatacza owarty ku przodowi łuk wokół spojenia łonowego

Przejście przez kanał miednicy:

• próżnia ma kształt donicy, której dnem jest dno miednicy - cel zstępowania główki

• główka musi zstąpić niżej i aby dopasować się do okrągłego kształtu próżni - przygina się

• zwrot o 90° (kark w kierunku spojenia łonowego) - aby uzyskać ułożenie najkorzystniejsze do pokonania podłużnie owalnego wychodu

• zstępowanie zachodzi jednocześnie z przygięciem i obrotem - główka wykonuje ruch śrubowy

• przygięcie → przodowanie obejmuje potylica, punktem prowadzącym (najniżej położonym w linii prowadzącej) jest ciemiączko tylne

Wyjście z kanału rodnego:

• mechanizm wyrzynania się główki

• aby opuścić miednicę główka musi pokonać zagięcie kanału rodnego, w tym celu musi wykonać łukowty ruch wokół spojenia łonowego, podczas którego odprostowuje się z głębokiego przygięcia

• zwrot wyjścia polega na odprostowaniu i odgięciu główki (główka zmienia tylko swoje ułożenie)

• po kroczu po kolei rodzą się potylica, ciemię, czoło, twarzyczka, bródka

Zwrot zewnętrzny główki:

• ostatni ruch - twarzyczka zwraca się w ustawieniu I - do prawego uda matki, w ustawieniu II - do lewgo

Podczas porodu barków najpierw rodzi się bark przedni, potem tylny.

Mechanizm porodowy w ułożeniu potylicowym sprowadza się do:

1. ruch postępowy

2. przygięcie

3. obrót

4. odgięcie

5. obrót

19. Położenie, ułożenie, postawa płodu w macicy:

[Szymański], [Pschyrembel]:

POŁOŻENIE (situs) - stosunek długiej osi ciała płodu do długiej osi macicy;

• PODŁUŻNE - oś płodu II do osi macicy:

• GŁÓWKOWE

• MIEDNICOWE

• POPRZECZNE - oś płodu ┴ do osi macicy

• SKOŚNE - osie krzyżują się

USTAWIENIE (positio) - stosunek grzbietu płodu do wewnętrznej ściany macicy;

W położeniu podłużnym:

• USTAWIENIE I ( = lewe) - grzbiet po stronie lewej:

• Ia - grzbietowo-przednie lewe (grzbiet po lewej i z przodu)

• Ib - grzbietowo-tylne lewe (grzbiet po lewej i z tyłu)

• USTAWIENIE II - grzbiet po stronie prawej:

• IIa - grzbietowo-przednie prawe

• Iib - grzbietowo-tylne lewe

W położeniach poprzecznych i skośnych o ustawieniu decyduje główka, która może się znajdować po stronie lewej (ustawienie I) lub po prawej (ustawienie II).

UŁOŻENIE (habitus) - stosunek poszczególnych części ciała płodu względem siebie; najważniejsze dla mechanizmu porodowego jest ułożenie główki w stosunku do tułowia:

• PRZYGIĘCIOWE = POTYLICOWE

• ODGIĘCIOWE (WIERZCHOŁKOWE, CZOŁOWE, TWARZYCZKOWE)

WSTAWIANIE SIĘ (immisio) - stosunek części przodującej do linii międzykolcowej (do kanału rodnego); określany najczęściej w cm;

W położeniu główkowym wstawia się:

• potylica

• czoło

• twarzyczka

W położeniu miednicowym wstawiać się mogą:

• same pośladki

• pośladki i obie stopki

• pośladki i jedna stopka

• jedna stopka

• jedno kolanko

• oba kolanka

W położeniu poprzecznym:

• jeden bark (jedna rączka)

20. Podział porodu na okresy z uwzględnieniem wczesnego okresu porodowego:

[Szymański], [Pisarski], [Pschyrembel]:

OKRES PIERWSZY PORODU (=rozwierania) - od momentu rozpoczęcia się regularnych skurczów do chwili pełnego rozwarcia szyjki

OKRES DRUGI PORODU (=wydalania) - od chwili pełnego rozwarcia do urodzenia dziecka

OKRES TRZECI PORODU (łożyskowy) - od urodzenia dziecka do urodzenia łożyska

Podczas każdego skurczu występują 3 fazy:

• faza przyrostu ciśnienia w macicy

• krótkie plateau max. ciśnienia

• faza stopniowego zmniejszania ciśnienia

PIERWSZY OKRES:

• Zanim dojdzie do przerwania błon płodowych, ciśnienie wywierana przez skurcze macicy jest przekazywane do centralnej części jamy macicy i jest jednakowe w całym płynie owodniowym. Jednak z powodu dominacji dna, segment dolny staje się coraz cieńszy i wydłużony. Tzw. okres utajony porodu - szyjka staje się skrócona (zgładzona) oraz przechodzi w segment dolny, zajmuje to około połowy czasu porodu.

• Czynniki zwalniające fazę utajoną to najczęściej - wysoko położona część przodująca, niedojrzała szyjka, przedwcześnie podane leki uspokajające

• Gdy szyjka zaczyna się aktywnie rozwierać proces ten przebiega dość gwałtownie; faza przyspieszenia jest podobna u nieródek i wieloródek

• Średni czas = 12 h; u wieloródki - ok. 6 h, chociaż wartości mogą się wahać w dużych zakresach

Nadzorowanie:

• określanie postępu porodu - tj. stopnia rozwarcia szyjki

• nadzór czynności serca płodu i czynności skurczowej macicy

• w razie bólu - działanie p/bólowe

• przetoczyć 500-100 ml płynów (zapewniają odpowiednią objętość krwi krążącej pacjentki, zapobiegają odwodnieniu i zagęszczeniu krwi)

• zapewnienie dostępu do żyły - możliwość szybkiego podawania leków lub ew. przetoczenia krwi

• badanie zewnętrzne i wewnętrzne z oceną sytuacji położniczej (położenie, ustawienie, ułożenie płodu, główka ustalona / w próżni / w cieśni lub na wychodzie

DRUGI OKRES PORODU:

• skurcz są zwykle silniejsze, lecz rzadsze

• główka płodu przemieszcza się w dół i jest wyczuwalna palpacyjnie poniżej kości guzicznej

• w pewnym momencie pojawia się odruch parcia (podobny do parcia na stolec), jest on spowodowany rozszerzaniem się szyjki i górnej części pochwy; po wdechu pacjentka prze używając przepony i mm. brzucha

• 2-3 parcia / 1 skurcz

• pacjentka nie może podejmować parcia przed całkowitym rozwarciem się szyjki (ryzyko niedotlenienia płodu)

• skurcze macicy nasilają się ponieważ błony płodowe zazwyczaj są już przerwane i dno macicy oddziałuje bezpośrednio na płód

• 10-30 min. u wieloródek; 20-60 min. u nieródek

Nadzorowanie:

• rodząca opiera się stopami o podpórki, ręce stabilizuje najczęściej chwytając własne uda od spodu i nabierając powietrza do płuc wspomaga skurcze parciem

• zblednięcie tkanek krocza jest sygnałem świadczącym o zagrażającym pęknięciu

• nacięcie krocza - wykonuje się bocznie, kierunek jest wyznaczany przez linię łączącą spoidło warg sromowych i guz kulszowy

• po urodzeniu główki i zwrocie zewnętrznym pomoc w rodzeniu barków

Zaopatrzenie noworodka:

• odpępnienie, udrożnienie dróg odd.:

odpępnienie wczesne - natychmiastowe u noworodków matek chorych na cukrzycę, w celu zmniejszenia policytemii

odpępnienie późne - po ustaniu tętnienia pępowiny, nie wcześniej niż 1 min. po porodzie; w przypadku wcześniaków w celu zmniejszenia niedokrwistości

• osuszenie, zapewnienie ciepła

• zapewnienie kontaktu matki z dzieckiem

• kąpiel

• badanie, ocean dojrzałości

• zabieg Credego, wit. K

• zgłębnikowanie żołądka:

po upływie pierwszych 10 minut po porodzie (w celu uniknięcia podrażnienia n. błędnego)

pozwala wykluczyć niedrożność przełyku / żołądka

TRZECI OKRES PORODU:

• nadal silne w większości bezbolesne skurcze

• częstotliwość skurczów może być zmniejszona do 1 / 5 min

Nadzorowanie:

• obserwacja krwawienia, stanu ogólnego położnicy

• obkurczanie się macicy

• rodząca w czasie kilku skurczów rodzi popłód

• po urodzeniu łożyska - ocena jego całości i ewentualnie w znieczuleniu ogólnym - łyżeczkowanie jamy macicy

• ocena urazów szyjki i ścian pochwy i w tym samym znieczuleniu zeszycie krocza

Po zszyciu i zaopatrzeniu krocza sprawdzenie wysokości i obkurczania się macicy, krwawienia i ogólnego stanu. Położnica powinna być pod obserwacją ok. 2 h.

21. Znieczulanie bólu w położnictwie:

[Pisarski]:

• wszystkie środki do znieczulenia ogólnego i przewodowego przechodzą przez łożysko i w stężeniach bezpiecznych dla matki mogą niekorzystnie wpływać na płód

• środki i techniki znieczulenia mogą wpływać na czynność skurczową macicy i maciczno-łożyskowy przepływ krwi

U matki mogą wystąpić stany:

• ZESPÓŁ Ż. GŁÓWNEJ GÓRNEJ:

• ↓ RR, zawroty głowy, nudności

• wystąpić może u ciężarnej ułożonej płasko na plecach (w takim ułożeniu ucisk ciężarnej macicy na ż. gł. dolną pojawia się ok. 28 HBD, a w pobliżu porodu, macica może całkiem zamknąć światło ż.) →↓ minutowej i wyrzutowej objętości serca → kompensacja pod postacią ↑ oporu obwodowego → ↓ maciczno-łożyskowego przepływu krwi

• ZESPÓŁ AORTALNO-ŻYLNY:

• ciężarna macica może uciskać także aortę u leżącej na wznak kobiety →↓ ciśnienia w tt. poniżej uciśniętej aorty → natychmiastowe pogorszenie się przepływu maciczno-łożyskowego

Hemodynamicznie następstwa ucisku na ż. gł. dln. oraz na aortę sumują się → dlatego noszą nazwę zespołu aortalno-żylnego.

Zespół prowadzi do hipoksji i kwasicy u płodu oraz osłabienia czynności skurczowej macicy

Zapobieganie:

• ułożenie ciężarnej na boku

• należy dążyć do przemieszczenia macicy na lewo od kręgosłupa:

• pochylenie stołu o 15° w lewo

• podłożenie klina pod prawe biodro

Każdy rodzaj znieczulenia nasila objawy zespołu aortalno-żylnego:

• znieczulenie rdzeniowe i ZO→ blokada układu współczulnego → hamowanie kompensacyjnego ↑ oporu; aorta bardziej podatna na ucisk, pogłębienie się nadciśnienia tętniczego

• znieczulenie ogólne → homowanie mech. Kompensacyjnego oraz bezpośredni wpływ na naczynia krwionośne

• ZESPÓŁ MENDELSONA:

• ciężka postać ostrej niewydolności oddechowej, na skutek aspiracji treści pokarmowej

• sprzyjają temu fizjologiczne zmiany w p.p. (zwolnienie perystaltyki, ↓ pH i ↑ objętości treści żołądkowej)

• w anestezjologii położniczej przyjmuje się, że niezależnie od pory ostatniego posiłku każda ciężarna jest traktowana jak tzw. pacjent z pełnym żołądkiem

Zapobieganie:

• ograniczenie pokarmów i płynów podawanych p.o. u rodzących zagrożonych zabiegowym ukończeniem porodu

• środki alkalizujące treść pokarmową - np. cytrynian sodowy

• H2-blokery (ranitydyna)

• Szybka intubacja w przyp. znieczulenia ogólnego z towarzyszącym rękoczynem Sellicka zamykającym światło przełyku (ucisk palcami na chrząstkę pierścieniowatą)

W ostatnim trymestrze ciąży zmniejsza się wyraźnie zapotrzebowanie na leki użuywane do znieczulenia - dawki wszystkich leków powinny być zredukowane średnio o 1/3

U płodu:

• zaburzenia maciczno łożyskowego przepływu krwi, z powodu:

• zespołu aortalno-żylnego

• ↓ RR pod wpływem anestetyków (p/działanie: efedryna + mniejsza dawka anestetyku)

• hiperwentylacja u matki (reakcja na ból, lub pod wpływem znieczulenia ogólnego) → zasadowica oddechowa → obkurczenie tt. macicznych

• depresyjny wpływ na układ krążenia i OUN płodu po przedostaniu się zbyt dużej ilości (← anestetyki przewodowe - chloroprokaina, lidokaina, bupiwakaina)

• najtrudniej przez łożysko przechodzi bupiwakaina (96% wiąże się z bb. osocza)

• przyjmuje się, że żaden z tych 3 leków nie wywiera uchwytnego klinicznie wpływu na płód po zastosowaniu powszechnie przyjętych dawek

Znieczulanie porodu:

• ból porodowy jest związany ze strachem rodzącej; stres →↑ kortyzolu i katecholamin → ↓ maciczno-łożyskowego przepływu krwi

• opanowanie bólu porodowego może zapobiegac odruchowej hiperwentylacji (skrajnie z objawami zasadowicy - tężyczka u matki i zab. rytmu serca u płodu)

Środki do znieczulenia nie powinny działać depresyjnie na układ krążenia i odd. u matki i płodu, ani hamować postępu porodu.

• Znieczulenie i.v:

• PETYDYNA - podstawowy środek do znieczulania porodu

• KETAMINA - najpopularniejsza w porodach zabiegowych

• Znieczulenie wziewne:

• PODTLENEK AZOTU - jedyny środek analgezji wziewnej stosowany podczas porodu w Polsce; słaby, często uzupełniany petydyną

• Znieczulenie przewodowe:

• znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe - najbezpieczniejszy i najskuteczniejszy sposób zniesienia bólu porodowego

Blokada okołoszyjkowa:

• ostrzyknięcie sklepień pochwy środkiem do znieczulenia przeowodowego

Blokada nerwów sromowych:

• w znieczulaniu II okresu porodu

• ostrzyknięcie nn. sromowych w pobliżu obu kolców kulszowych z dojścia przez pochwę lub przez krocze

Obie te blokady obecnie wykonywane rzadko (trudności techniczne, precyzyjna znajomość anatomii, obawa przed powikłaniami).

Znieczulenie do cięcia cesarskiego:

• znieczulenie ogólne

• ZO

• PP

22. Mechanizmy rodzenia łożyska; metody badania popłodu:

[Szymański], [Pschyrembel]:

Mechanizm oddzielania się łożyska polega na przesuwaniu się powierzchni w wyniku skurczu i retrakcji macicy

Mechanizmy porodu łożyska:

MECHANIZM SCHULTZEGO - jako pierwsza pojawia się błyszcząca strona płodowa łożyska, a następnie zostają wydalone błony płodowe; krwawienie jest zazwyczaj niewielkie lub w ogóle nie występuje aż do chwili, gdy zostaną urodzone błony, ponieważ nadal jest obecny pozałożyskowy skrzep krwi;

Oddzielanie rozpoczyna się w środku (centralne); 80%; najpierw unosi się środek łożyska i jako pierwszy ukazuje się w szparze sromu

MECHANIZM MATTHEWSA-DUNCANA - jako pierwsza widoczna jest strona matczyna, szorstka, zbudowana z wielu oddzielnych segmentów; krwawienie zwykle przed wydaleniem łożyska;

Oddzielanie rozpoczyna się w okolicy dolnego brzegu (boczne oddzielanie) i postępuje ku górze; 20%; łożysko rodzi się dolnym brzegiem

Objawy oddzielania się łożyska:

• maciczny (Schrödera) - uniesienie dna macicy i zmniejszenie jej poprzecznego wymiaru

• pępowinowy (Küstnera) - po głębokim uciśnięciu nad spojeniem łonowym pępowina jest wciągana do pochwy jeśli łożysko nie jest oddzielone

Krwiak założyskowy - podczas oddzielnia się łożyska zostają otwarte i przerwane naczynia krwionośne w doczesnej gąbczastej; krew wylewa się do przestrzeni między łożyskiem a ścianą macicy; powiększający się krwiak wspomaga oddzielanie się łożyska;

Badanie makroskopowe popłodu:

• badanie łożyska:

• powierzchnię matczyną bada się po usunięciu z niej świeżych skrzepów krwi

• zwracać uwagę na wszelkie przerwy w regularnym ułożeniu zrazów łożyska (możliwość pozostania nadal części przymocowanej do ściany macicy)

• umycie łożyska pod strumieniem bieżącej wody - jeśli brakuje jakiegoś fragmentu, będą widoczne wolne kosmki w obszarze pozbawionym tego fragmentu

• ocena: obszarów martwicy niedokrwiennej, obecności starego skrzepu krwi (wskazuje na wcześniejsze oderwanie się fragmentu łożyska), białawo-żółte obszarów zwapnień, naczyniaków lub zmiany częściowo zaśniadowej

• powierzchnia płodowa jest błyszcząca (oglądana przez owodnię); bada się przebieg naczyń krwionośnych pępowiny - powinny one wszystkie znikać w substancji łożyska; jeśli naczynie biegnie do krawędzi łożyska a błony są postrzępione lub brak ich w ogóle, powinno się podejrzewać obecność zrazu dodatkowego

• zanotować: waga, wymiary łożyska, czas jego urodzenia, wszystkie zauważone anomalie

• błony płodowe ogląda się oceniając ich całość

• pępowina:

• obecność węzłów

• zabarwienie bilirubiną / smółką

• obecność 3 naczyń krwionośnych

• anomalie - żylaki, zwężenia, krwiaki

METODY BADANIA POPŁODU:

23. Zjawiska endokrynne w ciąży z uwzględnieniem roli łożyska:

patrz pyt. 7.

24. Fonokardiografia i fonoradiografia płodu:

[Pschyrembel]:

KARDIOTOKOGRAFIA (KTG) - metoda ciągłego jednoczesnego zapisu (kardiotokogram) częstotliwości czynności serca płodu i skurczów macicy w celu nadzorowania stanu płodu; stosuje się w ciąży zaawansowanej i podczas porodu

Do zobrazowania częstotliwości serca służą:

FONOKARDIOGRAFIA (FKG):

• ODBIERANIE TONÓW SERCA Z BRZUCHA MATKI ZA POMOCA SPECJALNEGO MIKROFONU

ELEKTROKARDIOGRAFIA (EKG):

• BEZPOŚREDNIE ODBIERANIE SYGNAŁU ZA POMOCĄ ELEKTRODY ZAMOCOWANEJ NA PŁODZIE LUB POŚREDNIO NA BRZUCHU MATKI

ULTRASONOKARDIOGRAFIA (UKG):

• WYKORZYSTANIE ZJAWISKA DOPLERA DO REJESTRACJI PORUSZAJĄCYCH SIĘ POWIERZCHNI (NP. ZASTWEK SERCA)

TOKOGRAFIA:

• odprowadzenia zewnętrzne, za pomoca czujnika umieszczonego na brzuchu

• odprowadzenia wewnętrzne - zmiany ciśnienia w worku owodniowym są przenoszone na czujnik pomiarowy przez wypełniony płynem cewnik

Ocena zapisu:

• normokardia: 110-150

• akceleracje - zwiększenie czynności serca płodu; sporadyczne, niezależne od skurczów; okresowe zależne od skurczów

• deceleracje - zależne od skurczów spadki czynności serca płodu

• fluktuacje - oscylacje, które wyróżnia określona amplituda i częstotliwość

Wskazania do nadzoru kardiotokograficznego:

• ciąża po terminie

• nadciśnienie indukowane ciążą

• hipotrofia wewnątrzmaciczna

• choroba hemolityczna płodu

Przedporodowe KTG:

• z obciążeniem (farmakologicznym lub fizycznym ) - stymulacja sytuacji porodu, w czasie którego dochodzi do zmniejszenia przepływu maciczno-łozyskowego na skutek skurczów macicy; pozwala ocenić reakcję czynności serca płodu;

wskazania:

• wątpliwy lub nieprawidłowy zapis bez obciążenia

• zagrożenie wewnątrzmacicznym niedotleniem

nieprawidłowy jest zapis, w którym zależne od skurczów deceleracje występują po więcej niż 50% skurczów

• bez obciążenia:

prawidłowa czynność: 110-150

tachykardia > 150

bradykardia < 110

amplituda oscylacji:

prawidłowa - 10-20 uderzeń na min

skacząca - >25 uderzeń / min.

zawężona - 5-9 uderzeń/min

milcząca < 5 uderzeń na min.

sporadyczne akceleracje podczas ruchu wskazują na dobrostan płodu

NST - test niestresowy (non-stress-test)

• główne założenie - analiza zmienności częstości serca płodu I ocena akceleracji towarzyszących ruchom płodu

• rejestracja czynności serca płodu przez 30 min. (brak akceleracji → przedłużenie do 60 min.; najczęściej jest to związane ze snem płodu, brak ruchów płodu może być wtedy dłuższy niż 40 min.)

• ocena:

test reaktywny - 2 lub > akceleracje o amplitudzie min. 15 uderzeń/ min. i trwające min. 15 sek., towarzyszące ruchom płodu w okresie 30 min.

test niereaktywny - brak akceleracji w okresie 60 min.

test wątpliwy - < 2 akceleracji lub akceleracje o nieprawidłowym czasie trwania lub amplitudzie

25. Badanie radiologiczne w ciąży z uwzględnieniem RT i izotopowej lokalizacji łożyska:

[Pruszyński - Radiologia]:

Diagnostyka obrazowa powinna być ograniczona do metod najmniej szkodliwych dla matki i płodu. Szczególnym zagadnieniem w rentegnodiagnostyce położniczej jest niebezpieczeństwo szkodliwego wpływu promieniowania jonizującego na płód we wczesnym okresie jego rozwoju:

• w I trymestrze - jakiekolwiek badania radiologiczne powinny być ograniczone do minimum; bezwględnie unika się badania narządów jamy brzusznej, zdjęć kręgosłupa lędźwiowego, miednicy

• wyjątkowo w III trymestrze jest dopuszczalne jest wykonanie pojedynczych zdjęć tylko w przypadkach koniecznych do ustalenia prawidłowego rozpoznania

Dawniej stosowano radiologiczną metodę diagnostyki obumarcia płodu (pyt. 35)

MRI - zastosowanie ograniczone do przypadków, kiedy życie lub zdrowie matki lub płodu są zagrożone, a inne metody obrazowania zawiodły; należy unikać wykonywania tego badania w ciąży, zwłaszcza w I trymestrze (chociaż nie wykazano szkodliwości pól magnetycznych stosowanych w MRI na rozwój i różnicowanie komórek); może być pomocny: w ocenie wad rozwojowych i jako badanie pomocne przed zabiegami chirurgii wewnątrzmacicznej i niewspółmierności porodowej

KT - wykorzystuje prom. jonizujące więc jest metodą mało użyteczną w położnictwie; wykonywana w ostatnich tyg. ciąży do oceny wymiarów miednicy i pomiaru wielkości płodu jest bardziej dokładna i dużo mniej szkodliwa dla matki i płodu niż dawniej stosowana pelwimetria rentegnowska (do oceny niewspółmierności porodowej).

26. Ocena dojrzałości płodu (badanie cytologiczne, hormonalne, amnioskopia, amniocenteza - wskazania)

[Pschyrembel, [Pisarski]]:

BADANIE USG:

• wczesny rozwój ciąży:

• płód - 6 tydz.

• czynność serca płodu - 6-7 tydz.

• komory mózgu - 8 tydz.

• zawiązki kończyn - 8 tydz.

• odpowiedni do wieku ciąży rozwój płodu:

• długość ciemieniowo-siedzeniowa

• wymiar dwuciemieniowy główki (BPD)

• wymiar czołowo-potyliczny (FOD) lub obwód główki (HC)

• wymiar poprzeczny brzuszno-piersiowy, obwód brzuszka (AC)

• długość kości udowej (FL)

porównanie wyników z krzywymi prawidłowych rozmiarów pozwala na rozpoznanie hipotrofii lub makrosomii

= stopień dojrzałości łożyska

= ruchy płodu (od 8 tyg. ciąży)

DOJRZAŁOŚĆ PŁUC PŁODU:

• na podstawie stężenia surfaktantu lub jego części, tj. lecytyny, w płynie owodniowym, który uzyskuje się z amniopunkcji

• lecytynę stwierdza się od 18-24 HBD, jej stężenie zwiększa się wraz z wiekiem ciąży

• metody fizyczne: test spieniania = wstrząsania - dodanie do probówki z płynem owodniowym izotonicznego NaCl i 95% etanolu → intensywnie wstrząsać przez 15 s → na obwodzie powierzchni płynu występuje nieprzerwany pierścień drobnych pęcherzyków = płuca płodu są dojrzałe

• metoda biochemiczna: pomiar stosunku lecytyny do sfingomieliny → >=2 - prawdopodobieństwo wystąpienia zespołu błon szklistych < 5%; <2 - częstość zespołu błon szklistych 25-90%

AMNIOSKOPIA:

• oglądanie płynu owodniowego w dolnym biegunie jaja płodowego przez zachowane błony płodowe za pomocą wprowadzonego przez pochwę i kanał szyjki macicy endoskopu

• barwa:

prawidłowo- przejrzysty lub mleczny

żółty - konflikt serologiczny w zakresie Rh

popłuczyn mięsnych - obumarcie płodu

zielony - odejście smółki

• ilość

• zawartość mazi płodowej:

• duża ilość przemawia za dojrzałością płodu

Wskazania:

• nadciśnienie indukowane ciążą

• przenoszenie ciąży

• choroby nerek

• hipotrofia płodu

• konflikt serologiczny

• zaburzenia czynności serca płodu

• cukrzyca

AMNIOCENTEZA:

• nakłucie jamy owodni pod kontrolą USG, przez brzuch matki w 15-16 tyg. ciąży; wczesna - przed 14 tyg.

• powikłania:

• poronienie - 1%

• odpływ płynu owodniowego lub skąpe krwawienie - rzadko

• zakażenia - rzadko

Z pobranego płynu owodniowego wykonuje się:

• badania cytologiczne w kierunku nieprawidłowym komórek

• badanie cytogenetyczne - kariotyp płodu

• biochemiczne - np. α-fetoproteina

α-fetoproteina:

• ↑ w 16-18 tyg. ciąży:

• oprócz wad (gł. cewy nerwowej) także w hipotrofii wewnątrzmaciccznej lub w zbliżającym się/ po obumarciu płodu

Wskazania do amniocentezy:

• wiek matki > 35 rż

• translokacje chromosomowe u jednego z rodziców

• nosicielki chorób dziedziczonych z płcią

• przebyty poród dziecka z anomaliami chromosomalnymi

• rodzinne obciążenie chorobami metabolicznymi

27. Połóg. Laktacja.

[Szymański]:

Połóg fizjologiczny:

Okres rozpoczynający się po wydaleniu łożyska i trwający 6 tyg. dochodzi do cofania się zmian w obrębie narządu rodnego i zmian ogólnoustrojowych zaistniałych w związku z ciążą i porodem. Następuje gojenie ran poporodowych, oraz dochodzi do podjęcia pełnej czynności przez jajniki, gdy pacjentka nie karmi piersią. Istatnym elementem jest wystąpienie i utrzymanie lekatacji.

• Zmiany w narządzie rodnym:

• macica:

• zwijanie się

• skurcze m. macicy rozpoczynają się bezpośrednio po urodzeniu łożyska; szczególnie szybki obkurczanie się ma miejsce w ciągu pierwszych 12 h po porodzie

• wielkość macicy zmniejsza się wskutek nagłego zatrzymania po porodzie oddziaływania hormonów wytwarzanych przez łożysko oraz ↓ przez nią przepływu krwi

• karmienie piersią przyspiesza inwolucję macicy (wydzielanie oksytocyny podczas karmienia)

• gojenie się powierzchni macicy - ok. 10 dnia połogu w miejscu oddzielonego łożyska obecny już jest nabłnek gruczołowy

• odchody:

▪ w ciągu pierwszych kilku dni - krwisto-czerwone(lochia rubra, lochia cruenta), zawierają głównie krew i resztki tkankowe; ilość podobna do krwawienia miesięcznego

▪ później brązowo-czerwone (lochia fusca)

▪ w 3-4 dobie bledsze, zawierają domieszkę surowicy (lochia flava)

▪ po 2-3 tyg. białawe w znacznie mniejszej ilości (lochia alba) - mają charakter surowiczy i znikają ok. 4 tyg. połogu

• szyjka macicy:

• mięśniówka kurczy się i zamyka otwarte naczynia

• ponowne uformowanie szyjki; kształt i napięcie odzyskuje po 2-3 dniach po porodzie

• zwężenie kanału szyjki

• w ciągu tygodnia - wygląd jak u nieciężarnej

• powstają nowe gruczoły podejmujące produkcję śluzu, który spełnia rolę bariery przed drobnoustrojami

• pochwa:

• po porodzie wiotka i rozciągnięta, szybko wzrasta napięcie jej tkanek;

• powrót do stanu sprzed porodu w ciągu 3 tyg.

• uszkodzenia tkanek miękkich goją się szybko i zwykle bez powikłań

• inwolucji podlegają tez jajowody (zostają wraz z macicą przemieszczone do miednicy małej)

• powrót elastyczności mm. dna miednicy i powłok brzucha

• pierwsze krwawienie miesięczne pojawia się u kobiety która nie karmi piersią ok. 6-8 tyg. po porodzie; może ono być poprzedzone owulacją ok. 2-4 tyg., ale pierwsze cykle są zazwyczaj bezowulacyjne

• u kobiet karmiących ma miejsce jedynie słabe dojrzewania pęcherzyków jajnikowych, z reguły nie prowadzących do jajeczkowania (hamujący wpływ PRL)

• Zmiany ogólnoustrojowe:

• układ krążenia:

• w pierwszej dobie po porodzie ↑ objętości krwi krążącej o 15-30%; potem wskutek ↑ diurezy - ↓ objętości i ↑ HCT

• po porodzie - przejściowy ↓ fibrynogenu i PLT (tworzenia się krwiaka pozałozyskowego i zużycie w hemostazie poporodowej), później ↑ i normalizacja

• bilans płynów i elektrolitów:

• w pierwszym tyg. po porodzie utrata ok. 2000 ml płynu i w ciągu następnych 5 tyg. - 1500 ml gł. z przestrzeni pozakomórkowej; pacjentka traci ok. 5,5 kg m.c.

• ↑ Na (←↓ progesteronu, który jest anatgonistą aldosteronu)

• ↑ wodorowęglanów

• ↓ Cl

• hematopoeza:

• podczas porodu ↓ RBC, potem ↑ (wzmożona retikulocytoza)

• leukocytoza do 25 000/mm3 (wartość w pierwszej dobie połogu)

• układ moczowy:

• ↑ diurezy

• hipotonia moczowodów i miedniczek nerkowych

• we wczesnym połogu aceton w moczu (wzmożony metabolizm węglowodanów)

• możliwy krókotrwały białkomocz

• układ pokarmowy:

• zaparcia (←↓ ciśnienie wewnątrzbrzusznego)

• po cięciu cesarskim - ocena perystaltyki (powrót po 2-3 dobach od operacji)

• układ oddechowy:

• początkowo obniżona po porodzie pojemność oddechowa powraca do stanu sprzed ciąży w ciągu tygodnia

• powraca tor brzuszny oddychania

• we wczesnym połogu - hipokapnia, ↑ stężenia kwasu mlekowego i ↓ pH; normalizacja w ciągu kilku dni

• przemiany metaboliczne:

• normalizacja poziomu glukozy

• normalizacja poziomu lipidów

• ↑ poziomu wolnych aminokwasów

Kontrola przebiegu połogu:

• obejmuje:

• kontrola obkurczania mięśnia macicy

• kontrola gojenia ran poporodowych

• kontrola rozwoju laktacji

• ocena stanu i czynności układu moczowego

• badanie internistyczne

• lekkostrawna dieta bogata w wwitaminy i Fe

• wczesne uruchamianie (korzystny wpływ na inwolucję macicy, gojenie ran, odpływ odchodów, czynność pęcherza moczowego, układu oddechowego, powrót napięcia powłok i jako działania p/zakrzepowe)

• kilkagodzinny odpoczynek w ciągu dnia

• kontrola temp. ciała (nie więcej niż 37°)

• tętno (70-80/min)

• RR - częsty pomiar, zwłaszcza we wczesnym okresie poporodowym, żeby nie przeoczyć wstrząsu hipowolemicznego

• badanie piersi (stan brodawek, obecność obrzeku, zastoju mleka itp.)

• badanie wielkości macicy - codzienna kontrola wysokości dna

• badanie odchodów - ilość, wygląd, barwa, zapach; przykry zapach - możliwe zakażenie popołogowe, brak - zatrzymanie z powodu nadmiernego obkurczenia się ujścia wewn.

• układ oddechowy - czy nie ma infekcji

• kończyny dolne - w kierunku zakrzepicy żż. głębokich

• układ moczowy - oddawanie moczu

• układ pokarmowy - leczenie żylaków odbytu, unikanie zaparć

• ocena ran poporodowych - w kierunku zakażeń

• badania laboratoryjne:

• grupa krwi

• Rh minus → badanie na obecność p/ciał a/D i ew. profilaktyka konfliktu serolog.

• kontrola Hb, HCT, RBC, WBC

Laktacja:

Mammogeneza - patrz pyt. 4

Hormony wpływające na wzrost i dojrzewanie kanalików:

• estrogeny

• GH

• glikokortykoidy

• relaksyna

Hormony wpływające na wzrost i dojrzewanie pęcherzyków i zrazików wydzielniczych:

• estrogeny

• GH

• glikokortykoidy

• progesteron

• PRL

LAKTOGENEZA - zapoczątkowanie wydzielania mleka; niezbędne czynniki:

• prawidłowo rozwinięte gruczoły piersiowe

• PRL

• glikokotykoidy

• insulina

• hormony tarczycy

• GH

Proces ten jest hamowany przez estrogeny i progesteron. Wydalenie łożyska, źródła estrogenów i progesteronu, jest kluczowym momentem w rozpoczęciu produkcji i wydzielania mleka. W czasie karmienie piersią hormony te nie działają hamująco, bo liczna ich rec. istotnie maleje.

GALAKTOKINEZA - opróżnianie gruczołów piersiowych z mleka

• najważniejszy hormon - OXY → skurcz przewodów wyprowadzających pokarm

• mleko jest wyciskana dzięki komórkom myoepitelim, otaczającym pęcherzyki gruczołowe; posiadają one rec. dla OXY

• OXY:

• produkowana przez podwzgórze w komórkach jądra okołkomorowego i nadwzrokowego, skąd jest transportowana do tylnego płata przysadki

• bodziec do uwolnienia - drażnienie brodawki sutkowej w czasie karmienia

• bez jej uwolnienia opróżnienie gruczołów piersiowych jest niemożliwe

• jest też uwalniana pod wpływem myślenia o karmieniu, o dziecku, podczas zabawy z nim

• ma też wpływ na inwolucje macicy

• opróżnianie gruczołów piersiowych z mleka jest niezbędne do kontynuowania produkcji mleka - częste przystawianie do piersi, zwłaszcza we wczesnym okresie laktacji; ewentualnie stosowanie OXY w tabletkach

• w czasie karmienia OXY jest uwalniana rytmicznie; jej stężenie w surowicy gwałtownie rośnie bezpośrednio po rzpoczęciu ssania i szybko spada po zakończeniu karmienia

GALAKTOPOEZA - podtrzymanie produkcji i wydzielania mleka:

• najważniejszy hormon - PRL

• uwalnianie kontrolowane czynnością neuronów dopaminergicznych podwzgórza - dopamina działa hamująco

• estrogeny w czasie ciąży z jednej strony pobudzają syntezę i uwalnianie PRL przez komórki przysadki, z drugiej strony ich wysokie stężenia działają antagonistycznie, hamując laktację

• stężenie PRL rośnie w czasie karmienia; aby utrzymac jej wysoki poziom konieczne jest przystawianie dziecka

• bardzo istotne jest jak najwcześniejsze przystawienie dziecka, zwłaszcza u kobiety po cięciu cesarskim, u której nie wystąpił ↑ uwalniania OXY i PRL związany z porodem

• w odpowiedzi na drażnienie brodawki w czasie ssania wydzielana sa także:

• β-endorfiny, TSH, CCK; hamowane jest uwalnianie: LH

43

---