GINEKOLOGIA-opracowanie giełdy (patologia) 28-114, Studia, Ginekologia


GINEKOLOGIA - OPRACOWANIE GIEŁDY

POŁOŻNICTWO - PATOLOGIA:

28. Nowotwory narządów płciowych w ciąży:

[Pisarski]:

Najczęściej u ciężarnych występuje:

z poza układu rozrodczego:

Ponieważ w czasie ciąży tolerancja immunologiczna, w tym odporność komórkowa są obniżone, rozwój procesów neo zachodzi szybciej. Te mechanizmy, które zapewniają przeżycie płodu w łonie matki, mogą umożliwiać rozwój neo. Z powodu zmian w układzie krążenia (przekrwienie, rozpulchnienie narządów) procesy neo przebiegają dynamicznie (meta, naciekanie).

Przerzuty mogą obejmowac płód oraz płytę kosmkową i płodową łożyska.

Meta w łożysku najczęściej zdarzają się w:

Mechanizmy ochronne u płodu:

Cytostatyki i RT mają działanie uszkadzające:

Neo narządów płciowych ciężarnych:

RAK SUTKA:

RAK SZYJKI MACICY:

NEO JAJNIKA:

łagodne:

złośliwe:

NEO SROMU:

NEO POCHWY:

MIĘŚNIAKI MACICY:

Zupełnie wyjątkowo u ciężarnych rozpoznaje się:

29. Etiologia, rozpoznanie i prowadzenie porodu ciąży mnogiej:

[Pschyrembel:], [Pisarski]:

Definicja: noworodki urodzone, jeden po drugim podczas jednego porodu.

Definicja: ciąża wielopłodowa - jednoczesny rozwój dwóch lub większej ilości płodów

Częstość:

Czynniki wpływające na ↑ występowania ciąży wielopłodowej:

Bliźniaki jedno- (monozygotyczne) lub dwujajowe dwuzygotyczne):

dwukosmówkowe i dwuowodoniowe (DiDi) - 30%; po podziale zarodka do 5 dnia po zapłodnieniu (60-120 godzin po zapłodnieniu, w stadium między zygotą a morulą)

jednokosmówkowe i dwuowodniowe (MoDi) - 70%; po podziale zarodka w 5 - 7 dniu po zapłodnieniu (w stadium blastocysty)

jednokosmówkowe i jednoowodniowe (MoMo) - 1%; po podziale zarodka po 8 dniu po zapłodnieniu (po powstaniu owodni, w okresie tarczy zarododkowej); najbardziej narażone na powikłania w czasie trwania ciąży

w Europie częstość: 1 : 33 000 porodów

Zroślaki (pagus), bliźniaki syjamskie, bliźniaki połączone:

■ symetryczne

■ częściowo symetryczne

■ asymetryczne

♦ zrośnięte klatkami piersiowymi - thoracopagus

♦ zrośnięte główkami - craniopagus

♦ zrośnięte biodrami - ischiopagus

Opieka przedporodowa:

  1. rozpoznanie ultrasonograficzne:

  1. wykluczenie innych wad rozwojowych

  2. ustalenie rokowania

  3. ustalenie czasu i miejsca ukończenia ciąży (zwykle drogą cięcia cesarskiego)

  4. przygotowanie opieki neonatologicznej

  5. zapewnienie psychologicznej opieki rodzicom

Łożysko w ciąży bliźniaczej:

Łożysko dwukosmówkowe:

Łożysko jednokosmówkowe:

Adaptacja organizmu matki:

♥ pojemność minutowa serca:

♥ objętość krwi krążącej:

♥ niedokrwistość ciężarnych

♥ obciążenie układu krążenia w ciąży wielopłodowej jest największe w 32-36 tyg. ciąży (ważne u ciężarnych z chorobami serca)

◙ zaburzenia czynności narządów - mechaniczne, wynikają z wymagań przestrzennych ciąży wielopłodowej - zaburzenia czynności narządów jamy brzusznej, utrudnione oddychanie (← uniesienie przepony)

Rozpoznanie ciąży wielopłodowej:

    1. badanie kliniczne:

    1. wywiad położniczy:

    1. osłuchiwanie czynności serca płodu:

Należy wysłuchać dwie czynności serca o różnej częstości (różnica min.8-10 uderzeń na min.) i w różnych m-cach macicy. Badanie może być fałszywie (+) - dwukrotne osłuchanie tego samego płodu, lub fałszywie (-) - niemożność znalezienia różnej częstości serca, która odpowiadałaby drugiemu płodowi.

    1. parametry biochemiczne:

    1. badanie USG:

Prowadzenie ciąży wielopłodowej:

Badania profilaktyczne: do 28 tyg. ciąży co 14 dni, potem co 7 dni.

Zalecenia ogólne:

Zmniejszanie ryzyka porodu przedwczesnego:

Nadzór w okresie ciąży:

Wskazania do hospitalizacji:

! Ciąże wielopłodowe trwają krócej:

Diagnostyka USG:

Bliźniaki monozygotyczne jednokosmówkowe:

Nadzorowanie dobrostanu płodów:

  1. badanie objętości płynu owodniowego

  2. NST

  3. ocena ruchów oddechowych

  4. ocena ruchów płodów

  5. test wibroakustyczny

  6. w przypadku zagrożeń - wskazane badanie przepływów naczyniowych

  7. w razie różnicy masy:

Diagnostyka prenatalna:

□ amniopunkcja w 2 trymestrze ciąży

□ biopsja kosmówki

□ wczesna amniopunkcja (preferowana)

Wybiórcza redukcja płodów:

Główne powikłania ciąży wielopłodowej:

Ciąża wielopłodowa należy do ciąż wysokiego ryzyka ze względu na kilkakrotnie większą częstość występowania powikłań w stosunku do ciąży jednopłodowej. W czasie porodu zagrożenie dla płodów bliźniaczych wynika z częstego nieprawidłowego położenia, ryzyka zaklinowania, urazu, niedotlenienia.

  1. skrócony czas trwania ciąży

  1. zwiększone zagrożenie matki:

  1. zespół przetoczenia płodowo-płodowego (TTTS - twin to twin transfusion syndrom) - zaburzenie występujące w przypadku łożyska jednokosmówkowego, które zaopatruje dwa płodu lub więcej i zawiera różne typy naczyń i anastomoz:

Ostry zespół przetoczenia:

Przewlekły zespół przetoczenia:

biorca:

dawca:

▫ różnica w rozmiarach płodów > 20%

▫ różnica w objętościach płynu owodniowego

▫ niezgodność w rozmiarach pępowin i/lub liczby naczyń

▫ obrzęk płodu w końcowym stadium

▫ pojedyncze łożysko z różną echogenicznością

  1. obumarcie wewnątrzmaciczne:

  1. u przeżywających płodów jednokosmówkowych często występują uszkodzenia neurologiczne (być może przyczyną jest zespół zakrzepowy bliźniaka)

  1. poród przedwczesny:

  1. wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu:

  1. wady wrodzone:

▫ stymulacja dojrzewania płuc przy nieuchronności porodu przedwczesnego

▫ kilkakrotna amniocenteza w przypadku wielowodzia

▫ wstrzyknięcie polimerów fibryny do dobrze uwidocznionych w USG naczyń pępowinowych bliźniaka- bezsercowca, w celu obliteracji połączeń naczyniowych i jego eliminacji

▫ elektywne ukończenie ciąży

▫ selektywny poród bliźniaka-bezsercowca

Ukończenie ciąży:

Powikłania porodu, sposoby porodu:

♠ przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego

♠ nieprawidłowe lub utrudnione wstawianie się lub zstępowanie do miednicy

♠ wypadnięcie pępowiny po przedwczesnym pęknięciu pęcherza płodowego przy braku uszczelnienia częścią przodującą

♠ zahaczenie się bliźniaków w wyniku kolizji główek

♠ pierwotne osłabienie czynności skurczowej

♠ długi czas trwania porodu, przedłużający się poród, wtórne osłabienie czynności skurczowej, wyczerpanie matki

♠ przedwczesne oddzielenie łożyska drugiego bliźniaka po porodzie pierwszego (niedotlenienie drugiego)

♠ niedowład macicy w okresie łożyskowym

♠ kolizja główek (rzadko)

♠ ostre zaburzenia przepływu pępowinowego (podczas zstępowania jednego z bliźniaków w miednicy)

♦ jednoczesne KTG obu bliźniaków

♦ nadzorowanie czynności skurczowej, często wskazane jest podanie leków kurczących macicę

♦ skrócenie przerwy skurczowej po porodzie pierwszego bliźniaka przez zastosowanie wlewu z oksytocyną

♦ w miarę możliwości ciągły nadzór KTG

♦ badanie przez pochwę: czy pęcherz płodowy jest zachowany, co jest częścią przodującą, czy część przodująca obniża się

♦ po ponownym wystąpieniu czynności skurczowej i zstąpieniu części przodującej przebić pęcherz płodowy (ewentualnie przy prawidłowym KTG, bez cech niedotlenienia, postępowanie wyczekujące); w przypadku prawidłowej czynności serca drugi bliźniak powinien być urodzony w ciągu 30-60 min.

♦ rozwiązanie cięciem cesarskim w przypadku nieprawidłowego KTG

Okres łożyskowy:

Powikłania (z powodu dużego rozciągnięcia macicy, słabych skurczów macicy):

Profilaktyka:

30. Niewydolność szyjki macicy - patologia, przebieg, klinika, leczenie:

[Pisarski]:

Niewydolność cieśniowo-szyjkowa (cervical deficency = cervical insufficiency = cervical incompetence) - zaburzenie w obrębie szyjki i cieśni macicy, prowadzące do niemożności utrzymania jaja płodowego do terminu porodu, polegające na niebolesnym rozwieraniu kanału szyjki macicy wraz ze skracaniem jej długości oraz wpuklaniem dolnego bieguna jaja płodowego do kanału szyjki, a następnie do pochwy

Fizjologia:

Odcinek cieśniowo-szyjkowy stanowi strefę przejścia fragmentu macicy zbudowanego przede wszystkim z tkanki łącznej w część składającą się z mm. W okresie ciąży cieśń macicy powiększa się, głównie między 12-20 HBD, tworząc w dolnym odc., graniczącym z szyjką, czynnościowe ujście wewnętrzne. To anatomiczne i histologiczne połączenie jest odpowiedzialne za utrzymanie jaja płodowego w macicy. Pewną rolę w prawidłowej czynności szyjki przypisuje się też elastynie.

Przyczyny:

U kobiet z rozpoznaną niewydolnością cieśniowo-szyjkową wykazano istotne ↓ ilości włókien elastynowych. Stwierdzono także wpływ estrogenów, progesteronu i relaksyny na zmiany strukturalne w szyjce. Obecnie wiadomo, że nieprawidłowości związane zarówno z mięśniową częścią cieśni jak i z górnym fragmentem szyjki, wynikające z ich zaburzonej struktury histologicznej, prowadzą do niewłaściwego funkcjonowania aparatu zamykającego jamę macicy.

  1. przyczyny wrodzone: - wrodzona niewydolność cieśni i szyjki:

  1. mechaniczny uraz szyjki:

  1. zaburzenia hormonalne:

Rozpoznanie:

niektórzy uważają, że metody te nie mają istotnej wartości rozpoznawczej ponieważ w czasie cyklu miesiączkowego, w zależności od jego fazy i stanu hormonalnego kobiety, stan anatomiczny i czynnościowy szyjki ulega zmianom i nie można go porównywać do okresu ciąży

♣ charakterystyczne objawy:

♣ podejrzenie niewydolności szyjki → wielokrotne badanie we wziernikach oraz przez pochwę, przeprowadzane raz na 7 dni

♣ pouczenie ciężarnej o konieczności zgłoszenia pojawienia się objawów mogących świadczyć o wystąpieniu niewydolności cieśniowo-szyjkowej:

♣ ultrasonograficzna ocena szyjki macicy:

niezależnie od stanu ujścia zewn. w badaniu przez pochwę pozwalają rozpoznać niewydolność cieśniowo-szyjkową

Leczenie:

□ zachowawcze:

□ operacyjne:

□ w niektórych ośrodkach stosuje się środki mechaniczne w postaci krążków (prostota zakładania, mała urazowość)

31. Poród przedwczesny - przyczyny, postępowanie, zapobieganie:

[Pscyrembel], [Pisarski]:

Definicja: poród przed ukończeniem 37 tyg. ciąży

Definicja: ukończenie ciąży między 22 a 37 tygodniem jej trwania

Etiologia:

Patofizjologia - niejasna:

Profilaktyka:

Nieprawidłowa flora bakteryjna pochwy (bacterial vaginosis):

◊ obfite upławy: mleczne, rzadkie, o zapachu śniętej ryby, pH > 4,5; mikroskopowo: tzw. komórki jeżowate

◊ znaczne zmniejszenie liczby pałeczek kwasu mlekowego na korzyść Gardnerella vaginalis i Bacteroides

◊ w rozpoznaniu różnicowym ważna jest ocena preparatu bezpośredniego (w mikroskopie kontrastowo-fazowym)

◊ w przypadku nieprawidłowej flory pochwy podczas pobierania bezpośredniego wymazu można także pobrać wymazy z szyjki macicy do badań bakteriologicznych

◊ leczenie:

Rozpoznanie porodu przedwczesnego:

    1. Wywiad - ocena czynników ryzyka

    2. Objawy:

- niektórzy autorzy podają 3 skurcze / h jako wykładnik porodu przedwczesnego, inni 8-12 skurczów / h

    1. Badanie wenetrzne - w celu oceny szyjki może spowodować nasilenie czynności skurczowej (bardzo delikatnie z zachowaniem zasad aseptyki, antyseptyki!!!)

Stwierdzenie czynności skurczowej :

◘ najprościej jest jeśli ciężarna sama liczy skurcze; prawidłowo: 10 skurczów/24 h

◘ zewnętrzny pomiar skurczów (zewnętrzna tokometria)

◘ prawidłowo do 30 tyg. ciąży może wystąpić do 3 skurczów/ h, później do 5/h

skurcze fizjologiczne:

Przedwczesne dojrzewanie szyjki:

Ocenia się:

◘ długość szyjki

◘ konsystencję

◘ rozwarcie ujścia

Oznaki zwiększającej się gotowości szyjki macicy do porodu:

Niewydolność szyjki macicy (szyjkowo-cieśniowa):

Zagrażający poród przedwczesny - postępowanie:

▼ zapewnienie spokoju:

▼ farmakologiczne hamowanie skurczów macicy:

Leki mające właściwości hamowania czynności skurczowej macicy:

♦ tokolityki

♦ leki spazmolityczne - zmniejszają napięcie m. macicy; hamowanie czynności skurczowej dopiero po dużej dawce; stosowane jako wspomagające działanie tokolityków

♦ leki psychotropowe działają depresyjnie na OUN oraz relaksująco na m. macicy; stosowane jako wspomagające terapię tokolitykami

♦ leki a/prostaglandynowe

♦ alkohol etylowy - hamuje uwalnianie oksytocyny; etanol 9,5% podawany jest i.v. w 5% roztw. glukozy w dawce 7,5 ml/kg m.c. przez pierwsze 2 h wlewu, potem w,5 ml/kg m.c. do 10 godzin; objawy niepożądane (nudności, wymioty, bóle głowy, depresja oddechowa ciężarnej, działanie alkoholu na płod, kwasica u płodu) oraz fakt mniejsze efektywności od tokolityków → stosowany tylko w wyjatkowych przyp.

♦ gestageny - nie hamują bezpośrednio czynności skurczowej macicy - takie działanie mają tylko bardzo duże dawki progesteronu, które trudno osiągnoąć ze względu na jego szybki metabolizm, a poza tym takie dawki mogą być teratogenne i powodować maskulinizację; są stosowane w zapobieganiu poronieniom i porodom przedwczesnym;

♦ anestetyki - znajdują zastosowanie podczas operacji położniczych; halotan jest w ciąży p/wskazany

♦ siarczan magnezu

□ fenoterol (Partusisten)

□ klenbuterol (Spiropent)

□ ritodryna (Pre-Par)

□ heksoprenalina (Etoscol)

działania niepożądane:

Wskazania do tokolizy:

konieczne jest zebranie wywiadu odnośnie chorób układu krążenia u ciężarnej; EKG przed podaniem leków (mają działanie ino-, drono- i chronotropowo dodatnie) oraz poziom elektrolitów, zwłaszcza K i Mg

dawkowanie:

4 mg fenoterolu w 500 ml roztworu wieloelektrolitowego; w pompie infuzyjnej do 30 ml/h w zależności od osiąganego skutku

P/wskazania:

dawkowanie:

p.o. 20 mmol/24 h (np. dwie torebki preparatu Magnesium-Diasporal 300, każda torebka granulatu zawiera 300 mg Mg lub 4 tabl./24 h prep. Magnesium 5-Longoral

i.v. MgSO4 do 10 g/d (prep. Magnesium 5-Sulfat; amp. 10 ml zawiera 1 g MgSO4)

▼inhibitory prostaglandyn:

dawkowanie:

ASA - Aspirin tabl. 500 mg 3x1 tabl/24 h lub 3x2 tabl/24 h

▼antagoniści oksytocyny - Atosiban:

▼nitrogliceryna:

▼antybiotyki:

▼szew okrężny na szyjkę:

▼przyspieszenie dojrzałości płuc płodu:

□ opóźnienie porodu za pomocą leków tokolitycznych o min. 24-48 h (jeśli możliwe)

□ fosforan betametazonu (Celestan solubile) - 2 x 8 mg w odstępie 24 h

□ ewentualnie powtórne podanie w zależności od wskazań

32. Prowadzenie porodu przedwczesnego, opieka nad wcześniakiem:

[Pschyrembel], [Pisarski]:

Prowadzenie porodu przedwczesnego:

Poród przedwczesny jest zaliczany do porodów o wysokim ryzyku, wymaga intensywnego nadzoru. Niebezpieczeństwa:

Niedotlenienie płodu zdarza się 5x częściej niż podczas porodu w terminie - konieczność stałego, intensywnego nadzoru biofizycznego i biochemicznego oraz eliminowanie czynników usposabiających do niedotlenienia oraz urazów mechanicznych.

W II okresie porodu należy zastosować znieczulenie m-cowe lub przewodowe krocza oraz wykonać jego szerokie nacięcie w celu rozszerzenia kanału rodnego, aby maksymalnie zmniejszyć nacisk tkanek na główkę płodu. P/wskazane jest skracanie II okresu za pomocą kleszczy czy próżniociągu.

Ukończenie porodu cięciem cesarskim może stanowić źródło niebezpieczeństw dla niedojrzałego płodu. W czasie operacji płód narażony jest na działanie analgetyków i anestetyków, których detoksykacja, jest ograniczona, z powodu niedojrzałości narządów. U płodów z cięć cesarskich stwierdza się mniejsze stężenie katecholamin, co ma wpływ na gorsze upowietrznienie płuc. Częściej występuje RDS u noworodków z cięcia cesarskiego.

Uraz porodowy:

Opieka nad wcześniakiem:

Noworodek przedwcześnie urodzony wymaga natychmiastowej i intensywnej opieki neonatologicznej. Istnieje u niego bardzo duże zagrożenie wystąpieniem wielu groźnych powikłań, które mogą spowodować wielonarządowe zaburzenia. Do najgroźniejszych należą:

Zapewnienie możliwie najlepszego komfortu wymiany gazowej oraz ochrona przed utratą ciepła należą do pierwszych, podstawowych czynności neonatologa w opiece nad wcześniakiem. Późne zaciśnięcie pępowiny ma istotne znaczenie w wyrównaniu parametrów układu krążenia noworodka i zapobiega hipowlemii.

Wcześniak - noworodek, urodzony przed ukończeniem 37 tyg. ciąży (wiek ciążowy < 259 dni, licząc od pierwszego dnia ostatniej miesiączki.

Noworodki - podział niezależnie od wieku ciążowego:

  1. noworodki z niedoborem masy ciała (LBW - low birth weight infants)

  1. noworodki z bardzo małą urodzeniową masą ciała (VLBW - very low birth weigh infants);

  1. noworodki ze skrajnie małą urodzeniową masą ciała (VVLBW - very very low birth weight infants):

Wcześniaki stanowią 5-7% wszystkich noworodków

Cechy dojrzałości - uwzględnia się cechy ciała noworodka oraz czynność określonych narządów; wiek ciążowy ocenia się na podstawie ilościowego schematu punktowego z dokładnością do 2 tyg., przy czym podstawą są kryteria neurologiczne (skala Dubowitza)

♦ przeświecanie skóry

♦ chrząstka uszna (stopień wykształcenia, kształt małżowiny usznej)

♦ bruzdy na podeszwowej stronie stopy

♦ średnica brodawki sutkowej

♦ długość paznokci

♦ ocena owłosienia główki

♦ zagrożenie poporodowe

Zagrożenie poporodowe:

Niedojrzałość wcześniaka wiąże się z zaburzeniami adaptacji które należy uwzględnić w pielęgnacji i leczeniu:

Wcześniaka < 35 tyg. należy przekazać na oddział wcześniaków (przed wystąpieniem zaburzeń adaptacji)

Wcześniak < 32 tyg. - poród zalecany w ośrodku perinatologicznym

Wcześniak < 30 tyg. - wstępne zaopatrzenie powinien wykonać neonatolog

Wstępne zaopatrzenie wcześniaka:

Faza 1 - przygotowania:

Faza 2 - sala porodowa:

1 minuta:

2 - 5 minuta:

Po przybyciu na oddział noworodków:

Choroby wcześniaków:

♣ niedobór sutfaktantu (zespół zaburzeń oddychania):

przed porodem:

po porodzie:

♣ przetrwały przewód tętniczy:

♣ dysplazja oskrzelowo-płucna:

♣ napadowe bezdechy:

♣ retinopatia = zwłóknienie pozasoczewkowe:

♣ krwawienie do mózgu:

♣ martwicza zap. jelit: = NEC:

♣ niedokrwistość:

33. Dystrofia wewnątrzmaciczna płodu.

[Pisarski], [Pscyrembel]:

Hipotrofia wewnątrzmaciczna - niedobór u noworodka urodzeniowej masy ciała w stosunku do należnej masy ciała, świadczący o zaburzonym rozwoju wewnątrzmacicznym

Noworodek hipotroficzny - noworodek, którego urodzeniowa m.c. znajduje się poniżej 10 percentyla należnej masy wewnątrzmacicznej dla danego wieku ciążowego

Krzywe percentylowe Sheffielda - przedstawiają m.c. obu płci w zależności od wieku ciążowego.

Określenia noworodków wg urodzeniowej m.c. niezależne od wieku ciążowego:

Przyczyny:

Objawy kliniczne:

HIPOTROFIA PROPORCJONALNA

HIPOTROFIA NIEPROPORCJONALNA

Początek ciąży (I, II trymestr)

III trymestr ciąży

proporcjonalny rozwój mózgowia w stosunku do m.c.

wielkość mózgowia zwiększona w stosunku do m.c.

↓ wymiaru dwuciemieniowego

późny nieznaczny ↓ wymiaru dwuciemieniowego

proporcjonalne zmniejszenie wymiarów ciała

zmiany proporcji wymiarów ciała

↓ potencjału wzrostowego

potencjał wzrostowy zachowany

niewielkie ryzyko niedotlenienia okołoporodowego

↑ ryzyka niedotlenienie okołoporodowego

rezerwy glikogenu i tkanki tłuszczowej względnie prawidłowe

niedobór rezerw glikogenu i tkanki tłuszczowej

małe ryzyko hipoglikemii

wysokie ryzyko hipoglikemii

prawidłowy przepływ krwi w t. szyjnej wewn.

zmiany redystrybucji krwi w t. szyjnej wewn.

indeks m.c. prawidłowy

↓ indeksu m.c.

Przyczyny:

  • zakażenia TORCH

  • genetyczne

  • chromosomalne

  • metaboliczne (wczesny nieprawidłowy rozwój płodów matek z cukrzycą)

Przyczyny:

  • przewlekłe niedotlenienie

  • stan przedrzucawkowy

  • przewlekłe nadciśnienie

  • cukrzyca klasy D_F

  • niedobory kaloryczne

Postępowanie:

Rokowanie:

34. Ciąża przeterminowa i przenoszona:

[Pisarski]:

Terminy te oznaczają zbyt długie trwanie ciąży.

Ciąża przetreminowana - przedłużenie ciąży ponad 42 tydzień

Ciąża przenoszona - pojęcie biologiczne nadmiernie długiego czasu trwania ciąży.

Przyczyny:

Rozpoznanie:

Nadzór płodu:

Postępowanie:

▫ rozpulchnienia szyjki

▫ pozycji szyjki

▫ rozwarcie ujścia wewn. szyjki macicy w cm

▫ długość szyjki w cm

▫ pozycja części przodującej w stosunku do linii międzykolcowej

6 pkt. i więcej - wywołanie porodu będzie skuteczne

mniej punktów przy rozpoznanym zagrożeniu płodu - wykonać próbę wywołania porodu, a w razie niepowodzenia - cięcie cesarskie

nie stwierdza się zagrożenia płodu, a ocena dojrzałości szyjki jest niska - rozważyć postępowanie wyczekujące; niektórzy zalecają w przypadku niedojrzałości szyjki w ciąży przenoszonej PGE2 w postaci żelu albo tabletek (doszyjkowo lub dopochwowo), jako metodę preindukcji porodu

Wywołanie porodu:

p/wskazania:

konieczne warunki:

p/wskazania:

□ bezwzględne:

□ względne:

35. Przyczyny obumarcia ciąży. Rozpoznanie i postępowanie w ciąży obumarłej w różnych okresach ciąży:

[Pisarski], [Pscyrembel]:

Do wewnątrzmacicznego zgonu płodu może dojść w każdym okresie trwania ciąży.

Przyczyny:

W wielu przyp. nie można ustalić przyczyny.

Rozpoznanie:

w pierwszej połowie ciąży:

w drugiej połowie ciąży:

badanie USG:

badanie radiologiczne:

amniskopia:

badania hormonalne:

Przebieg:

Postępowanie:

Prostaglandyny:

p/wskazania:

działania uboczne:

36. Powikłania ciąży obumarłej:

[Pisarski]:

▪ ↓ [fibrynogenu]

▪ ↓ PLT

▪ wysoka aktywność fibrynolityczna osocza

▪ obecność produktów degradacji fibrynogenu we krwi

37. Powstawanie wód płodowych. Postępowanie przy wielowodziu:

[Pscyrembel], [Pisarski]:

Płyn owodniowy:

□ ochrona płodu:

□ transport i wymiana substancji odżywczych i produktów przemiany materii

Płyn owodniowy składa się prawie wyłącznie z wody. Objętość stanowi wypadkową produkcji i reabsorpcji. Szybkość wzrostu objętości jest duża w pierwszej połowie ciąży, potem się zmniejsza. Występują wyraźne różnice osobnicze w objętości płynu owodniowego. Istnieje wyraźna korelacja pomiędzy objętością a masą płodu, długością ciemieniowo-siedzeniową, masą łożyska i czasem trwania ciąży. Największa objętość w 36-37 tyg. ciąży (ok. 1000 ml). Później następuje stopniowy spadek objętości.

We wczesnej ciąży kosmówka i owodnia działają prawie wyłącznie jako bariera molekularna pozwalająca na swobodne przechodzenie wody, elektrolitów, kreatyniny i mocznika. W tym okresie rola zarodka jest niewielka. Przed okresem keratynizacji, między 24-26 tyg. ciąży, woda i sole mineralne przechodzą przez skórę płodu. Ponieważ skóra nie stanowi bariery, lecz pozwala na swobodny pasaż tych substancji do jamy owodniowej, płyn w swym składzie jest podobny do płynu pozakomórkowego płodu.

W pierwszej połowie ciąży skład elektrolitowy tylko nieznacznie różnic się od składu osocza krwi płodu i matki.

Układ moczowy płodu funkcjonuje już pod koniec I trymestru i odgrywa podstawową rolę w wytwarzaniu płynu owodniowego - powstaje tu mocz płodowy. Wady rozwojowe i anomalie anatomiczne układu moczowego płodu (agenezja nerek, niedrożność moczowodów, zastawka tylna cewki moczowej) - mogą być przyczyną całkowitego braku płynu owodniowego lub znacznego stopnia małowodzia.

Wydzieliny z układu oddechowego dostają się do worka owodniowego. Objętość płynu wydzielanego w ukł. oddechowym wynosi ok. 300-400 ml, podobna objętość znajduje się w przestrzeni oskrzelowo-pęcherzykowej płuc płodu.

Płód połyka płyn owodniowy - 200-1500 ml/d. Płód 20-tygodniowy połyka ok. 5% całkowitej objętości płynu owodniowego, płód donoszony - do 50%. Płód połykając płyn usuwa z niego większość Na i Cl, jednocześnie duże ilości chlorków dostają się do płynu z żołądka płodu wraz z wydzielanym HCl.

Skład płynu owodniowego:

Ilość płynu owodniowego w terminie porodu:

Nieprawidłowa objętość płynu owodniowego:

Wielowodzie - nadmierna ilość płynu owodniowego, przekraczająca 2000 ml w III trymestrze ciąży (objętość płynu przekraczająca dwa odchylenia standardowe od średniej objętości w danym okresie trwania ciąży).

Przyczyny:

W 60% przyp. wielowodzia nie można wykazać ani płodowych zaburzeń rozwojowych, ani choroby matki.

2 mechanizmy patofizjologiczne wielowodzia:

Przykładem zaburzeń proporcji wytwarzania i wchłaniania płynu owodniowego jest zarośnięcie przełyku / dwunastnicy (należy u wszystkich noworodków z wielowodziem wykluczyć wadę przewodu pokarmowego!).

W ciążach powikłanych konfliktem serologicznym wielowdzie zdarza się prawie wyłącznie w obrzękowej postaci choroby hemolitycznej (ale obrzękowi może też towarzyszyć małowodzie).

W ciążach bliźniaczych częstość wielowodzia jest kilkakrotnie większa. Ciąża mnoga może być przyczyną wielowodzia okresowego - występującego tylko w II trymestrze ciąży i ustępującego samoistnie w ostatnim trymestrze. Częściej wielowodzie zdarza się u bliźniąt jednojajowych.

Cukrzyca u matki jest jedną z najczęstszych przyczyn (częstość śr. ok. 30-40%).

Wielowodzie współistnieje lub istnieje związek przyczynowy z wadami rozwojowymi płodu. U 25% dzieci z ciąż z wielowodziem stwierdza się wady rozwojowe.

Wielowodzie jest typowym powikłaniem ostatniego trymestru ciąży. Wyjątkowo nadmierną ilość płynu owodniowego można stwierdzić w I trymestrze - jest to jedna z przyczyn poronień.

WIELOWODZIE OSTRE:

WIELOWODZIE PRZEWLEKŁE:

Rozpoznanie kliniczne:

Rokowanie:

Postępowanie:

38. Przedwczesne pęknięcie błon płodowych:

[Pisarski], [Pschyrembel]:

Przerwanie ciągłości wszystkich trzech warstw (owodni, kosmówki, doczesnej), które występuje:

Konsekwencje:

Przyczyny:

Rozpoznanie:

Opisywane są też badania (nie znajdują rutunowego zastosowania i nie mają większego znaczenia)

Amnioskopia jest badaniem niekorzystnym!

Postępowanie:

Przed podjęciem decyzji o sposobie postępowania odpowiedzieć na pytania:

Objawy mogące świadczyć o rozwijającej się infekcji wewnątrzmacicznej i monitorowanie:

- pomiar co 12 h

- częsta ocena charakteru wydzieliny z szyjki i pochwy z badaniem bakteriologicznym

bad. lab.:

W przyp. przedwczesnego pęknięcia błon płodowych - unikać badania wewnętrznego.

Pęknięcie pęcherza płodowego blisko terminu porodu:

Pęknięcie pęcherza płodowego przed ukończeniem 35 tyg. ciąży.:

Zespół zakażenia owodni:

39. Zaśniad groniasty:

[Pisarski], [Pschyrembel]:

Mola hydatidosa, = mola hydatiformis

Etiologia:

Objawy:

Rozpoznanie:

Powikłania:

Leczenie:

Kontrola po leczeniu:

Cechy ryzyka przejścia w proces złośliwy:

40. Zaśniad niszczący:

[Pisarski]:

Mola hydatidosa invasiva destruens

41. Nabłoniak kosmówkowy:

[Pisarski]:

Choriocarcinoma

Rozpoznanie:

Leczenie:

Rokowanie:

42. Leczenie rozrostów i neo kosmówki

patrz pyt. 39-41

ROZROSTY I NEO TROFOBLASTU:

Objawy kliniczne i rozpoznanie:

Podział kliniczno-morfologiczny:

▪ o lepszym rokowaniu (z małym ryzykiem); przebieg choroby < 4 m-cy, stężenie hCG w moczu < 100 000 jm./d

▪ o złym rokowaniu (z dużym ryzykiem); przebieg > 4 m-ce; neo rozwinął się po porodzie; stężenie hCG w moczu > 100 000 jm/d, meta do watroby i/lub mózgu

▪ z małym ryzykiem (j.w.)

▪ z dużym ryzykiem (j.w.)

Klasyfikacja wg FIGO:

I - neo ograniczony do trzonu macicy

II - neo przechodzi przez macicę, ale ograniczony do narządów płc.

III - zaawansowanie m-cowe jak I lub II stopniu, z meta do płuc

IV - meta do innych narządów

Rokowanie w neo trofoblastu wg WHO:

43. Etiologia i patogeneza wad rozwojowych płodu:

[Pschyrembel [MSD]:

WADY ROZWOJOWE - wynik zaburzeń embriogenezy

Częstość:

Patogeneza:

Decydujące znaczenie ma nie rodzaj czynnika uszkadzającego (zakażenie wirusowe, krwawienia, leki, promieniowanie jonizujące) lecz moment jego zadziałania.

Okoliczności towarzyszące ciąży i porodowi, sygnalizujące zwiększone prawdopodobieństwo wystąpienia wady wrodzonej:

Czynniki genetyczne:

Czynniki teratogenne:

Teratogeneza - zaburzony rozwój zarodka i płodu:

Np.:

Embriopatia różyczkowa - zespół wad u noworodka związany z zakażeniem wirusem różyczki:

Embrio- i fetopatia alkoholowa - zespół objawów spowodowany piciem alkoholu przez matkę podczas ciąży

Patogeneza:

Objawy:

Embriofetopatia cukrzycowa:

44. Zaburzenia czynności skurczowej macicy w porodzie - rozpoznawanie, postępowanie, leczenie:

[Szymański]:

Zaburzenia czynności skurczowej macicy:

postępowanie - pobudzenie czynności skurczowej; najczęściej OXY we wlewie i.v.

postępowanie - podawanie β-mimetyków (Partusisten intrapartal)

postępowanie -

45. Położenie miednicowe płodu.:

[Szymański], [Pisarski]:

POŁOŻENIE MIEDNICOWE (habitus pelvicus):

  1. położenie miednicowe zupełne:

  1. położenie miednicowe niezupełne:

Rozpoznanie:

Postępowanie:

Jeżeli do samoistny obrót płodu nie nastąpi do 37-38 tyg. ciąży - próba obrotu zewnętrznego; p/wskazania:

Jeżeli próba obrotu niepomyślna → decyzja czy poród drogami natury z zastosowaniem pomocy ręcznej / cięcie cesarskie:

Mechanizm porodu:

    1. poród pośladków:

    1. poród tułowia i barków:

    1. poród główki:

Konieczna jest pomoc ręczna np. metodą Brachta:

Powikłania porodu miednicowego:

Wskazania do cięcia:

46. Położenie poprzeczne:

[Szymański]:

Położenie poprzeczne (habitus transversus) - długa oś płodu krzyżuje się z długa osią macicy pod kątem

prostym lub ostrym (położenie skośne):

Rozpoznanie:

Postępowanie:

Przy zachowanej ciągłości błon płodowych - próba obrotu zewnętrznego; warunki niezbędne:

Powikłania:

Po zabiegu KTG, USG, ew. Ig a/D

Obrót wewnętrzny z położenie miednicowego do stópkowego niezupełnego z następowym ręcznym wydobyciem płodu - poważne zagrożenie dla matki i płodu; tylko w wyjątkowych sytuacjach (wewnątrzmaciczna śmierć płodu, płód niezdolny do życia, p/wskazania do cięcia ze strony matki u wieloródek, położenie poprzeczne drugiego bliźniaka)

Jeżeli po wystąpieniu czynności skurczowej, w krótkim czasie nie wystąpi samoistny obrót → cięcie cesarskie

47. Przodowanie i wypadnięcie pępowiny lub części drobnych:

[Pschyrembel]:

PRZODOWANIE PĘPOWINY (preasentatio funiculi umbilicalis):

Rozpoznanie:

Powikłania:

Postępowanie:

WYPADNIĘCIE PĘPOWINY (prolapsus funiculi umbilicalis) :

Przyczyny:

Rozpoznanie:

Postępowanie:

Rokowanie:

PRZODOWANIE, WYPADNIĘCIE RĄCZKI (praesentatio / prolapsus partium parvularum fetus):

Etiologia:

Powikłania:

Postępowanie:

48. Poród przedłużający się - przyczyny, profilaktyka, postępowanie, powikłania:

[Szymański], [giełda - opracowanie]:

Przyczyny:

ZABURZENIA DOJRZEWANIA SZYJKI:

DYSTOCJA SZYJKI:

Powikłania przedłużonego czasu porodu:

Inne przyczyny:

Profilaktyka:

Postępowanie: zależnie od przyczyny.

49.Niewspółmierność porodowa z uwzględnieniem nieprawidłowej budowy miednicy:

[Szymański]:

DEF.: nieprawidłowy stosunek między wielkością płodu i wielkością kanału rodnego

Przyczyny:

nieprawidłowości ukształtowania miednicy:

Rozpoznanie:

Różnicowanie:

Powikłania:

Postępowanie:

50. Zaburzenia wymiany gazowej u płodu - przyczyny, rozpoznawanie, postępowanie, powikłania:

[Pschyrembel]:

Największym zagrożeniem płodu podczas porodu jest niedotlenienie i powstała w jego wyniku kwasica, dające w konsekwencji organiczne uszkodzenia mózgu (krwawienie dokomorowe, okołokomorowe, zmiany leukomalacyjne mózgu)

Przyczyny:

Patogeneza, patofizjologia:

Objawy kliniczne (podczas porodu):

Objawy kliniczne (po porodzie):

Rozpoznanie i postępowanie: diagnostyka dobrostanu płodu!

▪ ruchów płodu - prawidłowo 3/30 min

▪ ilości płynu owodniowego - pomiar w linii podłużnej macicy musi przekraczać 1 cm

▪ napięcia mięśniowego płodu - 1 epizod wyprostu kończyn i przygięcie z powrotem, zgięcie i wyprost kręgosłupa, przygięcie i odgięcie głowy

▪ ruchów oddechowych - powinny trwać łącznie 60 s w czasie 30 minutowej obserwacji

za stwierdzenie danego parametru ciężarna otrzymuje 2 punkty, za brak - 0 (max.8); możliwość wczesnego wykrycia zagrożenia, zwłaszcza niedotlenienia

51. Wewnątrzmaciczne zakażenie płodu:

[opracowanie - giełda]:

Zakażenie wewnątrzmaciczne w ciągu pierwszych dwóch miesięcy ciąży - obumarcie zarodka / wada rozwojowa

Zakażenie później - płód ginie, rodzi się z objawami zakażenia / choruje po porodzie

Drogi zakażenia:

Etiologia - najczęściej drobnoustroje z grupy zwanej TORCH (toksoplazmoza, kiła, różyczka, cytomegalia, opryszczka płciowa):

Objawy (tzw. późne) u noworodka:

Diagnostyka - IgM we krwi pępowinowej lub w surowicy noworodka) > 20mg% - podejrzenie zakażenia przedporodowego; wykonać następnie oznaczenie swoistego IgM jako serologiczne potwierdzenie zakażenia

[ksero - „Rekomendacje postępowania w najczęstszych powikłaniach ciąży”]:

Infekcja wewnątrzmaciczna (IUI - intrauterine infection) - najistotniejszy element w patogenezie porodu przedwczesnego i przedwczesnego pęknięcia pęcherza płodowego (infekcja związana z zakażeniem wstępującym):

Wzrost częstości IUI jest obserwowany w przypadku:

Terminologia zakażenia wewnątrzmacicznego:

Ryzyko dla noworodka:

Konsekwencje zakażenia wewnątrzmacicznego dla matki:

Rozpoznanie jawnego chorioamnionitis - kryteria Gibbsa:

Leczenie:

52. Ocena i postępowanie w stanach zagrożenia wewnątrzmacicznego płodu:

[Pschyrembel], [giełda - opracowanie]:

Określenie stan zagrożenia płodu jest powiązane z terminami - ciąża wysokiego ryzyka

CIĄŻA WYSOKIEGO RYZYKA - zagrożenie dla ciężarnej lub płodu powoduje jeden lub więcej czynników ryzyka

Czynniki ryzyka wg Niemieckiego Towarzystwa Medycyny Perinatalnej:

Czynnik ryzyka nie musi oznaczać stanu ostrego zagrożenia, może stanowić zagrożenie w przyszłości

Badanie w ciąży dużego ryzyka:

HCG - < 5000 j. - obumarcie jaja płodowego

E3 - II trymestr < 5 mg

0x08 graphic
III trymestr < 10 mg stan zagrożenia dla płodu

HPL i oksytozynaza

Postępowanie w zależności od przyczyny.

53. Zaburzenia mechanizmu wydalania łożyska:

[Pisarski], [Szymański]:

Zazwyczaj łożysko oddziela się samoistnie w czasie kilku pierwszych min. po porodzie

TRUDNOŚCI W ODDZIELANIU I URODZENIU POPŁODU:

Przyczyny:

ZABURZENIA ODDZIELANIA SIĘ ŁOŻYSKA:

Czynniki sprzyjające patologii inwazji trofoblastu:

Objawy:

Rozpoznanie:

Postępowanie:

ZABURZENIA WYDALANIA ŁOŻYSKA:

54. Uszkodzenia tkanek miękkich i miednicy podczas porodu:

[Szymański],

PĘKNIĘCIE I NACIĘCIE KROCZA:

I - podobne jak w nacięciu krocza

II - z uszkodzeniem m. zwieracza zewn. odbytu

III - z uszkodzeniem m. zwieracza zewn. odbytu i śluzówki odbytnicy

PĘKNIĘCIE POCHWY:

PĘKNIĘCIA SZYJKI I TRZONU MACICY:

pęknięcie macicy:

zupełne - gdy jama macicy kontaktuje się bezpośrednio z jamą otrzewnej

niezupełne - nie dochodzi do przerwania ciągłości otrzewnej trzewnej

pełnoobjawowe pęknięcie macicy:

Postępowanie - intensywne leczenie wstrząsu, rozwiązanie cięciem cesarskim i usunięcie macicy; w lżejszych przypadkach histerektomia nie jest konieczna - wystarcza zeszycie; można podwiązać tt. maciczne lub biodrowe wewn. aby zahamować krwawienie.

55. Zagrożenie pęknięciem macicy.:

[Pschyrembel:

Objawy ostrzegawcze na kilka godzin przed wystąpieniem pęknięcia (pęknięcie z nadmiernego rozciągnięcia - niemożliwe do pokonania przeszkody porodowe):

Postępowanie:

56.Rozpoznawanie i postępowanie w przypadku pęknięcia macicy

patrz. pyt. 54

57. Niedowład i wynicowanie macicy w III okresie porodu:

[Pisarski], [Szymański]:

Niedowład macicy - atonia: (Hypotonia / atonia uteri post partum)

WYNICOWANIE MACICY (invesio uteri:)

58. Zaburzenia układu krzepnięcia związane z ciążą i porodem:

[Szymański]:

Zaburzenia hemostazy u ciężarnych przebiegają w następujących postaciach:

DIC (disseminated intravascular coagulation) - zespół rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego:

Choroby przebiegające z:

mogą predysponować do pojawienia się w krążeniu plazminy i trombiny, a przy obecności tych enzymów w krążeniu zwykle pojawia się DIC

Patofizjologia:

pojawienie się krążącej trombiny i plazminy

↓

krążąca trombina odszczepia z cząsteczek fibrynogenu fibrynopeptydy A i B, przekształcając je w monomery fibryny (=włóknika)

↓

monomery włóknika polimeryzują w mikrokrążeniu, tworząc fibrynę → w sieci włóknika uwięzione zostają płytki krwi → małopłtkowość

↓

zakrzepica w małych i dużych naczyniach krwionośnych

↓

upośledzenie przepływu krwi → niedokrwienie obwodowe → uszkodzenie narządów

krążąca plazmina → trawi wiązania krzyżowe w fibrynie → produkty degradacji - D-dimerów

↓

trawi karboksylowy koniec fibrynogenu

↓

powstanie produktów degradacji fibrynogenu i fibryny (fibrynogen/fibrin degradation products - FDP)

↓

FDP upośledzają polimeryzację monomerów fibryny (→ zaburzenie hemostazy → krwawienia) oraz hamują agregację płytek

Ponadto plazmina:

Poważne konsekwencje w DIC pociąga za sobą aktywacja układu kinin. Pojawienie się aktywnego cz. XII → przekształcenie prekalikreiny w kalikreinę → przemiana kininogenu w krążące kininy → ↑ przepuszczalności naczyń → ↓ RR → wstrząs

Wyróżnia się 2 rodzaje ostrych nabytych zaburzeń hemostazy:

  1. Koagulopatia z utraty krwi:

  1. Koagulopatia ze życia:

Koagulopatie można rozróżnić na podstawie badania stężenia D-dimerów.

Objawy sugerujące DIC:

DIC w badaniach dodatkowych:

Postępowanie kliniczne:

Leczenie DIC:

Zespół DIC w okresie okołoporodowym może przybierać różne formy:

Najczęściej pojawia się w:

PRZEDWCZESNE ODDZIELENIA ŁOŻYSKA PRAWIDŁOWO USADOWIONEGO;

ZESPÓŁ OBUMARŁEGO PŁODU:

ZATOR PŁYNEM OWODNIOWYM:

PORONIENIE SEPTYCZNE I WEWNĄTRZMACICZNE ZAKAŻENIE (ZESPÓŁ ZAKAŻONEJ OWODNI, CHORIOAMNIONITIS):

STAN PRZEDRZUCAWKOWY:

Przewlekłe nabyte zaburzenia hemostazy:

MAŁOPŁYTKOWOŚĆ:

Leczenie małopłytkowości (ITP) w ciąży:

Ciąża u chorych z ITP powinna być zakończona cięciem cesarskim.

Środki p/zakrzepowe w ciąży:

59. Rozpoznanie i postępowanie we wstrząsie w przebiegu porodu.

[opracowana giełda]:

Najczęstszy jest wstrząs krwotoczny (85%)

Inne:

Septyczny

Urazowy

W przebiegu zatoru

Fazy wstrząsu:

  1. faza wzmożonej aktywności amin katecholowych → skurcz naczyń krwionośnych i centralizacja krążenia

  2. faza niewydolności narządowej

  3. faza wykrzepiania śródnaczyniowego

  4. faza nieodwarcalnych zmian narządowych - gł. wątroba, OUN, nerki

Wstrząs hipowolemiczny:

Postępowanie:

Wstrząs septyczny:

Badania kontrolne:

Leczenie:

Zator płynem owodniowym:

Patrz. pyt. 58.

60. Patologia laktacji:

  1. Połogowe zap. sutka.

  2. Nieprawidłowe wykształcenie brodawek, gruczołów piersiowych

  3. Zaburzenia endokrynologiczne:

ZESPÓŁ SHEEHANA:

Do martwicy przedniego płata przysadki dochodzi w wyniku wstrząsu spowodowanego krwotokiem porodowym lub połogowym.

Charakterystyczne zaburzenia endokrynologiczne pojawiają się dopiero po zniszczeniu ponad ½ części gruczołowej przysadki i polegają na wypadnięciu czynności tarczycy, kory nadnerczy i gonad:

61. Zapalenie narządów płciowych w połogu:

[Pisarski]:

ZAKAŻENIE POŁOGOWE - infekcja występująca po 24 h od porodu, powstająca na skutek wniknięcia drobnoustrojów do ran poporodowych.

Czynniki etiologiczne:

Podział:

ZAKAŻENIE RANY KROCZA I POCHWY:

ZAP. ENDOMETRIUM:

ZAP. PRZYDATKÓW I OTRZEWNEJ:

ZAP. PRZYMACICZ:

POŁOGOWE ZAP. SUTKA:

Leczenie:

Profilaktyka:

62. Posocznica połogowa i zakrzepica w połogu.

[Pisarski]

POSOCZNICA POŁOGOWA:

CHOROBA ZKARZEPOWA:

Leczenie: - zachowawcze

Leczenie:

Profilaktyka:

63. Odległe powikłania połogu po porodach drogą naturalną i operacyjną:

[Michałkiwicz], [Pschyrembel]:

64. Etiologia i klinka poronień:

[Szymański], [Pisarski:]

PORONIENIE: wydalenie z jamy macicy jaja płodowego do 22 tyg. ciąży; następujące po sobie 2 lub > poronienia to tzw. poronienia nawykowe.

Postacie:

Przyczyny:

CZYNNIKI PŁODOWE:

CZYNNIKI MATCZYNE:

CZYNNIKI OJCOWSKIE:

Przebieg poronienia:

PORONIENIE NAWYKOWE (abortus habitualis)

Niezależnie od przyczyny uprzednich poronień, każda następna ciąża powinna być objęta szczególną opieką:

* połącznie USG i seryjnego oznaczania hCG - wczesne wykrycie nieprawidłowego rozowju / śmierci płodu

Przebieg kliniczny poronienia:

PORONIENIE ZAGRAŻAJĄCE (abortus imminens):

rozpoznanie:

leczenie:

Postępowanie w poronieniu zagrażającym polega na przedstawieniu pacjentce zaistniałej sytuacji i pouczeniu jak ma się zachowywać. Poza nielicznymi wyjątkami (tj. niewydolnością ciałka żółtego i niewydolnością szyjki macicy) możliwości leczenia są bardzo ograniczone. Leżenie w łóżku może zmniejszyć ból, lecz prawdopodobnie nie wpływa na poprawę warunków rozwoju płodu. Zapewnienie ciężarnej pełnego spokoju fizycznego i psychicznego zwiększa szansę ustąpienia objawów i dalszego prawidłowego rozwoju ciąży . jeżeli krwawienie i ból nasilają się, wówczas rokowanie co do dalszego rozwoju ciąży jest złe.

PORONIENIE ROZPOCZYNAJĄCE SIĘ (abortus incipiens):

leczenie:

PORONIENIE W TOKU (abortus in tractu):

postępowanie:

PORONIENIE ZATRZYMANE (missed abortion)

rozpoznanie:

postępowanie:

PORONIENIE NIEKOMPLETNE (residua post abortum):

postępowanie:

PUSTE JAJO PŁODOWE (blihgt ovarum):

rozpoznanie:

postępowanie:

PORONIENIE ZAKAŻONE = GORĄCZKOWE (abortus febrilis):

postępowanie:

65. Leczenie poronień zagrażających z uwzględnieniem postępowania w poronieniach nawykowych:

patrz pyt. 64.

66. Etiologia, patologia i klinika ciąży pozamacicznej:

[Szymański]:

CIĄŻA EKTOPOWA - zapłodniona komórka jajowa zagnieżdża się poza jamą trzonu macicy

Podział:

Etiologia: - zaburzenie pasażu zapłodnionej komórki jajowej

Objawy kliniczne:

◘ βhCG pojawia się w krwi już 8 dni po zapłodnieniu;

◘ pozytywny test potwierdza ciążę, ale nie wykazuje czy jest to ciąża prawidłowa czy ektopowa;

◘ stężenie β hCG podwaja się w ciągu 1,2 - 3,5 dnia w ciągu pierwszych 2-3 tyg. po ◘ zapłodnieniu, a następnie co 48 h między 4-6 tyg. ciąży

◘ ciążę ektopową można wykluczyć i rozpoznać ciążę wewnątrzmaciczną z czułością 97,5%, jeżeli poziom progesteronu we krwi jest > 25 ng/ml; wyklucza to potrzebę dalszej diagnostyki

◘ poziom progesteronu < 5 ng/ml wskazuje na ciążę obumarłą w 100%

◘ stwierdzenie pozamacicznej lokalizacji ciąży

◘ βhCG >3000-5000 mIU/ml z pustą jamą macicy w badaniu USG sondą dopochwową

◘ dolegliwości bólowe, obecność płynu w jamie brzusznej niezależnie od poziomu βhCG

Różnicowanie ciąży ektopowej z:

Lecznie:

☼ leczenie równocześnie z rozpoznaniem

☼ wcześniejsza interwencja

☼ mniejszy dyskomfort, szybszy powrót do zdrowia, mniejsze koszty leczenia

☼ uszkodzenia sąsiednich narządów

☼ krwotok śród-, pooperacyjny

☼ możliwość pozostawienia fragmentu jaja płodowego

☼ zakażenie

☼ następcza niepłodność (zrosty, wypadnięcie funkcji jajowodu / jajnika)

☼ w pierwszym miesiącu ciąży ryzyko immunizacji jest nikłe, w trzecim = 9%

☼ u kobiet, które nie wykazują objawów immunizacji stosuje się Ig a/D w dawce 50 μg ☼ przed ukończeniem 12 HBD oraz 300 μg w przypadku ciąży bardziej zaawansowanej

☼ coraz większe znaczenie zyskuje przy niepękniętym jajowodzie leczenie farmakologiczne:

☼ najczęściej stosowanym preparatem jest MTX; kwalifikacja do leczenia:

☼ p/wskazania:

☼ objawy uboczne:

☼ po leczeniu zachowawczym pierwsza miesiączka pojawia się szybko

☼ istnieją próby wykorzystywania PGF2α, 50% roztworu glukozy miejscowo podczas laparoskopii diagnostycznej

Ciąża szyjkowa:

Rokowanie:

67. Etiologia i patologia wczesnej gestozy ze szczególnym uwzględnieniem niepowściągliwych wymiotów ciężarnych:

[artykuł], [Pschyrembel, [Michałkiwicz]:

Podział Gestoz (historyczny):


1). wczesne "GESTOZY"- schorzenia ciążowe do 20 tyg.

2). późne "GESTOZY" - schorzenia ciążowe po 20 tyg.

Wczesne "GESTOZY"- schorzenia ciążowe do 20 tyg.:

Należą tu pierwotne schorzenia ciążowe na tle zaburzeń endokrynologicznych :


1).Nudności i wymioty:

Nudności i wymioty (emesis gravidarum)

Są bardzo częstymi dolegliwościami wczesnego okresu ciąży. Rozpoczynają się najczęściej w 5 - 6 tygodniu i trwają zwykle nie dłużej niż do końca 3 - 4 miesiąca ciąży.

Nasilenie nudności bywa jednak różne u różnych kobiet. Najczęściej występują u pierwiastek, ciężarnych u których stwierdzono ciążę bliźniaczą, ciążę zaśniadową, lub nabłoniaka kosmówkowego.

Dolegliwości mieszczą się w szerokich granicach od złego samopoczucia , uczucia pełności i gniecenia w nadbrzuszu ,aż do częstego odczuwania pobudzania do wymiotów.

Zwykle występują na czczo rano. Najczęściej nie są szkodliwe dla ciężarnych , a utrata masy ciała jest niewielka

Przyczyny nie są wyjaśnione.

Leczenie: spokój, oszczędzanie się, unikanie nagłych zmian ułożenia; różnicować z wymiotami nadmiernymi


2).Niepowściągliwe wymioty ciężarnych:

hyperemesis gravidarum:

Etiopatogeneza:

Przebieg:

68. Leczenie wczesnych gezstoz

patrz pyt. 67.

69. Etiologia i leczenie EPH-gestozy

[Szymański]:

KLASYFIKACJE:

Wg Organizacji Gestozy:

Określa gestozę na podstawie głównych objawów klinicznych:

EPH-gestosis = EPH-complex = EPH - syndrome

    1. Klasyfikacja objawowa:

      1. monosymptomatyczne gestozy - występuje tylko jeden z objawów (E,P,H)

      2. polisymptomatyczne - występują jednocześnie 2 / 3 objawy (EH, PH)

      3. zagrażająca rzucawka (EI - eclampsia imminens) - gdy objawom towarzysz: nadmierna pobudliwość, gotowość drgawkowa, zaburzenia świadomości, bóle głowy, zaburzenia widzenia, bóle wnadbrzuszu

      4. rzucawka (EC - eclampsia convulsiva) - wraz z objawami gestozy występują drgawki

    1. Klasyfikacja patogenetyczna:

      1. gestoza EPH „nałożona” (wtórna):

      1. gestoza EPH „nienałożona”:

    1. Schorzenia współistniejące z ciążą:

      1. choroba istniejąca przed ciążą objawiająca się nadciśnieniem tętniczym, białkomoczem i/lub obrzękami, nie ulegająca pogorszeniu podczas ciąży

      2. przewlekłe schorzenia naczyń, przebiegające z nadciśnieniem tętniczym bez gestozy EPH

    1. Gestozy nie sklasyfikowane.

Wg ISSHP (International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy) - Miedzynarodwe Towrzystwo do Badań Nadciśnienia w Ciąży:

I. Ciążowe nadciśnienie i/lub białkomocz ciążowy (gestational hypertension and/or proteinuria):

Nadciśnienie i/lub białkomocz powstałe po raz pierwszy podczas ciąży, porodu lub połogu u kobiet z uprzednio prawidłowym ciśnieniem i bez białkomoczu:

      1. nadciśnienie ciążowe bez białkomoczu:

      1. białkomocz ciążowy bez nadciśnienia:

      1. nadciśnienie ciążowe i białkomocz ciążowy - stan przedrzucawkowy:

  1. Przewlekłe nadciśnienie i przewlekłe choroby nerek (chronic hypertension and chronic renal disease):

Nadciśnienie i/lub białkomocz w okresie ciąży u kobiet z przewlekłym nadciśnieniem / przewlekłymi chorobami nerek, rozpoznanymi przed, podczas lub po rozwiązaniu ciąży:

    1. przewlekłe nadciśnienie (bez białkomoczu)

    2. przewlekłe choroby nerek (białkomocz z nadciśnieniem lub bez)

    3. przewlekłe nadciśnienie z nałożonym stanem przedrzucawkowym

    4. białkomocz powstały po raz pierwszy podczas ciąży u kobiety ze znanym przewlekłym nadciśnieniem

  1. Nie sklasyfikowane nadciśnienie tętnicze i/lub białkomocz (uncassified hypertension or proteinuria)

Wg NHBPEWPWG (National High Blood Pressure Education Working Group) - Narodowy Program Edukcji nt. Wysokiego Ciśnienia Krwi:

Wg ACOG (American Collage Of Obstetricians And Gynecologist) - Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów:

    1. nadciśnienie przewlekłe

    2. stan przedrzucawkowy - rzucawka

    3. nadciśnienie przewlekłe z nałożonym stanem przedrzucawkowym

    4. nadciśnienie przejściowe

STAN PRZEDRZUCAWKOWY:

Pojęciem stanu przedrzucawkowego określa się zespół objawów chorobowych powstający po 20 tyg. ciąży, w czasie porodu lub w czasie połogu, na który składają się:

Schorzenie to występuje u 0,5-10% ciężarnych.

Najpoważniejsze znaczenie rokownicze spośród objawów ma nadciśnienie tętnicze. Mówi się o nim, gdy ciśnienie skurczowe jest > / = 140 mmHg lub gdy ciśnienie rozkurczowe jest > / = 90 mmHg. W trakcie diagnozowania nadciśnienia w ciąży zaleca się branie pod uwagę także wzrostu wartości ciśnienia skurczowego o min. 30 mmHg i rozkurczowego o min. 15 mmHg.

Białkomocz u ciężarnej to stan, w którym w dobowej zbiórce moczu znajduje się 300 mg/l lub więcej białka oznaczonego metodą ilościową lub w teście papierkowym stwierdza się wynik min. (++). Główną frakcję traconego białka w ciąży powikłanej stanem przedrzucawkowym stanowią albuminy.

Nieznaczne obrzęki, zwłaszcza kończyn dolnych często towarzyszą ciąży prawidłowej. Za patologiczne uważa się obrzęki uogólnione i utrzymujące się, mimo nocnego wypoczynku, na twarzy, rękach, powłokach brzusznych, okolicy lędźwiowo-krzyżowej (przyrost masy ciała wynosi wówczas ponad 500 g/tydz. lub ponad 2000 g/miesiąc).

O preeklampsji mówi się wówczas, gdy ilość traconego białka na dobę przekracza 300 mg/l, przy ciśnieniu tętniczym krwi przekraczającym wartości 140/90 mmHg.

Etiologia stanu przedrzucawkowego nie jest wyjaśniona. Wiadomo na pewno, że objawy preeklampsji wiążą się z obecnością żywego jaja płodowego, a decydujące znaczenie ma obecność czynnej tkanki łożyskowej.

Najbardziej znane teorie patogenezy stanu przedrzucawkowego:

  1. uszkodzenie śródbłonków

  2. zjawisko odrzucenia będące efektem niewystarczającej syntezy przeciwciał blokujących

  3. niedostateczny przepływ krwi przez łożysko

  4. zwiększona reaktywność naczyń krwionośnych

  5. brak równowagi między produkcją prostacykli i tromboksanu

  6. zmniejszona filtracja kłębuszkowa

  7. hipowolemia

  8. zwiększona wrażliwość OUN

  9. rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe

  10. nadmierne rozciągnięcie macicy i jej niedokrwienie

  11. czynniki dietetyczne

  12. czynniki genetyczne

  13. stres

Uważa się, że na początku łańcucha etipatogenetycznego jest nieprawidłowa implantacja trofoblastu. Brak lub niekompletna inwazja trofoblastu w tętnice spiralne prowadzi do niedostatecznego rozszerzenia tętnic spiralnych i nieprawidłowego przepływu krwi przez łożysko. Stymuluje to produkcję substancji uszkadzających lub aktywujących komórki śródbłonka. Uszkodzenie śródbłonków tłumaczy wiele objawów preeklamsji, takich jak: aktywacja układu krzepnięcia, wzmożona czułość na czynniki presyjne, wzmożona przepuszczalność błon komórkowych. Laboratoryjne wykładniki uszkodzenia śródbłonka - fibronektyna, laminina, preprokolagen III - mogą wyprzedzać nawet o kilka tyg. Wystąpienie klinicznych objawów stanu przedrzucawkowego.

Wiele spostrzeżeń przemawia za uszkodzeniem śródbłonka w preeklampsji. Typowy obraz uszkodzenia nerek - glomeruloendotelioza, manifestuje się początkowo poprzez obrzęk komórek śródbłonka naczyń kłębuszków nerkowych. Zmiany hematologiczne typu: trombocytopenia, mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna są podobne do obserwowanych w zespole hemolityczno-mocznicowym, gdzie zaburzenia funkcji śródbłonka odgrywają znaczącą rolę.

Występująca w czasie prawidłowej ciąży adaptacja matczynego i maciczno-łożyskowego układu krążenia w dużym stopniu jest zależna od zmian w układzie prostaglandyn.

Dotyczy to głównie prostacykliny (PGI2) oraz tromboksanu (TXA2). Prostacyklina, która jest wytwarzana w śródbłonku naczyń, a w czasie ciąży także w trofoblaście ma silne działanie rozszerzające naczynia, hamuje aktywację płytek, jak też aktywność skurczową mięśnia macicy. Działanie tromboksanu jest odwrotne. W czasie prawidłowej ciąży wzrasta produkcja PGI2, w preeklampsji dominuje działanie tromboksanu, co wynikać może ze zmniejszenia produkcji PGI2 w łożysku lub z uszkodzenia śródbłonków.

Uogólniony skurcz naczyń krwionośnych jest podstawowym zjawiskiem patofizjologicznym. Powoduje on wzrost oporu naczyniowego i rozwój nadciśnienia tętniczego. Sam skurcz naczynia ma także uszkadzający wpływ na naczynia. Zmiany naczyniowe wraz z miejscowym niedotlenieniem otaczających tkanek mogą prowadzić do krwotoków, martwicy, zaburzeń narządowych, które są obserwowane w ciężkich postaciach preeklampsji.

Schorzenia predysponujące do wystąpienia stanu przedrzucawkowego:

Zmiany narządowe w stanie przedrzucawkowym:

  1. NERKI:

  1. WĄTROBA:

  1. OUN:

  1. NARZĄD WZROKU:

  1. UKŁAD DOKREWNY:

  1. UKŁAD SERCOWO-NACZYNIOWY:

  1. UKŁAD ODDECHOWY:

  1. UKŁAD KRZEPNIĘCIA:

  1. ŁOŻYSKO:

Diagnostyka stanu przedrzucawkowego:

  1. ocena obiniżenia ciśnienia tętniczego krwi

  1. MAP - średnie ciśnienie tętnicze:

  1. test obrotowy:

  1. test angiotensynowy Ganta:

  1. HCT, HGB

- hemokoncentracja

  1. rozmaz krwi:

  1. ↓ PLT

  2. analiza moczu:

  1. ↑ kreatyniny i ↑ kwasu moczowego

  2. ↑ aktywności transaminaz

  3. ↑ stężenia dehydrogenazy mleczanowej

  4. ↓ albumin w surowicy

  5. mikroproteinuria ( na kilka tyg. przed objawami klinicznymi preeklampsji)

  6. ↓ aktywności antytrombiny III

  7. fibronektyna:

  1. ↑ poziomu ANP w surowicy

Klasyfikacja stanu przedrzucawkowego - postać łagodna i postać ciężka.

W postaci ciężkiej pojawiają się:

Postępowanie w przypadku stanu przedrzucawkowego:

Celem postępowania jest utrzymanie w dobrym stanie matki i płodu do optymalnego terminu zakończenia ciąży i dzięki temu uniknięcie zagrażających powikłań:

  1. dla matki:

  1. dla płodu:

Istotne znaczenie ma profilaktyka stanu przedrzucawkowego, na którą składają się:

  1. odpowiednia opieka przedporodowa (możliwość wczesnego rozpoznania i wdrożenia leczenia)

  2. oszczędzający tryb życia (odpowiednia ilość wypoczynku w ciągu dnia, leżenie zwłaszcza na lewym boku, poprawiające perfuzję nerek i łożyska i przyczyniające się do ustępowania obrzęków i obniżania ciśnienia tętniczego krwi)

  3. odpowiednia dieta (odpowiednia ilość spożywanego białka, suplementacja witamin i mikroelementów)

  4. stosowanie aspiryny (przywrócenie równowagi w układzie prostacyklina/tromboksan) - ok. 60 mg/ dobę od 24 - 28 tyg. ciąży do porodu

Leczenie preeklampsji:

Ma charakter objawowy. Jedynym radykalnym sposobem leczenia stanu przedrzucawkowego jest rozwiązanie ciąży. W leczeniu średnio ciężkich i ciężkich postaci preeklampsji konieczna jest hospitalizacja, natomiast w postaciach lekkich zaleca się leżenie w łóżku i przestrzeganie odpowiedniej diety.

70. Patologia obrzęków i ich dynamika w gestozie:

[Szymański]:

OBRZĘKI:

71. Postępowanie lecznicze w późnej gestozie:

patrz pyt. 72 i pyt. 69

72. Rzucawka:

[Szyamński]:

Mówi się o niej gdy do objawów preeklampsji dołączą się: napad drgawek toniczno-klonicznych i utrata przytomności.

Wyróżnia się:

Jeżeli poszczególne napady drgawek występują w bardzo krótkich odstępach czasu lub w ogóle nie ma przerw między nimi jest to tzw. stan rzucawkowy (status eclampticus). Rokowanie tutaj jest bardzo złe.

W przypadku wystąpienia rzucawki śmiertelność matek wynosi 0,5-17%, natomiast umieralność okołoporodowa płodów i noworodków - do 37%.

Najgroźniejsze są przedłużające się drgawki i śpiączka. W patogenezie drgawek upatruje się obrzęku mózgu i miejscowego skurczu naczyń. Natomiast śpiączka po napadzie drgawek jest najprawdopodobniej następstwem obrzęku i niedotlenienia mózgu lub zmian biochemicznych w OUN.

Najgroźniejszymi powikłaniami po ataku rzucawki są:

Wystąpienie rzucawki poprzedzają objawy alarmujące, tzw. zagrażająca rzucawka:

  1. bóle głowy, ogólny niepokój, upośledzenie świadomości

  2. zaburzenia widzenia - mroczki, widzenie przez mgłę, podwójne widzenie i in.

  3. bóle w nadbrzuszu, nudności, wymioty

  4. pobudzenie i niepokój motoryczny

  5. znaczny wzrost ciśnienia tętniczego

Przebieg ataku rzucawki:

    1. Okres objawów wstępnych - kilka sekund - utrata przytomności, drgania włókienkowe mięśni twarzy, rąk, trzepotanie powiek, oczopląs, następnie zgięcie rąk i palców dłoni oraz wyprostowanie kończyn dolnych

    1. Okres skurczu tonicznego - 10-60 sekund - skurcz tężcowy wszystkich mięśni szkieletowych i przepony z zatrzymaniem czynności oddechowej; obejmuje kolejno mięśnie gałek ocznych, skrzydełek nosa, szczęki (szczękościsk), mięśnie twarzy, szyi, ramion, rąk, mięśnie tułowia (opitothonus) i kończyn dolnych; gałki oczne zwrócone ku górze

    2. Okres skurczów klonicznych - drgawek - 0,5 - 3 minuty - krótkie drgania poszczególnych mięśni, powodujące wstrząsy całego organizmu; chora nieprzytomna, źrenice rozszerzone, nie reagujące na światło; w szczytowym momencie ataku znaczna sinica twarzy i wybroczyny krwawe w spojówkach, pienista wydzielina z ust, głęboki, charczący oddech

    1. Okres śpiączki - czas trwania różny - po ustąpieniu drgawek choro jest nadal nieprzytomna i jest w stanie śpiączki; czasem istanieje znaczna nadwrażliwość na bodźce zewnętrzne (światło, dotyk, dźwięk), mogące wyzwolić kolejny atak rzucawki

Leczenie rzucawki:

Obejmuje dwa równoległe tory postępowania:

  1. postępowanie doraźne - podejmowane bezpośrednio podczas rzucawki

  2. leczenie farmakologiczne i zapobieganie nawrotom

postępowanie doraźne:

leczenie farmakologiczne (głównie i.v):

      1. przeciwdrgawkowe:

      2. siarczan magnezu

        1. przeciwnadciśnieniowe:

        2. hydralazyna - lek z wyboru

        3. diazoksyd - w przyp. opornych na hydralazynę

        4. inne: nifedypina, labetalol, nitroprusydek sodu, nitrogliceryna

      ukończenie ciąży:

        • w leczeniu rzucawki należy dążyć do jak najszybszego opróżnienia jamy macicy - leczeniem z wyboru jest ukończenie ciąży ze względu na dobro matki i dziecka

        • jeżeli nie ma warunków do szybkiego ukończenia ciąży drogami natury, najlepiej wykonać cięcie cesarskie natychmiast po opanowaniu drgawek, nawet jeśli chora jest w stanie śpiączki

        • po rozwiązaniu konieczne jest dalsze przestrzeganie zasad intensywnej terapii i nadzoru

      73. Nadciśnienie samoistne a ciąża:

      [Szymański]:

      Nadciśnienie samoistne nie stanowi większego problemu tylko wtedy, gdy w ciążę zachodzi kobieta, która miała postawione rozpoznanie przed zapłodnieniem i potwierdzone odpowiednimi badaniami.

      Najczęściej przyczyną nadciśnienia przewlekłego jest nadciśnienie samoistne, drugi typ to wtórne do różnych chorób (nerkowych, nadnerczowych i in.)

      Większość kobiet z nadciśnieniem przewlekłym może odbyć ciążę bez większych zagrożeń. Prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań takich jak: obumarcie płodu, opóźnienie rozwoju wewnątrzmacicznego, nałożenie się stanu przedrzucawkowego i przedwczesne oddzielenie łożyska zwiększa się z wiekiem pacjentki i czasem trwania nadciśnienia.

      Ciężarne powinny być objęte odpowiednią opieką, już od początku ciąży:

      • wizyty min. 2 x / m-c

      • 3x badanie USG w celu wczesnego rozpoznania hipotrofii, która często pojawia się ok., 30 tyg. ciąży

      • zapewniony odpoczynek w ciągu dnia min. 1,5-2 h

      • dieta wysokobiałkowa z ograniczeniem spożycia soli

      • dążenie do utrzymania RR na odpowiednim poziomie

      Farmakoterapia nadciśnienia przewlekłego:

        • leki hipotensyjne, jeśli wartości ciśnienia rozkurczowego > 90 mmHg (w szpitalu) lub > 84 mmHg (w domu)

          • lekiem z wyboru jest metyldopa - 750-2000 mg/d

        • Ca-blokery (Nifedypina 20 mg 2x/d)

        • Labetalol (50 mg 2-3 x /d)

      Kierować się w doborze leku jego skutecznością sprzed ciąży ale pamiętać:

      • nie zaleca się β-blokerów, ACE-I, diuretyków

      • nadzorowanie przebiegu ciąży (ocena rozwoju, dobrostanu płodu - USG, NST od 30 tyg. w czasie każdej wizyty; liczenie ruchów płodu przez matkę od 34 HBD - min. 6/h = norma)

      • jeżeli nadciśnienie rozwija się, rozkurczowe utrzymuje się > 110 mmHg oraz rozwija się białkomocz i pogarsza funkcja nerek - należy rozważyć szybki ukończenie ciąży

      • wskazanie do hospitalizacji:

        • nałożenie się na nadciśnienie pierwotne stanu przedrzucawkowego (wylewy do OUN u ciężarnej!!!)

        • objawy zagrożenia płodu

        • nie udaje się ambulatoryjnie właściwie kontrolować ciśnienia

        • kontrola stanu pacjentki:

      ^ RR

      ^ morfologia

      ^ mocznik, kreatynina i kwas moczowy

      ^ wydalanie białka z moczem

      ^ parametry układu krzepnięcia

      ^ ocena dna oka

      ^ kontrola m.c.

      • po porodzie u kobiety z nadciśnieniem przewlekłym nie zaleca się hormonalnych środków a/koncepcyjnych; wskazane są środki typu bariery lub wkładki wewnątrzmaciczne

      74. Łożysko przodujące:

      [Szymański]:

      Krwawienia w II połowie ciąży:

      • przyczyny;

        • przedwczesne oddzielenie łożyska prawidłowo usadowionego

        • łożysko przodujące

        • inne:

      ^ ektopia, polipy, rak szyjki, kłykciny kończyste

      ^ przy odchodzeniu czopa śluzowego po rozpoczęciu czynności skurczowej, rozwieraniu się szyjki, pęknięcie szyjki w toku czynności porodowej, pęknięcie macicy

      • krwotoki w II połowie ciąży, niezależnie od ich etiologii, są objawami świadczącymi o zagrożeniu ciąży → niezwłoczne przyjęcie do szpitala

      Łożysko przodujące:

      • gdy znajduje się ono w dolnym odcinku macicy przed częścią przodująca płodu nad ujściem szyjki

      • typy:

        • łożysko przodujące zupełnie = centralnie (placenta praevia totalis, centralis) - zakrywa całkowicie ujście wewn.

        • łożysko przodujące częściowo (placenta praevia partialis) - zakrywa częściowo ujście wewn.

        • łożysko przodujące brzeżnie (placenta praevia marginalis) - jego dolny brzeg sięga ujścia wewn.

      • niskie usadowienie łożyska - brzeg łożyska < 5 cm od ujścia wewn. / łożysko wyczuwalne w badaniu ginekolog.; nie jest to odmiana łożyska przodującego

      • łożysko przodujące - najczęściej na przedniej ścianie (dodatkowe utrudnienie dla cięcia cesarskiego)

      Etiologia:

        • wady rozwojowe macicy

        • guzy narządu rodnego

        • przebyte operacje macicy (cięcie cesarskie, wyłuszczenie mięśniaków

        • obrzęk i nadmierny przerost łożyska (ciąża bliźniacza, cukrzyca, konflikt serologiczny)

        • kobiety starsze, wieloródki, palaczki tytoniu

      Objawy:

      • krwawienia zwiastujące (bez czynności skurczowej):

        • po aktywności fizycznej, najczęściej w czasie wypoczynku;

        • po stosunku;

        • po badaniu ginekologicznym;

        • po oddaniu moczu / stolca

      • rzadko bez objawów do czasu rozpoczęcia skurczów

      Rozpoznanie:

      • przezbrzuszne lub przezpochwowe USG

      • badanie we wziernikach (badanie wewnętrzne tylko kiedy faktycznie konieczne - np. kwalifikacja do ukończenia ciąży; w warunkach możliwego natychmiastowego cięcia cesar.)

      Leczenie:

      • zależy od stopnia nasilenia krwawienia oraz od wieku ciążowego i dojrzałości płodu

      • zagrożenie porodem przedwczesnym (<34 HBD), gdy krwawienie niewielkiego stopnia → postępowanie wyczekujące, z:

        • bezwzględnym reżimem łóżkowym

        • lekami zmniejszającymi czynność skurczową macicy (siarczan Mg, Partusisten)

        • leki przyspieszające dojrzewanie płuc płodu

        • monitorowanie dobrostanu płodu

        • zabezpieczyć dostęp do żyły, preparaty krwi

        • pacjentka Rh(-) → 150 μg lub więcej IgG a/D

        • ocena układu krzepnięcia

      • krwawienie zagrażające życiu → natychmiastowe ukończenie ciąży poprzez cięcie ces. bez względu na dojrzałość dziecka

      • łożysko przodujące centralnie lub częściowo → cięcie casarskie

      • poród drogami natury - warunki:

        • dziecko dojrzałe, w położeniu główkowym

        • krwawienie niewielkie

        • rozwarcie szyjki 3-5 cm

        • prawidłowy KTG

      ^ ostrożne przebicie pęcherza płodowego (ewentualnie pod kontrolą amnioskopu)

      ^ infuzja OXY (zapewnia szybkie zstąpienie główki i uciśnięcie nisko usadowionej części łożyska - tamponada źródła krwawienia)

      Powikłania:

      • ↑ śmiertelności matek i noworodków (wysoki odsetek cięć, częściej stwierdzane nieprawidłowe położenia i ułożenia, często konieczność rozwiązania przed 36 HBD)

      • łożysko przodujące u pacjentki po przebytym wcześniej cięciu ces. / operacjach na macicy → ryzyko wrośnięcia łożyska w bliznę i trudności w jego całkowitym usunięciu po porodzie → może być konieczne okołoporodowe usunięcie macicy

      • krwawienie w łożysku przodującym jest nie tylko krwawieniem matczynym, dochodzi też do utraty krwi płodu (30% noworodków wymaga transfuzji)

      75. Przedwczesne odklejenie łożyska:

      [Szymański]:

      • sytuacja, w której dochodzi do oddzielenia się łożyska prawidłowo usadowionego, przed porodem dziecka

      • typy:

        • oddzielenie centralne

        • oddzielenie obwodowe

      • jedna z najważniejszych (ale rzadka) przyczyn umieralności okołoporodowej

      Etiologia:

      • zmiany wsteczne w łożysku współistniejące z wahaniami RR (głównie stan przedrzucawkowy; HELLP)

      • nagłe zmiany objętości macicy (np. poród pierwszego bliźniaka, poród miednicowy przed urodzeniem główki, odpłynięcie płynu owodniowego, zwł. w wielowodziu)

      • żywa czynność skurczowa (np. w przyp. przeszkody porodowej)

      • krótka pępowina

      • uraz podbrzusza

      • zespół ż. gł. dolnej

      • obrót zewnętrzny

      • palenie tytoniu

      • przedwczesne oddzielenie w poprzednich ciążach

      • przyczyny nieznane

      Rozpoznanie:

      • wywiad + objawy kliniczne + USG

      • objawy:

        • mogą być skąpe, niecharakterystyczne: niewielkie krwawienie, pobolewanie podbrzusza, zaburzenia czynności serca płodu

        • przebieg bezobjawowy (rozpoznanie dopiero po porodzie)

        • klasyczne objawy:

      ^ krwawienie / krwotok z dróg rodnych

      ^ ból podbrzusza

      ^ bolesna na ucisk, twarda (wzrost napięcia) macica

      ^ krew może być tracona wskutek tworzenia się krwiaka pozałożyskowego

      ^ nieprawidłowy KTG

      ^ pogorszenie stanu pacjentki do objawów wstrząsu oligowolemicznego

      ^ w ciężkich przyp. - koagulopatia ze zużycia a potem pełnoobjawowa skaza krwotoczna z krwotokiem macicznym spowodowanym upośledzeniem obkurczania się macicy przez produkty degradacji fibrynogenu

      ^ możliwy udar maciczno-łożyskowy = „macica Couveleira” ← tworzenie się krwiaka pozałożyskowego może spowodować nacieczenie włókien mięśniowych macicy krwią i upośledzenie kurczliwości

      • obecnie dzięki udoskonaleniu badania USG rozpoznawanie jest możliwe w prawie 100% przyp. przedwczesnego oddzielenia:

        • widoczny zbiornik płynowy, który w miarę upływu czasu staje się coraz bardziej mniej echogeniczny aż do całkowitej bezechogeniczności

      Postępowanie:

      • w większości przypadków - szybkie ukończenie ciąży cięciem cesarskim (z dostępu pośrodkowego dolnego)

      • zmiany o charakterze macicy Couveleira rozległe (czerwonofioletowa / czarne macica, a także przydatki i aparat wieszadłowy macicy) i nie dochodzi do obkurczania się macicy, a krwotoku nie można zahamować lekami naskurczowymi i PGF2a → wycięcie macicy

      • intensywny nadzór pacjentki z oceną podstawowych parametrów życiowych, podstawowymi badaniami

      • ew. leczenie DIC

      • heparyna, jeśli zawiedzie podawanie czynników krzepnięcia; nie, dopóki stwierdza się krwawienie!!!

      • Przy prawidłowym postępowaniu parametry krzepnięcia powinny się znormalizować w ciągu 24 h od zabiegu

      76. Gruczoły wydzielanie wewnętrznego a ciąża:

      [Szymański], [Pisarski]:

      CIĄŻA NEUROENDOKRYNNIE ZAGROŻONA:

      • w każdym przypadku nawykowych poronień, wewnątrzmacicznego obumierania płodów lub zagrożenia porodem przedwczesnym, należy brać pod niewydolność podwzgórza

      • dzięki charakterystycznemu zespołowi objawów i dolegliwości chorobowych podwzgórzycy jest to łatwa do rozpoznania przyczyna, którą szybko weryfikują 3 injekcje co 2-go dzień 0,5 mg kortykotropiny o przedłużonym działaniu (nie trzeba nawet oznaczać we krwi matki poziomu oksytocynazy, jako bardzo czułego wskaźnika wydolności neurosekrecyjnych komórek podwzgórza)

      • proste testy rozpoznania pociążowego zespołu podwzgórzycy = zespołu Klimka:

        • podanie małej dawki gonadoliberyny i.m. lub w postaci sprayu → pocjentka odczuwa pobolewanie w okolicy jajników i przez charakterystyczne ułożenie rąk na podbrzuszu wskazuje na położenie jajników

        • silne bóle głowy w okolicy czołowo-skroniowej po zastosowaniu pigułek antykoncepcyjnych (tym skuteczniej blokują neurosekrecję w jądrach podwzgórza im są one bardziej uszkodzone)

        • test wodno-solny:

      ^ wypicie przez chorą, na czczo co 30 minut 3 szklanek wody (200 ml), w jednym dniu, a następnie tak samo soli fizjologicznej następnego dnia

      ^ u osób zdrowych:

        • po 2,5 h w pierwszym dniu diureza jest > 300 ml, w drugim < 300 ml (pobudzanie przez Na+ wydzielania wazopresyny w zdrowym podwzgórzu)

      ^ uszkodzenie jąder podwzgórza → w/w efekt znika stosownie do stopnia uszkodzenia podwzgórza:

        • test dodatni - diureza w drugim dniu > 300 ml / lub > od ½ diurezy z dnia pierwszego

      • przyczyna - głównie jatrogenne krwotoki ciążowe i powikłania połogu

      • prowadzi do długotrwałych zaburzeń z rakiem szyjki macicy włącznie

      • chore często są niewłaściwie leczone z powodu nerwic, psychoz

      • objawy zespołu Klimka:

        • wzmożona pobudliwość nerwowa

        • ogólne osłabienie

        • senność z okresami bezsenności

        • bóle głowy zwłaszcza okolicy czołowej

        • płaczliwość

        • wypadanie włosów

        • brak popędu płciowego

        • stany lękowe

        • zmienność m.c. - w 2/3 przyp. otyłość

        • nerwice narządu krążenia, moczowego, układu pokarmowego

        • zaburzenia miesiączkowania

        • suchość skóry i błon śluzowych

        • uczucie zimna, względnie gorąca

        • okresowe drżenie rąk

        • zmniejszenie potliwości ogólnej, a tylko pocenie rąk, stóp i w dole pachowym

        • nadmierne przyjmowanie płynów, względnie niechęć do przyjmowania płynów (rzadko)

      • w ½ przyp. objawy pojawiają się już po pierwszej nieprawidłowej ciąży, a każda następna pogłębia dolegliwości; występuje brak lub znaczne skrócenie laktacji

      Różnicowanie:

        • zespół Sheehana, neo przysadki, anorexia nervosa, niewydolność nadnerczy, niedoczynność tarczycy

      Rozpoznawanie:

        • b. charakterystyczny wywiad o patologicznym przebiegu ciąży i połogu (zwłaszcza połączonym z krwotokami i stanami gorączkowymi

        • pojawienie się zespołu objawów 2-3 m-ce po patologicznym wydarzeniu

        • proste w/w testy

        • patognomicznie niski poziom oksytocynazy, a zwłaszcza jego przedwczesne obniżanie się we krwi - jako dowód niedostatecznej aktywności podwzgórza → poronienia, porody przedwczesne, zaburzenia czynności skurczowej macicy

      Leczenie:

      • w razie objawów zagrożenia ciąży lub obniżeniu się poziomu oksytocynazemii:

        • kortykotropina o przedłużonym działaniu (np. Synacten-Depot) - 3 injekcje i.m. po 0,5 mg + jednorazowa injekcja 1,2 g Augemntinu (ewentualnie powtórzenie tego cyklu 1 lub 2 razy)

      CHOROBY TARCZYCY:

      Fizjologia u ciężarnej:

        • powiększenie gruczołu, nawet 2x

        • ↑ T4 z 6-9 μg/dl do 10-18 μg/dl

        • niewielki ↑ T3

        • ↑ TBG (białko wiążące hormony tarczycowe), co zapobiega wystąpieniu objawów nadczynności tarczycy

      NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY:

      • najczęstsza przyczyna u ciężarnych:

        • ch. Gravesa-Basedowa, ostre / podostre zap. , wole guzkowe nadczynne

      • jeśli nie była rozpoznana przed ciążą, zaczyna się zwykle w pierwszej połowie ciąży

      • nieleczona może powodować:

        • podczas porodu lub innego dodatkowego obciążenia organizmu (np. zakażenie) przełom tarczycowy, stanowiący zagrożenie dla życia matki

        • stan przedrzucawkowy, zaburzenia w układzie sercowo-naczyniowym

        • ↑ odsetek poronień i martwych porodów

      • objawy przełomu tarczycowego:

        • gorączka

        • zaburzenia świadomości

        • tachykardia

        • wymioty i luźne stolce

        • czasem żółtaczka

        • obrzęk płuc

      • leczenie nadczynności tarczycy u ciężarnej:

        • propylotiouracyl (w mniejszym stopniu przechodzi przez łożysko w porównaniu z metylotiouracylem; nie przechodzi do mleka - pozwala na karmienie piersią); umiarkowane postacie 100 mg 3x/ dz

        • propranolol - u ciężarnych tylko w stanach bezwzględnie tego wymagających tj. w przełomie tarczycowym

        • w razie niepowodzeń leczenia farmakologicznego lub niemożności jego zastosowania i w przyp. szybko powiększającego się wola → subtotalna tyroidektomia w II trymestrze, po doprowadzeniu do eutyreozy

      • przełom tarczycowy:

        • propulotiouracyl (250 mg 4x/d)

        • propranolol lub metoprolol

        • hydrokortyzon (100 mg 4x/d)

      NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY:

      • przyczyny - zap. Hashimoto i in. (np. po leczeniu jodem radioaktywnym)

      • ciąża u kobiety z niedoczynnością jest rzadka z uwagi na towarzyszące zaburzenia cyklu miesiączkowego i niepłodność

      • powikłania ciąży:

        • poronienia

        • porody przedwczesne

        • wewnątrzmaciczny zgon płodu

        • stan przedrzucawkowy

        • przedwczesne oddzielenie łożyska

        • niewydolność krążenia, choroba Hirschsprunga, zaburzenia rozwoju psychofizycznego u noworodka

      • leczenie:

        • syntetyczna L-tyroksyna (od 50-100 μg//d, zwiększając o 25 μg/dz w ciągu 1 tyg.

      CUKRZYCA [zeszyt - seminarium dr Bronisz]:

      1. CUKRZYCA PRZEDCIĄŻOWA - 10% (PGDM - Pregestational Diabetes Mellitus):

      Klasyfikacja wg White:

      Klasa A - wystarcza wyłącznie leczenie dietetyczne, dowolna długość trwania cukrzycy

      Klasa B - wystąpienie cukrzycy po 20 rż; czas trwania cukrzycy do 10 lat

      Klasa C - wystąpienie cukrzycy między 10-19 rż; czas trwania cukrzycy 10-19 lat

      Klasa D - wystąpienie cukrzycy przed 10 rż; czas trwania cukrzycy > 20 lat; obecna retinopatia prosta lub nadciśnienie tętnicze

      Klasa R - retinopatia proliferacyjna / wylew do ciała szklistego

      Klasa F - nefropatia; białkomocz dobowy > 0,5 g

      Klasa RF - kryteria klasy R + klasy F

      Klasa H - choroba niedokrwienna serca

      Klasa T - stan po przeszczepieniu nerki

      Powikłania ciąży u ciężarnych z cukrzycą:

        • OZN

        • bakteriomocz bezobjawowy

        • grzybica pochwy

        • zagrażający poród przedwczesny

        • naciśnienie indukowane ciążą (gestoza)

        • progresja retinopatii i/lub nefropatii

        • wielo-/małowodzie

        • zagrażające poronienie

        • niewydolność szyjki macicy

        • kwasica ketonowa

      Powikłania u noworodków matek chorych na cukrzycę:

        • wady wrodzone: OUN, serca, nerek, układu moczowego, układu kostnego

        • przejściowe zaburzenia oddychania

        • zespół błon szklistych (obecnie rzadko)

        • makrosomia

        • hipotrofia (u matek z zaawansowanymi powikłaniami)

        • hipoglikemia

        • hiperbilirubinemia

        • hipoCa, hipoMg

        • policytemia

        • kardiomiopatia przerostowa

        • wyższa śmiertelność okołoporodowa (obecnie już nie, z racji b. dobrej opieki nad ciężarną; chore z cukrzycą są przyjmowane do szpitala na 2 tyg. przed planowanym terminem porodu; nawet z racji tej bardzo dobrej opieki śmiertelność jest niższa niż w zdrowej populacji!)

      • skrajna niewydolność nerek w przebiegu cukrzycy jest wskazaniem do przerwania ciąży z racji zagrożenia życia matki

      • wady wrodzone powstają do 7 tyg. ciąży; dlatego tak istotne jest wdrożenie leczenia cukrzycy przed & HBD, a najlepiej jeszcze przed zapłodnieniem (ciąża powinna być planowana, poprzedzona dobrą kontrolą i wyrównaniem cukrzycy)

      • ryzyko wystąpienia wad rośnie wraz ze  poziomu HGB glikowanej

      Kryteria wyrównania cukrzycy w ciąży - glikemia:

      na czczo - 60-90

      przed posiłkiem 60-105

      1 h po posiłku < 140

      2 h po posiłku < 120

      między 200 - 400 > 60

      HGB glikowana < 6% i < 5,5% w III trymestrze

      Planowanie ciąży u chorych na cukrzycę:

      1. IDDM:

      • leczenie młodych kobiet tylko insulinami ludzkimi

      • informacja o zagrożeniach:

        • klasa B i C - możliwe urodzenie 1 - 2 dziecka

        • klasa D - możliwe urodzenie 1 dziecka

        • chore z dużymi powikłaniami - odradzać ciążę

        • nie zmieniać postawy bezdzietności (tzn. gdy chora ma powikłania cukrzycy i nie chce mieć dzieci nie zmieniać tej postawy)

      1. NIDDM:

      • poinformować o szkodliwym wpływie leków p/cukrzycowych przyjmowanych p.o. na płód

      • ok. 6 m-cy przed planowaną ciążą konieczne bardzo dobre wyrównanie cukrzycy (HGB glikowana < 6,5%)

      • wczesne rozpoznanie ciąży

      • edukacja ciężarnej i jej partnera o systemie opieki nad chorą na cukrzycę

      Antykoncepcja u chorych na cukrzycę:

      • środki „zaporowe”

      • sterylizacja (podwiązanie jajowodów)

      • wkładki wewnątrzmaciczne (krwawienia i infekcje jak u zdrowych kobiet)

      • leki p.o. (Mercillon) p/wskazane w przyp.:

        • nefropatii

        • palenia papierosów

        • cukrzycy niewyrównanej

      P/wskazania do prokreacji u chorej na cukrzycę:

      • brak wyrównania cukrzycy

      • nefropatia ciężkiego stopnia (klirens kreatyniny < 40 ml/min)

      • ciężka nie poddająca się leczeniu retionopatia proliferacyjna

      • nauropatia autonomiczna z zajęciem układu bodźco-przewodzącego serca lub przewodu pokarmowego

      • niekontrolowane, oporne na leczenie nadciśnienie tętnicze

      • aktywna choroba niedokrwienna serca

      1. CUKRZYCA CIĘŻARNYCH (GDM - Gestational Diabetes Mellitus)

      Nieleczona - stanowi bardzo duże zagrożenie zgonem noworodka

      Klasa G1 - wystarcza leczenie dietą

      Klasa G2 - konieczne dołączenie insuliny

      Czynniki ryzyka:

      • wielorództwo

      • wiek matki > 35 rż

      • urodzenie dziecka z urodzeniową m.c. > 4000 g

      • urodzenie noworodka z wadą

      • zgon wewnątrzmacicczny

      • nadciśnienie lub nadwaga przed ciążą (BMI > 27)

      • rodzinny wywiad w kierunku cukrzycy t. II

      • cukrzyca ciężarnych w poprzednich ciążach

      Od 1994 r wprowadzono obowiązek aktywnego wykrywania cukrzycy ciężarnych:

        • poziom glukozy u każdej ciężarnej !!!

      Algorytm wykrywania cukrzycy ciężarnych:

      PIERWSZA WIZYTA U GINEKOLOGA → glikemia na czczo (FGP):

      0x08 graphic
      0x08 graphic
      0x08 graphic

      < 95 95-125 > 125

      0x08 graphic
      0x08 graphic

      OGTT wg WHO FGP

      0x08 graphic
      0x08 graphic
      0x08 graphic
       (75 mg glukozy)

      0x08 graphic
      0x08 graphic

      < 125 > 125

      0x08 graphic
      na czczo < 126

      po 2 h < 140 >= 140

      0x08 graphic
      0x08 graphic

      powtórzyć GDM

      0x08 graphic
       w 24-28 HBD

      skierować do ośrodka

      24 - 28 HBD - test przesiewowy:

      • 0x08 graphic
        0x08 graphic
        0x08 graphic
        glikemia oznaczana 1 h po spożyciu 50 g glukozy

      < 140 120-140 > 200

      0x08 graphic
      0x08 graphic
      0x08 graphic

      0x08 graphic
      norma OGTT wg WHO GDM

      (75 g glukozy)

      na czczo < 126

      po 2 h < 140 >=140

      0x08 graphic

      powtórzyć w 24-28 HBD

      Leczenie GDM:

      1. Dieta:

      • 40-50% - węglowodany

      • 30% - białka

      • 20-30% - tłuszcze

      dobowa podaż kalorii:

      BMI < 19,8 → 30-40 kcal/kg m.c.

      BMI 19,8 - 29 → 30-32 kcal/kg m.c.

      BMI > 29 → 24-25 kcal/kg m.c.

      1. Insulina:

      • gdy glikemia na czczo > 95 mg/dl

      • 2 h po posiłku > 120 mg/dl

      takie wyniki obserwowane 2 dni 2x w tygodniu

      • początkowa dawka 0,4 j. / kg aktualnej wagi ciała

      Insulinoterapia:

      śniadanie I / śniadanie II / obiad/podwieczorek / kolacja I / kolacja II 21-23%

      s.c. 30-35 min. przed posiłkiem ACT HM Ultralente HM

      Kontrola leczenia - zapobiega makrosomii:

      • ocena obwodu brzucha płodu w USG od 24 HBD 1x/m-c; jeśli > 75 percentyla → zaostrzyć leczenie

      • metody nadzoru płodu:

        • USG - ocena płodu w 10, 20, 30 HBD (budowa, m.c., łożysko, ilość płynu); przepływy naczyniowe (t. pępowinowa, t. środkowa mózgu płodi i tt. matczyne)

        • profil biofiyczny płodu Manninga

        • matczyna ocena ruchów płodu

        • osłuchiwanie serca płodu

        • KTG

      Poród:

      • dobre wyrównanie glikemii, przebieg ciąży bez powikłań → siłami natury, o czasie

      • przy rozpoznaniu makrosomii w 38 HBD → wczesne wywołanie porodu

      • wskazania do cięcia cesarskiego:

        • m.c. płodu > 4000 g

        • obwód brzucha do obwodu głowy > 4

        • zaawansowane powikłania cukrzycy

      • monitorowanie rodzącej:

        • pomiar Glc co 1-2 h, ocena jonogramu, równowagi kw.-zas.

        • Glc i.v. wlew 125 ml/h

        • Insulina krótko działająca w 0,9% NaCl 1 j/ml w pompie infuzyjnej

        • Ewentualnie uzupełnić K

      Opieka po porodzie:

      • cukrzyca typu I, II:

        • zakończyć wlew z insuliny, pomiar GLc i podanie insuliny s.c. przed planowanym posiłkiem

        • obniżenie dawki insuliny o 30-50%

        • dawka insuliny w połogu: 0,4-0,6 j./kg.m.c./d

        • rutynowo profil glikemii

      • GDM:

        • profil glikemii rutynowo

        • dieta zwykła

        • po 6 tyg. (lub później) od porodu - OGTT

      77. Układ Rh:

      Układ grupowy Rh:

      • układ antygenowy, wykryty pierwotnie w krwinkach małpy Rhesus (stąd skrót Rh);

      • jest to złożony układ antygenowy krwinek czerwonych - składa się z 6 podstawowych antygenów C, D, E, c, d, e dziedziczonymi osobnymi genami z których geny C, D, E są genami dominującymi a geny c, d, e są genami recesywnymi; o fenotypie decyduje odziedziczona kombinacja trzech par genów (Cc, Dd, Ee)

      • osoby posiadające w krwinkach czerwonych najsilniejszy antygen D, mający największe znaczenie praktyczne, którego częstość występowania w Polsce wynosi około 85% określane są jako Rh-dodatnie, natomiast osoby nie posiadające tego antygenu jako Rh-ujemne. Około 99% konfliktów serologicznych i powikłań poprzetoczeniowych spowodowane jest niezgodnością w zakresie antygenu D.

      78. Konflikt serologiczny w układzie Rh:

      [Szymański], [Pisarski]:

      NIEZGODNOŚĆ SEROLOGICZNA - obecność u partnera takich a/genów tkankowych, które nie występują u ciężarnej;

      W odniesieniu do układu Rh jest to najczęściej antygen D u partnera kobiety Rh(-)

      KONFLIKT SEROLOGICZNY - stan, w którym dochodzi do immunizacji matki p/antygenom krwinkowym płodu, powodującej uszkodzenie płodu pod postacią choroby hemolitycznej

      Praktycznie wszystkie a/geny grupowe krwi mogą być przyczyną immunizacji ciężarnej, ale konflikt serologiczny w ponad 90% dotyczy a/genu z układu Rh. Występuje on u kobiet Rh(-) czyli nie mających a/genu D, których płód odziedziczył a/gen D po ojcu.

      Patologia ta z reguły nie występuje w I ciąży, co jest spowodowane faktem, że do immunizacji matki a/genami płodu dochodzi najczęściej w momencie zakończenia ciąży. Poza tym pierwotna odpowiedź immunologiczna polega na wytwarzaniu p/ciał klasy IgM, które nie przechodzą przez łożysko. Dopiero powtórny kontakt układu immunologicznego matki z a/genem płodowym uruchamia mechanizmy pamięcie immunologicznej, wyzwalając produkcję p/ciał IgG, które przenikają swobodnie do krążenia płodowego.

      Rozpoznanie:

      • punktem wyjścia jest do diagnostyki konfliktu serologicznego jest znajomość grupy krwi ciężarnej 0- wykonanie oznaczenia grupy krwi przy pierwszej wizycie ciężarnej każdej kobiecie nie mającej potwierdzającego dokumentu o gr. krwi i czynniku Rh

      • u kobiet Rh(-), których partnerzy są Rh(+) - już na początku ciąży badanie w kierunku p/ciał a/D (jeszcze bezpieczniej jest wykonać to badanie u wszystkich kobiet Rh(-), niezależnie od deklarowanej grupy krwi partnera):

        • pośredni test a/globilinowy (PTA, pośredni odczyn Coombsa

        • brak p/ciał a/D → powtórzenie badania w 20, 30 i 36 tyg. ciąży

        • obecne p/ciała → oznaczyć miano

        • miano na niskim poziomi tj. < 1:32 → comiesięczna kontrola

        • miano >= 1:32 → konieczność poszerzenia diagnostyki o metody inwazyjne

      • metody inwazyjne wdraża się także w przyp. wywiadu położniczego obciążonego ciężkimi postaciami choroby hemolitycznej (obrzęk uogólniony, zgon wewnątrzmaciczny) niezależnie od miana p/ciał

        • amniopunkcja

        • kordocenteza

      Amniopunkcja:

        • płyn owodniowy poddaje się badaniom spektrofotometrycznym i oznacza zawartość bilirubiny, która odzwierciedla nasilenie hemolizy u płodu i pozwala wnioskować o stopniu niedokrwistości u płodu

        • uzyskaną wartość, uwzględniając wiek ciążowy, nanosi się na tabelę prognostyczną, w której wyróżnia się 3 strefy zagrożenia

      strefa I - dolna - przypadki o łagodnym przebiegu oraz płody Rh(-)

      strefa II - środkowa (podstrefy A i B) - przypadki średniego nasilenia choroby, z reguły wymagające leczenia

      strefa III - górna = strefa wewnątrzmacicznej śmierci płodu - obejmuje najcięższe przypadki, wymagające natychmiastowego wdrożenia leczenia

        • coraz rzadziej stosowana, ze względu na możliwości fałszywych wyników

      Kordocenteza:

        • przezbrzuszna punkcja naczynia pępowinowego - pod kontrolą USG

        • zabieg rutynowo stosowany w wyspecjalizowanych ośrodkach perinatologicznych

        • nakłucie ż. pępowinowej z dostępu przezłożyskowego przy lokalizacji łożyska na przedniej ścianie macicy lub przezowodniowego, gdy łożysko znajduje się na ścianie tylnej lub w dnie macicy

        • badanie krwi pępowinowej umożliwia potwierdzenie rozpoznania choroby hemolitycznej przez stwierdzenie a/genu D; brak tego a/genu we krwi płodu nawet przy bardzo wysokim mianie p/ciał wyklucza chorobę hemolityczną

        • badanie parametrów hematologicznych krwi płodu pozwala na ocenę nasilenia choroby hemolitycznej; dla parametrów tych istnieją odpowiednie normy, uwzględniające wiek ciążowy

      ^ jeśli wartości tych parametrów są w normie → postępowanie wyczekujące, z kontrolą USG i powtórzeniem kordocentezy po 3-4 tyg.

      ^ jeżeli parametry krwi płodu przyjmują niskie wartości, a płód jest niedojrzały do życia pozałonowego → wdrożenie leczenia wewnątrzmacicznego:

        • HGB płodu < o 3% od należnej

        • HTC płodu < od 75% normy wiekowej

      USG:

      • można zaobserwować cechy cechy pozwalające przewidzieć zzawansowanie choroby:

        • hepatomegalia płodu

        • pogrubienie łożyska (hiperplacentoza)

        • poszerzenie światła ż. pępowinowej

        • przesięki do jam ciał w obrzęku uogólnionym

      • BADANIE DOPPLEEROWSKIE, KOMPUTEROWE KTG - nowoczesne metody uzupłniające diagnostykę

      79. Konflikt serologiczny w układzie AB0:

      [Szymański]:

      • w odróżnieniu od układu Rh w konflikcie tym częstość i nasilenie choroby hemolitycznej są mniejsze

      • antygeny układu AB0 mogą wywoływać immunizację, ale nie prowadzi ona do ciężkiej postaci niedokrwistości, przekraczającej możliwości hematopoezy płodowej

      • wynika to z naturalnego czynnika ochronnego, jakim jest znaczna niedojrzałość antygenowa tego układu u płodu oraz z działania naturalnych izoaglutynin IgM w krążeniu matki, niszczących obcogrupowe krwinki; zapobiega to wytwarzaniu się p/ciał a/A i a/B przenikających przez łożysko;

      • w przypadku niezgodności w układzie AB0 choroba hemolityczna pojawia się tylko w sytuacji, gdy antygeny płodu są wyrażone dość silnie, by indukować odpowiedź immunologiczną

      • najczęściej w sytuacji gdy matka ma grupę krwi 0, a płód A1, cechuje ja dość łagodny przebieg

      • nigdy nie stwierdza się obrzęku płodu

      • dzieci rodzą się zazwyczaj w dobrym stanie; głównym objawem jest żółtaczka, nasilająca się od pierwszej dobry życia noworodka, której nie towarzyszy wyraźna niedokrwistość ani powiększenie wątroby czy śledziony; bardzo rzadko istnieje zagrożenie żółtaczką jąder podkorowych

      • hemoliza krwinek płodu w okresie życia wewnątrzmacicznego występuje później i postępuje dość wolno

      • właściwa choroba hemolityczna rozwija się dopiero po porodzie, nie stwierdza się jej nasilenia w kolejnych ciążach; niepotrzebna jest interwencja lecznicza w czasie ciąży ani jej wcześniejsze zakończenie

      • ze względu na duże rozprzestrzenienie a/genów tego układu w przyrodzie (bakterie, szczepionki) i wynikającą stąd możliwość uodpornienia, konflikt serologiczny może wystąpić już w pierwszej ciąży

      80. Choroba hemolityczna noworodków:

      [Pisarski]

      Patomechanizm choroby hemolitycznej:

      matczyne p/ciała a/D, po przejściu przez łożysko, łączą się z płodowymi a/genami D, zlokalizowanymi na powierzchni erytrocytów

      ↓

      aktywacja układu dopełniacza

      ↓

      uszkodzenie błony komórkowej erytrocytów

      ↓

      nasilona hemoliza → hiperbilirubinemia

      ↓

      niedokrwistość hemolityczna płodu → niedotlenienie wewnatrzmaciczne

      ↓

      uruchomienie mechanizmów kompensacyjnych

      ↓

      powstanie mnogich pozaszpikowych ognisk erytropoezy (wątroba, śledziona, płuca, nerki, łożysko)

      ↓

      pojawienie się w krążeniu licznych form niedojrzałych - erytroblastów i retikulocytów

      Postacie:

      • postać najlżejsza:

        • niewielkie nasilenie choroby hemolitycznej w okresie życia płodowego doprowadza do wzmożonej erytropoezy i nieznacznego ↑ bilirubiny w surowicy płodu; to niewielkie zwiększenie jest rezultatem dwobodnego przenikania wolnej frakcji przez barierę łożyskową do krążenia matki

        • jeżeli hemoliza krwinek jest niewielka, a jego układ krwiotwórczy wydolny → noworodek ma prawidłową morfologię, ew. niewielką niedokrwistość i mierną erytroblastozę

        • po urodzeniu w krwi dziecka nadal krążą p/ciała a/D uszkadzając krwinki; , powstała bilirubina nie może już być „oddana: matce, a układ enzymatyczny noworodka nie jest wystarczająca wydolny by ją związać i wydalić

        • zasadniczym problemem jest szybko rozwijająca się żółtaczka, wymagająca intensywnego leczenia, a niekiedy kilku transfuzji wymiennych

      • bardziej nasilona postać:

        • układ erytropoetyczny płodu nie jest w stanie wyrównać niszczonej ilości erytrocytów

        • powstają liczne ogniska erytropoezy pozaszpikowej (erytroblastoza płodowa - dawna nazwa konfliktu)

        • noworodki oprócz żółtaczki mają objawy niedokrwistości o różnym stopniu nasilenia

      • najcięższa postać:

        • obrzęk uogólniony płodu

        • masywna hemoliza doprowadza do ciężkiej niedokrwistości i bardzo licznych ognisk erytropoezy pozaszpikowej → hepatomegalia z uszkodzenim funkcji wątroby →↓ wytwarzania czynników krzepnięcia i albumin + wpływ hipoksji (uszkodzeni serca i ↑ przepuszczalności naczyń) → przesięki do jam ciała i obrzek tkanek miękkich

        • ciężkie przewlekłe niedotlenienie OUN

        • najczęściej zgon wewnątrzmaciczny przed 30 tyg. ciąży

        • urodzenie żywego niedonoszonego noworodka → brak szans na jego przeżycie

      Leczenie choroby hemolitycznej:

      • transfuzje wewnątrzmaciczne: dootrzewnowe i donaczyniowe

      • stosowanie błon erytrocytów Rh(=)

      • Ig (zahamowanie aktywności układu immunologicznego i ograniczenia wytwarzania endogennych p/ciał

      TRANSFUZJE WEWNĄTRZMACICZNE:

      • podstawowa metoda postępowanie teraputycznego

      • ideą jest podanie płodowi krwi Rh(-) - masę erytrocytarną grupy 0 Rh(-), ew. zgodnie grupowo z krwią płodu w zakresie gr. głównej

      • wskazania:

        • zagrożenie mieszczące się w strefie górnej tabeli Liley'a

        • zagrożenie w strefie IIB

        • obrzęk uogólniony płodu w USG:

        • DOOTRZEWNOWE: - wkłucie pod kontrolą USG igły do jamy otrzewnowej płodu między pęcherzem a dolnym biegunem wątroby; erytrocyty wchłaniają się z jamy otrzewnej, poprzez naczynia chłonne podprzeponowe i przewód piersiowy do krążenia płodu w ciągu 1-2 dni

        • DONACZYNIOWE - możliwość podawania krwi bezpośrednio do łożyska naczyniowego płodu; można podawać do: ż. pępowinowej, do przewodu żylnego, bezpośrednio do sercowo (już obecnie raczej nie)

      BŁONY ERYTROCYTÓW Rh(+):

      • odpowiednio spreparowane eryrocyty w kapsułkach, po podaniu p.o. działają na limf. T przewodu pokarmowego i za ich pośrednictwem mają indukować stan tolerancji immunologicznej; najefektywniejsze w lekkich postaciach choroby hemolitycznej

      IMMUNOGLOBULINY:

      • metoda polegająca na podaniu bardzo dużej dawki egzogennej ludzkiej Ig, co powoduje zahamowanie aktywności układu immunologicznego i ograniczenie wytwarzania endogennych p/ciał;

      • cotygodniowe podawanie Ig 30-70 g preparatu jednorazowo

      • b. kosztowne; tylko u pacjentek, u których poprzednie ciąże kończyły się zgonami wewnątrzmacicznymi, jako leczenie wstępne przed transfuzją wewnątrzmaciczną

      Ukończenie ciąży powikłanej konfliktem serologicznym:

      • przeważa pogląd, że poród drogami natury jest korzystniejszy dla noworodków, a operacyjne rozwiązanie zwiększa tylko ryzyko wzrostu immunizacji w następnej ciąży

      • rozwiązanie cięciem cesarskim jest uzasadnione i celowe w przyp. cięższych postaci choroby hemolitycznej, jako najbardziej oszczędzające noworodka oraz w przyp. zagrożenia płodu, stwierdzonego w badaniu KTG, USG

      • elektywne wcześniejsze ukończenie ciąży musi być oparte na b. dobrze wyposażonym oddziale noworodkowych, z pełnym zapleczem reanimacyjnym

      • wraz z postępem neonatologii przedwczesna indukcje porodu przesuwano z 34 HBD, na 30, a nawet 28 HBD

      81. Profilaktyka konfliktu serologicznego:

      [Szymański]:

      2 podstawowe kierunki postępowania:

      1. prawidłowo prowadzona i ograniczona tylko do niezbędnych wskazań hemoterapia; zmniejsza to w znacznym stopniu możliwość immunizacji kobiety a/genem D poza ciążą

      2. zapobieganie uodpornieniu kobiety Rh(-) przez krwinki Rh(+) płodu w okresie ciąży i w momencie jej ukończenia; istotą jest blokowanie antygenu D krwinek płodu, które przedostały się do krążenia matczynego; podaje się matce w tym celu odpowiednią dawkę oczyszczonego koncentratu przeciwciał a/D, co powoduje zahamowania wytworzenia się pierwotnej odpowiedzi immunologicznej

      • skuteczność tego działania zależy od stosunku ilościowego dawki stosowanych p/ciał a/D do liczby krwinek dziecka obecnych w krążeniu matki oraz od związków czasowych zaistniałych między tymi zjawiskami:

        • efekt ochronny przed immunizacją uzyskuje się wtedy, gdy osiągnie się nadmiar p/ciał nad ilością a/genu

        • stwierdzono, że immunogenne działanie 1 ml krwinek płodowych można zahamować poprzez podanie 25 μg p/ciała a/D

        • u większości kobiet w przyp. fizjologicznego przebiegu ciąży i porodu objętość krwinek w krążeniu matki po rozwiązaniu wynosi < 0,5 ml

      • profilaktyczne podawanie Ig a/D powinno objąć wszystkie kobiety Rh(-), które nie są jeszcze zimmunizowane (brak we krwi p/ciał a/D) i których partnerzy są Rh(+) bądź ich czynnik Rh jest nieznany

      • Ig a/D można podawać w czasie ciąży i po porodzie:

      • W czasie ciąży:

        • poronienie ciąży / krwawienie z dróg rodnych w I trymestrze, operacja ciąży pozamacicznej → 50 μg IgG a/D

        • amniopunkcja wykonywana z innych wskazań niż diagnostyka konfliktu serologicznego → 300 μg IgG a/D

        • krwawienie spowodowane przedwcześnie oddzielającym się łożyskiem lub z łożyska przodującego 300 μg IgG a/D; jeśli udaje się utrzymać ciążę dłużej niż 12 tyg. od podania IgG a/D → powtórzenie tej samej dawki

        • pomiędzy 28-32 HBD → 300 μg IgG a/D

      • Po porodzie:

        • 300 μg IgG a/D przed upływem 72 h

        • jeśli z jakiegoś powodu nie zastosowano IgG a/D w ciągu 72 h nie należy odstępować od immunoprofilaktyki, tylko podjąć ją, jeśli od porodu upłynęły < 2 tyg.

      W celu pełnej oceny skuteczności profilaktyki:

      • po porodzie (do 14 dni) oznaczenie p/ciał a/D oraz po 3 - 7 m-cach

      • ochronne działanie zastosowanych p/ciał rozciąga się tylko na następną ciążę

      Skuteczność profilaktyki = 98-99%; nieskuteczność może być związana z:

        • zbyt mała dawka

        • wytworzenie przez kobietę utajonej odp. immunologicznej jeszcze przed zastosowaniem IgG a/D

        • obecność p/ciał skierowanych p/ innym a/genom niż a/gen D

      82. Niektóre zakażenia bakteryjne i wirusowe z uwzględnieniem czasu trwania ciąży:

      [Szymański]:

      Infekcje wirusowe:

      Ospa wietrzna:

      • wirus Varicella zoster

      • okres wylęgania 10-21 dni

      • infekcja nieodpornej ciężarnej w czasie I i wczesnego II trymestru → możliwe poważne wady rozwojowe u płodu (wirus ma zdolność indukowania zaburzeń chromosomowych):

        • zbliznowacenia skóry

        • uszkodzenie narządu wzroku

        • niedorozwój lub brak paliczków

        • hipotrofia wewnątrzmaciczna

        • atrofia kory mózgu

        • niedorozwój psychomotoryczny

      • matczyna ospa wietrzna w okresie okołoporodowym → ciężka, w 30% przyp. śmiertelna, ospa u noworodka - najbardziej narażone są dzieci , które urodziły się na 2-5 dni przed pojawieniem się wysypki u matki (p/ciała mogące zabezpieczyć dziecko są produkowane dopiero po 4-5 dniach po pojawieniu się wysypki):

        • objawy ospy wietrznej u tych dzieci manifestują się 5-10 dobie życia; mogą mieć charakter rozsianego uszkodzenia narządów wewnętrznych i OUN

        • zaleca się podawanie immunoglobiliny VZIG noworodkom, gdy początek matczynej infekcji wystąpił 4-5 dni przed porodem oraz do 2 dni po porodzie; alternatywnym sposobem postępowania jest opóźnienie ciąży 4-5 dni

      • powikłania u ciężarnej:

        • zap. OMR

        • zap. m. sercowego

        • KZN

        • zap. stawów

        • zap. płuc

      • Acyclowir tylko w przyp. groźnych powikłań (zap. watroby, zap.mózgu, zap.m. sercowego

      Półpasiec:

      • osoby, które choruja na półpasiec, przechorowały w przeszłości ospę wietrzną, więc mają p/ciała p/ wirusowi VZ

      • nawet w ostrej postaci półpaśca w czasie ciąży, nie występuje zagrożenie dla płodu;

      • możliwy jest rozwój półpaśca u płodu lub noworodka narażonego na działanie wirusa VZ

      Opryszczka:

      • wirus Herpes simplex

      • HSV 1 - opryszka błony śluzowej jamy ustnej

      • HSV 2 - opryszczka dróg rodnych

      • okres inkubacji 3-6 dni

      • pierwsze zakażenie może być bezobjawowe lub skąpoobjawowe

      • zakażenie wirusem HSV2:

        • noworodek może zostać zainfekowany podczas porodu; ryzyko to jest w większe w przyp. zakażenia świeżego niż nawracającego

        • objawy u dziecka pojawiają się 2-12 dni po porodzie: słaby odruch ssania, przedłużona żółtaczka, typowe pęcherzyki na skórze, rzadko uszkodzenia narządu wzroku, OUN (ryzyko rozsianej postaci, o bardzo wysokiej śmiertelności; w razie przeżycia pozostawia trwałe zmiany pomimo leczenia a/wirusowego), wątroby

      Leczenie:

      • acyklowir, bezpieczny, zwłaszcza w ostatnim trymestrze; może być zastosowany także w każdym okresie w przyp. zakażenia rozsianego

      • rozwiązanie cięciem cesarskim i izolacja od dzieci zdrowych

      Różyczka:

      • wirus różyczki

      • okres inkubacji 2-3 tyg.

      • szczepienia ochronne dziewczynek

      • wirus przechodzi przez łożysko i jego wpływ na rozwijający się płód zależy od czasu trwania ciąży, w którym nastąpiła infekcja:

        • 50% płodów będzie zainfekowanych, jeśli do zakażenia doszło w czasie < 4 tyg. od zapłodnienia (część ciąż ulegnie poronieniu)

        • 25% płodów będzie zainfekowanych, jeśli do zakażenia doszło w okresie 4-8 tyg. po zapłodnieniu

        • 10% płodów zainfekowanych, jeśli do zakażenia dochodzi w 3 m-cu ciąży

        • 1% - jeśli po 3 m-cu

        • rozwój różyczki u kobiety ciężarnej na krótko przed porodem - ryzyko wystąpienia różyczki u noworodka

      • wady rozwojowe:

        • głuchota

        • wady narządu wzroku

        • wady OUN

        • wady serca

        • rzadziej - małogłowie, opóźnienie rozwoju psychoruchowego, anemia hemolityczna i in.

      • rozpoznanie u płodu:

        • p/ciała IgM p/różyczkowe w e krwi płodu (z kordocentezy)

        • biopsja kosmówki

        • hodowla wirusa z płynu owodniowego

      • nie wolno szczepić ciężarnych; od szczepienia do planowanej ciąży muszą upłynąć min. 3 m-ce

      • u każdej ciężarnej mającej kontakt z osobą chorą - badanie srrologiczne

      Cytomegalia:

      • wirus cytomegalii

      • pierwotna infekcja matki częściej niż reaktywacja wcześniejszego zakażenia daje kliniczne objawy zakażenia noworodków

      • zakażenia u dziecka może nastąpić:

        • przez łożysko

        • podczas porodu

        • podczas karmienia piersią

      • często zakażenie przebiega bezobjawowo niezależnie od czasu zakażenia

      • objawy zakażenia wewnątrzmacicznego występują u 10% noworodków:

        • małogłowie, zap. mózgu, zwapnienia mózgowe

        • hepato-, slenomegalia, niedokrwistość

        • hipotrofia wewnątrzmaciczna

        • zap. płuc, zap. m. sercowego

        • możliwe jest późne występowanie opóźnienia rozwoju umysłowego i uszkodzenia słuchu

      • diagnostyka u płodu:

        • USG

        • hodowla CMV i specyficzne IgM z płynu owodniowego

        • ocena kosmków łożyskowych (hodowla CMV, PCR)

        • kordocenteza i badanie krwi płodu

      • nie ma leczenia przyczynowego

      Infekcje bakteryjne:

      Listerioza:

      • Listeria monocytogenes (Corynebacteriaceae)- G(+), powszechna w glebie, wodzie, ściakch, artykułach spożywczych

      • infekcja u matki może przebiegać pod postacią różnych zespołów: mononukleozopodobny, grypopodobny, duropodobny

      • zakażenie ciężarnej w I trymestrze → poronienie

      • zakażenie w II lub III trymestrze:

        • wewnątrzmaciczna śmierć płodu

        • poród przedwczesny zainfekowanego płodu

        • często objawy zakażenia owodni (płyn ciemny, prosówkowate ogniska martwicy w łożysku

        • zakażenie wczesnopłodowe noworodka → wieloobjawowa posocznica (duszność, hepatosplenomgealia, gorączka, sinica, bradykardia)

        • zakażenie okołoporodowe → monosymptomatyczne: zap. płuc. / zap. OMR

      • materiał do badań bakteriologicznych: krew, PMR, wymaz z pochwy, płyn owodniowy, smółka

      • leczenie: ampicylina + aminoglikozyd

      Kiła - patrz pyt. 84.

      Infekcje wywołane przez pierwotniaki:

      Toksoplazmoza - patrz.pyt. 83

      83. Toksoplazmoza a ciąża:

      [Szymański]:

      • Toxoplasma gondii

      • odzwierzęca choroba; człowiek zaraża się:

        • przez pożywienie, brudne ręce, wodę - zanieczyszczone oocytami (najczęściej z ziemi z odchodów kota)

        • spożywanie surowego mięsa

        • przezłożyskowy transport od matki do płodu

        • kot jest ostatecznym gospodarzem pasożyta, wydala z kałem oocyty

      • większość matczynych infekcji przebiega bezobjawowo

      • częstość zakażenia płodu rośnie wraz z wiekiem ciąży:

      w I trymestrze - 17%; część infekcji kończy się poronieniem

      III trymestr - do 65%

      • kliniczne objawy toksoplazmozy mogą być widoczne przy urodzeniu lub ujawniają się w okresie późniejszym:

        • zap. naczyniówki i siatkówki oka

        • jaskra

        • napady padaczkowe

        • wodogłowie i zwapnienia wewnątrzczaszkowe

        • żółtaczka, hepato-,splenomegalia

        • małoocze, małogłowie

        • powiększenie ww. chł.

        • wymioty, biegunka

        • zap. płuc

      • wykrycie u ciężarnej:

        • specyficzne p/ciała IgM

      • wykrycie u dziecka:

        • obecność IgM w surowicy krwi oraz obecność cyst pasożyta w preparatach łożyska

        • diagnostyka prenatalna; specyficzne p/ciała IgM we krwi płodu z kordocentezy (zwykle między 20-26 HBD)

      • zastosowanie leków p/pasożytniczych powinno być ograniczone do ciężarnych z potwierdzonym świeżym zakażeniem; leki mogą zmniejszyc ryzyko wystapienia toksoplazmozy wrodzonej, ale nie eliminują go zupełnie

        • spiramycyna (Rovamycin) od chwili rozpoznania do porodu

      84. Kiła a ciąża:

      [Szymański]:

      • T. pallidum

      Kiła I-rzędowa:

      • okres inkubacji 10-90 dni

      • objaw pierwotny w miejscu wniknięcia krętków i powiększenie oklicznych ww. chłonnych

      Kiła II-rzędowa:

      • po 6-8 tyg. od wygojenia zmiany pierwotnej, w przypadku niepodjęcia leczenia

      • osutka kiłowa na dłoniach i stopach

      • lepieże płaskie na narządach płciowych

      • po 12 tyg. przechodzi w kiłę III-rzędową

      Kiła III-rzędowa - po 1-20 latach utajenia; zmiany narządowe (kiła sercowo-naczyniowa i ukł. nerwowego); obecnie prawie nie spotykana

      Kiła u ciężarnej:

      Zakażenie może nastąpić już w 9-10 tygodniu ciąży. Ryzyko przeniesienia kiły na płód i ciężkość jej przebiegu zależy od czasu trwania zakażenia u matki. Jest ono największe w okresie krętkowicy w kile wczesnej, w dalszym przebiegu choroby zmniejsza się, lecz nie wygasa całkowicie.

      Ryzyko zakażenia płodu:

      Kiła I okresu - 70-100%

      Kiła bezobjawowa wczesna - 40%

      Kiła utajona późna - 10%

      Postacie kiły wrodzonej:

        1. Kiła wrodzona wczesna:

          • ujawnia się w okresie noworodkowym

          • niedokrwistość, hepato-, slenomegalia

          • osutka pęcherzowa

          • kiłowy nieżyt nosa

      1. Kiła wrodzona późna:

        • ujawnia się 6-16 rż:

        • główne objawy to triada Hutchinsona (zap. rogówki, głuchota, zęby beczułkowte)

diagnostyka kiły:

diagnostyka kiły wrodzonej:

85. Genetyczne aspekty wad rozwojowych:

[z Genetyki klinicznej]:

86. Rozpoznawanie wad rozwojowych u płodu:

[Genetyka kliniczna]:

Bezwzględne wskazania do badań prenatalnych:

    1. Badania prenatalne:

AMNIOCENTEZA:

BIOPSJA TROFOBLASTU:

KORDOCENTEZA, BIOPSJA SKÓRY LUB WĄTROBY PŁODU:

    1. Badania hormonalne:

Badanie biochemiczne: TEST POTRÓJNY:

    1. USG genetyczne:

BADANIE USG PŁODU:

87. Ciąża powikłana chorobami układu krążenia, prowadzenie porodu:

[Pisarski]:

Ciąża obciąża układ krążenia, dlatego często dopiero w ciąży mogą ujawnić się niektóre wady. Jedną z najbardziej niebezpiecznych wad jest czysta postać zwężenia lewego ujścia żylnego → przeciążeni prawej części serca, obrzęk płuc i w niekorzystnych warunkach może być nawet przyczyna zgonu.

Po rozpoznaniu wady serca konieczna jest ocena rezerwy m. sercowego (wg NYHA)

Istotna rolę w ryzyku dla ciężarnych obciążonych wadami serca odgrywa ich wiek. Częściej objawy niewydolności wykazują ciężarne z wadami po 35 rż, niż młodsze.

Wykładniki zagrożenia:

Wpływ ciąży na układ krążenia u kobiet z wada serca - 3 najbardziej niekorzystne okresy:

W tych 3 okresach nadzór powinien być najintensywniejszy, ale należy przyjąć zasadę, że u ciężarnej z wada serca niewydolność krążenia może wystąpić w każdym okresie ciąży, porodu, połogu.

Leczenie ciężarnych z chorobą serca:

W razie wykrycia objawów zaczynających się niewydolnością krążenia:

Nadzorowanie porodu i połogu:

88. Anemia u ciężarnych - wpływ na płód i na matkę:

[Pisarski]:

W czasie trwania ciąży w organizmie kobiety dochodzi do zmian objętościowych osocza oraz liczby krwinek czerwonych. W konsekwencji tych przemian dochodzi do rozcieńczenia krwinek czerwonych i obniżenia HTC, ale nie dochodzi do zaburzeń transportu tlenu do komórek i tkanek.

NIEDOKRWISTOŚĆ CIĘŻARNYCH - stan kliniczny wyrażający się zmniejszeniem liczby RBC, HGB i HTC i objętości krążącej masy krwinek czerwonych poniżej granic przyjętych za normę; dla III trymestru wg WHO norma ta wynosi:

Dla HGB < 11 mg%

Przyczynowo związane z ciążą, porodem i połogiem niedokrwistości to:

NIEDOKRWISTOŚĆ Z NIEDOBORU Fe:

Dobowe zapotrzebowanie na Fe wynosi 0,5-3 mg, a w czasie ciąży wzrasta do 7 mg.

Przyczyny zwiększonego zapotrzebowania ciąży:

Przyczyny zaburzonego wchłaniania Fe w ciąży:

Objawy:

Zapobieganie i leczenie:

NIEDOKRWISTOŚĆ MEGALOBLASTYCZNA:

W ciąży zapotrzebowanie na foliany rośnie z 200 do 400 μg/d.

Przyczyny zmniejszenia stężenia kwasu foliowego w ciąży:

Objawy:

Zapobieganie i leczenie:

Wpływ niedokrwistości na ciążę, poród, połóg:

Ciąża:

Poród:

Połóg:

89. Noworodek - fizjologia i patologia:

90. Badanie ginekologiczne - ródka i nieródk:

91. Nazwy łacińskie zabiegów operacyjnych i jednostek chorobowych:

92. Endometriozy:

[Pisarski]:

Przyczyny:

Klasyfikacja:

Wg AFS - Amerykańskiego Towarzystwa Płodności; bierze pod uwagę liczbę, rozległość i głębokość ognisk endometriozy oraz obecność zrostów i torbieli endometrialnych; opiera się na systemie punktowym; na podstawie sumy punktów określa się ciężkość choroby

I - endometrioza minimalna - 1-5 pkt.

II - endometrioza łagodna - 6-15 pkt.

III - endometrioza umiarkowana - 16-40 pkt.

IV - endometrioza ciężka - > 40 pkt.

Rozpoznanie:

DOLEGLIWOŚCI:

BADANIE PRZEDMIOTOWE:

Rozpoznanie stawia się na podstawie wizualnej lub histologicznej dokumentacji dokonanej podczas laparoskopii.

Obecnie wyróżnia się 28 postaci endometriozy otrzewnowej, np.:

Endometrioza a niepłodność:

Leczenie:

Leczenie hormonalne:

Leczenie chirurgiczne:

Leczenie skojarzone:

GINEKOLOGIA - OPRACOWANIE GIEŁDY

GINEKOLOGIA PRAKTYCZNA

93. Wady wrodzone narządów płciowych: wrodzony brak pochwy i macicy, pochwa i macica szczątkowa, zarośnięcie narządów płciowych:

[Michałkiewicz]:

aplasia - brak danego narządu; wynik niewykształcenia się całkowitego lub częściowego przewodów Müllera, bądź ich części

hypoplasia / organa rudometaria - niedorozwój / narządy szczątkowe; wynik niepełnego rozwinięcia się przewodów Müllera

duplificationes - zdwojenia; wskutek niezrośnięcia się przewodów Müllera w odcinkach stanowiących zawiązki macicy i pochwy

septa - przegrody; wynik zahamowania prawidłowego zanikania ścian przewodów Müllera

gynatresia - brak wytwarzania światła jam macicy i pochwy; wynik nieprawidłowego udrożnienia przewodów Müllera

BRAK POCHWY I MACICY (aplasia vaginae et uteri):

POCHWA I MACICA SZCZĄTKOWA:

ZAROŚNIĘCIA NARZĄDÓW PŁCIOWYCH:

94. Wady rozwojowe narządów: zdwojenie całkowite i częściowe pochwy i macicy, przegrody pochwy i macicy:

[Michałkiwiecz]:

ZDWOJENIE CZĘŚCIOWE I CAŁKOWITE POCHWY I MACICY:

szyjki tych macic mogą wnikać albo wspólnie do pochwy pojedynczej, częściowo przegrodzonej lub każda do osobnej

PRZEGRODY POCHWY I MACICY:

95. Niedorozwój macicy, macica siodłowata i dwurożna:

[Michałkiwicz]:

Opóźnienie rozwoju macicy:

macica dwurożna - patrz pyt. 94

macica siodłowata - patrz pyt. 94

Rozpoznawanie wad narządów płciowych:

Przed podjęciem leczenia - diagnostyka w kierunku współistnienia wady układu moczowego (urografia).

Leczenie wad narządów płciowych:

96. Rany i urazy sromu, błony dziewiczej i krocza:

[Michałkiwicz]:

Uszkodzenia świeże:

RANY SROMU I KROCZA:

• brzegi świeżych, niezakażonych ran - zeszycie pojedynczym szwem

• rany płytkie - jedna warstwa szwów; głębsze - dwie warstwy

• stare, zakażone, ropiejące rany - nie zeszywa się; pozostawienie do zagojenia przez ziarninowanie

• uszkodzenie cewki moczowej - zeszycie + cewnik

• leczenie niedokrwistości, p/wstrząsowe, zapobieganie p/tężcowi

URAZOWY KRWIAK SROMU (haematoma vulvae):

ROZDARCIE BŁONY DZIEWICZEJ I PRZEDSIONKA POCHWY (ruptura hymenis et vestibuli vagine):

ROZDARCIE POCHWY (ruptura vaginae):

PRZEBICIE MACICY (perforatio uteri)

97. Zadawnione pęknięcie krocza III stopnia:

[Michałkiwicz]:

Ruptura perinei inveterata III gradus:

• operacja:

• prowadzenie pooperacyjne:

98. Zadawnione pęknięcie szyjki i krocza:

[Michałkiwicz]:

Laceratio cervicis (colli) uterii:

• operacja:

99. Klasyfikacja położeń macicy:

[Michałkiwicz]:

  1. zmiany nachylenia trzonu macicy w stosunku do szyjki:

  1. zmiany położenia trzonu macicy w stosunku do długiej osi ciała i osi pochwy bez zmiany kąta nachylenia trzonu macicy w stosunku do szyjki:

  1. zmiany położenia macicy w całości w stosunku do miednicy:

  1. skręt macicy wokół własnej osi:

  1. zmiany położenia macicy w stosunku do płaszczyzn poziomych:

Przyczyny zmian położenia macicy:

Niepłodność nie jest przyczyną tyłozgięcia, lecz zap. przydatków, które też może stanowić przyczynę tyłozgięcia.

Nadmierne przodozgięcie:

100. Obniżenie i wypadanie narządów płciowych.

[Pschyrembel - gin.prakt.]

OBNIŻENIE MACICY I POCHWY (descensus uteri et vaginae) - obniżenie macicy i/lub pochwy bez przemieszczania się ich części poza pochwę; w najwyższym stopniu obniżenia część pochwowa macicy dochodzi do szpary sromowej i jest w niej widoczna

WYPADANIE MACICY I POCHWY (prolapsus uteri et vaginea) - narządy płciowe lub ich część wypadają przed srom

Przyczyny:

Przebieg:

Objawy:

Leczenie:

kolpoplastica anterior - nacięcie i odcięcie płata przedniej ściany pochwy, odpreparowanie ku bokom i ku górze pozostałej części skóry pochwy, oddzielenie pęcherza od szyjki przez odcięcie i przesunięcie ku górze, sfałdowanie tkanki leżącej pod pęcherzem szwami, w celu uniesienia szyi pęcherza, zbliżenie najbardziej bocznie leżących pasm tkanki łącznej okołopęcherzowej do linii środkowej = wytworzenie nowej przegrody pęcherzowo-pochwowej

kolpomyoperineoplastica (plastyka tylnej ściany pochwy i krocza) - zszycie m. dźwigacza odbytu - po nacięciu trójkątnych płatów tylnej ściany pochwy i odpreparowaniu ich ku bokom odnajduje się w głębi mm. dźwigacze odbytu i zszywa w linii środkowej; następnie zszycie pozostałych tkanek krocza, skóry i pochwy krocza

□ bez zachowania zdolności do współżycia:

- wycięcie macicy i pochwy; zeszycie brzuśców dźwigacza odbytu i kikutów więzadeł - szczelne zamknięcie kilkuta pochwy (po pochwie pozostaje małe zagłębienie)

□ z zachowaniem zdolności do współżycia:

101. Nietrzymanie moczu samoistne i wysiłkowe:

[Pisarski], artykuł:

Incontinentia urinae.

Mimowolne oddawanie moczu.

Układ zamykający pęcherz moczowy:

Podział:

  1. WYSIŁKOWE

  2. NAPADOWE - wypływ moczu podczas nagłego, niemożliwego do opanowania parcia na mocz: