1.WADY WRODZONE NARZĄDU RUCHU, LECZENIE, ZAOPATRZENIE ORTOPEDYCZNE.

Możliwe przyczyny: - Czynniki genetyczne, -Hormonalne, -Niedotlenienie i wpływ toksyczne, - Choroby infekcyjne matki, - Niedobory dietetyczne, - Patologia samej ciąży, - Czynniki radioaktywne,

Rodzaje wad kończyny górnej: Aplazja lub hipoplazja kończyny górnej, Wrodzony kościozrost promieniowo- łokciowy, Wrodzona ręka koślawa lub szpotawa (niedorozwój kości promieniowej lub łokciowej), Syndaktylie, brachydaktylie, klinodaktylie i inne wady palców i ręki.

Rodzaje wad kończyny dolnej: Wrodzone krótkie udo, Wrodzony niedorozwój bliższego końca kości udowej, Wrodzony brak kości strzałkowej lub piszczelowej, Ubytki promieni stopy.

-zaopatrzenie ortopedyczne: protezy kinetyczne ( z odpowiednim usprawnianiem- wykorzystanie resztek kończyny do sterowania protezą i do prostych czynności), kortezy.

Zaopatrzenie KG: proteza kosmetyczna (5-6 miesiac życia), im starsze to zmieniamy- początkowo sterowane biernie, później czynnie.

Zaopatrzenie KD: stosuje się gdy dziecko zaczyna wstawać (15-24 miesiąc)

Wrodzona dysplazja stawów biodrowych Charakteryzuje się postępującym wraz ze wzrostem dziecka niedorozwojem struktur stawu biodrowego, głównie panewki, głowy kości udowej, torebki i więzadeł. W powstaniu wady grają rolę czynniki genetyczne, biomechaniczne hormonalne. Powstaje i rozwija się w okresie płodowym lub noworodkowo- niemowlęcym. Częściej występuje u dziewczynek (5x).

Objawy kliniczne zależą od ciężkości wady: 1. Niestabilność, 2. Podwichnięcia, 3. Zwichnięcia,

Biodro szpotawe dziecięce Zniekształcenie bliższego końca kości udowej,, Zmniejszony kąt szyjkowo- trzonowy do około 90° (norma 125-130°),. Objawy kliniczne: skrócenie kończyny, utykanie (zbliżone przyczepy mięśni pośladkowych- dodatni objaw trendelenburga i duchenne'a).

Wrodzone zwichnięcie stawu kolanowego Rzadko występująca wada wrodzona, współwystępująca z dysplazją biodra, Widoczna zaraz po urodzeniu (zmiana obrysów kolana, przeprost, ograniczenie ruchomości, niedorozwój rzepki).

Wrodzone deformacje stóp- stopy końsko- szpotawe Najczęściej występująca wada wrodzona stóp, charakteryzują tę wadę trzy elementy: Odwrócenie stopy (szpotawość), Zgięcie podeszwowe (końskostopie), Przywiedzenie przodostopie względem osi stępu.

Leczenie bezoperacyjne: od urodzenia redresje gipsowe co 2-3 dni, potem co 2 tygodnie,

Leczenie operacyjne: Przez skórne przecięcie ścięgna achillesa- metoda ponsetiego w pierwszych miesiącach + gipsy korekcyjne, Operacyjna korekcja w wieku 6-9 mż.

Inne deformacje stóp wrodzone: Stopa płasko- koślawa, Stopa płaska wrodzona, Stopa piętowa, Wrodzone przywiedzenie przodostopia

KRĘCZ SZYI Przymusowe ustawienie głowy w pochyleniu do boku z jednoczesnym skręceniem jej w stronę przeciwną. Mięśniowy- spowodowany zmianami w mięśniu mos, Kostny- zmiany kostne w kręgach szyjnych lub obręczy barkowej, Neurogenny- związany z zaburzeniami w oun, Ułożeniowy w tzw. Zespole przykurczów. Objawy kliniczne: ograniczenie ruchów, asymetria twarzy, uniesienie barku, boczne skrzywienie kręgosłupa

Klatka piersiowa kurza- wysunięcie ku przodowi okolicy mostka wraz z przyczepionymi do niego żebrami. Klp staje się większa w wymiarze przednio- tylnym, nie jest źródłem dolegliwości, może stanowić problem kosmetyczny.

Klatka piersiowa lejkowata (szewska)- wklęśnięcie okolicy trzonu mostka wraz z przyczepami żeber, powodującymi powstanie zagłębienia w przedniej ścianie kpl. Nasilenie może być różne, od defektu kosmetycznego aż do zbliżenia mostka do kręgosłupa, co może uciskać narządy klp- serce i płuca.

Wady wrodzone kręgosłupa Wady segmentacji kręgosłupa (bloki kostne, półkręgi, kręgi klinowe), Wady żeber, Zależnie od lokalizacji i wielkości Wady powodują skrzywienia kręgosłupa, często z krótkim i ostrym łukiem skrzywienia, mało korektywne, 75 % skolioz wrodzonych progresuje.

ARTROGRYPOZA Wrodzone, płodowe zbliznowacenie mięśni, zesztywniające zwyrodnienie stawów, nie postępujące. Przyczyna nie jest znana.

Obraz kliniczny: deformacje kończyn, zazwyczaj symetryczne, o różnym stopniu nasilenia, od ograniczenia ruchomości stawów miernego stopnia do utrwalonych przykurczów stawów kończyn, może również wystąpić skrzywienie boczne kręgosłupa. Przykurcze stwierdzane są zaraz po urodzeniu, skóra w obrębie kończyn jest cienka, napięta, czucie nie jest zaburzone. Poziom intelektualny nie odbiega od normy.

Zasady postępowania leczniczego: Izolowane stosowanie metod leczenia rehabilitacyjnego i fizykalnego nie jest skuteczne, Wczesne leczenie zachowawcze musi być uzupełnione wczesnym leczeniem operacyjnym (uwolnienia tkanek miękkich), Właściwe dobranie zaopatrzenia ortopedycznego (utrwalanie korekcji, poprawa lokomocji), Operacje kostne (osteotomie).

WRODZONA ŁAMLIWOŚĆ KOŚCI Choroba uwarunkowana genetycznie, uszkodzeniu ulega struktura kolagenu w okresie wzrostu kości.

Objawy: Uogólniona osteoporoza, Niedoskonałe tworzenie się zębów, Niebieskie twardówki, Głuchota, Wiotkość wielostawowa, przepukliny, Łatwość powstawania krwiaków podskórnych, Nadmierna potliwość, Mięśnie są słabo napięte, skóra cienka.

Ilość złamań zależy od postaci choroby, zgięcia trzonów kości długich wynikają z kolejnych złamań. Mikrozłamania na poziomie chrząstki nasadowej prowadzą do zaburzeń wzrostowych. Leczenie: stabilizacja kończyn dolnych zewnętrzna i wewnętrzna tzw. Stabilizacja śródszpikowe.

Fizjoterapia: Ćwiczenia bloczkowe, Ćwiczenia ogólnorozwojowe, Ćwiczenia indywidualne z wykorzystaniem piłek, taśm, wałków itp., Ćwiczenia na przyrządach, Ćwiczenia równoważne, Ćwiczenia w basenie, Terapia manualna, Hydroterapia (kąpiele wirowe, perełkowe), Masaże, Nauka chodu, kinesiotaping

2. DEFINICJA SKOLIOZY, PODIZAŁ SKOLIOZ, ZAOPATRZENIE ORTOPEDYCZNE.

Skolioza jest wadą postawy powodowaną przez trójpłaszczyznową (trójwymiarową) deformację kręgosłupa, w której kąt skrzywienia bocznego przekracza 10°. Zniekształcenie obejmuje: skrzywienie w płaszczyźnie czołowej /boczne skrzywienie kręgosłupa/ , skrzywienie w płaszczyźnie strzałkowej /lordo- lub kyfo- skolioza/, skrzywienie w płaszczyźnie poziomej /rotacja i torsja kręgów/ czyli skręcenie tułowia i jednostronne uwypuklenie żeber nazywane garbem żebrowym.

Skolioza jest chorobą, której towarzyszą zmiany w całym narządzie ruchu, a w przypadkach bardzo zaawansowanych staje się chorobą ogólnoustrojową, której towarzyszą zmiany w układzie oddechowym i krążenia. Nie leczona skolioza postępuje nawet po zakończeniu wzrostu pacjenta doprowadzając do ucisku na korzenie nerwowe. Zniekształcenie klatki piersiowej może prowadzić do ucisku na narządy wewnętrzne - głównie na płuca i serce, a w konsekwencji do upośledzenia wydolności krążenia i oddychania. Pacjenci są mniej sprawni, mniej wydolni niż rówieśnicy, skarżą się na uczucie duszności. W skrajnych przypadkach może prowadzić to do przedwczesnej śmierci pacjenta.
Pomimo poznania wielu schorzeń powodujących skrzywienia kręgosłupa to jednak u większości pacjentów przyczyna skoliozy pozostaje nieznana, mówimy wówczas o skoliozie idiopatycznej. Rozpoznanie skoliozy stawia się na podstawie badania ortopedycznego i radiogramów kręgosłupa.

Kąt skrzywienia ustala się metodą Cobba.
Podział skolioz wg.Cobba w zależności od przyczyny powstania:

1.skoliozy czynnościowe - wady postawy, które ustępują gdy pacjent leży

2.skoliozy strukturalne - gdy występuje zmiana w budowie anatomicznej organizmu: -Kostnopochodne (wrodzone, torakopochodne - deformacje w obrębie klatki piersiowej, układowe), - Nerwopochodne/neurogenne (wrodzone, porażenie wiotkie, porażenie spastyczne, inne), -Mięśniowopochodne (wrodzone, dystrofie mięśniowe, inne)

Metoda Cobba - metoda diagnostyczna służąca do obliczenia stopnia skrzywienia kręgosłupa. Polega na wykreśleniu prostych wzdłuż górnej powierzchni górnego kręgu krańcowego skrzywienia i dolnej powierzchni dolnego kręgu krańcowego, a następnie narysowaniu prostych prostopadłych do tych linii. Proste te, przecinając się z boku wygięcia wskazują kąt wygięcia w stopniach. 1 stopień - 0-20°, 2 stopień - 20-40°, 3 stopień - 40-60°, 4 stopień - powyżej 60°

Wczesne rozpoznanie i poprawne leczenie skoliozy ma uchronić pacjenta przed leczeniem operacyjnym, które polega na usztywnieniu kręgosłupa. Uzyskanie korekcji sylwetki poprzez przykręcenie śrubami do kości metalowych prętów okupione jest utratą ruchomości i elastyczności kręgosłupa do końca życia. Usztywnienie kręgosłupa konstrukcją metalową ma doprowadzić do zrośnięcia się poszczególnych kręgów i zamienić kręgosłup w tzw. kij bambusowy. Nie leczone lub źle leczone skoliozy doprowadzają do zniekształcenia klatki piersiowej i ucisku na narządy wewnętrzne - głównie na płuca i serce, a w konsekwencji pacjenci są mniej sprawni niż rówieśnicy. W skrajnych przypadkach może dojść do przedwczesnej śmierci pacjenta.

Zaopatrzenie ortopedyczne - głównym zadaniem gorsetu jest zatrzymanie progresji skrzywienia lub ograniczenie szybkości jego wzrastania. Dla najmłodszych przeznaczona jest szelka korekcyjna Kallabisa. Dla dzieci starszych ortezy dzielą się na dwie grupy: CTLSO przeznaczone dla skolioz w odcinku szyjno-piersiowym i piersiowym ze szczytem skrzywienia powyżej 8 kręgu piersiowego; TLSO (gorset Cheneau i gorset Boston) - wskazane przy skoliozach, których kręg szczytowy nie przekracza 8 kręgu piersiowego.

Gorset Milwaukee - CTLSO stosowany jest do leczenia skrzywień w odcinku piersiowym. Ciągnie się od szyi do miednicy i składa się z plastikowego pasa oraz z pierścienia wokół szyi, połączonego z nim za pomocą metalowych prętów. Podkładki, będące również częścią gorsetu, naciskają na skrzywienie, zapobiegając dalszej progresji, metalowe pręty pomagają wydłużyć ciało, a pierścień wokół szyi trzyma głowę centralnie nad miednicą.

Gorset Boston - TLSO (Cheneau?) - gorsety zostały tak opracowane, aby je zminimalizować i umożliwić pacjentowi wykonywanie wszelkich ruchów poprawiających korekcję i utrzymujących mięśnie w dobrej kondycji. Każdy gorset projektowany jest indywidualnie w oparciu o analizę zdjęcia rtg.

Wskazania do stosowania gorsetu: Gorset stosuje się w przypadku lędźwiowych i piersiowych skrzywień kręgosłupa oraz dużej rotacji kręgów lędźwiowych. Górny krąg skrzywienia nie powinien przekraczać Th4. Gorsetowanie należy rozpocząć, jeśli kąt skrzywienia wg Cobba przekroczy 25⁰ lub, gdy przy mniejszych wartościach kątowych zaobserwowano progresję (co najmniej 5⁰). Wwarunkiem prawidłowego działania tych sił jest umieszczenie w gorsecie przeciwległych obszarów odciążających, które uzyskuje się na etapie modelowania pozytywu przez protetyka/ortotyka wykonującego gorset. Ważną zasadą jest również fakt, iż łączna rozległość miejsc odciążających jest większa od pól nacisku. Gorset dodatkowo wyposażony jest w tzw. ”okienka”. Są to celowe wycięcia w materiale gorsetu w celu kontroli stanu skóry oraz zmniejszenie wagi zaopatrzenia.

3. ZNIEKSZTAŁCENIA KRĘGOSŁUPA, KLATKI PIERSIOWEJ I MIEDNICY W SKOLIOZACH STRUKTURALNYCH, ROLA KOMPENSACJI W SKOLIOZIE.

Kompensacja, czyli wyrównanie, ma bardzo duże znaczenie dla wyglądu osoby ze skoliozą, dla statyki i równowagi ciała, a prawdopodobnie również dla progresji skoliozy. Skolioza jest w pełni skompensowana, jeśli mimo wygięcia pierwotnego głowa umieszczona jest symetrycznie ponad barkami, barki i klatka piersiowa ponad miednicą, a miednica ponad czworobokiem podparcia. Pion wyprowadzony z wyrostka kolczystego VII kręgu szyjnego przechodzi przez szparę pośladkową i przez środek czworoboku podparcia. Taka kompensacja występuje samoistnie tylko w 30% skolioz, można ją jednak uzyskać również drogą odpowiednich ćwiczeń kompensacyjnych. Jeśli nie ma kompensacji, to tutów przesunięty jest do boku, klatka piersiowa i barki są przewieszone z boku nad miednicą, pion przebiega z boku od szpary pośladkowej.

Kompensacja nie może się rozwinąć, gdy: 1) wygięcie pierwotne jest tak długie, że pozostają zbyt krótkie odcinki sąsiednie aby mogły wytworzyć się wygięcia wtórne odpowiedniej wielkości i długości, 2) odcinek wyrównawczy nie ma wystarczającej giętkości, 3) brak normalnej reakcji kompensacyjnej mimo wystarczającej długości i giętkości odcinków wyrównawczych.

KREGOSŁUP - Kręgi mają kształt klinowy lub trapezoidalny, są niższe po stronie wklęsłości skrzywienia, a ich utkanie jest tu bardziej zagęszczone. Kręg zwraca się swym trzonem w stronę wypukłości skrzywienia, a łuk wraz z wyrostkami w stronę wklęsłości wygięcia. Zjawisko skręcania się trzonów nazywamy torsją. Stawy międzykręgowe wykazują wczesne objawy zużycia w postaci degeneracji chrząstki stawowej. Z czasem dochodzi do zrostu włóknistego lub kostnego tych stawów w obrębie szczytu skoliozy. Krążki międzykręgowe zatracają elastyczność i ulegają zwłóknieniu. Są zgniecione po stronie wklęsłości, często w całości zwężone, o nieregularnych obrysach. Więzadła kręgosłupa są pogrubiałe po stronie wklęsłości, rozciągnięte i zgniecione po stronie wypukłości wygięcia. W bardziej zaawansowanych przypadkach ulegają skost­nieniu, powodując samoistne usztywnienie szczytu wygięcia, co ma znaczenie w leczeniu. Wszystkie zmiany kręgosłupa są najbardziej nasilone w obrębie szczytu wygięcia, malejąc lub całkowicie ustępując w miarę zbliżania się do obu końców skrzywienia. Mięśnie przykręgowe w obrębie wygięcia wykazują zmiany różnego stopnia zależnie od wieku chorego i wielkości wygięcia. Początkowo są one obkurczone po stronie wklęsłości, nieco rozciągnięte po stronie wypukłości. W miarę postępu deformacji mięśnie po stronie wypukłości ulegają atrofii i degeneracji, a po stronie wklęsłej dalszemu obkurczeniu i zwłóknieniu.

KLATKA PIERSIOWA - Wygięcie boczne i torsja piersiowego odcinka kręgosłupa pocią­gają za sobą deformację klatki piersiowej. Wskutek torsji kręgów żebra przemieszczają się do tyłu po stronie wypukłości wygięcia, a do przodu po stronie wklęsłości. Ponadto po stronie wypukłej tylne kąty żeber ulegają zaostrzeniu, wy­twarza się znaczne uwypuklenie, zwane garbem żebrowym.

W następstwie wpuklenia się trzonów kręgowych do klatki piersiowej oraz zmian w ukształtowaniu żeber płuco po stronie wypukłości zostaje uciśnięte. W przypadkach bardzo dużych zniekształceń zmniejszenie pojemności klatki piersiowej po stronie wypukłej i ucisk są tak znaczne, że płuco to zostaje prawie całkowicie wyeliminowane z procesu oddychania, ulegając z czasem marskości. Płuco po stronie wklęsłej przejmuje zastępczo funkcję płuca uciśniętego, ulegając częściowej rozedmie. Pojemność życiowa płuc zmniejsza się.

Również serce i duże naczynia ulegają przemieszczeniu, co w dużych zniekształceniach może powodować zaburzenia ich funkcji.

MIEDNICA - Skolioza lędźwiowego odcinka kręgosłupa powoduje powstanie garbu lędźwiowego oraz może spowodować zmiany w obrębie miednicy. Garb lędźwiowy jest następstwem torsji kręgosłupa w tym odcinku. Skręcone trzony i wyrostki kręgów uwypuklają wał mięśniowy po wypukłej stronie skrzywienia. Miednica może ustawić się bocznie, może być w większym przodo lub tyło pochyleniu, może tez się zrotować (kolec biodrowy przedni górny prawy jest wyżej niż lewy, a tylko prawy jest niżej niż lewy)

Może dołączyć się nierówne ustawienie barku, przesunięcie boczne górnej części tułowia względem miednicy, uwypuklenie konturu jednego biodra z głębokim wcięciem talii po stronie wklęsłości skrzywienia, pozorne skrócenie kończyny z powodu jednostronnego uniesienia się miednicy. Następnie postęp skrzywienia uzewnętrznia się już tylko nasileniem tych zniekształceń i asymetrii tułowia.

4. SKOLIOZY IDIOPATYCZNE - PRZEBIEG KLINICZY, DŁUGOFALOWY PROGRAM LECZENIE, LECZENIE OPERACYJNE.

Skolioza idiopatyczna jest schorzeniem, które boli dopiero w stadium bardzo zaawansowanym i przez długi czas może postępować niezauważona, dlatego konieczne są systematyczne badania przesiewowe przeprowadzane w szkołach.

Podział skolioz w zależności od wieku wystąpienia: Wrodzone skoliozy idiopatyczne ujawniają się zwykle po urodzeniu lub wcześniej w okresie płodowym. Najczęściej ustępują samoistnie i nie wymagają leczenia. Niemowlęce skoliozy idiopatyczne ujawniają się do 36 miesięcy życia. Wykazują one szybki postęp i są najgorzej rokującym typem skrzywienia. Dziecięce skoliozy idiopatyczne ujawniają się pomiędzy 3 - 10 rokiem życia i ulegają znacznym pogorszeniom szczególnie w okresie skoków wzrostowych. Młodzieńcze skoliozy idiopatyczne występują po 10 roku życia.

Skolioza może, wystąpić każdym okresie wieku rozwojowego, ale szczególnie często pojawia się w okresach przyspieszonego wzrostu, między 6 a 24 m. ż., 5 a 8 r.ż, 11 a 14 r.ż. W związku z procesami wzrostowymi skolioza ma tendencję do progresji, powiększania wartości kątowej. Po przekroczeniu 30* łatwo dostrzegalne staje się uwypuklenie żeber do tyłu po stronie wypukłości skrzywienia, określane jako garb żebrowy; Wygładzenie talii lub uwypuklenie w części lędźwiowej zwane wałem lędźwiowym jest wyrazem skrzywienia pierwotnego lub kompensacyjnego. Progresja skrzywienia jest mała, ale w okresach przyspieszonego wzrostu następuje `skokowo' (u dziewcząt między 11 a 15 rż, u ch - 13-16). Progresja skrzywienia nie przekraczającego 40-50* ustepuje po zakończeniu wzrostu kręgosłupa (u dziew - 15-16 rż, u ch - 17-18 rż). Skoliozy większe nadal mogą się powiększać poprzez zmiany w krązkach międzykręgowych, poprzez zmiany zwyrodnieniowe itd. Po zakończeniu wzrostu kręgosłupa mogą pojawić się pierwsze dolegliwości bólowe/ograniczenia ruchomości. Postęp skoliozy zalezy również od jej umiejscowienia - w skoliozach piersiowych i Th-L jest większy niż w L i pierwotnie podwójnych. Typ skoliozy ma również znaczenie w szybkości progresji - im szybciej się pojawia tym ma więcej czasu w okresie rozwoju dziecka na powiększenie się.

Leczenie zachowawcze: prowadzimy gdy skrzywienie jest poniżej 45 stopni. Ma ono na celu trwałe wyprostowanie kręgosłupa. W mniejszych skoliozach do 25 stopni prowadzi się wyłącznie ćwiczenia antyskoliotyczne. Dobrą formą ćwiczenia jest pływanie w basenie, gdyż kręgosłup i mięśnie przykręgosłupowe równomiernie pracują w trakcie pływania. Oczywiście często same ćwiczenia nie zabezpieczają przed rozwojem skrzywienia, ale to nie świadczy, że można z nich zrezygnować. W większych skoliozach powyżej 25 stopni: - gorsety (w czasie wzrostu dziecka- do ok. 13r.ż.)

Leczenia operacyjnego wymagają skrzywienia powyżej 40-45 stopni. Wskazania: Ból, niewydolność klp, zniekształcenia sylwetki. Cele: zmniejszenie skrzywienia, przywrocenie symetrii, zapobieganie niewydolności oddechowej, przywr odpowiedniej biomechaniki segmentów nie objętych spondylodezą. Pobyt w szpitalu ok. 10dni, pionizacja 2-3 doba po operacji. Operacja na zasadzie: Przeszczepy autogenne z talerza biodr, wyrost kolczystych, wyr poprz,blaszki łuków, Wspomaganie kości otworzenia BCP, Czynnik wzrostu PRP

Aktualnie metoda spondylodezy (usztywnienia kręgosłupa) jest jedyną znaną metodą utrzymania korekcji osiągniętej podczas operacji. -> cement połączony ze zmielonymi wyrostkami kolczystymi. W leczeniu skolioz idiopatycznych stosuje się jeden z dwóch dostępów operacyjnych. Pierwsza metoda to dostęp tylny, druga to dostęp przedni. Aktualne techniki operacyjne pozwalają na jednoczasową, segmentarną korekcję skoliozy we wszystkich trzech płaszczyznach. Dostęp przedni pozwala ograniczyć zakres operacji do szczytu skrzywienia, a przez to zminimalizować ilość kręgów objętych usztywnieniem. Operacja wykonana z dostępu tylnego wymaga objęcia większej ilości kręgów niż w poprzedniej metodzie i zazwyczaj przekracza kręgi krańcowe pojedynczego skrzywienia.

Po operacji: kontynuacja ćwiczeń , ćw kondycyjne. Od dnia zabiegu: ćw kkg i kkd czynno bierne, ćw izomer grzbietu i brzucha, cw oddechowe. 14dni po: zdjęcie szwów, ćw symetryzujące, kompensuja w stronę odwrotna niż wygięcie, spacer do 1km, pozycje odciążeniowe kilka razy na dobę, zakaz skłonów i dźwigania. Po 90 dniach: cw te same + z oporem w pozycjach niskich, spacer do 4km, siedzieć max 3h. Po 6 miesiącach: pływanie, siedzenie do 6h, unikać upadków. Po 12 miesiącach: 12msc niewskazane biegi długie przeciwwskazania do rekreacji która obciąża.

5. CHOROBA SHEUERMANNA - ETIOPATOGENEZA, OBRAZ KLINICZNY, LECZENIE, REHABILITACJA.

Młodzieńcza kifoza piersiowa (m.k.p.), kifoza młodocianych, garb młodzieńczy. Zaliczana do jałowych martwic kości, obumieranie tkanki kostnej i chrzęstnej bez udziału chorobotwórczych drobnoustrojów. Charakteryzuje się pogłębieniem kifozy piersiowej i zmianami w ukształtowaniu trzonów kręgów, powstającymi w okresie intensywnego wzrostu.

Objawy -sylwetka zmęczeniowa: pogłębiona kifoza piersiowa, wysunięcie głowy przed klatkę piersiową z hiperlordozą szyjną, wysunięcie barków ku przodowi, odstawanie kątów dolnych, wysunięcie brzucha przed klatkę piersiową - hiperlordoza L., przodopochylenie miednicy, płaska klatka piersiowa, przykurcze mięśniowe i zmniejszenie ruchomości kręgosłupa Th i L - rozwinięta postać.

Okresy : Okres wczesny przed 10 r.ż.- sylwetką zmęczeniową. Drugi okres - między 10 a 17 r.ż. Trzeci okres - okres utrwalonych zmian strukturalnych.

Okres pierwszy : postawa zmęczeniowa, bez utrwalonych przykurczów mięśniowych i więzadłowo- torebkowych. W obrazie radiologicznym można zauważyć niewielkiego stopnia zmniejszenie przestrzeni między trzonowej i w niewielkim stopniu sklinowacenie kilku trzonów odcinka piersiowego. Możliwość czynnej korekcji postawy (krótkotrwała).

Okres drugi: pełne objawy kliniczne i radiologiczne. Kifoza piersiowa stopniowo pogłębia się, więzadło podłużne przednie ulega dalszemu obkurczeniu, rozciągnięte mięśnie na łuku kifozy ulegają osłabieniu, mięśnie toniczne ulegając dalszemu obkurczaniu zostają trwale przykurczone. Młodociani w tym okresie nie potrafią czynnie skorygować wadliwej postawy, pozorna korekcja - pogłębienie lordozy lędźwiowej i odchylenia tułowia do tyłu. Bierna korekcja postawy możliwa. Obraz radiologiczny: sklinowacenie i wydłużenie trzonów kręgów, obniżenie wysokości krążków międzykręgowych, zmiany w listewkach brzeżnych i płytkach granicznych trzonów, guzki Schmorla. Dolegliwości bólowe rzadko.

Okres trzeci: Utrwalone zmiany strukturalne kręgosłupa i stawów obwodowych. Bóle kręgosłupa, po wysiłku fizycznym, dłuższym staniu lub siedzeniu, w okolicy międzyłopatkowej z tendencją do promieniowania wzdłuż żeber. Bóle w odcinku lędźwiowym - następstwa hiperlordozy Zmniejsza się ruchomość klatki piersiowej i związana z tym wydolność oddechowa chorego. Przykurcze mięśniowe i więzadłowe są już utrwalone. Obraz radiologiczny: sklerotyzacja, guzki Schmorla, wczesne artrozy (17 - 18 r.ż.)

Leczenie: Może być leczenie operacyjne, gorsety. Elektrostymulacja mięśni osłabionych. Pole magnetyczne, diatermia krótkofalowa - przyśpieszenie procesów regeneracyjnych w strefach wzrostowych trzonów kręgów. Parafinoterapia, borowinoterapia - głębokie przegrzanie tkanek przed rozciąganiem. Leczenie przeciwbólowe. Wyciągi - rozciąganie więzadła podłużnego przedniego. Rozciąganie przykurczonych mięśni (PIR) + autorozciąganie. Ćwiczenia wzmacniające osłabione grupy mięśniowe. Ćwiczenia oddechowe. Nauka prawidłowej postawy.

Rozciąganie przykurczonych mięśni: M. piersiowy większy i mniejszy, M. obły większy, M. zębaty przedni, M. najszerszy grzbietu, M. czworoboczny cz. zstępująca, M. dźwigacz łopatki, M. czworoboczny lędźwi, M. prostownik grzbietu cz. szyjna i lędźwiowa, M. podpotyliczne, M. biodrowo-lędźwiowy, M. naprężacz powięzi szerokiej, M. czworogłowy uda, Mm. rotatory zewnętrzne s. biodrowego, Mm. przywodziciele stawu biodrowego, Mm. Kulszowo-goleniowe, Mm. brzuchaty łydki i płaszczkowaty.

Wzmacnianie osłabionych mięśni: Rotatory zewnętrzne s. ramienno-łopatkowego, Mm. Równoległoboczne, M. prostownik odc. Th, M. czworoboczny - cz. horyzontalna i wstępująca, Mm. Brzucha, Mm. Pośladkowe

6. POWIKŁANIA UNIERUCHOMIENIA KOŃCZYNY.

-niewydolność układu krążenia, zakrzepica żył głębokich, -niewydolność oddechowa, zapalenie płuc, -odleżyny, -zaburzenia funkcji układu moczowego, pokarmowego, -nierzadko zaburzenia psychiczne zwłaszcza o charakterze depresji.

Wpływ na układ krążenia: zmniejszenie ilości krwi krążącej, obniżenie pojemności wyrzutowej serca, pogorszenie ukrwienia tkanek i zaburzenia ich trofiki, zawroty głowy, hipotonia ortostatyczna, tachykardia spoczynkowa i wysiłkowa.

Brak czynności mięśni: zastój krwi, obniżenie objętości osocza, zmniejszenie objętości płynów śródkomórkowych i pozakomórkowych, hipowolemia, zakrzepica żył.

Układ oddechowy: zmiana toru oddychania, zmniejszenie ruchomości klatki piersiowej, pogorszenie wentylacji płuc, niedodma, zmniejszenie zdolności pochłaniania tlenu, zaburzenia wymiany gazowej w pęcherzykach płucnych.

Zaburzenia metaboliczne: ujemny bilans azotowo-białkowy, którego następstwem jest zmniejszenie masy mięśniowej, osłabienie działania „pompy pieśniowej”, a także ujemnego bilansu wapniowo-fosforowego, następstwem tych zaburzeń jest osteoporoza.

Zaburzenia hormonalne: aktywacja układu adrenergicznego, wzrost stężenia glikokortysteroidów, aldosteronu, hormonów tarczycy, obniżenie poziomu wytwarzania insuliny. Następstwem tych zmian są: zmniejszenie beztłuszczowej masy tkankowej, zmniejszenie siły i masy mięśni, zaburzenia termoregulacji.

Wpływ na układ mięśniowo-stawowy: zaniki mięśni, przykurcze, obniżenie zdolności mieśni do reagowania na bodźce nerwowe, zaburzenie odżywiania chrząstki stawowej, zaburzenia wytwarzania mazi stawowej, utrwalone niefunkcjonalne ułożenie kończyny, skostnienia okołostawowe (tworzenie się tkanki kostnej w obrębie tkanki łącznej, ścięgien i mięśni w postaci bezkształtnych mas.

7. ZESPÓŁ CIASNOTY PRZEDZIAŁÓW POWIĘZIOWYCH - PRZYCZYNY, ZASADY POSTĘPOWANIA.

Mianem ZCPP określamy stan, w którym w wyniku zwiększonego ciśnienia w obrębie przedziału anatomicznego kończyny dochodzi do zaburzenia krążenia krwi, unerwienia oraz czynności mięśni. Zaburzenia czynności nerwów pojawia się po 30 minutach (nieodwracalnie po 12-224 godzinach niedokrwienia) a czynności mięśni po 2-4 godzinach całkowitego niedokrwienia (nieodwracalne po 4-12 godzinach).

Ostra postać ZCPP zwykle towarzyszy złamaniom i rozległym uszkodzeniom kończyny dolnej. Postać przewlekła występuje często u sportowców i objawia się okresowym, piekącym i przeszywającym bólem, ustępującym po odpoczynku oraz kurczami. Palpacyjnie stwierdza się wzrost napięcia mięśni i ich tkliwość, niekiedy miękkie, podskórne guzki. Nie występują zaburzenia neurologiczne i tętna, co pozwala na jej różnicowanie z zaburzeniami naczyniowymi. Podstawą rozpoznania jest pomiar ciśnienia śródtkankowego w przedziale powięziowym goleni oraz flebografia przed i po wysiłku.

Przyczyny ZCPP (wg Matsena): -zmniejszenie objętości przedziału powięziowego wskutek: niewłaściwego postępowania chirurgicznego (zbyt ciasne szycie), zbyt ciasnego opatrunku, miejscowego ucisku zewnętrznego, -zwiększenia zawartości przedziału w następstwie: krwawienia (uszkodzenie naczyń, zaburzenia krzepnięcia), zwiększonej przepuszczalności naczyń włosowatych (obrzęk poniedokrwiennyy, nadmierna praca mięśni, urazy, oparzenia, zabiegi ortopedyczne), -wzrosty ciśnienia w naczyniach (nadmierna praca mięśni, upośledzenie odpływu żylnego, przerost mięśni, zespół nerczycowy).

Objawy: a)ogólne: ból, objawy niedokrwienia (zblednięcie, zmniejszenie ucieplenia skóry), objawy neurologiczne (niedowłady, parastezje), objawy ze strony mięśni (bolesne ruchy, ograniczenie ruchomości), rozpoznanie nie jest łatwe, gdy współistnieją złamania, zapalenia tkanek oraz urazy wielonarządowe. b) w przypadku goleni: -I przedni przedział: osłabienie siły mięśnia piszczelowego przedniego i prostownika palców, zaburzenia czucia w zakresie nerwu strzałkowego głębokiego, ból przy zginaniu palców i stopy, -II przedział boczny: osłabienie mięśni strzałkowych, zaburzenia czucia w zakresie nerwu strzałkowego powierzchownego i głębokiego, ból przy nawracaniu stopy, -III przedział tylny: a)powierzchowny: osłabienie siły mięśnia trójgłowego łydki, ból przy zgięciu grzbietowym stopy, b)głęboki: osłabienie siły mięśni zginaczy palców i piszczelowego tylnego, osłabienie czucia w zakresie nerwu piszczelowego tylnego, ból przy prostowaniu palców.

Różnicowanie: -przedział przedni: chromanie przestankowe pochodzenia naczyniowego, -przedział boczny: nawracające zwichnięcie ścięgien mięśni strzałkowych.

Leczenie: - W postaci ostrej ZCPP wykonuje się rozległe nacięcia z otwarciem zajętych przedziałów powięziowych (niekiedy także napięcie omięsnej), co powoduje obniżenie ciśnienia tkankowego i umożliwia normalizację ciśnienia tętniczego i żylnego. Zwykle wystarczy odbarczenie przedziału przedniego. Przy braku poprawy konieczne staje się wycięcie strzałki i odbarczenie pozostałych przedziałów powięziowych.

Próby stosowania okładów z lodu, unoszenia kończyny lub zakładania opatrunków uciskowych zwykle prowadzą do powiększenia się strefy martwicy. Unoszenie kończyny jest szkodliwe i nie prowadzi do zwiększenia odpływu żylnego z powodu obniżenia ciśnienia.

Rany pozostawia się otwarte lub pokrywa przeszczepami, a szew wtórny wykonuje się po upływie kilku dni (około 7).

8. PRZYKURCZ VOLKMANNA - PRZYCZYNY, OBJAWY, ZASADY POSTĘPOWANIA.

Przyczyny: spowodowany jest postępującym zwyrodnieniem mięśni i nerwów na skutek niedokrwienia kończyny. Najczęściej występuje u dzieci pomiędzy 4, a 8 rokiem życia, po złamaniach nadkłykciowych kości ramiennej (zwłaszcza wyprostnych), złamaniach kości przedramienia, zwichnięciach stawu łokciowego (na skutek ucisku tętnicy łokciowej pomiędzy fałdem rozcięgna mięśnia dwugłowego ramienia, a bliższym odłamem kości ramiennej). Może powstać po stłuczeniach okolicy łokcia, rozległych krwiakach podpowięziowych, długotrwałych utrzymywaniu opaski Emsarcha, ucisku opatrunku gipsowego, wielokrotnym nastawianiu złamań. W kończynie dochodzi do zaburzeń, zmniejszona perfuzja i niedokrwienie. Zmiany niedokrwienne pojawiają się w przedziale powięziowym zginaczy przedramienia i dotyczą zwłaszcza środkowej jej części. Nieodwracalne zmiany w mięśniach pojawiają się po 4-12, a w nerwach pośrodkowym i łokciowym po 2-6 godzinach. W przebiegu zespołu Volkmanna wyróżnia się dwa okresy: wczesny spowodowany niedokrwieniem i późny - przykurczami.

Objawy wczesnego okresu: -ból nasilający się podczas prostowania palców, pojawia się po 4-8, a nawet 48 godzinach po urazie i nie ustępuje po środkach przeciwbólowych, -zaburzenia czucia głębokiego i powierzchownego, -brak tętna na tętnicy promieniowej, -ograniczenie lub zniesienie czynnej ruchomości palców, -obrzęk, zasinienie palców, -ustawienie palców w zgięciu w stawach międzypaliczkowych i wyproście w stawać śródręcznopaliczkowych, -niekiedy zmiany są minimalne a przykurcz uwidacznia się dopiero po zdjęciu opatrunku unieruchamiającego.

W późnym okresie choroby do wymienionych objawów, które ulegają utrwaleniu, dochodzą zmiany troficzne ręki oraz zwłóknienia mięśni, ręka staje się szponowata - palce zgięte jw., nadgarstek w zgięciu dłoniowym, przedramię nawrócone, kciuk przywiedziony, ręka przemieszczona w stronę łokciową.

Leczenie: Polega przede wszystkim na profilaktyce - wczesnym nastawieniu złamania lub zwichnięcia oraz prawidłowym unieruchomieniu. Dla poprawy ukrwienia można wykonać blokadę mankietową ramienną 0,25% roztworem ksylokainy. Z chwilą wystąpienia niedokrwienia konieczne jest usunięcie wszystkich przeszkód w krążeniu krwi: zewnętrznych (opatrunek unieruchamiający, bandaż) oraz wewnętrznych (odbarczenie chirurgiczne tętnicy - przecięcie, fasciotomia, rekonstrukcja naczynia). W różnych okresach choroby stosuje się aparaturowe i operacyjne rekonstrukcje.

9. ZESPÓŁ SUDECKA - ETIOLOGIA, OBJAWY, ZASADY LECZENIA.

Etiologia nie jest do końca poznana (przyczyny naczynioruchowe, hormonalne, mechaniczne, inne). Wywiązuje się ono najczęściej po urazach tkanek miękkich i złamaniach, szczególnie przy zbyt ściśle założonym opatrunku unieruchamiającym (np. gipsowym), w wymuszonej lub niewłaściwej pozycji kończyny. Rzadziej dochodzi do niego po przewlekłych zapaleniach kości, uszkodzeniach nerwów (nerwiak), chorobach naczyń i skóry. W badaniu anatomopatologicznym stwierdza się wzmożoną przebudowę tkanki kostnej, poszerzanie kanałów Haversa, włóknienie szpiku, ścięgien, torebek stawowych. Na powierzchniach stawowych pojawia się błona łącznotkankowa, w obrębie chrząstki zaburzenia odżywcze, a w mięśniach zapalna ziarnina. Zespół jest często zbyt późno rozpoznawany (rozpoznanie w fazie zaniku kości jest spóźnione o kilka tygodni), co może utrudnić leczenie i doprowadzić do trwałego upośledzenia funkcji kończyny.

Wyróżnia się trzy okresy: ostry, dystrofii i zaniku. Okres ostry charakteryzuje silnie piekący ból zazwyczaj ręki lub stopy, przekrwienie, obrzęk, wzmożone ocieplenie skóry. Skóra jest błyszcząca, napięta, ciemnoczerwona lub fioletowa. Mięśnie stopniowo zanikają, ulegają zbliznowaceniu, dochodzi do ograniczenia ruchomości stawów. W kości po 3-8 tygodniach pojawiają się drobne, plamiste odwapnienia głównie w okolicy przynasad i nasad oraz zatarcie struktury beleczkowej. Po złamaniach powyższe objawy umiejscawiają się przeważnie w odłamie obwodowym. Okres ten trwa od kilku tygodni do kilku miesięcy. Okres dystrofii trwa od 6 tygodni do 4 miesięcy i cechuje do przewlekły skurcz naczyń krwionośnych. Skóra jest cienka, chłodna, wilgotna, porost włosów ulega zahamowaniu, paznokcie kruch, łamliwe, i nie rosną. Stopniowo zanikają mięśnie, dochodzi do ograniczenia ruchów czynnych i biernych oraz powstawania przykurczów i zesztywnień stawów. W obrazie radiologicznym stwierdza się odwapnienie i zatarcie struktury kości. Jej kontury wyglądają jak obrysowane ołówkiem, a ich środek wymazany gumką.

Okres zaniku trwa 6-12 miesięcy i charakteryzuje się bólami przy ruchach i obciążeniu chorej kończyny. Skóra jest cienka, dystroficzna, błyszcząca i chłodna, mięśnie zanikają, a stawy ulegają zesztywnieniu w wadliwych ustawieniach. Radiologicznie obserwuje się zanik masy kostnej.

Leczenie jest długotrwałe i nie zawsze kończy się pomyślnie. Ważne jest, aby zapobiegać wystąpieniu poprzez prawidłowe, atraumatyczne postępowanie z kończyna po urazach, co dotyczy również techniki operacyjnej. Choroba wymaga wcześniej czynnej rehabilitacji i fizykoterapii (w początkowych okresach zimno, w późniejszych ciepło, ponadto ultradźwięki, jonoforeza wapniowa, magnetoterapia). Leczenie farmakologiczne polega na podawaniu preparatów poprawiających ukrwienie i uwapnienie kości (kalcytonina). Miejscowo wykonuje się blokady nerwów i zwojów nerwowych, niekiedy chirurgiczną sympatektomię. Zmiany utrwalone wymagają operacyjnej korekcji zniekształceń, przykurczów, zesztywnień.

10. USZKODZENIA WIĘZADEŁ I ŁĄKOTEK STAWU KOLANOWEGO - MECHANIZM, OBJAWY, TESTY CZYNNOŚCIOWE, ZASADY LECZENIA.

Uszkodzenie łąkotek: Występuje najczęściej i osób młodych, po urazach pośrednich i bezpośrednich (przy obciążeniu i rotacji zgiętego stawu kolanowego) i częściej dotyka łąkotki przyśrodkowej. Mogą powstać jednoczasowo lub w skutek sumowania się mikrourazów zwłaszcza zawodowych (górnicy, dekarze, posadzkarze). Nierzadko towarzyszą im uszkodzenia chrząstki i więzadeł.

Podział: topograficzny (rogu przedniego, tylnego, trzonu), morfologiczny (poprzecznie, podłużnie, horyzontalnie, w kształcie języka, dziobu papugi, rączki od wiadra).

Objawy: -ból zwykle na wysokości stawu, -obrzęk, wysięk w stawie, -uczucie przeskakiwania w kolanie, -zablokowanie stawu kolanowego (występuje w 50-60% przypadków, może jednak świadczyć o innych patologiach), -zanik mięśni czworogłowego uda (zwłaszcza głowy przyśrodkowej).

Trzeba wykonać: -testy łąkotkowe, chociaż żaden z nich nie jest patognomoniczny, dlatego w czasie badania wykonujemy kilka testów. Można wśród nich wyróżnić: zgięciowo-rotacyjne, zgięciowo-kompresyjne, wyprostne, palpacyjno-akustyczne, pomiarowe, -zdjęcie rtg, ultrasonografia, rezonans magnetyczny, artroskopia.

Leczenie: Zdecydowana większość uszkodzeń łąkotek (poza strefą przytorebkową) nie zostaje wygojona. Dlatego jedynie przy niepewnym rozpoznaniu można unieruchomić staw przez około 2 tygodnie w podłużniku lub tutorze gipsowym, po uprzednim usunięciu krwawienia (stale prowadząc ćwiczenia mięśnia czworogłowego). Następnie stosuje się kinezy- i fizykoterapię, leki przeciwbólowe, przeciwzapalne oraz odciążenie stawu. Obecnie optymalnym postępowaniem jest wykonanie artroskopii w przypadku każdego krwiaka stawu kolanowego. Niepotrzebne rozpoczynanie lub przedłużanie leczenia zachowawczego może być przyczyną znacznego upośledzenia funkcji stawu. Nie należy również próbować nastawiania zablokowanej łąkotki. Leczenie operacyjne polega na usunięciu łąkotki po wykonaniu artrotomii (chirurgiczne otwarcie stawu) lub lepiej przez artroskop. Lepsze wyniki uzyskuje się po subtotalnym jej usunięciu (tylko jej części uszkodzonej). U osób młodszych z uszkodzeniem przytorebkowym niekiedy możliwe jest zaszycie łąkotki, po czym konieczne jest długotrwałe odciążenie i usprawnianie stawu kolanowego. Usunięcie łąkotki przez artroskop umożliwia szybkie odciążenie kończyny, zapobiega zanikowi mięśni, zwłaszcza czworogłowego uda oraz umożliwia szybki powrót do wykonywanej pracy lub sportu.

Uszkodzenie więzadeł stawu kolanowego Więzadła ulegają uszkodzeniu w miejscu przyczepu do kości lub części ścięgnistej. Towarzyszy im przerwanie torebki stawowej, krwiak śródstawowy, uszkodzenie powierzchni stawowych oraz niekiedy złamania.

I.Skręcenia stawu kolanowego (uszkodzenie czynnych i biernych stabilizatorów stawu)

Powstają one zazwyczaj na skutek mechanizmów pośrednich. Obecnie coraz częściej obserwuje się różnorodne zespoły przeciążeniowe lub wielokrotne w czasie.

Objawy: -ból samoistny oraz podczas wykonywania ruchów, -obrzęk stawu, -krwiak w stawie, -upośledzenie funkcji kończyny, -wskazane badanie rtg i ultrasonograficzne, -niekiedy wskazane badania artroskopowe.

Podział skręceń: niewielki (uszk. mała liczba włókienek ścięgnistych i torebka st), umiarkowane(większa ilość włókien, niestabilność st), ciężkie (przerwane więzadła, oderwanie go od struktury kostnej).

Leczenie: przy niewielkich uszkodzeniach polega na odciążeniu bolesnej okolicy, miejscowych okładach oziębiających, podaniu środków przeciwbólowych, przeciwobrzękowych. Ponadto ograniczenie aktywności ruchowej na około 2-3 tygodnie. W uszkodzeniu umiarkowanym konieczne jest unieruchomienie kończyny przez 4-6 tygodni, a następnie intensywna rehabilitacja. Niekiedy konieczne jest pierwotne leczenie operacyjne. W uszkodzeniach ciężkich i zastarzałych wskazane jest leczenie operacyjne.

II.Zwichnięcie stawu kolanowego Jest to ciężkie uszkodzenie stawu powstające w następstwie urazu bezpośredniego lub pośredniego, w wyniku czego przerwane zostają więzadła. Często dochodzi do złamania wyniosłości międzykłykciowej, uszkodzeń łąkotek, powierzchni stawowych. Groźnym powikłaniem jest uszkodzenie tętnicy podkolanowej oraz nerwu piszczelowego i strzałkowego.

Podział: -częściowe, całkowite, -tylne, przednie, boczne, przyśrodkowe, -zamknięte, otwarte.

Objawy: -jak przy zwichnięciu, -konieczne badanie ukrwienia i unerwienia kończyny dolnej (przed i po nastawieniu oraz w czasie dalszego leczenia) ze względu na możliwość uszkodzenia tętnicy podkolanowej (przerwanie, naderwanie, zakrzep) i ryzyko martwicy goleni i stopy, -konieczne zdjęcie rtg, -wskazane badanie ultrasonograficzne, -niekiedy wskazane badanie rezonansu magnetycznego.

Leczenie: konieczne jest najszybsze nastawienie (nie nastawiać na miejscu wypadku ze względu na możliwość powstania powtórnych powikłań), po czym trzeba skontrolować ukrwienie (tętnica grzbietowa stopy i piszczelowa tylna) oraz unerwienie (nerw piszczelowy i strzałkowy). Następnie unieruchamia się staw w podłużniku gipsowym na 1 do 2 tygodni, aby możliwa była kontrola ukrwienia kończyny. Unieruchomienie w pełnym opatrunku gipsowym utrzymuje się przez dalsze 4 tygodnie. Dobre wyniki kliniczne można również uzyskać stosując odpowiednie leczenie czynnościowe. Leczenie operacyjne prowadzi się w razie braku możliwości nastawienia, w zwichnięciach otwartych oraz przy uszkodzeniach naczyń i nerwów. W razie najmniejszych wątpliwości co do obecności uszkodzenia naczyń należy wykonać ich rewizję. Uszkodzenia więzadłowe mogą być leczone wcześnie lub w trybie odroczonych.

III. Niestabilność stawu kolanowego W wyniku uszkodzenia więzadeł wielokrotnie dochodzi do ostrych lub przewlekłych niestabilności stawu kolanowego, które mogą być: jednopłaszczyznowe lub proste, rotacyjne i złożone.

Objawy: - jak przy skręceniu i zwichnięciu - niestabilność stawu kolanowego (stabilność stawu badamy w wyproście oraz w zgięciu do kąta 30 st.) - należy ją oceniać obustronnie ze względu na występującą fizjologiczną wiotkość więzadeł, - dla określenia niestabilności stosuje się różne testy kliniczne (Slocuma, Hughstona i inne), - konieczna ocena ukrwienia i unerwienia kończyny dolnej, - konieczne zdjęcie RTG stawu, -wskazane badania USG, - niekiedy wskazane badanie rezonansem magnetycznym, -wskazane badanie artroskopowe

Niestabilności proste:
- przyśrodkowa - przy koślawieniu goleni i wyprostowanym lub zgiętym do 30 st. kolanie dochodzi do rozwarcia jego szpary po stronie przyśrodkowej -> uszkodzenie więzadła pobocznego piszczelowego, przyśrodkowej torebki stawowej, więzadła krzyżowego przedniego, skokowego tylnego, przyśrodkowej części tylnej torebki oraz niekiedy więzadła krzyżowego tylnego,
- boczna - przy szpotawieniu goleni oraz wyprostowanym lub zgiętym do 30 st. kolanie -> rozwarcie szpary po stronie bocznej -> uszkodzenie więzadła pobocznego strzałkowego, ścięgna mięśnia dwugłowego uda, mięsnia podkolanowego, więzadła krzyżowego przedniego i tylnego,
- przednie - możliwość przedniego przemieszczenia kości piszczelowej przy goleni ustawionej w pozycji pośredniej (objaw przedni szufladki) -> uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego
- tylna - możliwość tylnego podwichnięcia kości piszczelowej (objaw tylnej szufladki) -> uszkodzenie więzadła krzyżowego tylnego

Niestabilności rotacyjne (obrotowe) - w niestabilnościach tych zachowane jest więzadło krzyżowe tylne:
- przednio-przyśrodkowa - uszkodzenie więzadła pobocznego piszczelowego, krzyżowego przedniego, tylno-przyśrodkowej torebki stawowej
- przednio-boczne - uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego
- tylno-przyśrodkowe - uszkodzenie tylno-przyśrodkowego rogu stawu, przyczepu mięśnia półbłoniastego, więzadła pobocznego piszczelowego i częściowo krzyżowego przedniego i tylnego
- tylno-boczne - uszkodzenie rogu tylno-bocznego stawu, mięśnia podkolanowego, więzadła pobocznego strzałkowego i krzyżowego tylnego

Leczenie: Poglądy na temat leczenia świeżych uszkodzeń więzadeł stawu kolanowego są zróżnicowane. Zależy ono od ich rodzaju i wielkości, aktywności ruchowej, rodzaju wykonywanej pracy zawodowej, chęci uczestniczenia w długotrwałym usprawnianiu, obecności towarzyszących obrażeń i stanu ogólnego chorego. Zawsze konieczne jest szybkie rozpoczęcie usprawniania stawu. U osób wykazujących dużą aktywność ruchową wskazane jest zwykle leczenie operacyjne. Ponieważ więzadła poboczne i torebka stawowa wykazują do 3 miesięcy od urazu duże zdolności regeneracyjne, ich uszkodzenia można, poza pewnymi wyjątkami leczyć nieoperacyjnie. Więzadła krzyżowe znajdują się wewnątrz jamy stawowej i ich rozerwane końce ulegają zanikowi w czasie 3 tygodni od urazu. Przy świeżym uszkodzeniu więzadła krzyżowego przedniego można wykonać: pierwotny lub odroczony szew oraz pierwotny lub odroczony szew z wzmocnieniem. Leczenia operacyjnego wymagają także awulsyjne uszkodzenia więzadeł. W zastarzałych niestabilnościach ustalając wskazania do zabiegu należy uwzględnić wcześniejsze leczenie zachowawcze, dolegliwości, wiek, aktywność ruchową. Operacje polegają na rekonstrukcji więzadeł i torebki, przeszczepieniu mięśni, ścięgien, powięzi, stosowaniu autogennych przeszczepów mrożonych oraz protez.

IV Nieszczęśliwa triada O'donoghue'a

Składają się na nią uszkodzenia: więzadła pobocznego, przyśrodkowego, łąkotki przyśrodkowej i wiązadła krzyżowego przedniego. Powstaje często po urazie działającym na przeprostowany staw kolanowy (np. u narciarzy).

Objawy: - duży krwiak, - ból, - niestabilność przyśrodkowa i przednia

Leczenie: Zawsze operacyjne, polega na odtworzeniu przerwanego więzadła krzyżowego przedniego, więzadła pobocznego przyśrodkowego i usunięciu uszkodzonej łąkotki. Po operacji unieruchamia się staw na około 6 tyg. w opatrunku gipsowym a później rozpoczyna się rehabilitację.

11. NAWYKOWE ZWICHNIĘCIE RZEPKI przemieszczenie rzepki na boczny kłykieć k udowej przy każdym ruchu st kolanowego i zawsze w tej samej fazie ruchu.

Przyczyny: -dysplazja przedniej części kłykcia bocznego k udowej i rowka międzykłykciowego, -wiotkość struktur torebkowo-włóknistych przyśrodkowej strony stawu, -wysokie ustawienie rzepki, -boczne umiejscowienie przyczepu w. rzepki, -nadmierna koślawość kolan, -niesymetryczne naprężenie troczków rzepki, zwłaszcza nadmierne napięcie bocznego, -utrata równowagi między antagonistycznymi częściami m czworogłowego uda z osłabieniem m obszernego przysrodkowego

Leczenie: -kinezyterapia, -fizykoterapia, -wspomagająco- ortezy, kinezytapping, -operacje: *przecięcie bocznego troczka rzepki, *przemieszczenie guzowatości piszczeli przyśrodkowo, *zdwojenie przyśrodkowej części torebki st, *naszycie przyczepu gł przyśrodkowej m. czworogłowego ponad górno-przyśrodkową część rzepki

12. USZKODZENIE ŚCIĘGNA PIĘTOWEGO

Stopnie uszkodzenia ścięgna: I° naciągnięcie, II°naderwanie (usz.2/3 ciągłości ścięgna), III° całkowite zerwanie, IV°zerwanie ze złamaniem awulsyjnym

I° naciągnięcie : I ETAP -faza ostra 0-7doba. *objawy stanu zapalnego *zasada PRICE - protection, rest, ice, compress, elevation; *zabezpieczenie miejsca uszkodzenia, ucisk, chłodzenie, elewacja. Objawy: ból => farmakoterapia przeciwbólowa,przeciwzapalna, =>elewacja, relaksacja, odciążenie podczas chodzenia, włożenie klina pod piętę minj1,5cm/ chodzenie na min 1,5 cm obcasie; odciążenie Achillesa-orteza. Podwyższona temperatura =>leczenie przeciwobrzękowe, przeciwwysiekowe -chłodzenie, krioterapia, chłodzące żelki, => nie należy stosować aspiriny i soluxu ponieważ powodują rozszerzenie naczyń krwionośnych i zwiększenie obrzęku. Obrzęki =>drenaż, =>delikatny masaż (relaksacja, ułatwienie odpływu krwi i limfy). W okresie ostrym nie wykonujemy elektroterapii. Wykonujemy ćwiczenia: izometryczne, synergistyczne, zgięcia podeszwowego, bierne zgięcia podeszwowego i grzbietowego do granic bólu, czynno-bierne, czynne wspomagane, ćw. propriocepcji. Pracujemy na st.kolanowym i na biodrowym, możemy pacjenta pionizować ale musimy dbać o prawidłową reedukację chodu (chód ergonomiczny).

II ETAP2-6 tyg - gojenia się tkanek -kontynuacja etapu I; wchodzimy z zabiegami fizykoterapii : jonoforeza, laser, UD, magnetronik, -hydroterapia - wirówki, -pływanie kraulem, -rower stacjonarny bez oporu, - ćw. prioprocepcji (z udziałem taśm, teraband,piłek, beretów), -zwiększamy intensywność ćwiczeń, zakres ruchu i pozycje ćwiczeń ==pod koniec 2etapu wprowadzamy: techniki mięśniowo-powięziowe, manipulacje, mobilizacja

III ETAP - 6-10 tydzień -zwiększenie intensywności ćwiczeń, -zwiększnie aktywności sportowej, -jazda na rowerze w terenie, -ćw.na trampolinach, -trenowanie skoków, wyskoków, -pływanie, uprawianie tańca

II°naderwanie: I ETAP faza ostra wydłuża się do 14 doby, postep wolniejszy, orteza stabilizująca półsztywna, pozycja długotrwałego zgięcia podeszwowego. II i III ETAP tak samo.
III° całkowite zerwanie: okres ostry do 3 tyg. =lecz.operacyjne - plastyka ścięgna z rozcięgna podeszwowego, =mobilizacje blizny(długi okres) nawet przez opatrunek (delikatny ucisk)] i delikatne ruchy w poprzek i podłużnie), = ćw. propriocepcji, =nauka chodzenia, postawy

TENDINOPATIA ŚCIĘGNA ACHILLESA -zap ścięgna → zap osłonki ścięgna → zwyrodnienie ścięgna → -zap kaletki głębokiej lub powierzchownej → -częściowe lub całkowite przerwanie ciągłości ścięgna

Etiologia: -czynniki anatomiczne i biomechaniczne (przykurcz mięśnia, deformacje pięty, niestabilność st skok-gol), -błędy treningowe (nadmierne obciążenia podczas biegów, skoków, bieganie po twardym podłożu, złe obuwie), -pogarszanie się z wiekiem unaczynienia ścięgna, -zmiany współistniejące w chorobach metabolicznych i układowych (łuszczycowe zapalenie stawów, zzsk, dna moczanowa, cukrzyca)

Objawy: -ból samoistny i uciskowy w miejscu patologii, -obrzęk i zaczerwienienie, -pogrubienie ścięgna, -obj bolesnego łuku (przesuwanie się punktu największej tkliwości ścięgna podczas czynnych ruchów w stawie skok-golen)->zapalenie ścięgna, -obj przerwania ciągłości ścięgna (ubytek ciagłosci ścięgna, obj Thompsona, brak możliwości stania na palcach)

Leczenie: -odciażenie (unieruchomienie, orteza, podpiętki unoszące piętę), -farmakologiczne, -fizykoterapia, -terapia falą uderzeniową (jeśli jest problem z unaczynienie to nie!!!), -kinezytapping, -operacja

13. ARTROZA STAWÓW (choroba zwyrodnieniowa stawów) -przewlekła niezapalna choroba stawów charakteryzująca się postępującym uszkodzeniem chrząstki stawowej ze sklerotyzacją struktury kostnej w warstwie podchrzęstnej i tworzeniem zmian wytwórczych (osteofitów)

Objawy: -ból przy obciążaniu ruchu, potem też spoczynkowy, -ograniczenia ruchomości- przykurcze, -sztywność po dłuższym bezruchu utrzymująca się do 30min, -zaniki mięśni po str chorej, -utykanie i trudności w chodzeniu, -utykanie i trudności w chodzeniu, wykonywaniu czynności codziennych

Leczenie: -odciążenie, -ograniczenie czynników ryzyka (otyłość), -farmakoterapia, -fizjoterapia, -operacja: *osteotomia korekcyjna, *endoplastyka stawu, *artrodeza (usztywnienie)

14. ZESPÓŁ BOLESNEGO BARKU dolegliwości bólowe dotyczące st ramiennego i tk okołostawowych o charakterze ostrym lub przewlekłym występujące samoistnie i podczas wykonywania ruchów, ograniczając zakres ruchomości barku (głównie odwodzenia i rotacji)

ZESPÓŁ CIEŚNI PODBARKOWEJpodrażnienie tk miękkich (pierścień rotatorów, kaletka podbarkowa) między wyrostkiem barkowym, w. kruczo-barkowym, st bark-oboj a gł k ramiennej podczas odwodzenia ramienia.

Przyczyny: -haczykowaty wyrostek barkowy, -osteofity na przedniej pow wyrostka barkowego, -uraz z uszkodzeniem stożka rotatorów, -przeciążenia mechaniczne stabilizatorów stawu ramiennego, -zab unaczynienia w obrębie ścięgna związane z wiekiem, -zwapnienia śródmięśniowe

Objawy: -ból samoistny i podczas wykonywania ruchów, często w nocy, -tzw. bolesny łuk- bolesny ruch odwodzenia między 70-120*, -ograniczenie ruchomości, -osłabienie siły mięś, -zaniki mięś, -dodatnie testy kliniczne.

Różnicowanie: -ograniczenie ruchów biernych i czynnych pochodzenia stawowego-> tło zwyrodnieniowe lub urazowe; -ból przy jednym z ruchów czynnych-> zapalenia lub uszk ścięgna, -osłabienie kończyny lub brak możliwości ruchu-> przerwanie ścięgna lub uszk nerwu

Leczenie: -odciążenie i/lub unieruchomienie, -farmakoterapia, -fizykoterapia, -mobilizacje (łopatki), -kinezyterapia, -operacje: *odbarczenie przestrzeni podbarkowej (resekcja wyrostka, kaletki, więzadła), *rekonstrukcja stożka rotatorów

ZAMROŻONY BARK pierwotny o nieznanej etiologii (adhezyjne zap torebki stawu), wtórny w wyniku urazu tk miękkich, złamiania itp.

Etapy: -bolesny 2-9miesięcy, *narastający ból. -sztywności- zmniejszenie bólu, zmniejszenie ruchomości i siły mięśniowej. -zdrowienia do 12miesięcy - zwiększenie ruchomości, zmniejszenie bólu

Testy czynnościowe: -chwyt Codmana- badanie ruchomości biernej w stawie ramiennym, -objaw zapalenia kaletki, -test Dawbarna-wskazuje na zapalenie kaletki, -test mięśnia nadgrzebieniowego Jobe'a, -test mięśnia podłopatkowego, -bolesny łuk, -test ciasnoty Neera, -test forsownego przywodzenia w płaszczyźnie poziomej, -test skrzyżowanego przywodzenia, -test szufladki przedniej i tylnej

15.USZKODZENIE NERWÓW OBWODOWYCH

Przyczyny uszkodzenia nerwów: -mechaniczne: przecięcie, rozciągnięcie, kompresja, zranienia ostrym narzędziem, powikłania złamań kości, w mechanizmie trakcyjnym, -neuropatia- uszkodzenia toksyczne, zaburzenia przemiany materii. K. górna: -n. promieniowy- złamanie trzonu k. ramiennej; -n. pośrodkowy i łokciowy- złamanie dalszej cz. k. ramiennej, zwichnięcie st. łokciowego, rany cięte okolicy nadgarstka.

K. dolna: -n. kulszowy- zwichnięcie st. biodrowego, -n. strzałkowy- złamanie głowy strzałki

Objawy kliniczne: zależą od umiejscowienia uszkodzenia, rozległości uszkodzenia, stopnia uszkodzenia → -zaburzenia czucia (dotyk, ból, temperatura), -zaburzenia ruchów czynnych (porażenie wiotkie) i odruchów, -zanik mięśni, -zaburzenia naczynioruchowe, wydzielnicze i odżywcze

Uszkodzenia splotu ramiennego: -mechanizm trakcyjny *gwałtowne szarpnięcie, *wyrwanie korzeni nerwowych z rdzenia kręgowego, -mechanizm uciskowy *uderzenie w okolice splotu, noszenie zbyt dużych ciężarów, złamanie obojczyka, *zgniecenie, *zmiażdżenie, *przecięcie

Okołoporodowe uszkodzenie splotu ramiennego (typy: górny Erba , środkowy C7, dolny Klumpke, porażenie całkowite, mieszane)

- typ górny Erba: uszkodzenie c5-c6, porażenie i zanik mięśni obręczy barkowej z upośledzeniem przywodzenia łopatki, odwodzenia i obrotu na zewnątrz ramienia w stawie barkowym, zginania przedramienia w stawie łokciowym i odwracania, kończyna zwisa bezwładnie wzdłuż tułowia

- uszkodzenie środkowej części splotu C7: występuje sporadycznie, powoduje porażenie mięśnia trójgłowego ramienia oraz niedowład prostowników nadgarstka i palców

-typ dolny Klumpkego: uszkodzenie c8-th1, porażenie i zanik wszystkich krótkich mięśni dłoni, zginaczy nadgarstka z upośledzeniem przywodzenia i odwodzenia palców i zaburzenie czucia na powierzchni łokciowej

Uszkodzenie n. piersiowego długiego - upośledzenie funkcji m. zębatego przedniego (scapula alta)

Uszkodzenie n. pachowego- upośledzenie funkcji m. naramiennego

Uszkodzenie n. promieniowego -upośledzenie prostowania łokcia, nadgarstka, palców na poziomie st. śródręczno-paliczkowych

N. pośrodkowy- upośledzenie zginania palców III i IV, odwodzenia, zginania i przeciwstawiania kciuka

N. łokciowy- upośledzenie zginania palców IV i V ręki z jednoczesnym przeprostem w śród-pal, odwiedzenia i przywodzenia palców, przywodzenia kciuka

Rehabilitacja: -zapobieganie pojawieniu się i opóźnienie zmian degeneracyjnych w mięśniach, -przyspieszenie regeneracji wł. Nerwowych i reinerwacji mięśni, -zapobieganie przykurczom i zniekształceniom, -utrzymanie ruchomości stawów, -przywrócenie siły,

Etap I Regeneracja nerwu: 1-1,5 mm na dobę, Zapewnienie poprawnego i funkcjonalnego ułożenia kończyny za pomocą łusek, ortoz, Ćwiczenia bierne w pełnym fizjologicznym zakresie ruchów z dociskiem na powierzchnie stawowe, Elektrostymulacja odnerwionych mięśni, zapobiegająca zanikom i utrzymująca ich kurczliwość. Galwanizacja stymulująca. Zabiegi cieplne, Laser, impulsowe pole magnetyczne, Masaż ręczny lub delikatny wibracyjny, Kinesiotaping. O postępie regeneracji może świadczyć dodatni objaw Hoffmana- Tinela

Etap II: -po pojawieniu się dowolnych skurczów mięśni rezygnuje się ze stosowania stymulacji elektrycznej, -kontynuacja kinezyterapii: ćw. Izometryczne, czynne w odciążeniu, wolne, ze wzrastającym oporem, -zabiegi fizykalne, -ergoterapia- przyspiesza odzyskanie sprawności funkcjonalnej ręki

16. PRZYKURCZ DUPUYTRENA postępująca choroba tk łącznej o nieznanej etiologii charakteryzująca się zbliznowaceniem rozciągna dłoniowego z następczym przykurczem zgięciowym palców, przykurcz rozcięgna dłoniowego nie mm zginaczy!!! Zazwyczaj występuje między 30- 50 r.ż, częściej u mężczyzn, dotyczy obu rąk, ale może zlokalizować się tylko w jednej ręce (częściej prawej). Etiologia jest nieznana. Przyjmuje się trzy teorie wyjaśniające powstanie przykurczów: •teoria genetycznego uwarunkowania, •teoria powinowactwa nerwowego - ze względu na częste zajęcie palców IV i V łączy się występowanie choroby z nerwem łokciowym, •teoria urazowa - narażenie na urazy, przeciążenia i mikro urazy w pracy, które powodują drobne wylewy do rozcięgna dające początek włóknieniu

Stadia: 0- wyczuwalne pogrubienie pasma podskórnego, bez przykurczu, I- przykurcz śród-pal do 30*, II- jw.+ międzypal bliższym (suma ogr do 90*), III- jw. (>90*), IV- jw.+ przeprost w międzypal dalszym

Objawy: -guzki podskórne, -przykurcz zgięciowy palca, -obniżenie czucia w obrębie opuszki palca, -parestezje, -zab ukrwienia, -zmiany troficzne

Leczenie: -jonoforeza z jodkiem potasu, ud, laser, -operacja (wycięcie bliznowatego rozcięgna)

17. ZESPOŁY UCISKOWE KOŃCZYNY GÓRNEJ.

Zespół cieśni nadgarstka- stan chorobowy powstały w wyniku długotrwałego ucisku nerwu pośrodkowego biegnącego w kanale nadgarstka.

Obraz kliniczny - objawy : - drętwienie i mrowienie w obrębie 1-3 palca ręki, - bóle pojawiające się nagle i występujące w głównie w nocy, - ból, który promieniuje z ręki poprzez przedramię i ramie do barku, - obrzęk ręki, - zaburzenia czucia, - okresowe a potem stałe osłabienie siły mięśniowej ręki - zwłaszcza osłabienie chwytu szczypcowego, - może także dochodzić do zaniku mięśni kłębu kciuka, - ulgę często przynoszą potrząsanie ręka lub opuszczanie kończyny górnej w dół, - objawy autonomiczne - zmiana zabarwienie skóry, zaburzenie wydzielania potu w obrębie ręki i palców, kruchość i łamliwość paznokci.

Leczenie: 1.Leczenie zachowawcze: - unieruchomienie i usztywnienie nadgarstka, - ortezy nadgarstka, leki p/zapalne, odpoczynek, - wstrzykiwanie hydrokortyzonu redukując stan zapalny i obrzęki, - jonoforeza, - galwanizacja, - DD, - kąpiele elektryczno-wodne , jednokomorowe, - ultradźwięki, krioterapia, - akupunktura pól nerwu nadgarstka, - elektrostymulacja punktowa trójkątna obejmująca mięsnie niedowładne odwodziciela

krótkiego kciuka i mięsnie przeciwstawiacza kciuka, - masaż podwodny wirowy, - okłady borowinowe, - rękawiczka parafinowa, - ćwiczenia „wyciągowe”, - ćwiczenia bierne ze zgięciem dłoniowym nadgarstka, - ćwiczenia zmniejszające obrzęki np. unoszenie ręki do góry, - ćwiczenia manualne ręki. 2.Leczenie operacyjne - operacyjne przecięcie więzadła poprzecznego nadgarstka, -obecnie stosuje się dwie techniki: -dekompresje otwarta, -dekompresje endoskopowa

Zespół rowka nerwu łokciowego jest drugą pod względem częstości występowania opisywaną neuropatią uciskową kończyny górnej.

Objawy kliniczne - osłabienie odchylenia łokciowego i zginania dłoniowego ręki, - upośledzenie przywodzenia i odwodzenia palców, - utrzymujące się odwiedzenie palca małego spowodowane osłabieniem mięśni wewnętrznych ręki i kłębika - objaw Wartenberga, - „palce szponiaste”- osłabienie mięśni glistowatych i międzykostnych powoduje przewagę zginaczy palców i prostowników, - osłabienie przywodzenia kciuka /osłabienie przywodzenia kciuka, rekompensowane zgięciem w stawie międzypaliczkowym kciuka, - zaburzenia ilościowe i jakościowe czucia na opuszce palca małego i½ serdecznego.

Przyczyny: - zaburzenia osi kończyny po uszkodzeniach kłykcia kości ramiennej, - zmiany zwyrodnieniowe wrodzone, np. koślawość łokcia, podwichnięcie n. łokciowego, - choroby układowe, np. cukrzyca, alkoholizm, RZS , - czynności habitualne: nieodpowiednio wykonywane czynności zawodowe, - idiopatyczne

Stopnie zaawansowania zmian chorobowych: 1.Subiektywne odczucia chorego (brak objawów ubytkowych dla nerwu łokciowego ). 2.Objawy ubytkowe( osłabienie czucia na opuszkach palca V ,osłabienie mięsni wewnętrznych ręki). 3.Zaniki mięśniowe( „palce szponiaste”)

Leczenie W pierwszym okresie terapii zaleca się unikanie ćwiczeń i ruchów wymagających zgięcia stawu łokciowego. We wczesnych stadiach należy unikać nadmiernego zginania stawu łokciowego, a także ucisku zewnętrznego (opaski uciskowe, niewłaściwie dopasowane stabilizatory, poduszki itp.). Niektórzy autorzy proponują np. stymulację nerwowo-mięśniową PNMS w celu odtworzenia funkcji ręki u pacjentów z atrofią mięśni po zespole uciskowym. Ponadto, aby zapobiec zginaniu łokcia, stosuje się ortezy ramienne w nocy. Przy narastaniu objawów należy rozważyć leczenie chirurgiczne. Do wyboru w procesie leczenia chirurgicznego pozostają różne rodzaje operacji, w czasie których należy zwrócić uwagę aby nie uszkodzić ukrwienia nerwu łokciowego.

Zespół kanału Guyona- zespół chorobowy związany z uciskiem nerwu łokciowego w obrębie kanału Guyona (struktura anatomiczna utworzona przez haczyk kości haczykowatej, kość grochowatą i więzadło poprzeczne nadgarstka). Zespół wywołany jest najczęściej przez gangliony, urazy, wady anatomiczne. Ucisk na nerw łokciowy w kanale Guyona może też być wywołany zmianami w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów. Objawami zespołu kanału Guyona są zaburzenia czucia i ruchu w zakresie unerwienia nerwu łokciowego.

Obraz kliniczny: 1.objawy czuciowe : choroba rozpoczyna się od niedoczulicy, drętwienia, parestezji palców IV i V, często występują strzelające bóle wzdłuż przyśrodkowej powierzchni przedramienia. 2.objawy ruchowe : chory skarży się na niezgrabność ręki, jej łatwą męczliwość, zwłaszcza przy ruchach precyzyjnych (np. gra na instrumentach, pisanie na maszynie). 3.zaniki mięśniowe : w okresie późniejszym, dotyczą kłębika i mięśni międzykostnych

Leczenie Opiera się o unieruchomienie ręki i nadgarstka, prawidłowo stopniowanych ćwiczeniach czynnych w ich obrębie oraz elektroterapii. W bardziej zaawansowanych ćwiczeniach wykonuje się zabieg operacyjne (nie należy z nim zwlekać).

18. USZKODZNIA KRĘGOSŁUPA - MECHANIZMY, OBJAWY, SPOSOBY LECZENIA.

Mechanizmy uszkodzenia kręgosłupa dzieli się najprościej na stabilne oraz niestabilne - zagrażające uszkodzeniem rdzenia kręgowego. *zgięciowe,

* -wyprostne, * -kompresyjne (zgnieceniowe), * -rotacyjne, * -ścięte

Towarzyszące urazy: * uszkodzenie mózgu, * uszkodzenia rdzenia, * uszkodzenia narządów jamy brzusznej, * uszkodzenia narządów klatki piersiowej , * wstrząs

Podział: * Stłuczenia kręgosłupa, * Skręcenia stawów międzykręgowych z uszkodzeniem aparatu więzadłowego, * Zwichnięcia i podwichnięcia stawów międzykręgowych, * Złamania trzonów łuków i wyrostków stawowych, * Złamania wyrostków poprzecznych i kolczastych

ODCINEK SZYJNY

> STŁUCZENIA Powstają na skutek urazu bezpośredniego. Objawy: - bolesność samoistna i palpacyjna, - dodatni objaw szczytowy, - obrzęk i krwiak, - ograniczenie ruchomości czynnej i biernej, - rtg a-p i boczne - bez zmian. Leczenie: Stłuczenia leczy się zachowawczo przez unieruchomienie w kołnierzu Schanza na kilka dni + farmakoterapia

> SKRĘCENIA STAWÓW MIĘDZYKRĘGOWYCH Związane są z chwilowym samoistnym obróceniem odcinka szyjnego. Objawy: - jak przy stłuczeniach, - obrzęk i krwiak wokół korzeni nerwowych mogą stać się przyczyną bólów korzeniowych promieniujących do ramienia lub/i ręki, - mogą pojawić się zaburzenia w połykaniu, co przemawia za obecnością krwiaka pozagardłowego (objaw może pojawić się z opóźnieniem 1-3 dni), - rtg - bez zmian; czasami może być widoczne poszerzenie przestrzeni międzykręgowej. Leczenie: Skręcenia leczy się zachowawczo z wykorzystaniem kołnierza ortopedycznego zakładanego na okres 6-8tyg. Przy znacznej niestabilności wskazany jest zabieg operacyjny

> CERVIKALGIA Jest to poważne skręcenie kręgosłupa szyjnego, charakteryzujące się bólem oraz sztywnością szyi i karku. Objawy: - pojawiają się z opóźnieniem nawet do kilku dni po urazie, - bóle głowy ( miejsca wzmożonej bolesności wykrywa się po tylnej stronie, nad wyrostkami kolczastymi lub od przodu w rejonie przedmostkowo-sutkowym obok naczyń szyjnych), - przymusowe ustawienie ( sprawdzamy ruchomość czynna i bierną w celu wykluczenia przykurczu mięśni mostkowo-obojczykowo-sutkowych, czworobocznych, czy okołokręgosłupowych), - zaburzenia neurologiczne np. zawroty głowy, niedosłyszenie, zaburzenia widzenia, radikulopatia, dorsalgia, - uszkodzenie splotu ramiennego, - w rtg - zwężenie szpar międzykręgowych, powiększona kifoza

> PODWICHNIĘCIA STAWÓW MIĘDZYKRĘGOWYCH Powstają podczas gwałtownego hamowania. Mówimy wówczas o uszkodzeniu typu „smagnięcie biczem”. Tego typu uszkodzenie może prowadzić do rozerwania więzadła podłużnego przedniego i/lub krążka międzykręgowego oraz pierwotnego lub wtórnego uszkodzenia rdzenia kręgowego. Objawy: - od bardzo niewielkich dolegliwości do całkowitego porażenia rdzenia kręgowego, - rtg a - p, boczne - bez zmian; czasami mogą być widoczne uszkodzenia towarzyszące np. złamania trzonów kręgów, łuków, wyrostków stawowych, - nadmierna ruchomość w odcinku szyjnym widoczna jedynie na zdjęciu czynnościowym. Leczenie: Podwichnięcia leczy się zachowawczo stosując unieruchomienie w kołnierzu Campa ( górny odcinek szyjny) lub w kołnierzu Florida ( dolny odcinek szyjny)

> ZŁAMANIA I ZWICHNIĘCIA Powstają w wyniku uderzenia w głowę np. podczas skoku na główkę do płytkiej wody. Mogą towarzyszyć im uszkodzenia czaszkowo-mózgowe. Objawy: - ból pojawia się przy delikatnych ruchach głową-chory podtrzymuje głowę rękami, - bolesność palpacyjna wyrostków kolczastych, - może dojść do porażeń lub niedowładów w obrębie kończyn górnych lub dolnych. Złamania stabilne można leczyć zachowawczo, mimo znacznego kompresyjnego obniżenia trzonu kręgu. W tym celu stosuje się unieruchomienie w kołnierzu na okres 6-8 tyg. + farmakoterapia. Złamania niestabilne można leczyć czynnościowo przy pomocy klamry Crutchfielda z obciążeniem uzależnionym od poziomu uszkodzenia ( C1=1kg, C2=2kg, C3=3kg itd.) Po ok. 6 tyg. zakłada się opatrunek gipsowy typu Minerwa z podparciem żuchwy i potylicy oraz kamizelką gipsową. Natomiast leczenie operacyjne wskazane jest, gdy doszło do podrażnienia rdzenia kręgowego przez obecność kości lub fragmentu krążka w kanale kręgowym lub, gdy nie ma możliwości nastawienia

ODCINEK PIERSIOWY I LĘDŹWIOWY

> ZŁAMANIA KRĘGOSŁUPA Powstają w wyniku upadku na pośladki, plecy lub kończyny dolne oraz po uderzeniu w okolicę grzbietu. Z kolei złamania wielu segmentów mogą świadczyć o patologicznym ich położeniu w wyniku np. osteoporozy, choroby Pageta czy przerzutów nowotworowych. Najczęściej urazy lokalizują się na poziomie Th12, L1-L3. Tego typu uszkodzenia również można podzielić na: stabilne i niestabilne. Objawy: - bolesność samoistna i palpacyjna, - dodatni objaw szczytowy, - krwiak i obrzęk, - konieczne jest badanie klatki piersiowej oraz narządów jamy brzusznej. Leczenie: Złamania stabilne : unieruchomienie w łóżku do czasu ustąpienia dolegliwości bólowych. Po tygodniu zaleca się stosowanie gorsetu ortopedycznego. Złamania niestabilne również zachowawczo, ale jest to dość ryzykowne- istnieje możliwość uszkodzenia rdzenia kręgowego. Złamania te wymagają unieruchomienia na okres 8-12tyg, czyli do momentu wytworzenia blizny. Początkowo pacjentowi zaleca się leżenie na twardym podłożu z wałkiem pod lędźwiami, co pozwoli na zachowanie lordozy. Następnie zakłada się gorset gipsowy lub ortopedyczny do czasu uzyskania radiologicznych cech stabilności. Leczenie operacyjne złamań niestabilnych podejmuje się w sytuacji, kiedy doszło do częściowego lub całkowitego uszkodzenia rdzenia kręgowego, ogona końskiego lub złamania z mechanizmu rotacyjnego.

> STŁUCZENIA I SKRĘCENIA Związane są z przekroczeniem fizjologicznego zakresu ruchu oraz wytrzymałości aparatu więzadłowego. Powstają w wyniku urazu bezpośredniego np. uderzenie ciężkim przedmiotem. Objawy: - jak w stłuczeniach, - dodatkowo skurcz mięśni przykręgosłupowych, - obrzęk i krwawe wylewy. Leczenie: Kilkudniowe unieruchomię w łóżku. Po 3-4 dniach pozwala się choremu na pionizację i chodzenie. Ból zwykle ustępuje po upływie ok. 10 dni.

> ZŁAMANIA WYROSTKÓW POPRZECZNYCH W ODCINKU LĘDŹWIOWYM Powstają z mechanizmu pośredniego jako złamanie awulsyjne przez mięsień czworoboczny lędźwi lub w wyniku bezpośredniego urazu. Mimo, że urazy tego typu charakteryzują się niewielkim uszkodzeniem kostnym, to jednak pojawia się dość poważne uszkodzenie aparatu więzadłowego oraz powięzi. Objawy: - ból promieniujący do pachwiny i stawu biodrowego, - duży krwiak i obrzęk, - objawy wstrząsu pourazowego. Leczenie: W sposób zachowawczy przez unieruchomienie w łóżku. W celu zmniejszenia dolegliwości bólowych stosuje się zmodyfikowaną pozycję wg.Perlscha (zgięcie stawów biodrowych i kolanowych bez trakcji odcinka krzyżowo-lędźwiowego). Po tygodniu dopuszczalna jest pionizacja i chodzenie. Dolegliwości bólowe z reguły ustępują po ok. 5-6tyg

POSTĘPOWANIE FIZJOTERAPEUTYCZNE - ODCINEK SZYJNY

1. Unieruchomienie gorsetem gipsowym lub kołnierzem palisadowym: a). działanie przeciwbólowe * pozycje antalgiczne (wskazane jest płaskie ułożenie na plecach), * zabiegi fizykalne poprawiające krążenie lokalne, sprzyjające resorpcji krwiaka i obrzęku. b). zachowanie siły mięśni karku i tułowia * ćwiczenia izometryczne mięśni objętych unieruchomieniem * ćwiczenia synergistyczne ipsi- oraz kontrlateralne kończyn górnych

c). zachowanie siły mięśni sąsiadujących * PNF kończyn górnych i dolnych * ćwiczenia czynne z wykorzystaniem sprzętu pomocniczego np. hantle, taśmy theraband. d). utrzymanie prawidłowej postawy ciała * ćwiczenia korekcyjne, * biofeedback, * ćwiczenia elongacyjne

2. Po unieruchomieniu: a). rozluźnienie mięśni * zabiegi ciepłolecznicze np.GR, FANGO, * hydroterapia np. PNF w wodzie, * masaż, b). wypracowanie stabilizacji czynnościowej * ćwiczenia wzmacniające mięśnie karku i grzbietu w różnych pozycjach, * PNF głowy, łopatki, miednicy

* chopping, lifting, * ćwiczenia z wykorzystaniem TerapiMaster. c). przywracanie prawidłowego zakresu ruchu * terapia manualna np. metoda McKenzie, * ćwiczenia na piłce, * poizometryczna relaksacja mięśni karku, d). utrzymanie prawidłowej postawy ciała *„szkoła pleców”, *biofeedback, * unikanie postawy „oszczędzającej”

POSTĘPOWANIE FIZJOTERAPEUTYCZNE - ODCINEK PIERSIOWY I LĘDŹWIOWY

1. Faza ćwiczeniowa - dotyczy uszkodzeń stabilnych oraz niestabilnych w okresie bólu. Charakteryzuje się płaskim ułożeniem na twardym podłożu z poduszką pod lędźwiami oraz ze zgięciem stawów biodrowych kolanowych pod kątem 90 stopni. Przeciwwskazane są pozycje kifotyczne oraz maksymalne zgięcie stawów biodrowych ze względu na pogłębiająca się kifozę w trakcie wykonywania ruchów. a). zapobieganie OPZZ

* profilaktyka odleżynowa, przykurczona, zapalenia płuc oraz zakrzepów. b). działanie przeciwbólowe * zabiegi fizykalne np. tens, naświetlania,

* masaż. c). zachowanie siły mięśniowej * statyczne ruchy mięsni całego ciała ( w miarę możliwości symetrycznie do prostowników), * metoda Brunkow, * PNF - wzorce dla łopatki i kończyn górnych, * Ćwiczenia czynne kończyn dolnych we wszystkich płaszczyznach , * masaż izometryczny . d). wypracowanie stabilizacji czynnościowej w niskich pozycjach * ćwiczenia izometryczne mięsni grzbietu w pozycji leżenia tyłem oraz przodem , * obroty enblock, * stabilizacja z podparciem na przedramionach, kolanach, w pozycji czworaczej, * synchronizacja pracy mięśniowej

2. Faza obciążeniowa a). wypracowanie stabilizacji czynnościowej w pozycjach wysokich * ćwiczenia oporowe w pozycji siedzącej i w staniu,

* trening izometryczny ze wzrastającym oporem dla mięśni grzbietu, * ćwiczenia stabilizacji z wykorzystaniem TerapiMaster. b). przywrócenie optymalnej ruchomości w obrębie kręgosłupa * terapia manualna połączona z rozcieraniem podłużnym i poprzecznym, * ćwiczenia na piłce, * ćwiczenia czynne w odciążeniu, * ćwiczenia izokinetyczne . c). wypracowanie optymalnej zdolności do wykonywania podstawowych czynności życia codziennego * nauka umiejętnego przechodzenia z jednej pozycji do drugiej z oszczędzaniem mięśni grzbietu np. wstawanie z łóżka, schylanie się, podnoszenie przedmiotów

19. USZKODZENIA RDZENIA KRĘGOWEGO - MECHANIZMY, OBJAWY, KLASYFIKACJA, KLINICZNA OCENA STOPNIA WYSOKOŚCI I STOPNIA USZKODZENIA RDZENIA.

Mechanizmy * wyprostny- polega na nadmiernym wyproście kręgosłupa, w wyniku działania urazu od przodu kręgosłupa, złamanie łuku kręgowego, uszkodzenie więzadła podłużnego przedniego), * zgięciowy- nadmiernym wygięciu kręgosłupa ku przodowi, najczęściej w wyniku uderzenia w potylicę. Może dojść w tym wypadku do uszkodzenia więzadeł i zwichnięcia kręgów lub złamania trzonu kręgów. * kompresyjny (zgnieceniowy)- zgniecenie trzonu bez rozerwania aparatu więzadłowego. *rotacyjny

Klasyfikacja: Skala Frankela - A- plegia kończyn i całkowity brak czucia, B- poniżej poziomu urazu zachowane jedynie czucie, C- poniżej poziomu urazu zachowane częściowo funkcje motoryczne, D- poniżej poziomu urazu zachowana funkcja kończyn, E- stan prawidłowy.

Skala ASIA - 1- całkowite uszkodzenie rdzenia; brak czynności ruchowej i czuciowej w segmentach S4-S5, 2- niecałkowite uszk rdzenia; brak czynności ruchowej przy zachowanym czuciu poniżej poziomu uszk ( też w zakresie segmentów S4-S5), 3- niecałkowite uszk rdzenia; zachowany ruch poniżej poziomu uszk, a siła najważniejszych mięśni osiąga poniżej 3 pkt w skali Loveta, 4- niecałkowite uszk rdzenia; zachowany ruch poniżej poziomu uszk, a siła najważniejszych mięśni osiąga 3 i więcej pkt w skali Loveta, 5- prawidłowa czynność ruchowa i czuciowa

Typ uszkodzenia: •Całkowite - zniesienie wszystkich rodzajów czucia od poziomu uszkodzenia rdzenia z porażeniem wszystkich mięśni zaopatrywanych z segmentów rdzenia objętych strefą uszkodzenia oraz poniżej tego poziomu. •Częściowe : I) Zespół Browna-Sėquarda

- spowodowany bocznym uszkodzeniem połowy rdzenia kręgowego. Następuje tu porażenie połowicze, zniesienie czucia prioproceptywnego po stronie urazu i zniesienie czucia bólu i temperatury po stronie przeciwnej wynikające z uszkodzenia skrzyżowanych dróg rdzeniowo-wzgórzowych.

II) Zespół Centralny - jest prawdopodobnie wynikiem wyprostnego uszkodzenia rdzenia kręgowego, dochodzi tu do uszkodzenia motoneuronów, efektem tego jest porażenie kończyn górnych, przez pewien okres towarzyszy mu również porażenie kończyn dolnych i zaburzenie funkcji wydalniczych, jednak są one spowodowane pourazowym opuchnięciem dróg piramidowych i szybko ustępują. III) Zespół tętnicy rdzeniowej przedniej - jest on wynikiem zgniecenia przedniej części rdzenia, wraz z uciśnięciem przedniej tętnicy rdzeniowej. Występuje tu porażenie całkowite z zaburzeniami czucia bólu poniżej uszkodzenia. Częściowo pozostaje czucie ułożenia i wibracji. IV) Stłuczenie tylnej części rdzenia kręgowego - jest to uszkodzenie o dobrych rokowaniach, pacjent skarży się tu na przeczulice wielosegmentowe, mrowienia w okolicy szyi, zaburzenia czucia, objawy te zazwyczaj są symetryczne i w dużym stopniu odwracalne. V) Zespół wstrząśnienia rdzenia kręgowego - zespół ten jest zespołem najłagodniejszym, jego objawy ustępują szybko i całkowicie.

Okresy uszkodzenia :1) ostry (wstrząsu rdzeniowego ) trwa od 3-6 tyg. 2) cofania ( regeneracyjno-kompensacyjny ) trwa od 6 miesięcy do 2 lat. 3)adaptacji trwa do końca życia

Objawy w zależności od poziomu uszkodzenia:

Poziom C1 - C3: Zachowane grupy mm: kapturowy (część zstępująca), karku, Część m. dźwigacz łopatki. Ruchy: karkiem głową, uniesienie barków. Niefunkcjonalny bark i ręka. Trudności w oddychaniu. Wykonalna elewacja łopatki -hamulec na wózku.

Poziom C4 : M. naramienny, Przepona, tracheotomia. niefunkcjonalny bark, Możliwe odwiedzenie ramion.

Poziom C5- C6: poruszanie się na wózku , obecne ruchy w barku, zginanie łokcia, prostowanie nadgarstka, ruchy nieprecyzyjne

Poziom C7 : możliwy wyprost łokcia przeciwko sile grawitacji, możliwości chwytne, aktywne zgięcie palców, może jeździć wózkiem po ulicy, po nierównym podłożu, możliwość kontroli ruchów miednicy, siada z podporem na rękach.

Poziom Th : Normalna funkcja ręki, obrót, siadanie bokiem z podporem, parapodium., mm. Międzyżebrowe, Możliwy wyprost górnego tułowia.

Poziom Th7-Th12: mm. brzucha, m. prostownik grzbietu,F: Stabilny tułów, Możliwość wyprostu tułowia, Normalne oddychanie, Stabilny siad prosty przy aktywnościach tułowia, Stabilna pozycja w klęku podpartym, unosi miednicę, chód kangurowy.

Poziom L2 : Zginacze, przywodziciele biodra, stosujemy ortezę (podciąg, szynę).

Poziom L3 : m. czworogłowy uda, m. naprężacz powięzi szerokiej- ułatwia stabilizacje miednicy, Aktywny wyprost kolana, ortezy.

Poziom L4 M. piszczelowy przedni, M. pośladkowy średni i mały M. półbłoniasty i półścięgnisty, F: Czynne dźwigacze stopy, Chód z kulami i ortezami, możliwe przeprosty w st. Kolanowych. Poziom L5 M. trójgłowy łydki, M. piszczelowy przedni, M. prostownik palucha, F: mozliwe stanie na jednej nodze, Chodzenie w ortezach dla ułatwienia fazy przenoszenia. Poziom S1 pośladkowy, M. brzuchaty łydki, M. płaszczko waty, M. zginacz palucha. F: Stabilne biodro w wyproście i odwiedzeniu, Zachowany normalny wzorzec chodu, Możliwy bieg.

20. POWIKŁANIA USZKODZEŃ KRĘGOSŁUPA I RDZENIA, PLANOWANIE REHABILITACJI

Objawy ogólne: -zaburzenia czucia, - zaburzenie funkcji uk.pokarmowego i wydalniczego → niedrożność jelit, zatrzymywanie moczu, zakażenia dróg moczowych, - zmiany troficzne skóry, - zaburzenia oddychania → zaleganie, wzmożona produkcja śluzu, rozwija się mokre płuco mylone z odoskrzelowym zapaleniem płuc - zaburzenia krążenia → obrzęki, zakrzepy, zatory, nadciśnienie tętnicze, - zahamowanie odruchów przy wiotkości - wzmożona reakcja odruchowa przy spastyczności - niedowład, paraliż, - zaburzenie czynności płciowej, - odleżyny, - przykurcze

Stosujemy : ćwiczenia oddechowe, sprężynowanie, oklepywanie, pozycje ułatwiające odpływ, inhalacje, naukę efektywnego kaszlu, ćwiczenia oddechowe różnymi torami, zmiany pozycji ułożeniowych , ćwiczenia bierne części porażonych, ćwiczenia czynne części wolnych nie porażonych , naukę stymulacji zewnętrznej mogącej wywołać odruch wypróżnienia ( kichnięcie, kaszel, uruchomienie tłoczni brzusznej, uciskanie ). Pionizację możliwie jak najwcześniej zależy od metody leczenia (Operacyjna - kilka dni po zabiegu, Zachowawcze - po 3 miesiącach)

masaż limfatyczny, solux, magnetostymulacja, elektrostymulacja FES, ćwiczenia izometryczne .

21. ZESPOŁY BÓLOWE KRĘGOSŁUPA - PRZYCZYNY, OBJAWY, ZASADY LECZENIA.

Bólowe zespoły korzeniowe Ich przyczynę stanowią najczęściej zmiany zwyrodnieniowe w obrębie kręgów i ich połączeń (stawów, tarcz międzykręgowych, więzadeł), powodujące ucisk korzeni rdzeniowych i/lub naczyń krwionośnych. Lokalizacja i rozległość zmian mogą być przy tym różne, co objawia się też występowaniem różnych zespołów bólowych górnego bądź dolnego odcinka kręgosłupa.

Kręgosłup lędźwiowo-krzyżowy: -uszkodzenia krążka międzykręgowego i/lub stenoza, -wrodzone (sakralizacja L5, lumbalizacja S1, wady rozwojowe korzeni i pochewek), -zapalne (zakażenia- gruźlica, durowe, grzybicze oraz zzsk i rzs), -nowotworowe (guzy pierwotne- szpiczak, kostniak oraz przerzuty raka: płuc, nerek, gruczołu krokowego, tarczycy), -choroby metaboliczne (osteoporoza, osteomalacja, choroba Pageta, nadczynność przytarczyc), -zaburzenia statyczne i dynamiczne (nierówność kończyn, nadmierna kifoza lub lordoza, skolioza), -urazowe (złamania trzonów i wyrostków poprzecznych, przeciążenia), -kręgoszczelina i kręgozmyk

Kręgosłup szyjny: -choroby rozwijające się wewnątrz czaszki (zapalenie opon mózgowych, krwawienie podpajęczynówkowe, guzy), -choroby kręgosłupa i rdzenia kręgowego (wrodzone, zapalenia, nowotwory, zmiany zwyrodnieniowe, wypadnięcie krążka międzykręgowego), -choroby tkanek miękkich około kręgosłupowych (mięśni, ścięgien), -choroby obręczy barkowej, -choroby naczyń, -choroby nerwów obwodowych, -niekiedy dolegliwości bólowe szyi i kończyn górnych mogą być spowodowane chorobami narządów wewnętrznych

Zespoły bólowe dolnego odcinka kręgosłupa → Rwa kulszowa zespół bólowy, charakteryzujący się występowaniem bólu w okolicy lędźwiowo - krzyżowej L4,L5,S1, który promieniuje wzdłuż przebiegu n. kulszowego (przez pośladek, tylną powierzchnię uda, aż do łydki i stopy). Ból nasila się znacznie na przykład przy kaszlu czy kichaniu oraz przy próbie schylania się. Chory przyjmuj charakterystyczną postawę - odruchowe boczne skrzywienie kręgosłupa. Mogą towarzyszyć niedowłady mm oraz zaburzenia w oddawaniu moczu. Przyczyny bólu: zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa, uszkodzenia pierścienia włóknistego krążka międzykręgowego, co przy nierównym nacisku kręgów prowadzi do wypuklania się j. Miażdżystego, przewężenia wynikające z niewłaściwej pozycji podczas wykonywania różnych czynności (niewłaściwe ponoszenie i utrzymywanie ciężarów), zwężenie kanału kręgowego, zespół mięśnia gruszkowatego, guzy uciskające korzenie nerwowe. Leczenie: W okresie ostrym konieczne jest unieruchomienie chorego w łóżku, zwykle na okres 2-3 tygodni. Pozycja antalgiczna (zwłaszcza w pierwszych 3-4 dniach), a wszystko uzupełniane leczeniem farmakologicznym- głównie przeciwbólowym. W okresie przewlekłym- ruch wspomagany rozmaitymi zabiegami fizykoterapeutycznymi. Instruowanie chorego na temat różnych zachowań ruchowych (pozycji przy pracy, sposobu dźwigania ciężarów, sposobu wypoczywania itp.). Niekiedy stosowanie gorsetu lub sznurówki ortopedycznej. -rehabilitacja: ćwiczenia wzmacniające mięśnie brzucha i grzbietu, manipulacje, mobilizacje, stretching, kinesiotaping U osób leczonych operacyjnie całość postępowania jest zbliżona do stosowanego u chorych leczonych zachowawczo, a samo usprawnianie zaczyna się już od 1. dnia po operacji.

Zespoły bólowe górnego odcinka kręgosłupa → Rwa ramienna (brachialgia) -bóle karku lub okolicy barkowej promieniujące wzdłuż całej k. górnej przeważnie do przedramienia, choć nierzadko nawet do ręki, parestezje, bóle, niedowłady niektórych mięśni, częściej niż w odc. L j.miażdżyste wysuwa się do tyłu i przyśrodkowo powodując ucisk na rdz.kręg. rzadziej tylno boczną powodując zespół korzeniowy, C5-C6, C6-C7

Objawy : spastyczna parapareza i zaburzenia czucia głębokiego kd, obustronny objaw Babińskiego, nawracające bóle karku, potem k.g, nasilenie przy wysiłku, kaszlu, kichaniu. Leczenie: zabiegi fizjoterapeutyczne, udzielenie wskazówek zmierzających do uchronienia pacjenta przed sytuacjami wyzwalającymi ból (unikanie gwałtownych ruchów głową, dłuższego utrzymywania głowy w pozycji skłonu w przód lub w tył), czasem kołnierz ortopedyczny. Leczenie operacyjne: masywne wypadnięcie j.m, wyraźny niedowład, 2-4 tyg. dolegliwości i objawy, przy nawrotach, intensywny ból

DYSKOPATIA/PRZEPUKLINA. Choroba krążka międzykręgowego polegająca na ich zużyciu, o kreślonej patogenezie, charakterystycznym obrazie klinicznym ze swoistymi kryteriami rozpoznania i sposobu leczenia. -jako proces poprzedzający inne choroby kręgosłupa, -jako następstwo już istniejących zmian, patomorfologicznych (kręgoszczelina, kręgozmyk), -jako czynnik wyzwalający potencjalny stan choroby (w zwężeniu kanału kręgowego), -schorzenie o charakterze interdyscyplinarnym. Czynniki przyczynowe: -naturalne- powodujące wyczerpanie biologicznych tk kręgosłupa. -usposobiajace- przedwczesne zużywanie się kostno-stawowej struktury kręgosłupa w pierwszym rzędzie krążków międzykręgowych (poj. Abiotrofii). -wyzwalające- urazy, przeciążenie.

Patogeneza: * zmiany chorobowe rozpoczynają się od zaburzenia fizjologicznych funkcji krażka międzykręgowego, będącego następstwem urazu, ostrego lub powtarzajacego się przeciążenia kręgosłupa, * zmiany zachodzące w krążkach wraz z upływem czasu prowadzą do zaburzeń składu biochemicznego, odwodnienia jadra miażdżystego, co powoduje obniżenie wysokości krążka, *utrata sprężystości, zwiotczenie pierścienia włóknistego, *zmniejsza się stabilność przestrzeni międzykręgowej, zmienia się wysokość i kształt otworów międzykręgowych, * utrata właściwości amortyzujących krążka, * czasami dochodzi do przemieszczenia w obrębie stawów międzykręgowych tzw. kręgozmyku zwyrodnieniowego, * w miarę kolejnych epizodów przeciążenia kręgosłupa =>postępuje proces chorobowy krążka, osłabieniu ulega tylna część pierścienia włóknistego=>do pęknięcia, rozerwania podczas wysiłku ruchu zgięciowo-skrętnego (tułowia lub głowy), *w miejscu osłabienia pierścienia powstaje wypuklina jądra miażdżystego , zwykle z boku od linii środkowej (centralna część wzmocniona jest więz. podłużnym tylnym), może to powodować dolegliwości miejscowe lub o charakterze korzeniowym, * przy kolejnych epizodach przeciążeniowych może dochodzić do rozerwania pierścienia włóknistego oraz więzadła i przemieszczenia fragmentu krążka do kanału kręgowego, powodujące znaczne dolegliwości bólowe oraz zaburzenia neurologiczne związane z uciskiem korzenia nerwowego (zaburzenia czucia, odruchów ścięgnistych, osłabienie siły mięśni zaopatrywanych przez ten korzeń nerwowy).

Obraz kliniczny: = nagły poczatek poprzedzony przeciążeniowym urazem skrętnym lub zgięciowym, = bólowe ograniczenie ruchomości kręgosłupa, = zmniejszenie fizjologicznych krzywizn kręgosłupa (wyrównanie lordozy C lub L), = lateralizacja tułowia, = wzmożone napięcie mięśniowe mm.przykręgosłupowych, = objawy korzeniowe, nasilenie się bólu przy podrażnieniu korzenia poprzez jego rozciąganie (objaw Laseque'a, Neriego, Naffaziego, Spurlinga)

Etapy uszkodzenia pierścienia włóknistego: a) Wypuklina - wysuniecie sie części jądra miażdzystego bez przerwania części włóknistej krążka. b) Protruzja - przepuklina -pęknięcie pierścienia, brak pełnego uszkodzenia, c) Ekskruzja - przerwanie ciągłości pierścienia, d) Sekwestracja - oddzielenie części jadra miażdżystego od reszty, (jądro miażdżyste dostaje się do kanału kręgowego,

Dyskopatie lędźwiowe:-przepuklina krążka L5/S1—L4/L5—L3/L4. Objawy:-wyrównanie lordozy L-ograniczenie zakresu ruchu kręgosłupa-wzmożone napięcie mm przykręgosłupowych-bolesność uciskowa wyrostków kolczystych-dodatnie obj korzeniowe: obj Laseque'a, Neriego, Naffzipera, Fajersztajna-Krzemnickiego. Przepuklina krążka L5/S1:-ból promieniujący do ksotki bocznej, zew krawędzi stopy-brak odruchu skokowego-niedowład zgięcia podeszwowego stopy-zab czucia na bocznej pow podudzia-niedowłady mm stabilizujących miednicę. Przepuklina krązka L4/5-ból promieniujący do grzbietu stopy i podudzia-osłabienie odruchu skokowego-niedowład zgięcia grzbietowego stopy-zab czucia na przyśrodkowej pow podudzia i stopy, palucha-niedowłady mm stabilizujących miednicy. Przepuklina krążka L3/4:-ból promieniujący na przednie pow uda i wenętrz podudzia-osłabienie lub uszk odruchu kolanowego-niedowład prostowników podudzia-zab czucia przedniej pow uda i kolana

Dyskopatie szyjne:-wyrównanie lordozy szyjnej-ograniczenie zakresu ruchów kręgosłupa-wzmożone napięcie mm. karku, kapturowych-bolesnośc uciskowa wyr kolczystych-objaw Spurlinga (dodatnie obj korzeniowe). Przepuklina krążka C5/6:-ból promieniujący do przedramienia po str promieniowej oraz do kciuka i palca II-osłabienie odruchu z m. dwugłowego. Przepuklina krążka C6/7:-ból promieniujący do przedramienia po str łokciowej oraz palca IV, V-osłabienie odruchu z m trójgłowego

Leczenie: 1)okres ostry - w tym okresie każdy ruch wywołuje nasilenie bólu miejscowego i korzeniowego, dlatego przeciwwskazane jest stosowanie jakichkolwiek ćwiczeń czy manipulacji, - pacjent wymaga bezwzględnie leżenia w łóżku (w pozycji antalgicznej) leżenie tyłem z kkd zgiętymi w st.biodrowych i kolanowych. (pozycja krzesełkowa) (lub pozycja embrionalna, leżenie przodem z kilkoma poduszkami pod brzuchem), - odciążenie kręgosłupa => kołnierz ortopedyczny (na odc. szyjny kręsosłupa) lub wyciąg za miednicę, wyciąg Perlscha. - Farmakoterapia: środki przeciwzapalne, przeciwobrzękowe, przeciwbólowe,NLPZ, obniżające napięcie mięśniowe, uspokajające, *w miarę ustępowania dolegliwości bólowych można włączyc ćw.izometryczne mm.brzucha. 2) okres przewlekły - po ustąpieniu ostrych dolegliwości bólowych, *Fizykoterapia zabiegi o działaniu przeciwbólowym,p/zapalnym(prądy DD,magnetoterapia, prądy IF, TENS) i rozluźniającym(ciepolecznictwo: okłady borowinowe, lampa solux), *Kinezyterapia (po zabiegach fizykoterapeutycznych), -induwidualnie dobrany zestaw ćwiczeń, -początkowo pracujemy w celu rozluźnienia mięśni:PIR , masaż relaksacyjny, rozluźniający; terapia manualna, -następnie pracujemy w celu wzmocnienia mięśni brzucha, pośladkowych.( ćw.izometryczne, następnie czynne, potem z oporem itd. stopniowanie trudności), - ćw. w wodzie w celu odciążenia kręgosłupa ( w wodzie wzmacniamy mięśnie posturalne, a nie mięśnie stabilizujące kręgosłup). 3)okres stabilizacji - zapobieganie nawrotom dolegliwości, * dbałość o utrzymanie ,,gorsetu mięśniowego'' (zwłaszcza mięśni brzucha), *unikanie czynników ryzyka: dźwiganie ciężkich przedmiotów, długotrwałe przebywanie w pozycji pochylenia tyłowia do przodu, przeciążenia osiowe kręgosłupa, długotrwała jazda samochodem bez przerw, nieprawidłowa pozycja w czasie pracy, * edukacja ruchowa pacjenta: nauka podnoszenia ciężkich przedmiotów, przyjmowania prawidłowych pozycji podczas wykonywania różnych czynności np. w pracy.

22. NAJCZĘSTSZE NOWOTWORY NARZĄDU RUCHU, CHOROBY ONKOLOGICZNE WYSTĘPUJĄCE U DZIECI.

Nowotwory narządu ruchu: - łagodne, - złośliwe, - o złośliwości granicznej. *pierwotne, *wtórne
Cechy łagodnych: Podobieństwo komórek do prawidłowych, otaczająca torebka, brak naciekania tkanek otaczających, nie dają przerzutów, brak wznowy po usunięciu, mogą ulegać metaplazji złośliwej.
Kostniak kostnawy- dolegliwości bólowe nasilające się w nocy, powoduje sklerotyczne niesymetryczne wrzecionowate poszerzenie trzonu z widocznym przejaśnieniem 1cm, dolegliwości ustępują po całkowitym wycięciu zmiany.
Kostniakochrzęstniak- wyniosłość kostna na zewnętrznej powierzchni kości pokryta warstwą chrzęstną, może ulec zezłośliwieniu.
Chrzęstniak- w kościach powstających na podłożu chrzęstnym (śródręcza, śródstopia, paliczków), może być wznowa, zezłośliwienie.
Leczenie operacyjne: usunięcie zmiany: wyłyżeczkowanie, frezowanie ścian ubytku, wypełnienie ubytku przeszczepami kostnymi lub cementem, zespolenie złamania patologicznego.
Cechy złośliwych: Komórki małozróżnicowane, naciekanie okolicznych tkanek, tworzenie przerzutów, szybka wznowa po resekcji, nie są otorbione, szybki rozrost komórek.
Mięsak kościopochodny- występuje między 10 a 25 r.ż., w przynasadach kości długich (udowej, piszczelowej, ramiennej), powoduje szybką, bezodczynową osteolizę i rozrasta się poza kość.
Mięsak Ewinga- występuje między 5 a 20 r.ż., występuje tzw. maska zapalna (objawy stanu zapalnego, gorączka, przyspieszone OB.) utrudniająca właściwe rozpoznanie, szybki rozrost i przerzuty.
Chrzęstniakomięsak- wyst. między 30 a 60 r.ż., rozrasta się od strony jamy szpikowej i przerasta tk. kostną, najczęściej w k. udowej, miednicy, żebrach, k. ramiennej.
Szpiczak- międz 50 a 70 r.ż., umiejscowienie w kręgosłupie, miednicy, żebrach, mostku, czaszce, bardzo przysp. OB., podwyższone stężenie białka, w kościach liczne ogniska osteolityczne.

Leczenie operacyjne: resekcja z zachowaniem marginesu tkanek niezmienionych, rekonstrukcja z zastosowaniem zespoleń kostnych, cementu lub przeszczepów kostnych allogennych, resekcja, endoprotezoplastyka, amputacja.
Miejscowo złośliwe: naciekający rozrost powodujący ucisk i niszczenie sąsiednich tkanek, nie dają przerzutów.
Guz olbrzymiokomórkowy- między 20 a 40 r.ż., powoduje niesymetryczne rozdęcie kości z zachowaniem warstwy korowej, rozrasta się penetrująco wrastając w każde uwypuklenie kości.
Nowotwory wtórne -przerzuty lityczne: rak sutka, płuca, tarczycy, nerki, nowotwory przewodu pokarmowego, -przerzuty sklerotyczne: rak prostaty.
NAJCZĘSTSZE U DZIECI: - białaczki - 30%, - guzy centralnego układu nerwowego - 19%, - chłoniaki - 13%,  - nerczak zarodkowy (nephroblastomma, guz Wilmsa) - 7%, - nerwiak zarodkowy współczulny (neuroblastoma) - 7%, - nowotwory tkanek miękkich - 7%, -nowotwory kości - 5%, - siatkówczak (retinoblastoma) - 3%, - nowotwory wątroby - 1%, - inne - 8%Z

23. AMPUTACJE KOŃCZYN - PRZYCZYNY, POZIOMY. Usprawnianie amputowanych w obrębie kończyn górnych i dolnych przed i po założeniu protezy. Amputacja jest zabiegiem chirurgicznym, polegającym na operacyjnym odjęciu kończyny lub jej części, w celu ratowania życia lub poprawy zdrowia, czy też dla poprawienia funkcji, a czasem nawet wyglądu.
Amputacje dzielimy na : nagłe (urazowe) i zaplanowane. NAGŁE- przeprowadzane są w przypadkach ciężkich urazów, zgorzeli i infekcji zagrażających życiu chorego- tu najważniejsze jest ratowanie życia, a samą amputację zwykle wykonuje się możliwie najbardziej obwodowo, pomijając problematykę późniejszego zaprotegowania. ZAPLANOWANE- wykonuje się w sytuacji braku bezpośredniego zagrożenia życia, np. w przypadku nowotworu złośliwego w obrębie kończyny lub suchej zgorzeli w chorobach naczyń obwodowych, często u ludzi starszych.

Poziomy amputacji kończyny dolnej: • amputacja palców, • amputacja Lisfranck'a - między stępem a śródstopiem, • amputacja Choparta - między kością skokową a kością łódkowatą, • amputacja Syme'a - przez staw skokowy górny, • amputacje na poziomie podudzia ( kikuty długie 1/3, 2/3 długości i krótkie do 1/3 długości), • amputacje przez staw kolanowy, • amputacje na poziomie uda, amputacja z zachowaniem głowy kości udowej, • wyłuszczenie w stawie biodrowym - protezowanie wymaga stosowania kosza biodrowego oraz sztucznego stawu. Wyłuszczenie może być w postaci: całkowite usunięcie kości udowej, pozostawienie szyjki i głowy kości udowej.

Poziomy amputacji kończyny górnej • amputacja ręki: kciuka/palców-jeden lub kilka, • wyłuszczenie w stawie promieniowo - nadgarstkowym,
• amputacje przedramienia, każdy cm ubytku to strata supinacji i pronacji. W około ¾ długości jest już 50% mniej tych ruchów, a przy ½ długości zupełny brak, • wyłuszczenie w stawie łokciowym z zachowaniem chrząstki nasadowej zwłaszcza u dzieci, • amputacje ramienia-stosowany jest sztuczny staw łokciowy zawiasowy i ręka protezowa, • wyłuszczenie w stawie ramiennym, często związane z amputacją łopatki, głównie jako następstwo nowotworów, protezowanie kosmetyczne.

USPRAWNIANIE KKD: PRZED ZAPROTEZOWANIEM 1.Hartowanie kikuta- ma na celu możliwie jak najlepiej przygotować delikatną nieprzyzwyczajoną do obciążeń skórę do kontaktu z lejem protezy i obciażeń osiowych. 2. Formowanie kikuta- kikuty goleni i uda owija się od szczytu ku podstawie tzw. „kłosem wstępującym” tak by napięcie bandaża było największe na szczycie i stopniowo malało ku podstawie. 3.Terapia przeciwprzykurczeniowa - do zagojenia rany pooperacyjnej stosujemy pozycje przeciw przykurczeniowe, po zagojeniu rany pooperacyjnej ćwiczymy mięśnie antagonistyczne do przykurczonych (przykurcz zgięciowy w kolanie, zgięciowo-odwiedzeniowy z rot. zewn. w biodrze). Zaczynamy od ćwiczeń czynnych wolnych i stopniowo przechodzimy do ćwiczeń oporowych. 4. Wzmacnianie izometryczne mięśni, to ułatwi także przymocowanie protezy. PO ZAPROTEZOWANIU: Przyzwyczajanie pacjenta do protezy, nauczenie pozycji ułożeniowych, nauka posługiwania się protezą - zakładanie i zdejmowanie, nauka kontrolowania przemieszczania ciężaru ciała, obciążenia (np. PNF , balansowanie) , ćwiczenia równoważne, nauka chodu bokiem (najpierw w stronę protezy),nauka chodzenia (początkowo przy barierkach, następnie o kulach i zwiększać dystans, chodzenie po zmiennym podłożu, chodzenie po schodach), nauka upadania, noszenie przedmiotów ( po stronie protezy), nauka siadania i wstawania (zdrowa noga znajduje się z tyłu), podnoszenie przedmiotów z ziemi (nogę z protezą wysunąć do tyłu).

USPRAWNIANIE KKG: PRZED ZAPROTEZOWANIEM: 1.Hartowanie kikuta i przygotowanie do zaprotezowania, 2.Formowanie kikuta
3.Profilaktyka przeciwprzykurczowa (tendencja do przykurczu wyprostnego w łokciu, zgięciowo-odwiedzeniowego i rot zewn w ramieniu) - rozluźnianie mięśni przykurczonych, wzmacnianie antagonistów. 4.Utrzymanie zakresu ruchu w stawach ramiennych i obręczy K.G. w normie fizjologicznej, ruchomość obręczy K.G. (przesuwalność wzgl. tułowia łopatki i obojczyka musi być kompensacyjnie większa). Stosowanie ćw. opartych na krążeniach, naprzemianstronnych wymachach kikuta i zdrowej ręki oraz barków przy ustabilizowanym tułowiu. Przy tak prowadzonych ćwiczeniach wpływa się korzystnie na poprawę koordynacji ruchu która odgrywa istotną rolę w posługiwaniu się protezą . 5. Maksymalne wzmocnienie zespołów dynamicznych odpowiedzialnych za te ruchy. Ćw. siłowe, izometryczne, izotoniczne z progresywnie wzrastającym obciążeniem i czasem. PO ZAPROTEZOWANIU: Ćwiczenia ogólno kondycyjne. Nauka posługiwania się protezą, nauka i ćwiczenie czynności manualnych.

24. RZS - ETIOPATOGENEZA, OBRAZ KLINICZNY, RADIOLOGICZNY, ROZPOZANIE, KOMPLEKSOWE LECZENIE.

Reumatoidalne zapalenie stawów RZS- uogólniona choroba tk. łącznej, zmiany obejmują wiele narządów, typowe zniekształcenia stawów i zanik mięśni, przewlekły przebieg z okresami zwolnień i zaostrzeń. Charakter postępujący, prowadzący do niepełnosprawności.

Etiologia: Nie jest znana, choć wskazuje się tu na pewną predyspozycję genetyczną (u osób z obecnością antygenu HLA DR4). Choroba może występować w każdym wieku, jednak najczęściej pojawia się w czwartej i piątej dekadzie życia. Przeważnie rozpoczyna się ona w wieku 25-50 lat i występuje 3-4 razy częściej u kobiet.

Obraz kliniczny: objawy podmiotowe: ból i obrzęk symetrycznych stawów rąk i stóp, sztywność poranna, stan podgorączkowy, bóle mięśni, uczucie zmęczenia, brak łaknienia, niewielka utrata masy ciała, objawy przedmiotowe: główny objaw to zapalnie stawów, najczęściej symetryczne. Na początek zajęte są stawy nadgarstkowe, palców, kolanowe i stawy stóp, później dochodzi do zajęcia większych stawów (barkowe, biodrowe)

Obraz radiologiczny: W okresie początkowym choroby(okres I i II) dominuje obraz osteoporozy bez cech charakterystycznych. Tym zmianom może towarzyszyć powiększenie cienia tkanek miękkich w okolicy stawów z powodu obrzęku okołostawowego lub wysięków. Zmiany te pojawiają się głownie symetrycznie i to w obrębie drobnych palców rąk lub stóp. W okresie późniejszym mogą pojawiać się ubytki cienia kostnego na krawędziach stawów oraz drobne torbiele w okolicy podchrzęstnej. W III i IV okresie choroby pojawiają się zniekształcenia stawów, ich wyraźne zwężenia i wadliwe ustawienia oraz cechy usztywnienia włóknistego lub kostnego.

Rozpoznanie prawidłowe: Występująca sztywność poranna która trwa min. 1 godzinę, przez ok. 6 tygodni. Występujący obrzęk co najmniej 3 stawów, która utrzymuje się przez ok. 6 tygodni. Występujący przez co najmniej 6 tygodni obrzęk stawów rąk: stawu nadgarstkowego, śródręcznopaliczkowego i międzypaliczkowego bliższego. Utrzymujący się przez min. 6 tygodni obrzęk stawów (symetryczny). Zmiany w RTG takie jak nadżerki lub osteoporoza. Występujące guzki reumatoidalne. Występujący w surowicy czynnik reumatoidalny - RF. W przypadku kiedy zostaje stwierdzone 4 albo więcej z wymienionych kryteriów, można rozpoznać RZS.

Zmiany w zakresie rąk: Palce przybierają kształt butonierko waty, łokciowe odchylenie palców II-V, zniekształcenie palców II-V typu łabędziej szyi, ręka lornetkowata, palec zatrzaskujący, szponowate ustawienie ręki.
Zmiany w zakresie stóp: Spłaszczenie sklepienia poprzecznego, koślawość paluchów, palce młoteczkowate, podwichnięcie grzbietowe palców, powstawanie stopy końskiej, modzele na skórze pod głowami podwichniętych kości śródstopia.
Zmiany w obrębie stawu kolanowego: Proces bólowy z wysiękiem wymusza pozycję p/bólową kd. Następstwa: zanik m. czworogłowego uda.

Leczenie: Kompleksowe leczenie powinno odbyć się pod okiem: reumatologa, ortopedy i fizjoterapeuty.
Jest trudne i niestety mało skuteczne. Dominuje leczenie zachowawcze, a tylko w niektórych przypadkach, i to w późniejszych okresach choroby, pojawia się konieczność leczenia operacyjnego. Nadrzędnym celem jest jak najdłuższe utrzymanie znaczącej sprawności chorego- zapobieganie zniekształceniom, przykurczom, niedowładom i obniżaniu się wydolności. Ważna jest dbałość o funkcjonalne ustawienia w poszczególnych stawach oraz optymalna kompensacja. Leczenie farmakologiczne: stosowanie preparaty : sterydowe i niesterydowe. Leczenie fizykalne: przyczynia się do zmniejszenia bólu, napięcia mięśniowego, zmniejsza lub zapobiega zanikom mięśni oraz poprawia krążenie w obrębie kończyn. Najczęściej używanymi metodami leczenia są : ciepło, zimne okłady, ćwiczenia, masaże. Ciepło stosujemy w postaci : okładów parafinowych, lampy solux, poduszka elektryczna. Zmniejsza ból, napięcie mięśni, poprawa unaczynienia. Zimne okłady stosujemy w obrzękach i wysiękach. Ćwiczenia zapobiegają zanikom mięśni a masaże, poprawiają krążenie krwi i chłonki oraz przywracają elastyczność mięśni. Aparatowanie: ma duże znaczenie w zapobieganiu zniekształceniom przez utrzymywanie stawów w odpowiedniej pozycji. Aspekty psychologiczne: należy motywować i zachęcać chorego do walczenia z chorobą. Leczenie chirurgiczne: należy przeprowadzać możliwie jak najwcześniej operacje , które polegają na usunięciu ziarniny ze stawów czy też ścięgien, co zapobiega rozległym zniszczeniom tych struktur, prowadzącym do powstania rozległych zniekształceń. W razie wystąpienie już jakichkolwiek zniekształceń celem leczenia jest ich korekcja i przywrócenie zdolności chorego do pracy.

25. CHOROBA ZWYRODNIENIOWA STAWÓW - ETIOPATOGENEZA, OBJAWY KLINICZNE, OBRAZ RADIOLOGICZNY, POSTACIE KLINICZNE, LECZENIE.

Niezapalny, przewlekle postępujący proces degeneracyjno-wytwórczy, charakteryzuje się zniszczeniem chrząstki stawowej oraz wtórnymi zmianami wytwórczymi pod postacią sklerotyzacji podchrzęstnej oraz tworzenia się wyrośli kostnych (osteofity). Choroba zwyrodnieniowa stawów polega na przedwczesnym zużyciu i zwyrodnieniu tkanek tworzących staw. Dochodzi w niej do uszkodzenia chrząstki stawowej, przebudowy kości z tworzeniem wyrośli kostnych i ze stwardnieniem warstwy podchrzęstnej oraz do powstawania torbieli podchrzęstnych. Jest to najczęstsza choroba układu ruchu.

Etiopatogeneza: Zmiany makroskopowe: szczeliny, ubytki, nadżerki chrząstki stawowej, osteofity, pogrubienie i sklerotyzacja podchrzęstnej warstwy kości, okołostawowe torbiele kości, zapalenie stawów. Zmiany mikroskopowe: szczeliny, fibrylacje chrząstki, wczesne stadium - wzrost liczby chondrocytów, następnie obniżenie; ogniska tworzenia nowej kości, pogrubienie podchrzęstnej warstwy kości.

Postacie kliniczne: 1.pierwotna, o nieznanej przyczynie; częstość jej występowania zwiększa się z wiekiem. 2. wtórna, wywołana konkretną przyczyną, np. urazem, zakażeniem, innymi chorobami stawów (np. RZS, nagromadzeniem złogów wapnia w chrząstce stawowej), wrodzonymi zaburzeniami budowy

Objawy kliniczne U osób dotkniętych procesem chorobowym zajęte są głównie stawy obciążone ciężarem ciała. Typowe dla zmian zwyrodnieniowych jest pogrubienie obrysów stawów, szczególnie kolanowych oraz odkształcenie osi kończyny. Przy ruchach w stawie wyczuwalne jest tarcie i słyszalne są charakterystyczne trzaski. Zakres ruchów w stawach może być w następstwie zwłóknienia torebki stawowej wyraźnie ograniczony. Charakterystyczne jest wytwarzanie się wyrośli kostnych i zmian w obrębie powierzchni stawowych. Opisane zmiany nigdy nie powodują zesztywnienia stawu zajętego procesem chorobowym. Ból chorzy odczuwają w początkowej fazie tylko wówczas, kiedy stawy są obciążone (dłuższe stanie, chód). Ból zwiększa się znacznie przy współistnieniu wtórnego odczynu zapalnego i utrzymuje się wówczas nawet w spoczynku. Przyczyną gwałtownych dolegliwości bólowych mogą być ciała wolne blokujące staw, które uniemożliwiają wykonanie jakiegokolwiek ruchu. Uczucie porannej sztywności stawów nie jest zbyt nasilone i zwykle szybko ustępuje po przejściu zaledwie kilku metrów. Ogólny stan chorych jest zazwyczaj dobry. Przebieg choroby jest powolny, a przyczyną inwalidztwa jest najczęściej choroba zwyrodnieniowa stawów biodrowych.

Ból po wysiłku często manifestowany jako ból kręgosłupa lub kolana, stopniowo przekształca się w ból spoczynkowy, stopniowo przekształca się w ból stały; tkliwość uciskowa- triggerpoints, wzmożone napięcie mięśniowe, wzmożone ucieplenie skóry nad stawem, zmniejszenie rotacji wew. i odwodzenia, zmiana sylwetki chodu- palce na zewnątrz, pozycja przeciwbólowa, przykurcz stawu biodrowego i kolanowego, zmiana kąta przodopochylenia miednicy, ograniczenie przeprostu,odwiedzienia, zgięcia i prostowania, skrócenie kończyny, zaniki mięśniowe uda i pośladków, chód utykający lub kaczkowaty, zmiany w badaniach laboratoryjnych ( OB, CRP)

Pierwotna choroba zwyrodnieniowa stawów charakteryzuje się wolniejszą niż wtórną progresją miejscowych objawów, do których należy ból, ograniczenie ruchomości stawu, deformacja. Ból zaostrza się podczas ruchu lub przy obciążaniu stawu, a ustępuje lub zmniejsza się po odpoczynku.

Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego (koksartroza) Najwcześniejszym objawem jest ból biodra, początkowo wysiłkowy, ustępujący po odpoczynku. W miarę postępu choroby ból staje się ciągły zarówno w ciągu dnia, jak i nocy, zmuszający chorego do przyjmowania leków przeciwbólowych. Czasami początek choroby objawia się bólem kolana, co wynika z podrażnienia zakończeń nerwu zasłonowego znajdujących się w torebce stawu biodrowego. Ograniczenie ruchów biodra dotyczy przede wszystkim odwiedzenia i rotacji wewnętrznej. Oszczędzanie chorej kończyny doprowadza do zaników mięśniowych w obrębie uda i pośladka. Może występować skrócenie kończyny objętej procesem chorobowym (zmniejsza się długość względna) i utykanie podczas chodzenia. W badaniu radiologicznym stwierdza się początkowo zwężenie szpary stawowej a w późniejszym stadium jej zniesienie w strefie nośnej. W głowie kości udowej i dachu panewki pojawiają się przejaśnienia zwane cystami kostnymi. Na krawędziach panewki i na pograniczu głowy z szyjką powstają wyrośla kostne. Głowa kości udowej ulega grzybowatemu zniekształceniu, szyjka - poszerzeniu. Obraz radiologiczny koksartroz podysplastycznych jest nieco inny. Panewka stawu biodrowego jest płytka, o stromym stropie, a głowa kości udowej często podwichnięta. W koksartrozach protruzyjnych występuje znaczne pogłębienie panewki i ścieńczenie jej dna.

Ból w pachwinie lub okolicy krętarza większego, promieniujący do kolana wzdłuż przedniej powi uda, ograniczenie rotacji wew, odwiedz i wypr, prowadzi do przykurczów zgięci-przywiedz, rotacyjno zewnętrznych. Utykanie i objaw Trendelenburga i Duchenne'a.

Choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego (gonartroza) Pierwszym objawem jest ból kolana występujący początkowo podczas obciążania i przy skrajnych zakresach ruchomości stawu. Okresowo mogą pojawiać się wysięki w jamie stawowej, co zmienia naturalne obrysy kolana. Ból powoduje odruchowe ustawianie się stawu kolanowego w pozycji zgięciowej, co sprzyja obkurczaniu się więzadeł i torebki stawowej, a w konsekwencji ograniczeniu ruchomości czynno-biernej. Dochodzi do zaników mięśniowych w obrębie goleni i uda, a w szczególności do zaniku i niewydolności mięśnia czworogłowego. Proces chorobowy zajmuje zarówno staw udowo-piszczelowy, jak i rzepkowo-udowy. Jeśli czynnikiem przyczynowym choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego były zaburzenia statyczne (koślawość lub szpotawość kolana) objawem dominującym jest zniekształcenie osi kończyny widoczne szczególnie w pozycji stojącej chorego. W tych przypadkach zmiany zwyrodnieniowe powstają początkowo w przedziałach bardziej obciążanych: w kolanie szpotawym - w przedziale przyśrodkowym, a w kolanie koślawym - w przedziale bocznym. Stopniowo rozprzestrzeniają się na cały staw. W zaawansowanych gonartrozach stwierdza się podczas badania tarcie wewnątrzstawowe i trzeszczenia. W badaniach radiologicznych uwidacznia się zwężenie szpary stawowej, zagęszczenie podchrzęstnej warstwy kości. Wyrośla kostne, śródstawowe ciała wolne, zwężenie szpary stawu rzepkowo-udowego i zniekształcenie osi stawu kolanowego.

Ból w przedniej lub przyśrod cz kolana, górno-przyśr cz goleni, ograniczenie zginania, przykurcz, poszerzenie obrysu stawu, szpotawość, zmniejszona ruch rzepki.

Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa Zmiany zwyrodnieniowe mogą dotyczyć w obrębie kręgosłupa: krążka międzykręgowego, trzonów kręgowych - spondyloza, stawów międzykręgowych - spondyloartroza.

W pierwszym okresie tej choroby mamy do czynienia z obniżeniem się wysokości krążka międzykręgowego. W miarę trwania dyskopatii zmniejsza się przestrzeń między trzonami kręgów, a w stawach międzykręgowych dochodzi do podwichnięcia i w konsekwencji do ich artrozy. Zmiany chorobowe mogą dotyczyć odcinka szyjnego, piersiowego bądź lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa. W wielu przypadkach tej choroby dolegliwości bólowe są nieznaczne przez długi okres jej trwania. Stwierdza się ograniczenie ruchomości kręgosłupa zależne od zmian zwyrodnieniowych i stopnia bolesności. Ostry zespół bólowy występuje w przypadku przepukliny krążka międzykręgowego z odczynem zapalnym okolicznych tkanek i może trwać kilka tygodni. Przemieszczenie krążka do kanału kręgowego i ucisk na korzenie nerwowe może stać się przyczyną poważnych objawów neurologicznych (zaburzenia czucia, niedowład odpowiednich grup mięśni, zaniki mięśniowe, zaburzenia troficzne, zaburzenia naczynioruchowe). Objawy uszkodzenia rdzenia kręgowego występują bardzo rzadko. W odróżnieniu od bólów korzeniowych, bóle spowodowane dziobiastymi wyroślami kostnymi na przednich krawędziach trzonów są nieznaczne. Obraz radiologiczny choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa cechuje się zwężeniem przestrzeni międzykręgowych, brzeżnymi wyroślami kostnymi na krawędziach trzonów, zwężeniem i zniekształceniem stawów między wyrostkami sąsiadujących kręgów, zniekształceniem trzonów kręgowych, odchyleniami w zakresie fizjologicznych krzywizn kręgosłupa.

Obraz radiologiczny zwężenie szpar stawowych, sklerotyzacjapodchrzęstna, geody zwyrodnieniowe, wyrośla kostne (osteofity), deformacja nasad kości tworzących staw.

LECZENIE Leczenie zachowawcze: farmakologiczne. Leczenie chirurgiczne. W leczeniu operacyjnym stosuje się: osteotomie korekcyjne bądź podpórcze, endoprotezoplastyki, zabiegi neurochirurgiczne na kręgosłupie, artrodezy - stosowane obecnie coraz rzadziej w związku z dynamicznym rozwojem protezoplastyk. Rehabilitacja: ćwiczenia stawów objętych procesem chorobowym w odciążeniu, zapobiegające dalszemu rozwojowi ograniczeń ruchomości, fizykoterapia przeciwbólowa, masaże wodne zmniejszające napięcie mięśni, ćwiczenia wzmacniające mięśnie chorej kończyny lub wzmacniające gorset mięśniowy w przypadku choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa, wyciągi pośrednie (odciążenie stawów). Ćwiczenia izometryczne, izotoniczne oraz izokinetyczne, a także ćwiczenia postawy ciała, podtrzymują dobry stan chrząstki i zakres ruchów. Szczególnie istotne dla stawów zajętych procesem chorobowym są ćwiczenia w odciążeniu. Unieruchomienie, nawet na względnie krótki czas, może doprowadzić do zaostrzenia i pogorszenia przebiegu klinicznego choroby. Elektro, termoterapia, borowina, masaż, sollux, laser, magneto.

Zaopatrzenie ortopedyczne: - kołnierze ortopedyczne, sznurówki, gorsety do okresowego stosowania, - stabilizatory np. stawu kolanowego zapobiegające dalszej deformacji stawu .

26. DNA MOCZANOWA, OSTEOPOROZA, REUMATYZM TKANEK MIĘKKICH.

Dna moczanowa - przewlekła choroba związana z zaburzeniem metabolizmukwasu moczowego powstającego z puryn. Dna pierwotna- upośledzone wydalanie kwasu moczowego do światła cewek nerkowych za sprawą obniżenia filtracji lub sekrecji kwasu moczowego, zwiększenia jego resorpcji. Dna wtórna- której przyczynami może być zwiększone wytwarzanie kwasu moczowego jako jednego z efektów takich chorób jak białaczka,czerwienica prawdziwa, niedokrwistość hemolityczna czy też jako efekt rozpadu komórek wskutek chemio- lub radioterapii nowotworów, przyczyną może być też głód i choroby nerek.

Zazwyczaj pierwszym objawem jest ostry atak dny. Jest to ostry ból jednego, rzadziej kilku stawów, powiązany z ogólnoustrojowymi objawami zapalnymi. W zależności od występowania bólu atakom tym nadano odpowiednie nazwy: podagra - zapalenie stawu śródstopno-paliczkowego palucha (najczęstsza lokalizacja), chiragra - zapalenie któregoś ze stawów ręki, gonagra - zapalenie stawu kolanowego, omagra - zapalenie stawu barkowego Atak zazwyczaj pojawia się nad ranem, często po sytym posiłku połączonym ze spożyciem alkoholu. Nieleczony ustępuje samoistnie po około 3 tygodniach. Potwierdzeniem dny jest wykrycie kryształów kwasu moczowego w płynie stawowym lub materiale pobranym z guzków w tkankach miękkich. Leczenie ostrego napadu dny polega na zniesieniu reakcji zapalnej organizmu. Osiąga się to przez podawanie NLPZ, leczenie dążące do obniżenia poziomu kwasu moczowego we krwi: dieta polegająca na wykluczeniu produktów bogatych w puryny i aminokwasy metabolizowane do nich. Są to głównie mięso rośliny strączkowe, kakao, niektóre gatunki ryb i In, rehabilitacja narządu ruchu, operacyjne usuwanie dużych guzków dnawych. Fizjoterapia. Celem leczenia fizjoterapeutycznego jest miejscowe działanie przeciwzapalne, przeciwbólowe i przeciwobrzękowe. W postaci ostrej co 1-2 godzin stosowane są miejscowe okłady chłodzące. W postaci przewlekłej stosuje się: promienie ultrafioletowe, naświetlania całkowite usprawniają wydzielanie kwasu moczowego przez nerki, prądy interferencyjne na staw zajęty procesem chorobowym o natężeniu nie wywołującym skurczów mięśni, prądy diadynamiczne ( DF i eP), codziennie o natężeniu aż do granicy tolerancji, ultradźwięki miejscowo lub segmentarnie, masaż tkanki łącznej miejscowo lub segmentarnie, kąpiele lecznicze ( ciepłe ) solankowe i siarczanowe, leczenie uzdrowiskowe, kąpiele radonowe, siarczkowo - siarkowodorowe. Kinezyterapia: Cel : poprawa przemiany materii i utrzymywanie sprawności ruchowej stawów; ćwiczenia ogólnokondycyjne, turystyka ( nie wysokogórska ), jazda na rowerze, ćwiczenia czynne, ćwiczenia bierne.

Osteoporoza Choroba układu szkieletowego cechująca się zmniejszoną masą kości, zmienioną mikroarchitekturą oraz zwiększoną podatnością na złamania. Okresy choroby: I. Utrata masy kostnej związana z wiekiem (osteopenia), II. Osteoporoza w okresie przedklinicznym z możliwością złamań kości, III. Osteoporoza jawna z obecnością złamań kości. Złamania osteoporotyczne kręgosłupa: nadmierna kifoza piersiowa, tzw garb wdowi, obniżenie wzrostu, zaburzenia proporcji ciała-skrócenie tułowia w stosunku do kończyn dolnych, ból kręgosłupa-ostry lub przewlekły, nadmierna lordoza szyjna („zadzieranie”głowy z powodu nadmiernej kifozu piersiowej), ograniczenie ruchomości kręgosłupa, zmniejszenie pojemności oddechowej, obwisły brzuch, fałdy skóry na plecach w postaci „jodełki” Leczenie: dieta bogatowapniowa, ruch fizyczny, ćwiczenia gimnastyczne, w razie potrzeby środki przeciwbólowe. Usprawnianie: Cele usprawniania w osteoporozie jest: zapobieganie pierwotnej i wtórnej utracie masy kostnej, zapobieganie upadkom, ograniczenie liczby złamań oraz utrzymanie maksymalnej sprawności i samodzielności w życiu codziennym. Leczenie usprawniające przeciwdziała deformacjom sylwetki i zmniejsza dolegliwości bólowe Kinezyterapia: Ćwiczenia ogólnokondycyjne, oporowe, Poprawa koordynacji ruchowej, Ćwiczenia w basenie, Ćwiczenia równowagi. Fizykoterapia: Masaż wirowy całkowity, Elektroterapię, Magnetoterapię, Laseroterapię. Zaopatrzenie ortopedyczne: Ortezy kręgosłupa( Gorset Jevetta, Szurówka ośmiostalkowa, Półsztywny pas lędźwiowy, Gorset półsztywny sznurowany, Prostotrzymacz taśmowy (pajączek). Pomoce do chodzenia: kule laski, balkoniki, podpórki dwukołowe. Wózki inwalidzkie

Reumatyzm tkanek miękkich procesy chorobowe toczące się w tkankach okołostawowych (mięśnie ścięgna i ich pochewki, kaletki maziowe, tkanka podskórna i nerwy). Patogeneza: Reumatyzm tkanek miękkich jest spowodowany przez następujące zmiany patomorfologiczne: zmiany zwyrodnieniowe i zapalne w miejscu przyczepu ścięgna do kości czyli entezopatie, procesy zapalne w tkankach okołostawowych z uprzednio istniejącymi zmianami zwyrodnieniowymi i kalcyfikacjami, przebicie się soli wapnia znajdujących się w ścięgnie do sąsiadującej z nim kaletki maziowej, całkowite przerwanie ścięgna ze zmianami chorobowymi pod wpływem urazu np. w entezopatii ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia. Podział kliniczny: zespół bolesnego barku oraz zapalenie okołostawowe łokcia - schorzenie to polega na uszkodzeniu ścięgien mięśni przyczepiających się do nadkłykcia bocznego kości ramiennej. Jest następstwem przewlekłego przeciążenia mięśni zginających rękę grzbietowo oraz palce rąk (gracze w tenisa, golfa, szermierze, skrzypkowie)  stąd inna nazwa - łokieć tenisisty. Jest to najczęściej występująca przyczyna bólów łokcia, występująca w 1-3% populacji niezależnie od płci i pojawiająca się najczęściej między 40 a 60 rokiem życia. Innymi przyczynami bólów łokcia są zapalenia nadkłykcia przyśrodkowego  kości ramiennej, zapalenie kaletki wyrostka łokciowego, choroby zapalne stawu, choroba zwyrodnieniowa stawu oraz ból rzutowany z okolicy szyi lub barku. Obraz kliniczny: Choroba rozpoczyna się zwykle podstępnie i nie ma związku z urazem czy określonym rodzajem aktywności. Jednak często występuje u osób, które uprawiają określone dyscypliny sportu. Ból w miejscu nadkłykcia bocznego kości ramiennej promieniujący do przedramienia i nadgarstka, nasilający się przy odwracaniu przedramienia z oporem przy zginaniu grzbietowym ręki. Z powodu bólów ręki upośledzona jest zdolność chwytania, co w różnym stopniu zmniejsza wydolność ruchową. Ustalenie rozpoznania opiera się o objawy kliniczne tj. lokalizację tkliwości i obrzęku oraz obecności bólu nasilającego się w trakcie wykonywania ruchów obciążających nadkłykieć boczny lub przyśrodkowy Leczenie: unieruchomienie stawu łokciowego na 2-3 dni, stosowanie leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych, prądy diadynamiczne, ultradźwięki, a w razie braku poprawy miejscowe wstrzykiwanie preparatów kortykosteroidowych o przedłużonym działaniu, ćwiczenia izometryczne i bierne ruchów w stawie łokciowym, ćwiczenia w odciążeniu, samowspomagane, czynne wolne

27. ZABURZENIA NAPIĘCIA MIĘŚNIOWEGO W CHOROBACH UKŁADU NERWOWEGO.

Spastyczność (zwiększenie napięcia): Znaczna reaktywność mięśnia na rozciąganie, Opór stawiany przez mięsień jest największy na początku ruchu i ustępuje w trakcie dalszego rozciągania mięśnia jest to tzw. Objaw scyzorykowy, Większa spastyczność w mięśniach o działaniu antygrawitacyjnym oraz w mięśniach dystalnych. Spastyczność jest związana z uszkodzeniem ośrodkowego neuronu ruchowego, które może mieć miejsce na różnym jego poziomie, powoduje to wyłączenie hamującego działania układu piramidowego i przewagę mechanizmów pobudzających oraz torujących ośrodków położonych niżej tj. w pniu mózgu i rdzeniu kręgowym, prowadzi to także do zakłóceń w zakresie unerwienia przeciwstawnego, dając zaburzenia czynności antagonistycznych grup mięśniowych. Wyrazem wzmożonej reaktywności mięśni na rozciąganie jest wygórowanie, wzmożenie odruchów miotatycznych oraz klonusy. Ruchy dowolne są utrudnione, czasem niemożliwe do wykonania, niejednokrotnie obserwuje się przymusowe ustawienie różnych odcinków ciała.

Sztywność: Jest to ,,plastyczne” wzmożenie napięcia mięśniowego, Wyróżniamy dwa typy spastyczności: pręt ołowiany- opór stawiany przez mięsień jest jednakowy na całej drodze ruchu, koło zębate- opór puszcza skokowo, Sztywność jest związana z uszkodzeniem układu pozapiramidowego i jest skutkiem wyłączenia hamującego działania zwojów podstawy. Dotyczy mniej więcej w równym stopniu wszystkich grup mięśniowych, wykonujących ruch w danym stawie. Uniemożliwienie lub utrudnienie wykonywania ruchów dowolnych.

Wiotkość (zmniejszenie napięcia): Zmniejszenie oporności mięśnia na rozciąganie i wahadłowe ruchy niepodpartych kończyn. Często towarzyszy temu zwiotczenie torebek stawowych i osłabienie odruchów miota tycznych, Wiotkość najczęściej spowodowana jest przerwaniem ciągłości łuku odruchowego na poziomie rdzeń kręgowy- mięsień, co pozbawia mięsień impulsów podtrzymujących napięcie, takie zakłócenie występuje w chorobach nerwowo- mięśniowych i procesach chorobowych występujących w o.u.n.

28. ZABURZENIA RUCHOWE W USZKODZENIACH UKŁADU NERWOWEGO.

CUN: uszkodzenie górnego neuronu ruchowego, niedowład (rozkład piramidowy, nieproporcjonalne osłabienie sprawności), zanik nie występuje (z wyjątkiem zaniku z nieczynności), napięcie zmożone - spastyczność piramidowa, sztywność pozapiramidową (może być najpierw wiotkość), odruchy wygórowane, czasami konusy, odruch patologiczne (Babiski, Rossolimo).

OUN: uszkodzenie dolnego neuronu ruchowego, niedowład (rozkład korzeniowy, zgodny z przebiegiem m. obwodowych lub globalnych), występuje zanik w przewlekłym uszkodzeniu, napięcie prawidłowe lub obniżone, odruchy ścięgniste osłabione lub zniesione, brak lub słabe odruchy patologiczne.

29. UDAR - RODZAJE, OBRAZ KLINICZNY, REHABILITACJA WCZESNA I PÓŹNA.

Udar - incydent naczyniowy spowodowany zakłóceniem dopływu krwi do mózgu w wyniku: - zablokowania, - pęknięcia tętnicy zaopatrującej mózg w krew. Termin ten używa siĘ dla określenia ostrych i nieodwracalnych (lecz nie nieuleczalnych),neurologicznych objawów choroby naczyń mózgowych która powoduje przerwanie dopływu krwi do mózgu. „Gwałtowne wystąpienie objawów ogniskowego lub ogólnego zaburzenia czynności mózgu trwające ponad 24h albo powodującego zgon przy braku innych, wyraźnych przyczyn nie pochodzenia naczyniowego.”

Rodzaje udarów: 1) Niedokrwienny udar - zawał mózgu, Zakrzepowy , Zatorowy, Ogólnoustrojowy, Żylny zakrzepowy. 2) Krwotoczny udar. Śródmózgowy, Podpajeczynówkowy

Objawy udaru mózgu: nagłe wystąpienie niedowładu lub porażenia mięśni twarzy, ręki i/lub nogi, najczęściej po jednej stronie ciała, "znieczulenia" twarzy, ręki i/lub nogi, najczęściej po jednej stronie ciał, zaburzeń mowy, z trudnościami w zrozumieniu słów oraz w wypowiadaniu się, zaburzeń widzenia w jednym lub obu oczach, zaburzeń chodzenia z utratą równowagi i zawrotami głowy, silnego bólu głowy bez znanej przyczyny, wymiotów

Rehabilitacja: wczesna na etapie leczenia szpitalnego i poszpitalnego to terapia pielęgnacyjna, nauka podstawowej mobilności w obrębie łóżka, nauka zmian pozycji, stopniowej pionizacji. Nieodłącznym elementem naszych działań jest udzielanie porad rodzinie pacjenta w zakresie aranżacji otoczenia pacjenta, pozycji ułożeniowych, pomocy w wykonywaniu czynności codziennych (spożywanie posiłków, toaleta, itp.). Późna ma na celu odzyskanie utraconych funkcji ruchowych, naukę poruszania się i samoobsługi, naukę prawidłowego wzorca chodu, poprawę równowagi. W przypadku istniejących zmian strukturalnych w pierwszej kolejności zmniejsza się przykurcze mięśniowe i ograniczenia ruchomości stawów.

Cele rehabilitacji : - zapobieganie przykurczom, zesztywnieniom, odleżynom, powikłaniom układowym, nieprawidłowym wzorcom ruchowym, - kształtowanie pamięci ruchowej, - odzyskiwanie sprawności funkcjonalnej, - nauka chorego , aby nie starał się niepotrzebnie i w sposób szkodliwy dla zdrowia, kompensować niepełnosprawność przy pomocy zdrowej części ciała, - usamodzielnienie pacjenta.

Okresy: ostry - Ćw. Bierne, Oddechowe, Samowspomagane, Synergistyczne, Izometryczne, przeciwzakrzepowe. Regeneracyjno-kompensacyjny: Ćwiczenia w pozycji leżącej - nauka obracania na boki (rotacja tułowia) , nauka siadu płaskiego, rozciąganie wydłużanie tułowia po stronie porażonej; Ćwiczenia w pozycji siedzącej - ćwiczenia równoważne i koordynacyjne, przemieszczanie ciężaru ciała na chorą stronę, pochylanie tułowia ku przodowi. Pionizacja: W przypadku udaru krwotocznego pionizacje przeprowadza się po 6 tygodniach. W przypadku udaru niedokrwiennego w 3-4 dobie. Reedukacja chodu. Rehabilitacja ręki, nauka czynności dnia codziennego, zabiegi cieplne, elektrostymulacja. Metody: PNF, VOJTA, BOBATH. Dobranie pomocy ortopedycznych. Okres stabilizacji: Dalsze ćw. Ręki oraz chodu, Ćw. W wodzie, Rehabilitacja zawodowa.

30.STWARDNIENIE ROZSIANE, OBRAZ KLINICZNY, REHABILITACJA.

Przewlekła, zapalna choroba OUN, w której dochodzi do wieloogniskowej demielinizacji (rozpad osłonki mielinowej prawidłowo ukształtowanej z bliznowaceniem). Prowadzi do upośledzenie przewodzenia impulsów. Przyczyny: czyn genetyczne, stresogenne, idiopatyczne, niewłaściwa dieta, wirus, osłabienie układu immunologicznego. Najczęściej kobiety 20 30 r.ż.

Postacie kliniczne: Mózgowo-rdzeniowa - niedowład połowiczy, jednej kk, wiotkie, zaburzenia psychiczne, objawy rzekomoopuszkowe, afazja, napady drgawkowe. Móżdżkowa - ataksja, afazja, zaburzenia koordynacji, równowagi, adiadokineza, mowa skandowana, objawy oczne, drżenie zamiarowe, chód marynarski. Rdzeniowa - niedowłady spastyczne czterokończynowe lub tylko kkd, zaburzenia czucia głębokiego, zaburzenia czynności moczowo-płciowych. Hemipraktyczna - niedowłady połowicze, obejmuje skrzyżowanie wzrokowe, pień mózgu, móżdżek, rdzeń kręgowy. Zaburzenia czucia powierzchownego i głębokiego. Rzut choroby - wystąpienie nowych objawów lub pogorszenie istniejących. Remisja.

Objawy początkowe - pozagałkowe zapalenie n. wzrokowego, niedowłady, parastezje, zaburzenia wydalania moczu, bóle głowy, zaburzenia czynności poznawczych i emocjonalnych. Zaburzenia wzroku - widzenie podwójne (diplopia), mimowolne ruchy gałki ocznej. Zmiany w odbiorze bodźców: uczucie mrowienia, drętwienia (parestezja), uczucie palącego gorąca. Zaburzenia mowy: mowa spowolniona, bełkotliwa, zmiana rytmu mowy, trudności z połykaniem (dysfagia). Zaburzenia seksualne: impotencja, zmniejszenie popędu płciowego. Męczliwość. Ukł. Nn - utrata zainteresowań, zaburzenia nastroju, apatia, zaburzenia intelektualne, otępienie, przewlekłe znużenie. Ukł. Ruchu - zab napięcia, zanik mm, ograniczenie ruchu, zaburzenia osteoporotyczne. Ukł. Odd - zab wentylacji, nawracające stany zapalenia górnych dróg, zapalenie płuc. Ukł. Krąż - upośledzenie przepływu krwi, niedotlenienie, choroba zakrzep-zator. Ukł. Mocz-płć - zap dróg mocz, skłonność do kamicy nerek, zaburzenia zwieraczy, zaburzenia funk seksualnych. Ukł pok - zaburzenia perystaltyki jelit, zaburzenia wchłaniania, skłonność do zaparć. Tk skór - zmiany troficzne, odleżyny, wtórne zakażenia.

Leczenie: Rzutu choroby (kortykosteroidy), leczenie objawowe (baklofen, toksyna botulinowa), modyfikujące przebieg choroby (interferon).

Kompleksowa Reh: -kinezy, fizyko, klimatoterapia i balneoterapia, hipoterapia, psychoterapia, terapia zajęciowa, socjoterapia, preorientacja zawodowa, edukacja medyczna pacjentów i ich rodzin, zaopatrzenie ortopedyczne

Cele fizjoterapii : poprawa ogólnej ruchomości, wzmocnienie siły mm, zapobieganie zanikom, poprawa równowagi - utrzymanie stabilności tułowia, poprawa koordynacji, zmniejszenie napięcia mm (spastyczności), unikanie zbyt silnych obciążeń, reedukacja chodu (przywrócenie prawidłowego wzorca ruchu), poprawa postawy, wykorzystanie istniejących rezerw przewodnictwa nn-mm, zapobieganie skutkom unieruchomienia.

Rehabilitacja: poprawa ogólnej kondycji fizycznej, poprawa siły mm, koordynacji, równowagi, normalizacja napięcia mm, utrzymanie możliwie pełnego zakresu ruchów czynnych i biernych, poprawa propriocepcji, zapobieganie zanikom mm, odpudowa, poprawa stereotypu prawidłowej postawy, chodu, regeneracja rezerw przewodnictwa nerwowo-mm.ćwiczenia rozciągające, dynamiczne, oddechowe, równoważne, koordynacyjne, bierne, cz-b, czynne w odciążeniu, oklepywanie. Fizyko - ogrzewanie. Ćwiczenia zaczynamy od mm najmniej spastycznych, wzmacniamy nie objęte spastycznością. Bez ćwiczeń oporowych słabych mm. Pozycje rozluźniające, ćw Frenkla. NIE DOPUSZCZAMY DO ZMĘCZENIA, w czasie upałów b. źle się czują(zmniejsza się siła mm, zwiększa się napięcie).cĆwiczenia Frenkla: kształtują koordynację i równowagę( coraz bardziej skomplikowane ćw koordynacyjne), dążą do precyzji wykonania, utrudnianie ćwiczeń(ruchy coraz bardziej złożone, niekoniecznie wymagające zwiększenia siły ruchu), stosowanie przerw dla odpoczynku, indywidualne porwadzenie ćw, stopniowanie trudności, od ruchów wykonywanych 1 kończyną do ruchów 2 kończynami, symetryczne potem asymetryczne, od ruchów szybkich do wolnych, z otwartymi potem zamknietymi oczami. Są to ćw koordynacji zmierzające do jej poprawy przez uruchomienie mechanizmów kompensujących ubytki czucia głębokiego(wykorzystanie czucia powierzchownego i kontroli wzrokowej). W okresie rzutu: działanie profilaktyczne, złożeniowe, -przeciwodlezynowe, przeciwprzykurczowe, przeciwzakrzepowe, (masaże, oklepywanie, ćw oddechowe, zapobieganie stanom zapalnym ukł moczowego.

W miarę ustępowania objawów chorobowych i odzyskiwania przez chorego coraz większej sprawności psychofizycznej - dalszym zadaniem zabiegów rehabilitacyjnych będzie przygotowanie go do życia społecznego i do ewentualnego podjęcia pracy zawodowej. Pierwszy etap rehabilitacji społeczno-zawodowej obejmuje, po opanowaniu czynności życia codziennego, samodzielne poruszanie się poza własnym mieszkaniem, korzystanie z publicznych środków komunikacji, załatwianie niezbędnych zakupów, nawiązywanie bezpośredniego kontaktu z otoczeniem. O przydatności chorego do podjęcia poprzednio wykonywanej pracy, lub też o konieczności przysposobienia do nowego zawodu decyduje zakres posiadanej sprawności ruchowej i intelektualnej i ocena ogólnej wydolności fizycznej. Dla kobiet niepracujących zawodowo duże znaczenie ma przywrócenie samodzielności czynnościowej w wykonywaniu podstawowych prac z zakresu gospodarstwa domowego.

31.HOROBA PARKINSONA, ETIOLOGIA, OBRAZ KLINICZNY.

-powoli postępująca przewlekła o nieznanym podłożu ch zwyrodnieniowa OUN, należąca do chorób układu pozapiramidowego, dochodzi do zmian zwyrodnieniowych komórek nerwowych w istocie czarnej w śródmózgowiu pnia mózgu (jądra podstawy), -neurony istoty czarnej wytwarzają neurotransmiter- dopaminę (odpowiada za koordynację pracy mięśni, możliwość poruszania się i panowania nad ruchem), -mózg ma znaczne zdolności kompensacyjne, więc objawy kliniczne pojawiają się dopiero, gdy obumrze ok 80% komórek wytwarzających dopaminę, -w komórkach istoty czarnej często znajdują się hialinowe wkręty (ciałka Lewego), (częściej chorują mężczyźni)

PET pozwala wykazać obniżenie metabolizmu dopaminy w ukł istota czarna-prązkowie.
Rozpoznanie- na podstawie wywiadu i objawów pacjenta. Jeśli objawy zmniejszają się po podaniu lewodopy to prawdopodobnie choroba Parkinsona Kliniczne rozpoznanie: -utwierdzenie co najmniej 2 objawów parkinsonizmu, -stwierdzenie dodatkowych objawów: zaburzenia wegetatywne-mikrografia, jednostronny początek objawów, wykluczenie parkinsonizmu objawowego, -dobra kliniczna reakcja na leki stymulujące ukł dopaminergiczny. Charakterystyczna postawa- pochylona do przodu głowa, tułów i ugięte kończyny; kkg przywiedzione, zgięte w łokciu, ręce w ułożeniu `daszkowatym', kciuk wyprostowany i przywiedziony; -chód z powłóczeniem nogami, drobne kroki z tendencją do unoszenia pięt, brak ruchów kkg podczas chodu

Obraz kliniczny: 1. hipertonia - wzmożone napięcie mm, 2.hipokinezja - obniżenie aktywności motorycznej, 3.drżenie spoczynkowe -początkowo występuje asymetrycznie i jednostronnie, -często drżenie palców rąk i kciuka, gdzie wzmożone napięcie mm nakłada się na drżenie mm („kręcenie pigułek”), -chód szurający - brak aktywnego zginania ss. biodrowych i kolanowych, chód na przodostopiu z uniesieniem pięty, małe kroczki, -zab ruchów koordynacyjnych, -brak współruchów kkg podczas chodu, -brak sinusoidalnego chodu (bo brak współruchów kkg), -zwiększona sztywność mięśniowa, powolne „ołowiane” ruchy, -bradykinezja - spowolnienie i zubożenie w ruchach, -niestabilność postawy z tendencją do propulsji (pochylenie do przodu; najczęstsze) lub retropulsji (do tyłu) lub lateropulsji (do boku), -tendencje do upadków do przodu (OSC na poziomie S2), -zab równowagi - utrata odruchów postawnych i przesunięcie OSC , -zaburzenia depresyjne, -zab wegetatywne - ślinotok, łojotok (zwłaszcza na twarzy) zwykle w sytuacjach stresowych, -hipomimika - sztywność mm twarzy, -niewyraźna, cicha mowa, -dysfagia - trudności w połykaniu, -zaburzenia procesów myślowych, pamięci (związane również z problemami geriatrycznymi), -mikrografia - zmniejszanie liter podczas pisania. -trudności w rozpoczęciu zamierzonego ruchu, -niemożność utrzymania kierunku marszu.

Parkinsonizm wtórny: -polekowy, -toksyczny, -pozapalny, -metaboliczny, -naczyniopochodny, -pourazowy, -w przebiegu guza mózgu.

Zespoły parkinsonowskie- stany objawowe charakterystyczne dla ch Parkinsona, różniące się od niej odmienną etiologią, np. w przebiegu guza mózgu, po porażeniu prądem, pourazowy, toksyczny, po udarach.

Leczenie: -leki objawowe, -lewodopa -zwiększa stężenie dopaminy w mózgu, -leki z grupy agonistów dopaminy- stymulujące do wytwarzania jej w mózgu, -leki hamujące na różne sposoby rozkład dopaminy, -talamotomia, palidotomia- zabiegi neurochirurgiczne likwidujące drżenie

Rehabilitacja: chory jak najdłużej powinien prowadzić czynny tryb życia, ćw w poz leżącej rano, gdy występuje największa sztywność, poprawa postawy ciała, nauka chodu, wstawania, siadania, padania, zmiany pozycji z leż tyłem na leż na boku. Cw czynne, wspomagane, czynne z oporem- zwiększające zakres ruchomości, ćw równoważne, koordynacyjne, zręcznościowe rąk, rozciągające mm rąk, rozluźniające mm twarzy, oddechowe, masaż, terapia zajęciowa, funkcjonalne dnia codziennego.

32. URAZY OBWODOWEGO UKŁADU NERWOWEGO, OBRAZ KLINICZNY USZKODZEŃ NN DŁUGICH KOŃCZYN.

neuropraksja, aksonotmesis, neurotmesis

N. łokciowy [C8-Th1] - ulega najczęściej uszkodzeniu w obrębie łokcia ( długotrwały ucisk rozerwanie w czasie złamania kości lub zwichnięcia stawu, zmiany zwyrodnieniowo zapalne) rzadziej w obrębie nadgarstka (zranienie jazda na rowerze ucisk narzędzi pracy). Następuje porażenie mm. międzykostnych i glistowatych po stronie łokciowej mm. kłębu zginacza łokciowego nadgarstka, oraz zginacza głębokiego palców i przywodziciela kciuka. Upośledzone zostają następujące funkcje: przywodzenie i odwodzenie IV i V palca oraz ich zginanie w stawach śródreczno-paliczkowych i prostowanie w stawach miedzypaliczkowych łącznie z przywodzeniem kciuka. Ręka przyjmuje ułożenie ręki szponiastej. Upośledzenie czucia występuje po stronie łokciowej ręki. TEMBLAK

N. pośrodkowy [C6-Th1] - cieśń nadgarstka. Uszkodzenie tego nerwu występuje najczęściej w obrębie przedramienia i nadgarstka( zwichniecie ze złamaniem nadgarstka, rany cięte i postrzałowe)rzadziej w obrębie ramienia i dołu pachowego. W skutek porażenia zginacza promieniowego nadgarstka mm. nawracających, zginacza głębokiego palców, mm kciuka i mm. glistowatych po stronie promieniowej upośledzone zostaje odwodzenie i przeciwstawianie kciuka, zginanie kciuka wskaziciela i palca środkowego w końcowych stawach międzypaliczkowych oraz wszystkich palców w środkowych stawach miedzypaliczkowych. Zniesione zostaje nawracanie przedramienia, zgięcie paliczka końcowego kciuka nawracanie i odwracanie ręki w pełnym zakresie. Ręka przyjmuje ułożenie „ręki małpiej” (zanik mm. kłębu).

N. promieniowy [C5-Th1] - - ręka opadająca, orteza dłoniowa. Ulega uszkodzeniu w następstwie urazu lub ucisku w obrębie kości ramiennej- złamanie trzonu kości ramiennej, głęboki sen na twardym podłożu, ucisk kul pachowych, procesy zapalne, rany postrzałowe. Porażenie obejmuje mm. trójgłowy, ramienno-promieniowy, prostownik ręki i palców, prostownik kciuka, nawracający obły. Chory nie może prostować ręki, łokcia palców i kciuka, słabiej zgina łokieć i odwraca przedramię. ręka zwisa bezwładnie zgięta dłoniowo w stawie nadgarstkowym ( ręka opadająca lub „cepowata”) brak odruchów z mm trójgłowego i okostnowo- promieniowego. Zaburzenie czucia jest nieznaczne po stronie promieniowej grzbietowej powierzchni ręki. N. udowy [L2-L4] - ból przednio-przyśrodkowo, zaopatrzenie sztywne w wyproście stawu kolanowego, - uniemożliwione prostowanie w st kolanowym i zginanie w st biodrowym, - nieznacznie upośledzone przywiedzenie uda, - utrudniony chód, a szczególnie wchodzenie po schodach - konieczność biernego zgięcia kolana N. kulszowy [L4-S3] - ból tylno-bocznie: N. strzałkowy [L4-S2] - stopa opadająca, wkładki, ułożenie, N. piszczelowy [L4-S3] - stopa piętowa
Leczenie ogólnie: ciepło, ułożenie (zaopatrzenie ortopedyczne odbaczające np. ortezy dla przedramienia i nadgarstka), elektrostymulacja (najpierw galwanizacja - łagodniejsze), pole magnetyczne, kąpiele wirowe, kinesiotaping, ćwiczenie bierne, synergistyczne, samowspomagane, czynne w łańcuchu zamkniętym.

33. PRAWIDŁOWY WOZWÓJ DZIECKA W 1 R.Ż. - KAMIENIE MILOWE ROZWOJU.

Rozwój motoryczny- edukacja zachowań motorycznych, osobniczych w zależności od wieku warunkowane prze CUN, zmiany w innych układach wpływają na rozwój motoryczny. Wpływa też środowisko. Znajomość prawidłowego rozwoju jest nie tylko podstawą oceny stanu dziecka, ale też prowadzenia wszelkich czynności usprawniających . rozwój wszystkich zdrowych dzieci jest niejednakowy ale odznacza się pewną prawidłowością.

Rozwój osobniczy człowieka- od poczęcia do jego naturalnej śmierci przebiega wg genetycznego programu, który określa kolejność stadiów, rytm i tempo wzrastania. Sterującą rolę odgrywa ukł nerwowy i jego dojrzewanie.

Zaburzenia rozwoju- zaburzenia prawidłowego dojrzewania mózgu z powodu jego uszkodzenia, prowadzi do opóźnienia lub zahamowania rozwoju motorycznego LUB obecność nieprawidłowych wzorców motorycznych i posturalnych spowodowane nieprawidłową aktywnością odruchową. MOP (wg Bobach)- wysoce zróżnicowana i skomplikowana grupa reakcji automatycznych pozwalająca człowiekowi przyjąć i utrzymać postawę ruchową skierowaną przeciwko sile ciążenia, zachować swobodę ruchów potrzebną do wykonania wysoce skomplikowanych czynności -> umożliwia pracę przeciwko sile ciężkości, kontroluje postawę ciała, odpowiada za wykonywanie płynnych, efektywnych ruchów

Prawidłowe napięcie posturalne- oznacza prawidłową jego wielkość i rozkład. Musi pokonać siłę grawitacji, ale jednocześnie umożliwiać ruch płynny, skoordynowany Organizacja unerwienia reciprokalnego- polega na naprzemiennym aktywowaniu grup mięśni antagonistów z agonistami, jednocześnie grup mięśni synergistycznych i grup mm. stabilizujących (ruchy selektywne, stabilizacja)

Prawidłowy rozwój w 1 r. ż „kamienie milowe: rozwoju motorycznego aż do osiągnięcia chodzenia:
1. Stabilizacja głowy 2. Siadanie 3. Czworakowanie 4. Chodzenie Noworodek -zasadniczo bezradny wobec grawitacji rozwija stopniowo zdolność kontroli części ciała w ich wzajemnej relacji w odniesieniu do otoczenia osiągając to, co jest nazywane „postawą prawidłową” w pozycji stojącej.

Pierwszy trymestr - stabilizacja uniesionej głowy. Postawę ciała noworodka charakteryzuje ułożenie zgięciowe. Największym dokonaniem tego okresu jest zdolność unoszenia głowy przeciwko sile ciążenia - kontrola głowy. Drugi trymestr - pełzanie i siadanie. Kolejny krok w przeciwstawieniu się sile ciążenia, kamienie milowe tego okresu to siedzenie oraz unoszenie się na rękach.W pozycji na plecach bawi się stopami, przygotowuje się do obrotów. W pozycji na brzuchu podpiera się na wyprostowanych kończynach górnych, dłonie rozprostowane, faza pływania - unosi ręce i nogi a następnie opiera się. Może w tym okresie rozpocząć pełzanie. W 6 m-cu pojawia się reakcja spadochronowa. W pozycji pionowej podtrzymywanej pojawia się podskakiwanie. Trzeci trymestr - ciągle w ruchu. Nabywa zdolności przemieszczania się. Pojawiają się obroty ze zgięciowym ustawieniem kończyn dolnych. Z pozycji na brzuchu przechodzi do pozycji raczkowania i siadu. Z łatwością utrzymuje pozycję siedzącą, przechodząc do pozycji czworaczej. Pozycja stojąca- ulubiona przez dzieci w III trymestrze. Czwarty trymestr - chodzenie. W tym okresie siedzenie jest wysoce funkcjonalną pozycją, poczucie równowagi jest tak dobrze rozwinięte, że dziecko siedzące przemieszcza się ruchem obrotowym wokół osi tułowia. Łatwość przejścia z siadu do pozycji czworaczej i do klęku a następnie wstawanie. Chodzenie zaczyna się po przekątnej, w przód i do boku, początkowo z podtrzymaniem za ręce, następnie samodzielnie, z wysoko uniesionymi rękami

34. MÓZGOWE PORAŻENIE DZIECIĘCE.

Grupa trwałych zaburzeń rozwojowych w zakresie ruchu i postawy ciała, powodująca ograniczenia aktywności, związane z niepostępującym uszkodzeniem mózgu w okresie płodowym lub noworodkowym (2005 Bax i wsp.). ● nie jest chorobą lecz rodzajem niepełnosprawności, ● nie ma możliwości przyczynowego leczenia ze wzg. na uszkodzenie OUN we wczesnym stadium i spowodowanie różnymi czynnikami, ● uszkodzenia rozwijającego się mózgu mogą występować we wszystkich jego miejscach. W motoryce wyrażają się szczególnie uszkodzenia drogi piramidowej, struktur pozapiramidowych oraz móżdżku. ● mogą współistnieć: padaczka (30%), zaburzenia mowy (50-70%), wzroku, słuchu, upośledzenie umysłowe ● częstość występowania: 2 - 2.5 na 1000 żywo urodzonych.

Etiologia: -czynniki prenatalne (chromosomopatie, ch genetyczne, zakażenia wewnątrzmaciczne, wodogłowie, leukomalacje okołokomorowe)

-czynniki okołoporodowe (wcześniactwo, zakażenie, obrzęk mózgu niedotlenienie, krwawienia wewnątrzczaszkowe III i IV stopnia, zamartwica

okołoporodowa - ta jest rzadką przyczyną MPDZ), -czynniki uszkadzające po urodzeniu (zapalenie mózgu, infekcje, zakrzepy), -u około 1/3 nie udaje się ustalić przyczyny

Diagnoza: -nie jest możliwa wcześniej niż po 1r.ż. (zaburzenia neurorozwojowe pojawiają się 0-12, 18 miesiącu). -w wieku 1 rż prawidłowo: stabilizacja głowy, siadanie, czworakowanie, chodzenie, -im wcześniej mózg został uszkodzony i im większy jest obszar uszkodzenia, tym wcześniej występują objawy kliniczne.

Ocena dziecka dla potrzeb rehabilitacji: -ocena odruchów: prymitywnych, postawy, reakcji równoważnych, -ocena napięcia posturalnego, -ocena ukł. kostno-stawowego i mięśniowego (siła mięśni, zakresy ruchów, selektywność ruchów), -ocena możliwości poruszania się, -ocena stopnia samoobsługi- ocena funkcjonalna (skale GMFM , GMFCS, MACS, PEDI, COPM, ICF)

Postacie kliniczne wg Hagberga: ● spastyczne-piramidowe -częścią mózgu zaatakowaną przez chorobę jest kora mózgowa (tzw. istota szara)- ośrodków kierujących czynnością dowolną, -4/5 wszystkich, -niedowład/porażenie, -spastyczność, -wygórowanie odruchów głębokich, odruchy patologiczne, -zakłócenia unerwienia reciprokalneg, -upośledzona precyzja i koordynacja, -zaburzone mogą być czynności czuciowe i odczuwanie ruchu, -często uszkodzone drogi wzrokowe, -prognoza umiejętności samodzielnego chodzenia w wieku 8lat, hemiplegia- zależy od stopnia upośledzenia umysłowego, diplegia- 90% chodzi <w zależności od równowagi w chodzeniu>, częściej diplegia dotyczy kkd, tetraplegia- 0% chodzi

● dyskinetyczne-pozapiramidowe - -ruchy mimowolne, -hipotonia, -uogólniona sztywność z ubóstwem ruchów, -ruchy atetotyczne- bezcelowe dziwacze ruchy nie podlegające kontroli, nasilają się podczas czynności zamierzonych, giną w śnie, -ruchy pląsawice-szybkie nieskoordynowane ruchy mimowolne, -ruchy dystroficzne-charakter skręcających ruchów obejmujących mięśnie pasa barkowego i miednicy.

● ataksyczne-móżdżkowe - -uszkodzenie móżdżku, -najrzadziej spotykana, -zaburzenia równowagi (chód na szerokiej podstawie), -zmienne napięcie mięśniowe, -nadwrażliwość na bodźce z otoczenia, -często wodogłowie, ● mieszane

Leczenie: ●farmakologiczne: zmniejsza spastyczność-> pompa baklofenowa, toksyna botulinowa (jad kiełbasiany), ●operacyjne: -jednoetapowe zniesienie przykurczów bioder, kolan, stóp; -korekcje stóp koślawych, płasko-koślawych neurogennych

Rehabilitacja: ● cel- osiągnięcie możliwie dużej samodzielności, wczesne usprawnianie, indywidualnie dostosowana, ważne jest zaangażowanie rodziców, fizykoterapia, kinezyterapia, metody: Bobath-wyrosła z analizy terapii dzieci z MPD, Vojty, Castillo-Morales, SI (integracja sensoryczna), PETO- dzieci w grupach wykonują rytmiczne ćwiczenia na polecenia (zwiększa świadomość wykonywanych funkcji, cal- samodzielność), Dogoterapia, hipoterapia

35. PRZEPUKLINA OPONOWA-RDZENIOWA.

Wrodzone zaburzenie rozwojowe kręgosłupa i ośrodkowego układu nerwowego, wadliwie zbudowany rdzeń i jego opony uwypuklają się na zewnątrz w postaci worka poprzez ubytek kostny łuków kręgów. Występują zaburzenia funkcji motorycznych, czuciowych i wegetatywnych narządu ruchu. Częstość występowania 1 na 1000 żywo urodzonych dzieci. Przyczyną powstawania wad jest pewna grupa czynników uszkadzających zwanych teratogennymi.

Obraz kliniczny: -porażenia mięśni, -zaburzenia czucia powierzchniowego i głębokiego, -zaburzenia wegetatywne (porażenia pęcherza i odbytnicy, zaburzenia trofiki w porażonych częściach ciała)

Kliniczny podział: -p. oponowa, -p. oponowo-rdzeniowa, -wynicowanie opon i rdzenia

Wady współistniejące z przepuklina oponowo-rdzeniową : -wodogłowie, -zespół Arnolda Chiariego - wada struktur tyłomózgowia

Ocena stanu dziecka: -poziom uszkodzenia rdzenia - a więc stopień porażenia wyznacza ostatni prawidłowo funkcjonujący segment, -w zależności od poziomu uszkodzenia ustalamy program rehabilitacji, -stan stawów - zakres ruchu w stawie określa możliwość ruchu, -test mięśniowy , - neurologiczny test rozwoju

Dzieci z uszkodzeniem odc. TH: -pełne porażenie kończyn dolnych, porażenie lub niedowład m.brzucha i grzbietu, -przykurcze zgięciowe stawów kolanowych, stopa końska, -pojawia się nadmierna lordoza i skolioza, -typowe ułożenie kkd w pozycji żabki, -brak odruchu rdzeniowego, -pacjent powinien posiadać gorset lub sznurówkę, lokomocja za pomocą wózka inwalidzkiego

Uszkodzenie L1-L2 -należy do wysokich uszkodzeń rdzenia, - silne mięsnie zginacze i odwodziciele stawu biodrowego, -występuje przykurcz zgięciowy w stawie kolanowym, stopa końska, końsko-szpotawa, koślawa, -często występuje podwichnięcie i przemieszczenie w stawie biodrowym

*dzieci powinny posiadać aparaty szynowo-opaskowe na uda, podudzia, w których mogą się poruszać za pomocą kul po mieszkaniu oraz buty ortopedyczne. Do dalszej lokomocji konieczny wózek inwalidzki

Uszkodzenie L3-L4: -należy do niskich uszkodzeń rdzenia, - silne mięśnie zginacze i przywodziciele st.biodrowego, -st kolanowe przykurcz wyprostny, - często wystepuje wada stóp końsko-szpotawa, *dzieci powinny posiadać aparaty szynowo-opaskowe na udo i podudzia, niewielkie odległości pokonują z aparatami o kulach, dłuższe wyjścia wózek.

Uszkodzenie L4-L5: - duża sprawność mięśni, - dochodzi do przykurczów zgięciowych w st.biodrowych, - st kolanowe w wyproście, stopa piętowa, * dzieci wymagają butów ortopedycznych, poruszają się sprawnie za pomocą kul

Uszkodzenie poniżej S1: -duża sprawność mięsni, -rzadko występuje podwichniecie biodra, -rzadko dochodzi do przykurczów w st biodrowym

- występują niewielkie zaburzenia chodu, -mniejsze ryzyko wystąpienia wodogłowia, *dzieci wymagają często butów ortopedycznych

Taktyka postępowania w zależności od poziomu uszkodzenia *lędźwiowy - pionizacja 1,5 r.ż. umożliwienie chodzenia w aparatach na krótkich dystansach. * piersiowy i wysoki lędźwiowy -> celem jest pionizacja w aparatach (2 rok życia). *niski lędźwiowy i krzyżowy -> poprawa sposobu chodzenia, pionizacja 1r.ż.

Zniekształcenia k.d. -zniekształcenia mechaniczne: uwarunkowane zaburzeniem bilansu mięśniowego. Mięśnie nieczynne są poddane rozciąganiu a nie porażone nadają stawom specjalne ustawienia i ulegają skróceniu. Po pewnym czasie m. czynny traci swoje czynności i trudne w redresji.

-zniekształcenia z powodu aktywności reflektorycznej - w pewnych grupach mięśniowych (przywodziciekle uda, strzałkowe, zginacze palców)

- zniekształcenia pozycyjne - występują przy całkowitym porażeniu wiotkim, w wyniku działania siły ciężkości kończyna przyjmuje określone ułożenie, a zwłóknienie tkanki łącznej utrwala ustawienie. - zniekształcenie statyczne - powstają w wyniku działania siły ciężkości na obciążoną kończynę dolną, która pozbawiona jest stabilizacji mięśniowej

36. OKOŁOPORODOWE USZKODZENIE SPLOTU BARKOWEGO U DZIECI.

Mechanizm trakcyjny - o tym mechanizmie mówimy wówczas, gdy czynnik uszkadzający nie działa bezpośrednio na splot, lecz na jego sąsiedztwo, powodując oddalenie się od siebie części ciała ściśle związanych ze splotem. Może to powodować wyrwanie korzeni nerwowych z rdzenia korzeniowego, rozerwanie pni, albo ich rozciągnięcie. Mechanizm ten zachodzi najczęściej:w czasie porodu kleszczowego, przy stosowaniu pomocy ręcznej podczas porodu pośladkowego, gwałtowne pociągnięcie za główkę, bark lub ramię noworodka, położenie poprzeczne płodu, kiedy to może zdarzyć się wypadnięcie rączki dziecka, ( gwałtowne szarpnięcie splotu → np. upadki z wysokości z próba złapania się czegoś w pierwszej fazie upadku, wciągnięcie kończyny przez pas transmisyjny)

Mechanizm uciskowy - działa wtedy, gdy siła urazowa działa „bezpośrednio” na splot, w związku z czym elementy nerwowe ulegają zgnieceniu lub zmiażdżeniu. Może być spowodowany u noworodków: przyparciem bocznej powierzchni szyi do spojenia łonowego matki, uciskiem owiniętej wokół szyi pępowiny, nieprawidłowo nałożone kleszcze, w przypadku złamania obojczyka, przy wytaczaniu barków bardzo dużego noworodka

(uderzenie w okolicę splotu, upadki, noszenie zbyt ciężkich ciężarów na barku),

Typy: Erba, środkowy, Klumpkego.

38.CHOROBY NERWOWO-MIĘŚNIOWE WYSTĘPUJĄCE U DZIECI,

Rdzeniowy zanik mięśni uzależniony od recesywnych genów zlokalizowanych w chromosomie 5. patologia dotyczy komórek rogów przednich rdzenia kręgowego. dochodzi do zaniku mięśni, nie występują zaburzenia czucia.

Wyróżnia sie 3 postaci: 1.wczesnodziecięca (choroba werdniga-hoffmana) 2.pośrednia (typ II przewlekla choroba werdniga-hofmana) 3.młodzieńcza (tzw choroba kugelberga-welander).

1. rozpoznaje się najczęściej przed ukończeniem przez dziecko 3 miesiąca życia. matka podczas ciąży prawie nie odczuwa ruchów płodu. większość z tych dzieci umiera przed 3 rokiem życia w wyniku niewydolności oddechowej. Objawy: -po porodzie dziecko ma osłabione napięcie -ma trudności z jedzeniem -zazwyczaj niewydolność oddechowa -brak wzrostu i rozwoju -osłabienie mięśni tak duże że prawie brak ruchów -zmienia się tor oddechowy, role klatki piersiowej przejmują mięśnie brzucha ('oddychanie brzuchem') -w czasie płaczu widać drżenie pęczkowe mięśni języka -osłabienie lub brak odruchów ścięgnistych -odruch podeszwowy-zgięciowy lub go nie ma

2. objawy i przebieg bardziej łagodny i przewlekły -dotyczy dolnego odcinka rdzenia -rozpoczyna się w 3-6 miesiącu życia -opóźniony rozwój motoryczny -z powodu zaniku mięśni i ich osłabienia dochodzi do typowych zmian muskulatury z zaawansowanym zanikiem mięśni kończyn i tułowia -przy próbie użycia kończyn występują drżenia drobnofaliste, które są wynikiem drgawek klonicznych -czasami dzieci są w stanie nauczyć się chodzić w odpowiednim zaopatrzeniu ortopedycznych (chodzenie niewydolne) -częste powikłania na tle nerwowo-mięśniowym, kifoskoliozy, przykurcze -powikłania oddechowe

3.rozpoczęcie miedzy 5-15 rokiem życia -postępujący zanik i osłabienie mięśni i występują drgania pęczkowe mięśni -pierwsze zmiany dotyczą mięśni proksymalnych -odruchy ścięgniste osłabione -osłabienie mięśni postępuje powoli -rzadkie przykurcze oraz zniekształcenia kręgosłupa.

Dystrofia mięśniowa Duchenne'a jedna z najczęściej występujących miopatii. Ma charakter postępujący. Dziecko z czasem staje się słabsze i często umiera przed 20 rokiem życia z powodu zakażenia układu oddechowego lub niewydolności krążeniowo-oddechowej. Dziedziczenie jest sprzężone z chromosomem X. matki są nosicielkami, ale nie wykazują objawów, choroba rozwija się u chłopców. Ustalono, że za rozwój choroby odpowiedzialna jest mutacja chromosomu xp21. Przebieg kliniczny jest ukryty i czasem przez wiele miesięcy z powodu braku objawów choroba jest długo nierozpoznana. Najwcześniejsze objawy: -opóźnienie chodzenia i biegania -chodzenie na palcach -niezgrabność i przerost określonych grup mięśniowych (najczęściej brzuchaty,podgrzebieniowy, naramienny) . Mięśnie dotknięte przerostem maja zbita konsystencje odczuwalną przy dotyku. Stwierdza się w nich przerost tkanki łącznej i nagromadzenie komórek tłuszczowych. Najwcześniej i najszybciej postępuje słabniecie mięśni bliższych. Charakterystycznym objawem jest zwiększenie lodrozy lędźwiowej spowodowane osłabieniem mięśni obręczy biodrowej i prostowników stawu kolanowego. Obserwujemy chód kaczkowaty, w jego następstwie może nasilać się przykurcz pasma biodrowo-piszczelowego, kroki ulegają skróceniu. Występuje obustronny objaw trendelenburga. w późniejszym okresie występuje tzw objaw duchenne'a. z czasem boczne wychylenia są tak duże, że dochodzi do zaburzenia równowagi (konieczność podpierania się dłońmi np o ściany). Pojawia się mechanizm Puttiego - poprzez końskie ustawienie stopy i przeniesienie środka ciężkości ciała przed stawy kolanowe. W wyniku osłabienia m.zginaczy stawu biodrowego chory wykonuje wykrok przez ruch rotacyjny miednicy. Zdolność samodzielnego chodzenia po płaskim terenie utrzymuje się stosunkowo długo. Powstają natomiast coraz większe problemy z czynnościami związanymi z pokonywaniem ciężaru ciała np. wstawanie z krzesła, wchodzenie po schodach -chory potrzebuje pomocy. W miarę postępowania osłabienia mięśni dziecko zaczyna wstawać 'wspinając się" po sobie (objaw gowersa). Wraz z narastającym osłabieniem mięśni wzrasta tendencja do powstawania przykurczów (zgięciowe - staw kolanowy, biodrowe, zgieciowy stopy) do nagłego pogorszenia umiejętności motorycznych dochodzi miedzy 6 a 7 rokiem życia. W wyniku szybkiego postępu choroby dziecko w wieku 9-10 lat traci zdolność chodzenia bez podpierania się, a ok.12-13 rż w ogóle przestaje chodzić. Dalsze konsekwencje choroby: pojawiają się boczne skrzywienia kręgosłupa. Tworzy się w odpowiedzi na osłabienie mięśni grzbietu i w miarę jak dziecko spędza więcej czasu w pozycji siedzącej. przez osłabienie mięśni oddechowych kaszel staje się nieproduktywny, co sprzyja zakażeniom układu oddechowego, które mogą stać się przyczyną śmierci. Postępująca dystrofia mięśnia sercowego zawsze prowadzi do zgonu. Dystrofii często towarzyszy niedorozwój umysłowy i emocjonalny.

39. SCHORZENIA REUMATYCZNE U DZIECI, OBRAZ KLINICZNY, PATOGENEZA, LECZENIE.

Choroby reumatyczne (potocznie reumatyzm) chorób charakteryzujących się przewlekłymi zmianami zapalnymi w obrębie tkanki łącznej, spowodowanymi najczęściej reakcją autoimmunologiczną. Grupa chorób reumatycznych objawia się często zmianami chorobowymi w stawach i kościach, dając objawy bólowe i w skrajnych przypadkach ograniczenie ruchomości stawów, aż do całkowitego ich usztywnienia. Choroba autoimmunologiczna - Układ odpornościowy zaczyna zwalczać swoje własne komórki z bliżej niewyjaśnionego powodu.

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów. Objawy: Apatia, brak apetytu i spadek aktywności fizycznej, Czasem objawy przypominają infekcję grypową z bólami stawowymi i gorączką, Często pierwszym objawem u dzieci jest zaburzenie chodu (utykanie), Kluczowym objawem jest trwały obrzęk chorego stawu, Ból, Poranną sztywność stawów, która stopniowo ustępuje w ciągu dnia, Stawy najczęściej zaatakowane to: kolano, kostka, nadgarstek oraz małe stawy. Postacie: 1.Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów o początku z zajęciem niewielu stawów (Początek zazwyczaj przed 6 rż, Częściej dziewczynki, Uszkodzenie oczu), Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów o początku wielostawowym (Charakteryzuje się zajęciem w ciągu pierwszych 6 miesięcy choroby co najmniej 5 stawów i brakiem objawów uogólnienia.) Postać układowa (Gorączka, Powiększenie węzłów chłonnych, śledziony, wątroby, Zapalenie mięśnia sercowego, otrzewnej , opłucnej, Drobnoplamiste, różowe wysypki skórne, Zapalenie stawów, zazwyczaj dotyczące wielu stawów (5 lub więcej) może być obecne od początku choroby lub rozwijać się później) Kryteria radiologiczne: Okres I obrzęki części miękkich okołostawowych, osteoporoza przystawowa, Okres II zwężenie szczeliny stawowej, nadżerki powierzchni stawowych, geody w warstwie chrzęstno-podchrzęstnej, Okres III zmiany w obrębie kości i chrząstki prowadzące do przykurczy i zniekształceń stawów, podwichnięcia, złamania nasad kości i kompresja trzonów miedzykręgowych, Okres IV zmiany utrwalone, ankyloza. Leczenie: Niesterydowe leki przeciwzapalne (nlpz) są objawowymi lekami przeciwzapalnymi i przeciwgorączkowymi, Iniekcje dostawowe gdy zmiany zapalne z wysiękiem dotyczą jednego lub kilku stawów, Leki II rzutu, Glikokortykosteroidy (gk) mają bardzo silne działanie przeciwzapalne, objawy niepożądane, Fizykoterapia, Kinezyterapia

42. ICF International classification of functioning, disability and health. (międzynarodowa klasyfikacja funkcjonowania, niepełnosprawności i zdrowia). Ujednolicona i standardowa struktura opisująca niepełnosprawność i stany związane ze zdrowiem.

Icf łączy różne aspekty dotyczące osób w danych stanach zdrowotnych, stawia na równi wszelkie choroby niezależnie od przyczyn, a także charakteru fizycznego czy psychicznego.

Icf: Narzędzie statystyczne, Narzędzie badawcze, Narzędzie polityki społecznej, Narzędzie kliniczne w ocenie potrzeb zdrowotnych, doboru metod postępowania w określonych stanach zdrowotnych, ocenie profesjonalizmu

Kto może korzystać z icf: Osoby świadczące opiekę zdrowotną i jej konsumenci, Wszyscy, którzy zajmują się zdrowiem, edukacją, opieką nad dziećmi i młodzież, Zapewniając wspólny uniwersalny język

Zastosowanie icf: Indywidualna ocena funkcjonowania, Planowanie interwencji w celu osiągnięcia maksymalnego poziomu funkcjonowania, Komunikacja w zespole rehabilitacyjnym, Ocena skuteczności interwencji, Samoocena funkcjonowania

Icf - cy - wersja dla dzieci: Uwzględnia: Gwałtowny wzrost, Specyficzne zmiany w rozwoju fizycznym, ruchowym, psychicznym i społecznym dziecka, Dziecko w klasyfikacji funkcjonalnej jako „ruchomy cel”, Inne warunki badania-personal capacity/performance, Aktywność, funkcjonowanie, uczestnictwo inne od dorosłych, Klasyfikacja icf-cy uzupełniona o prognozowanie, maksymalny poziom funkcjonowania, wczesną interwencję, zapobieganie, profilaktykę.

43. WCZEŚNIACTWO

Powikłania: niedobór masy, niedorozwój zmysłów wzroku, słuchu, niedorozwinięty błędnik, zaburzenia sensoryczne, hipoglikemia, policytemia, hipotermia, retinopatia wcześniacza, infekcje, przewód tętniczy Botalla, martwicze zapalenie jelit, bezdechy, dysplazja oskrzelowo-płucna, wylewy dokomorowe.

44. URAZY KOŃCZYN U DZIECI - RODZAJE ZŁAMAŃ, LECZENIE.

Rodzaje złamań: zgnieceniowe (w okolicy przynasady, dochodzi do niego w mechanizmie kompresyjnym), zgięciowe (łukowate), złamanie typu „zielonej gałązki” (występuje wówczas, gdy warstwa korowa kości łamie się jednostronnie pod wpływem sił ściskających, a druga strona, poddana działaniu sił zewnętrznych- wygina się), całkowite (poprzeczne, spiralne, skośne i z wolnym odłamem pośrednim).

objawy radiologiczne złamania: obecność szczeliny, zmiany w okolicznych tkankach miękkich, zaburzenia kształtu i ustawienia poszczególnych kości

Powikłania po złamaniach: opóźnienie wzrostu określonego odcinka szkieletu, kątowa deformacja, porażenie nerwów, martwica (widoczna jako zagęszczenie struktury kostnej)

Leczenie: instruktaż nauki chodu, samoobsługi lub innych czynności codziennych, zwiększanie zakresu ruchu i siły mięśniowej kończyny, w której doszło do złamania kości, ochrona przed możliwością przemieszczenia się podlegających gojeniu odłamów kostnych

Uraz porodowy kości- złamanie podokostnowe, szczególnie narażone noworodki o dużej masie urodzeniowej oraz wcześniaki o masie poniżej 1500g ze względu na słabo rozwinięty układ kostny. Istotą jest działanie sił mechanicznych na ciało noworodka podczas porodu. Objawy: asymetria, obrzęk, krwiak, wyczuwalne zniekształcenia, nieprawidłowa rotacja kończyn

45. REHABILITACJA WCZESNA I PÓŹNA W CHOROBACH SERCA, ETAPY REHABILITACJI KARDIOLOGICZNEJ.

Rehabilitacja Kardiologiczna- jest kompleksowym skoordynowanym stosowaniem środków medycznych, socjalnych, wychowawczych i zawodowych w celu przystosowania chorego do nowego życia i umozliwienia mu uzyskania jak największej sprawności

Etapy rehabilitacji kardiologicznej: WCZESNY rehab. => etap 1 szpitalny i etap 2. PÓŹNY rehab. => etap 3 KLUB ,,wieńcowy''
ETAP I - rehabilitacja szpitalna w sali intensywnej opieki medycznej i na oddziale pooperacyjnym, na oddziale kardiologii, chorób wewnętrznych lub rehabilitacji kardiologicznej. Cele: a) szybkie uruchomienie, osiągniecie samodzielności i samowystarczalności w zakresie czynności codziennych; b) zapobieganie skutkom unieruchomienia. * edukacja pacjentów i ich rodzin o chorobie, rokowaniu, sposobach leczenia/terapii, stylu życia, diecie, aktywności fizycznej, sposobach postępowania w razie dolegliwości *zmiejszenie lęku i depresji

* PROGRAM MINIMALNY =unieruchomienie 12-24h, =2.doba - uruchamianie pod nadzorem: *część wstępna: ćw.oddechowe, relaksacyjne, dynamiczne małych grup mięśniowych dystalnych części ciała, *kontynuacja jw. + ćw.dynamiczne dużych gr.mięśniowych; stopniowa pionizacja, siadanie, chodzenie przy łóżku, spacery. *4-6 doba - próba chodzenia po schodach w asyście fizjoterapeuty

Wystąpienie wszelkiego rodzaju powikłań wymagających dodatkowej terapii zmusza do wydłużenia tego okresu rehabilitacji. Kinezyterapia w I etapie rehabilitacji winna odbywać się z monitorowaniem zapisu EKG (monitor stacjonarny, telemetria) Do I etapu rehabilitacji włącza się rehabilitację przed i po zabiegach kardiochirurgicznych.

Rehabilitacja pacjentów do leczenie operacyjnego: -przygotowanie ich do zabiegu, -zminimalizowane następstw operacji i uchronienie przed powikłaniami, -nauka poprawnego wykonywania ćwiczeń oddechowych, odkrztuszania i kaszlu, -niedopuszczenie do roztrenowania organizmu, - nauka oddychania różnymi torami, - nauka pacjenta podnoszenia się z pozycji lezącej do siadu z opuszczonymi nogami i ponownego powrotu do leżenia (kilkoma sposobami).

Rehabilitacja pooperacyjna: +ćwiczenia oddechowe, +ćw.drobnych, a następnie dużych grup mięśniowych, +pomoc w usuwaniu zalegającej wydzieliny z drzewa oskrzelowego, +wczesne pełne uruchomienie chorego, +ćw.pobudzające krążenie w obwodowych odcinkach narządu ruchu
+pozytywne oddziaływanie na psychikę pacjenta,

* Etap I kończy PRÓBA WYSIŁKOWA, która określa zasady rehabilitacji w Etapie II, kwalifikuje do dalszej diagnostyki i leczenia

ETAP II (trwa 4-12 tyg)- Drugi etap rehabilitacji może być realizowany w formie szpitalnej, ambulatoryjnej lub domowej.

Rehabilitacja szpitalna - realizowana w warunkach stacjonarnych na oddziałach rehabilitacji kardiologicznej lub w szpitalach uzdrowiskowych rehabilitacji kardiologicznej. Stacjonarna forma II etapu rehabilitacji jest konieczna u chorych z wysokim ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych, z poważnymi chorobami współistniejącymi, u pacjentów ze złych warunków socjalnych i małych odległych ośrodków.

Rehabilitacja ambulatoryjna wczesna - prowadzona przez poradnie lub zakłady rehabilitacji kardiologicznej (pożądane zaplecze szpitalne).

Forma ta może być prowadzona szczególnie u pacjentów młodszych, z dużych ośrodków miejskich, z niepowikłanym przebiegiem I etapu rehabilitacji; może być także kontynuacją formy stacjonarnej - u pacjentów, u których okres wczesnej rehabilitacji stacjonarnej okazał się niewystarczający. Rehabilitacja wczesna w warunkach domowych - prowadzona pod nadzorem poradni rehabilitacji kardiologicznej, poradni kardiologicznej lub przez lekarza rodzinnego przeszkolonego w rehabilitacji kardiologicznej. Czas trwania II etapu rehabilitacji powinien wynosić 4-12 tygodni.

=Psychoedykacja pacjenta, =nauka rozluźniania kontroli emocji i rozładowania napięcia w trakcie zajęć relaksacyjnych, psychoterapia, =testy tolerancji wysiłku, =rehabilitacja fizyczna=> trening fizyczny (przystosowanie się do stopniowo i systematycznie zwiększajacych się obciążeń ), =trening wytrzymałościowy (trening interwałowy lub ciągły na ergometrze rowerowym, =trening stacyjny (formy aerobowe)

ETAP III obejmuje rehabilitację ambulatoryjną późną. Służy on dalszej poprawie tolerancji wysiłku, podtrzymaniu dotychczasowych efektów leczenia i rehabilitacji oraz zmniejszeniu ryzyka nawrotu choroby. Powinien trwać do końca życia.

Może być organizowany przez poradnie rehabilitacji kardiologicznej, poradnie kardiologiczne lub lekarzy rodzinnych przeszkolonych w rehabilitacji kardiologicznej. Cel: -utrzymanie pacjenta w optymalnej kondycji psychicznej i fizycznej, -prozdrowotny styl życia, -przeciwdziałania czynnikom ryzyka- poprawa tolerancji wysiłku, -podtrzymanie dotychczasowych efektów leczenia i rehabilitacji, -zmniejszenie ryzyka nawrotów choroby. TRWA 2-4 mies od początku choroby do końca życia. * uczenie sposobów radzenia sobie ze stresem i pozbywania się czynności nawykowych pozostających w ścisłym związku z czynnikami ryzyka. * modyfikacja zachowania

46. ZAWAŁ MIĘŚNIA SERCOWEGO.

Martwica części mięśnia sercowego, w skutek zupełnego odcięcia pewnego obszaru mięśnia sercowego, spowodowanego krytycznym zwężeniem naczynia zaopatrującego obszar serca w substancje odżywcze. Do martwicy dochodzi po kilkunastu minutach niedokrwienia. Bezpośrednią przyczyną zawału jest zatkanie światła naczynia (może być spowodowane zakrzepem śródnaczyniowym, obrzękiem zapalnym, alergicznym lub zatorem. Objawy subiektywne: - b. silny ból, długi, 20-30 minut lub stale powraca, utrzymuje się w spoczynku, nie reaguje na podanie nitrogliceryny, - rozdrażnienie, lęk, senność, duszność, - lepki pot, - bladość lub nadmierne zaczerwienienie. Objawy obiektywne: - podwyższone OB, - podwyższone leukocyty, - spadek ciśnienia, - zmiany w EKG, tachykardia, - zwiększenie poziomu glukozy

Cele rehabilitacji:- jak najszybsze uruchomienie, przeciwdziałanie skutkom unieruchomienia - zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym

Usprawnianie: model A lub B: Model A - skrócony okres, 21 dni, zawał niepowikłany, Model B - dłuższy okres usprawniania, zawał powikłany, z cięższym przebiegiem

Zawał niepowikłany:

I faza wstępna: 2-3 doba, ćwiczenia oddechowe i dynamiczne małych grup mięśniowych, dystalnych części ciała, ćwiczenia relaksacyjne

Ćwiczenia należy przerwać gdy: występuje ból w klp, poty, bladość, wzrost akcji serca o 20 lub spadek o 10/min, w czasie ćw. Lub po nich zaburzenia rytmu serca lub przewodnictwa w EKG, spadek ciśnienia o 10-15mmHg lub wzrost do 200/110mmHg

Rehabilitacja prowadzona: --stacjonarnie, -ambulatoryjnie, - ćw. Z oporem, `-ćw. Ogólnousprawniające', - ćw. Czynne

II Faza - ćw. Ogólno usprawniające, - ćw. Rozciągające, - ćw. Rozluźniające, - trening w wodzie, - trening na ergometrze, - treningi wytrzymałościowe: interwałowy (15-30min, z 3-minutowymi okresami obciążenia i 2-3 min odpoczynku), ciągłe (15-30 minut)

III Faza Utrzymanie pacjenta w optymalnej kondycji: - bieganie, trucht, spacery, rower, nordic-walking, pływanie, marsz, -wędkowanie, praca w ogrodzie, gry rekreacyjne. Unikanie: - rywalizacji, -wysiłków statycznych z bezdechem, - ćwiczeń izometrycznych (obciążanie lewej komory), - zbyt dużych oporów podczas ćwiczeń

47. MIAŻDZYCA

Jedna z najczęstszych chorób układy krwionośnego. To proces chorobowy zapalny, postępujący, atakujący wewnętrzną błonę ściany tętnic. Polega na zgrubieniu ścian naczyń przez odkładające się w nich złogi związków tłuszczowych. Złogi, tworząc blaszkę miażdżycową powodują zgrubienie, zmniejszenie światła naczynia, zaburzenia krążenia krwi i wzrost jej ciśnienia.

Rozwój miażdżycy: - pierwotne uszkodzenie śródbłonka, co powoduje zwiększenie przepuszczalności naczyń, - powstanie blaszki miażdżycowej zainicjowane jest przez uszkodzenie śródbłonka (podatny na dym tytoniowy, cholesterol LDL), - w miejscu uszkodzenia odkładają się ciała lipidowe, postają wysepkowate zgrubienia lub kaszowate ogniska, - z czasem tkanka łączna i błona wewnętrzna ulegają proliferacji i tworzą nacieki miażdżycowe, w obrębie których wrastają naczynia krwionośne, - blaszka miażdżycowa zbudowana jest z centralnego jądra lipidowego. Zawartość lipidów decyduje o stabilności blaszki - im więcej, tym bardziej niestabilna, - lipidy, cholesterol LDL, HDL, trój glicerydy, fosfolipidy - w połączeniu z białkami tworzą lipoproteiny gdyż tylko wtedy są rozpuszczalne w wodzie i mogą być transportowane do tkanek

- LDL - frakcja szkodliwa, transportują cholesterol do krwi, dostarczają go do komórek, może gromadzić się w miejscu uszkodzenia śródbłonka

Leczenie: leki obniżające: ciśnienie, poziom cholesterolu, krzepliwość, - angioplastyka, stentowanie, pomostowanie aortalno-wieńcowe, - chalatacja Rehabilitacja: - spokojny tryb życia, - unikanie, radzenie sobie ze stresem, - zaprzestanie palenia, - dieta, - regularny, umiarkowany wysiłek fizyczny: ćwiczenia czynne, pływanie, rower, ćwiczenia ogólno usprawniające, gimnastyka poranna, ćwiczenia ogólno kondycyjne, ćwiczenia wzmacniające, ćwiczenia oddechowe, bieganie, ćwiczenia z oporem (3-5 razy w tygodniu), sporty rekreacyjne

48. CHOROBA WIEŃCOWA.

Zespół objawów chorobowych, które są następstwem przewlekłego niedokrwienia, zachwianie równowagi między zapotrzebowaniem na tlen i sub odżywcze a ich dostarczaniem. Inaczej: choroba niedokrwienna, niewydolność wieńcowa, dusznica bolesna, dławica piersiowa

Stabilna choroba niedokrwienna: - „gniecenie”, „dławienie”, „pieczenie” zlokalizowane za mostkiem, - ból promieniuj do szyi, gardła, barku L, łokcia, - niepokój, kołatanie serca, nudności, - reaguje na podanie nitro gliceryny, zaprzestanie wysiłku, - subiektywne uczucie braku tchu

Niestabilna choroba niedokrwienna: - ból za mostkiem: dłuższy, występuje niezależnie od wysiłku, może występować w nocy, słabo reaguje na podanie nitrogliceryny, ok. 3-5 min trwa, po ustąpieniu nawraca z większym nasileniem

Rehabilitacja: -modyfikacja stylu życia: odpowiednia dieta, zaprzestanie stosowania używek, aktywność fizyczna regularna i umiarkowana (biegania, rower, pływanie, wszelkie sporty - rekreacyjnie, ćwiczenia ogólousprawniające grupowe, gimnastyka poranna, ćwiczenia ogólnokondycyjne, wzmacniające, z oporem, czynne, na przyrządach)

SKALA wg NYHA: I - brak objawów niewydolności krążenia w spoczynku i przy zwykłym wysiłku, II- po większych wysiłkach pojawia się duże zmęczenie, duszność i ból dławicowy, III - dolegliwości pojawiają się przy każdym wysiłku, w spoczynku brak objawów niewydolności, IV - objawy niewydolności w spoczynku i przy najmniejszym wysiłku

49. OBRZĘK LIMFATYCZNY.

Obrzęk tkanek wywołany zastojem chłonki, prowadzący do przewlekłego stanu zapalnego. Ze względu na etiologię obrzęki limfatyczne dzieli się na: wrodzone, pasożytnicze (np. w filariozie), pozapalne (jako powikłanie zapalenia skóry, naczyń chłonnych lub węzłów chłonnych), po operacyjnym leczeniu nowotworów (np. po usunięciu piersi lub narządów rodnych), po operacjach naczyniowych, pourazowe, w przebiegu przewlekłej niewydolności żylnej (jako obrzęk o charakterze mieszanym, żylno-limfatycznym), idiopatyczne (pierwotne). Lipidowe (gromadzenie się podskórnej tkanki tłuszczowej), Przy schorzeniach reumatycznych i niedowładach

Objawy: - zwiększenie obwodu kończyny, - uczucie ciężkości kończyny, - drętwienia i parestezje, - ból, - zaburzenia troficzne, - zaburzenia czucia

Leczenie: - leczenie przyczynowe (p/pasożytnicze, p/zakrzepowe, usunięcie guza, zmiana stylu życia), - leczenie objawowe: drenaż limfatyczny, masaż pneumatyczny, bandażowanie kompresyjne (pończochy), - pozycje drenażowe, ćwiczenia odbarczajace (z unoszeniem nóg, rąk powyżej serca)

50. NAJCZĘSTSZE NOWOTWORY, LECZENIE.

Mężczyźni: Rak płuca → jelita grubego → prostaty → pęcherza moczowego → żołądka → krtani → nerki → -trzustki → mózgu → przełyku
Kobiety: Rak piersi → jelita grubego → płuca → trzonu macicy → szyjki macicy → jajnika → żołądka → trzustki → nerki → tarczycy
Rehabilitacja: profilaktyczna (zapobieganie powikłaniom i czynnościowym następstwom leczenia), lecznicza (usuwanie czynnościowych zaburzeń leczenia nowotworów złośliwych), paliatywna (łagodzenie objawów terminalnego okresu choroby i poprawa jakości życia).
Zapobieganie powikłaniom: fizjoterapia klatki piersiowej, Ćwiczenia ruchowe, Szybkie uruchamianie , zewnętrzny ucisk, wysokie ułożenie kończyn, ułożenie przeciw przykurczom, szybkie wdrażanie do samoobsługi, ręczny drenaż chłonny, przerywana kompresja pneumatyczna
Ćwiczenia ruchowe: naturalne formy ruchu angażujące duże grupy mięśniowe, intensywność umiarkowana 50-75% vo2max lub 60-80%, czas trwania 30-60 minut, częstotliwość 3-5 razy w tygodniu, trening ciągły lub interwałowy, trening tlenowy, oporowy lub mieszany
Ograniczenia stosowania ćwiczeń w chorobie nowotworowej: anemia-unikać intensywnych ćwiczeń, małopłytkowość- unikać urazowych form ruchu, neutropenia -unikać warunków sprzyjających infekcji, Rak odbytnicy lub prostaty- unikać pozycji siedzącej podczas ćwiczeń, Przetoka nerkowa-unikać ćwiczeń w wodzie, Ryzyko złamania-unikać dużych obciążeń, Zaburzenia koordynacji- unikać pozycji stojącej

---