SEMINARIUM: 8 SKAZY KRWOTOCZNE

Etapy homeostazy:

1. pierwotna

1. obkurczenie ściany naczynia

2. tworzenie czopu płytkowego

2. wtórna

3. fibrynoliza - rozpuszczenie włóknika przez układ fibrynolityczny

hemostaza - warunkuje, że krew jest płynna, że nie krzepnie

Uszkodzenie naczynia tętniczego - etap:

• obkurczenie naczynia

• włączenie triady Virchoffa

• pobudzenie płytek krwi

• odsłonięcie receptorów płytek

• w obecności soli wapnia i fosfolipidów …

• pobudzenie czynnika XIII -> utwardzenie sieci włóknika

• powstanie skrzepu

• pobudzenie fibrynolizy

Elementy homeostazy:

• ściana naczynia

• PLT

• Osoczowy układ krzepnięcia

• czynniki krzepnięcia,

• jony wapnia

• fosfolipidy

Schemat drogi krzepnięcia

Skaza krwotoczna - w zależności od:

1. miejsca:

• osoczowa - koagulopatia

• płytkowa

• naczyniowa

uwarunkowań genetycznych:

• wrodzone

• nabyte

Skazy krwotoczne osoczowe

• koagulopatie z niedoborów:

• wrodzone : hemofilia i choroba von Willenbranda - 95%

• nabyte: uszkodzenie wątroby

niedobór Wit. K

stosowanie doustnych antykoagulantów - antagonistów Wit. K

• immunokoagulopatie i obecność p/c przeciw czynnikom krzepnięcia, po leczeniu substytucyjnym, obecność auto przeciwciał w chorobach autoimmunologicznych

• koagulopatie ze zużycia - DIC

• hiperfibrynoliza (oddział: ginekologia, urologia)

Hemofilia

• A - 85% przypadków

• B - 15% przypadków

• Częstość występowania w Polsce 7/100 000

• Etiologia

• Hemofilia A - brak lub zmniejszona synteza czynnika VIII

• Hemofilia B - brak lub zmniejszona synteza czynnika IX

• Rys historyczny

• 100 pierwsze wzmianki w pismach żydowskich

• 1803r. - opis choroby

• Lata 40 i 50 XX wieku - podział hemofilii A i B

• dziedziczenie

• Cecha sprzężona z płcią - chromosom X

• Chorują mężczyźni (głównie)

• Kobiety są nosicielkami genu

• Objawowo w zespole Turnera, u homozygot dla genu czynnika VIII, objawy chorobowe mogą występować u kobiet

• Objawy kliniczne

• Ciężkość objawów zależy od stopnia niedoboru czynnika krzepnięcia

• Postacie Tabelka (egzamin) !!!!:

Ciężka (50% przypadków)	VIII	IX	< 1% N
umiarkowana	VIII	IX	1 - 5% N
Lekka	VIII	IX	> 5 - 49

• Ciężka - krwawienie z pępowiny, wylewy podskórne, wylewy do mięśnia biodrowo - lędźwiowego, dostawowe, powodują zniszczenie stawów i zaniki mięsni (artropatia), krwiaki dna jamy ustnej, krwawienie śródczaszkowe

• Uporczywe krwawienie po zabiegu operacyjnym czy ekstrakcji zęba, występuje po upływie wielu godzin od zabiegu

• Umiarkowana postać - rzadko są samoistne krwawienia do stawów i mięśni

Chory ze skazą krwotoczną nie może otrzymywać zastrzyków i.m., zabieg operacyjny nie może się odbyć bez odpowiedniego przygotowania. !!!!!!!!!

• Rozpoznanie

• Wywiad rodzinny - 2/3 przypadków

• Kiedy po raz I wystąpiło krwawienie

• Ile dotychczas było epizodów krwawienia

• W jakich okolicznościach krwawienia

• Jak długo trwają krwawienia

• Czy ustąpiło samoistnie

• Czy krwawienie występuje bezpośrednio po urazie, ekstrakcji zęba, zabiegu operacyjnym

• Badanie przedmiotowe

• Badania laboratoryjne:

• Czas krwawienia: prawidłowy

• Liczba płytek: prawidłowa

• APTT: wydłużony

• Czas protrombinowy: prawidłowy

• Czas trombinowy: prawidłowy

Inne przyczyny wydłużonego APTT:

• Nabyty inhibitor czynnika VIII i IX

• Niedobór czynnika XII, prekalikreiny, kininogenu wielkocząsteczkowego

• Obecny antykoagulant toczniowy

• Wpływ heparyny niefrakcjonowanej

Heparyna w pompie:

• oznaczyć APTT przed włączeniem heparyny; jeśli wynosi 1,2 i podajemy 1000 j/h, to po 4h powinien być dwukrotny wzrost wskaźnika APTT (2,4) => prawidłowy przepływ;

• jeśli wskaźnik po 4h jest skrócony, to należy zwiększyć przepływ o 250 - 500 j/h

Heparyny:

dla heparyny niefrakcjonowanej prawidłowym jest wzrost APTT

heparyny drobnocząsteczkowe:

• wzrost APTT może być wówczas, gdy chory ma niewydolność nerek -> oznaczyć aktywność czynnika X lub zmniejszyć dawkę heparyny drobnocząsteczkowej

Dawki czynnika VIII w ciężkiej i umiarkowanej hemofilii A:

Wylewy do stawów	20 - 39% n	10 - 15 j/kg
Wylewy do dna jamy ustnej, krwawienia z p. pokarmowego	40 - 50% n	20 - 25 j/kg
Usuwanie zębów	40 - 50% n	20 - 25 j
Wylew śródczaszkowy	80 - 100% n	40 - 50 j/kg

OBLICZANIE DAWEK:

Koncentraty czynników ( egzamin !!! ):

• podanie i.v. 1 j m./kg czynnika VIII - wzrost aktywności w osoczu o 1,5 do 2% n

• podanie i.v. 1 j.m./kg czynnika IX - wzrost aktywności w osoczu o 1% n

• Leki stosowane w łagodnej postaci hemofilii A

• Leki uwalniające czynnik VIII z tkanek:

• desmopresyna - 0,3 μkg / kg i.v. Trzykrotnie zwiększa aktywność czynnika VIII w osoczu. Rezerwy tkankowe na 5 - 7 dni

• Leki antyfibrynolityczne:

• kwas traneksamowy 15mg/kg co 8h i.v. p.o

• Profilaktyka pierwotna powikłań w hemofilii

• Hemofilia A - koncentrat czynnika VIII 25 - 40 j.m./kg 3 x w tyg

• Hemofilia B - koncentrat czynnika IX 25 - 40 j.m./kg 2 x w tyg

Choroba von Willebranda

Najczęściej spotykana skaza krwotoczna

• Niedobór lub nieprawidłowa struktura czynnika vWF

• Konieczny do reakcji adhezji płytek / bierze udział w hemostazie pierwotnej

• Chroni czynnik VIII przed proteolizą

• W chorobie von Willebrana dochodzi do:

• Zaburzeń hemostazy pierwotnej

• Zaburzeń krzepnięcia

• Wyróżnia się 3 typy choroby:

• Typ I - niewielki ilościowy niedobór vWF (przedłużające się miesiączki)

• Typ II - anomalie funkcji budowy vWF

• Typ III - głęboki ilościowy niedobór vWF

• Objawy kliniczne - zależą od typu:

• Typ I - łagodny przebieg , skłonność do siniaczeń, niewielkie krwawienie z błony śluzowej j. Ustnej, nosa , u kobiet- gł. Problem to przedłużające się i/ lub obfite miesiączki

• Typ III - i wiele przypadków typu II - skaza krwotoczna występuje od wczesnego dzieciństwa, krwawienie z błon śluzowych jamy ustnej i nosa, bardzo obfite miesiączki, może doprowadzić do kalectwa jak w hemofilii

• Rozpoznanie:

• Wywiad

• Badanie przedmiotowe

• Badania laboratoryjne (morfologia, układ krzepnięcia):

• Czas krwawienia: wydłużony w typie 3, prawidłowy w typie 1,2

• APTT: wydłużony

• Antygen czynnika von Willebranda u jego aktywność: obniżone

• Aktywność czynnika VIII

• Aktywność kofaktora rystocetyny

• Agregacja płytek krwi pod wpływem rystocetyny

• Analiza multimetrów vWF

• Badania przesiewowe choroby vWF:

• APTT

• Czas krwawienia

• Czas okluzji

• Badania potwierdzające:

• Ag i aktywność vWF

• Analiza multimetrów vWF, elektroforeza

• Różnicowanie:

• Hemofilia

• Nabyta choroba vWF-

• obecność autop/ciał p/ czynn. VWF (np. ch Hashimoto)

• Adsorpcja czynnika vWF na kom. Nowotworowych

• Nadmierna degradacja lub zmniejszona synteza w niedoczynności tarczycy

• Leczenie:

• Desmopresyna 0,3 μg/ kg i.v. typ 1, 2

• Czynnik VIII - 20-30 j.m. / 1 kg do 50 j.m./ kg co 24- 48 godz. U chorych operowanych

• Krioprecypitat 2 j/ 10kg co 12 - 24h

• Kwas traneksamowy (wzrost czynnika vWF): 10 - 15mg/kg i.v. co 8h

• Środki antykoncepcyjne w krwawieniach miesiączkowych

Skazy krwotoczne - płytkowe

• Zmniejszona ilość (małopłytkowość) - najczęstsza nabyta skaza krwotoczna

• Zmniejszenie jakościowe przy prawidłowej liczbie płytek - trombocytopatie (zaburzona agregacja)

Małopłytkowość

• Przyczyny:

• Zmniejszenie wytwarzania w szpiku kostnym - małopłytkowość centralna

• Wrodzone- rzadko z. Fanconiego, z brakiem kości łokciowej

• Nabyte: niedokrwistość plastyczna, małopłytkowość cykliczna, nacieczenie szpiku, promieniowanie jonizujące, cytostatyki, tiazydy, przewlekły alkoholizm, zakażenia wirusowe, niedobory kwasu foliowego, witamina B12, nocna napadowa hemoglobinuria


Przewlekła białaczka szpikowa

Nocna napadowa hemoglobinuria wzrost fosfatazy ???

• Małopłytkowość obwodowa immunologiczna:

• Nadmierne szybkie usuwanie płytek z krążenia

• Immunotrombocytopenie (Obecność auto przeciwciał przeciw płytkowych - immunologiczna plamica małopłytkowa, w przebiegu układowych chorób tkanki łącznej, poheparynowe, po przetoczeniowe kkcz., obecność allo przeciwciał, polekowa)

• Immunologiczna plamica MałoPLT

• Małopłytkowość spowodowana obecnością autoprzeciwciał przeciw płytkowych - IgG, IgM, IgA

• H. pylori i niektóre wirusy mogą zwiększać immunogenność płytek

• Leczenie:

1. Glikokortykoidy

- Supresyjna min. dawka Encortonu: 1mg/kg mc

- Należy podać 4,5 - 5 razy więcej więcej Hydrocortyzonu niż Encortonu

b) immunosupresja: CTX (kontrola we krwi), Imuran (50 - 100mg), cyklosporyna, VCR (winkrystyna), Danazol - syntetyczny androgen, Solumedrol 1g/dobę - przez 5 dób, Endoxan 1g/dobę

3. SPLENECTOMIA :

- Przygotowanie chorego do splenectomii: należy podać immunoglobuliny 1g/kg mc/ dobę przez 2 doby lub 400mg/kg mc przez 5 dób

Przygotowanie do porodu chorej z małopłytkowością: ciężarnej należy podać immunoglobuliny, jeśli u noworodka występuje niebezpieczeństwo małopłytkowości, to jemu też podać.

Stany nagłe - leczenie:

• metyloprednizolon - Solu - Medrol 1 g/d i.v. przez 3 dni

• Ig 1g/ 1 kg/ d przez 2 dni

• W stanach naglących można powyższe leczenie stosować jednocześnie

• W zagrożeniu życia przetoczyć KKP lub rekombinowany czynnik VIIa 90 ug/kg i.v. co 2 h do opanowania krwawienia

• Małopłytkowość obwodowa nieimmunologiczna:

1.TTP- zakrzepowa plamica małoPLT- zespół Moschcowitza- mikroangiopatia zakrzepowa z małoPLT, powstają agregaty PLT

• Niedokrwistość hemolityczna, małopłytkowość i niedokrwienie narządów OUN, nerki, serce…

Przyczyna - uszkodzenie śródbłonka + multimetry vWF w osoczu wiążące Ib, II X, V, IIb / III a

Postać samoistna i objawowa - zakażenia. Leczenie: 30ml/kg/dobę, plazmafereza

Metyloprednizolol 0,75mg/kg i.v. co 12h > 5 dni

Leki immunosupresyjne VCR, CTX

2. Zespół hemolityczno - mocznicowy = HUS

• Niedokrwistość hemolityczna spowodowana mikroangiopatią zakrzepową z małopłytkowością i niewydolnością nerek

• Przyczyna: bakterie E. coli, wirusy, leki

• Leczenie: hemodializa, przetaczanie kkcz.,

3.Hipersplenizm (nadczynność funkcji śledziony), sekwestracja do śledziony

4.małopłytkowośc związana z rozcieńczeniem

• Małopłytkowość - objawy kliniczne:

• Pojawiają się zwykle gdy PLT < 30 G/l

• Charakterystyczna cecha: krwawienia skórno - śluzówkowe, drobne wybroczyny (petocie) na skórze kończyn, tułowia, błon śluzowych j. Ustnej

• Często występują krwawienia z dziąseł, nosa, dróg moczowych i rodnych

• Skaza płytkowa - rozpoznanie:

• Wywiad

• Badanie przedmiotowe

• Badania laboratoryjne :

• Czas krwawienia : wydłużony

• Agragacja PLT- zaburzona

• Liczba płytek: obniżona, w trombocytopatiach - prawidłowa

Małopłytkowość poheparynowa !

Skaza krwotoczna naczyniowa

Wrodzone wady naczyń lub uszkodzenie ściany naczynia w procesie starzenia, działanie czynników mechanicznych …

Czynniki immunologiczne, toksyn, leków, w przebiegu zakażeń czy zmian zakrzepowych

Podział:

• Wrodzone:

• Choroba Rendu - Oslera

• Plamice we wrodzonych zaburzeniach tkanki łącznej: Z. Ehlersa - Danlosa (nadmierna rozciągliwość skóry, skaza, wygięcie palców w odwrotnym kierunku), Marfana

• Wrodzona łamliwość kości

• Nabyte:

• Ch. Schoenleina - Henocha, nabyte zaburzenia budowy ściany naczyń i uszkodzenie naczyń przez różne czynniki

Niedokrwistość syderopeniczna = mikrocytarna (częściej nadpłytkowość występuje)

Objawy kliniczne:

• Wybroczyny lub krwotoczne wykwity na skórze i błonach śluzowych

• Krwawienia z dziąseł

• Łatwe siniaczenie się

• Rzadziej krwawienia z nosa, dróg rodnych, przewodu pokarmowego

Rozpoznanie:

• Wywiad

• Badanie przedmiotowe

• Badania laboratoryjne:

• Czas krwawienia: wydłużony

• Dodatni test opaskowy

• Pozostałe parametry układu krzepnięcia: prawidłowe

Choroba Schoenleina - Henocha:

• Należy do plamicy alergicznej, której wspólną cechą jest : Stan zapalny naczyń i ich zwiększona przepuszczalność

• Pojawia się drobnoplamista wysypka na kończynach i jamie brzusznej

Skazy krwotoczne - podsumowanie

• Bardzo ważny wywiad

• Kiedy po raz I krwawienie

• Czas krwawienia

• Krwawienia miesiączkowe

• Wywiad rodzinny

Badanie przedmiotowe:

• Wybroczyny na skórze i błonach śluzowych ( wielkość, rodzaj )

• Splenomegalia

• Hepatomegalia

• Limfadenopatia

• Zniekształcenia stawów

• Obecność wylewów podskórnych

Wzw C -> uszkodzenie megakariocytów; małopłytkowość

	Czas krwawienia	PLT	PT	APTT	TT
Skaza naczyniowa	↑	N	N	N	N
Małopłytkowość	↑	↓	N	N	N
Trombocytopatie	↑	N	N	N	N
Hemofilia	N	N	N	↑	N
Choroba von Willebranda	↑	N	N	↑	N

Doustne antykoagulanty:

• Powodują awitaminozę K

• Gdy INR 2 - 3 -> prawidłowe leczenie

• Sztuczne zastawki -> wzrost INR do 3,0

Heparyny niefrakcjonowane:

• i.v.

• mogą być zagęszczone -> s.c. 2 - 3 razy / dobę

• wskaźnik APTT !!! prawidłowe leczenie, jeśli APTT 2,0- 2,5

Heparyny drobnocząsteczkowe:

• leczenie: podajemy 2 razy na dobę, np. Clexan 1mg/kg mc

• profilaktyka: Clexan 40 mg 1 raz na dobę

• powikłania: HIT/małopłytkowość

Heparyny niefrakcjonowane - powikłania:

• zmiany kostne - osteoporoza

• wypadanie włosów

• małopłytkowość

• odczyny alergiczne na skórze

• osteopatie

• wydalane przez nerki, więc w niewydolności należy zmniejszyć dawkę

Przygotowanie gwałtowne do operacji przy p.o. antykoagulantach:

- odstawić p.o. antykoagulanty

- podać wit. K i.v.

- podać świeżo mrożone osocze lub rekombinowany czynnik II, VII, X





Copyright: Anetka, Ania, Gatka, Oluś

N

Hypo-, dysfibrynogenemie

 

N

N

choroby watroby, niedobór czynnika V,X,II

 

N

N

N

Hemofilia A i B, niedobór czynnika XI, XII, krążące antykoagulanty

 

N

N

choroba von Willebrandta

 

 

N

N

N

Skazy płytkowo-naczyniowe

BT

TT

APTT

PT

Wyniki badań

Rodzaj zaburzeń

---