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(pieczęć pracodawcy) (miejscowość i data)
Protokół przesłuchania poszkodowanego nr...,
sporządzony w związku z wypadkiem z dnia…
Sporządzony dnia............................................................ w........................................................................................
przez zespół powypadkowy w składzie:
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(imię i nazwisko) (funkcja)
Poszkodowana/Poszkodowany
Imię i nazwisko:...................................................................................................................................................
Imię ojca:..............................................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia:.....................................................................................................................................
Dowód osobisty (seria i numer):..........................................................................................................................
PESEL:.................................................................................................................................................................
Miejsce zatrudnienia:...........................................................................................................................................
Stanowisko służbowe:..........................................................................................................................................
Adres zamieszkania:............................................................................................................................................
Zeznanie
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Na tym protokół zakończono i po odczytaniu zgodnie podpisano.
Podpisy członków zespołu powypadkowego:
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(podpis pszkodowanej/poszkodowanego)
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