Protokół przesłuchania poszkodowanego, egzaminy zawodowe technik bhp, 1, POSTEPOWANIE POWYPADKOWE


........................................................................ ........................................................................

(pieczęć pracodawcy) (miejscowość i data)

Protokół przesłuchania poszkodowanego nr...,
sporządzony w związku z wypadkiem z dnia…

Sporządzony dnia............................................................ w........................................................................................
przez zespół powypadkowy w składzie:

  1. .............................................................................................................................................................................,

  2. ..............................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko) (funkcja)

Poszkodowana/Poszkodowany

  1. Imię i nazwisko:...................................................................................................................................................

  2. Imię ojca:..............................................................................................................................................................

  3. Data i miejsce urodzenia:.....................................................................................................................................

  4. Dowód osobisty (seria i numer):..........................................................................................................................

  5. PESEL:.................................................................................................................................................................

  6. Miejsce zatrudnienia:...........................................................................................................................................

  7. Stanowisko służbowe:..........................................................................................................................................

  8. Adres zamieszkania:............................................................................................................................................


Zeznanie

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

Na tym protokół zakończono i po odczytaniu zgodnie podpisano.

Podpisy członków zespołu powypadkowego:

  1. ................................................................

  2. ................................................................ ................................................................

(podpis pszkodowanej/poszkodowanego)

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