Niewydolność serca

1. historia

2. podział

3. definicja

4. epidemiologia

5. etiologia

6. patofizjologia

7. objawy

8. diagnostyka obrazowa

9. leczenie

10. quiz

historia

Hipokrates (460-370 p. n. e.)

-uważał że duszność jest spowodowana spływającą z mózgu do serca „flegmą”, która oziębiając krew powoduje palpitacje żył i serca skutkujące dusznością i trudnościami w oddychaniu

Galen (130-200 n. e.)

Rozpoznał mięśniową strukturę serca, opisał prawidłowo jego pracę (fazy skurczu i rozkurczu) oraz funkcję zastawek. Uważał jednakże, że serce nie pompuje krwi a jedynie tworzy i rozprowadza po organizmie tzw. „siłę życiową (pneuma).

William Harley (1578-1657)

W roku 1628 w dziele De Motu Cordis (Movement of the hart) opisał krążenie krwi z sercem jako pompą tłoczącą. Obalił tym samym uznawany do jego czasów pogląd Galena na funkcję serca.

Raymond Vieussens (1635-1715)-opisał patofizjologię objawów NS u chorego ze stenozą mitralną

Giovanni Battista Morgagni (1682-1771)- uznał przerost mięśnia sercowego za formę adaptacji wywołanym nadmiernym jego obciążeniem

Marcello Malpighi (1628-1694)- jako pierwszy opisał naczynia kapilarne. Uważał że obrzęki powstają „gdy żyły nie są w stanie odprowadzić krwi doprowadzanej przez tętnice

William Withering (1741-1799)- opisał i zastosował naparstnicę jako składnik wywaru do leczenia obrzęków.

Naparstnica purpurowa

Jean Nicolas Corvisart (1755-1821)- wprowadził pojęcie passive i active aneurism ( powiększenie), które później zostało nazwane przerostem (hypertrophy- actve aneurism) i rozstrzenią serca (dilatation- passive aneurism)

James Hope- backward failure (1832)

John MacKenzie (1853-1925)- forward failure (1908)

Ernest Henry Starling i Otto Starling- prawo Franka-Starlinga (1918)

Podział

Ostra- prawokomorowa, lewokomorowa, obukomorowa

przewlekła- prawokomorowa, lewokomorowa, obukomorowa

definicja

przewlekła niewydolność serca (PNS)

jest to stan, w którym uszkodzone serce nie może zapewnić przepływu krwi odpowiedniego do zapotrzebowania tkankowego.

Niewydolność serca a niewydolność krążenia

niewydolność krążenia oznacza stan, w którym na skutek różnych czynników (wstrząs anafilaktyczny, septyczny) do chodzi do zmniejszeni przepływu krwi przez tkanki, nieodpowiedniego do ich zapotrzebowania metabolicznego.

niewydolność krążenia jest pojęciem szerszym niż niewydolność serca ponieważ wiele pozasercowych stanów może prowadzić do zapaści krążeniowej (niewydolności krążenia) przy prawidłowej czynności serca.

Za prawidłowy przepływ sercowy odpowiadają 3 elementy:

-serce

-Naczynia

-krew

Uszkodzenie któregokolwiek z nich może skutkować niewydolnością krążenia

Ostra niewydolność serca (ONS)

Jest zdefiniowana jako nagłe wystąpienie objawów dekompensacji krążenia o dużym stopniu nasilenia spowodowane nieprawidłową funkcją serca.

PNS a ONS

	PNS	ONS
Początek choroby	POWOLNY	NAGŁY
Konieczne do rozpoznania	Objawy+ uszkodzenie serca	objawy
Stopień nasilenia objawów	Narastający w czasie, zaostrzenia, remisje	Duży
Strukturalne uszkodzenie serca	Zawsze	niekoniecznie

Epidemiologia

Epidemiologia lewokomorowej PNS

Chorobowość na PNS wzrasta wraz z wiekiem:

-0,5% populacji w wieku 34-64 lat

-do 1% powyżej 65 roku życia

-osiągając 10% w przedziale 80 lat i powyżej

Szacuje się że w europie żyje ok. 10 milionów chorych z pns

-400-800 tys. z jawną pns w Polsce

Rokowanie

-50% chorych z PNS umiera w ciągu 4 lat!

-ponad 50% chorych z ciężką postacią PNS (NYHA IV) umiera w ciągu roku!

-obecnie rokowanie u chorych z PNS jest podobne do rokowania w chorobach nowotworowych!

Etiologia

Lewokomorowej PNS:

1.choroba niedokrwienna serca 19%

2. nadciśnienie tętnicze i choroba niedokrwienna serca (współistniejące razem).40%

3. Nadciśnienie tętnicze 30%

4. Wady zastawek- 7%

5. inne (11%)- kardiomiopatia, zapalenie mięśnia serca, toksyczne uszkodzenie mięśnia serca

Prawokomorowej PNS

Bezpośrednie uszkodzenie serca prawego:

-wady zastawek

-zawały serca prawego (bardzo rzadko)

-wady wrodzone z przeciekiem lewo-prawym

Wtórne uszkodzenie serca prawego w przebiegu chorób płuc (tzw. serce płucne)

-zmiany zaporowe (astma oskrzelowa, POChP)

-zmiany restrykcyjne (rozedma płuc, włóknienie płuc)

W przebiegu uszkodzenia naczyń płucnych:

-pierwotne nadciśnienie płucne

-wtórne nadciśnienie płucne w przebiegu zatorowości płucnej, niewydolności lewokomorowej

Ostra niewydolność serca (ONS)

Przykładowe przyczyny:

Lewokomorowej:

-zaostrzenie przewlekłej niewydolności lewokomorowej

-zawał serca

-przełom nadciśnieniowy

Tachyarytmie (np. częstoskurcz komorowy, trzepotanie/migotanie przedsionków)

-zapalenie mięśnia sercowego

Prawokomorowej:

-zator płucny

-zaostrzenie przewlekłej niewydolności prawokomorowej

-ciężkie zapalenia płuc

Patofizjologia

Przewlekła

-the backward failure

-the forward failure

the backward failure

-zastój krwi ponad uszkodzoną komorą serca:

-uszkodzenie lewej komory- zastój krwi w płucach (krążeniu małym)- duszność.

Początkowo wysiłkowa potem także spoczynkowa

-uszkodzenie prawej komory- zastój krwi w krążeniu dużym- obrzęki obwodowe

(wodobrzusze, płyn w jamach opłucnych, zastoinowa wątroba)

the forward failure

-niedostateczne zaopatrzenie narządów w krew z powodu spadku objętości minutowej serca:

-splątanie, zaburzenia koncentracji i inne

-męczliwoś, zmniejszenie masy mięśniowej (wyniszczenie sercowe- cachexia

cardiaca)

-zmniejszenie przesączania kłębuszkowego- retencja płynów- duszność,

obrzęki

ZAPAMIĘTAJ

Niewydolność lewokomorowa=

Niewydolność prawokomorowa=

Choroba wieńcowa kardiomiopatie nadciśnienie tętnicze

↓ Wady zastawek ↓

↓ Zapalenie myokardium ↓

↓ ↓ ↓

→ uszkodzenie serca ←

↓

↓ pojemności minutowej

↓

Aktywacja RAA-zatrzymanie ← niedokrwienie tkanek → wzrost aktywności układu

H2O i Na+ ↓ współczulnego

↓ ↓ ↓

Obrzęki męczliwość tachykardia

Zastój wyniszczenie wilgotna skóra

Przesięki zaburzenia funkcji OUN bladość

-(patofizjologia) aktywacja neuroendokrynnych mechanizmów kompensujących:

-↑ wydzielania katecholaminy

-aktywacja układu RAA

-↑ wydzielania wazopresyny

-↑ wydzielania peptydów natriuretycznych - ANP i BNP

Mechanizmy kompensacyjne, początkowo korzystne, uruchamiają kaskadę zdarzeń wiodącą do wtórnego uszkodzenia serca:

-katecholaminy- ↑ AS i siły skurczu poprzez β-receptory - „down regulation” receptorów β-adrenergicznych- osłabienie dodatniego działania inotropowego i chronotropowego- przeważ skurcz naczyń - wzrost oporu obwodowego- wzrost obciążenia następczego serca.

-RAA- skurcz naczyń (angiotensyna II). Retencja sodu i wody (aldosteron)- wzrost obciążenia następczego

-wazopresyna- retencja wody

Podział PNS według mechanizmów patofizjologicznych

1. zaburzenia mechaniczne spowodowane:

-↑ obciążeniem następczym generującym wysokie ciśnienie w komorze serca:

-nadciśnienie tętnicze

-zwężenia aorty/zastawki aortalnej

-przeciążeniem objętościowym:

-niedomykalność zastawek

-przecieki tętniczo-żylne

-↑ powrót żylny

-utrudnienie napełniania komór:

-zwężenie zastawki mitralnej lub trójdzielnej

-zaciskające zapalenie osierdzia

-tamponada serca

-zmiany restrykcyjne mięśnia serca lub wsierdzia

2. utrata masy mięśniowej (miocytów):

-kardiomiopatia zastoinowa

-zapalenie mięśnia serca

-choroba wieńcowa

-choroby spichrzeniowe

-toksyczne uszkodzenie miocytów

3. zaburzenie rytmu

-tachyarytmie

-bradyarytmie

Objawy

-duszność- początkowo wysiłkowa, potem także spoczynkowa

-orthopnoe- duszność w pozycji leżącej zmuszająca chorego do zajęcia typowej pozycji- chory siedzący, ręce podparte na skraju łóżka, uruchomione dodatkowe mięśnie oddechowe

-nocna napadowa duszność -pojawiająca się nagle w nocy, w czasie snu (astma Cardiale)

-zmniejszona tolerancja wysiłku fizycznego

-kaszel z odkrztuszaniem rdzawobrunatnej wydzieliny (komórki wad serca)

-częste oddawanie moczu w nocy (nykturia)

-zaburzenia czynności OUN (szczególnie u osób starszych)

-sinica

-w badaniu fizykalnym:

-wilgotne rzężenia drobno- i średniobańkowe, obustronne, u podstawy płuc, w stadium

zaostrzeń (obrzęku płuc) słyszalne nad całymi płucami

-powiększenie serca

-tachykardia

-rytm cwałowy

-płyn w jamach opłucnowych

Różnicowanie duszności

Sercowa

-dławica piersiowa

-kardiomiopatie

-tachyarytmia

-wysiękowe lub zaciskające zapalenie osierdzia

-wrodzone i nabyte wady serca

Oddechowa

-choroby dróg oddechowych (astma, POChP, rozstrzenie oskrzeli)

-choroby miąższowe płuc (zapalenie płuc, pylica płuc, rak płuca)

-choroby krążenia płucnego (zator płucny, nadciśnienie płucne)

-choroby ściany klatki piersiowej i opłucnej (wysięk, nowotwory opłucnej, złamanie żeber)

Niedokrwistość

Inne

-mózgowa

-psychogenna

-otyłość/ utrata sprawności fizycznej

-kwasica ketonowa

Klasyfikacja New York Hart Association (NYHA)

Zaproponowana w 1964 roku jest do chwili obecnej szeroko stosowana. Dzieli stan czynnościowy serca na cztery stadia:

-klasa I- choroba serca bez ograniczenia fizycznej aktywności. Podstawowa aktywność fizyczna nie powoduje zmęczenie, duszności, kołatania serca.

-klasa II- choroba serca powodująca niewielkie ograniczenia aktywności fizycznej. Dobre samopoczucie w spoczynku. Podstawowa aktywność powoduje zmęczenie, duszność, kołatanie serca.

-klasa III- choroba serca powodująca niewielkie ograniczenia aktywności fizycznej. Dobre samopoczucie w spoczynku. Mniejsza niż podstawowa aktywność fizyczna powoduje zmęczenie, duszność, kołatanie serca.

-klasa IV- choroba serca, która przy jakiejkolwiek aktywności fizycznej wywołuje dyskomfort. Objawy niewydolności serca mogą występować nawet w spoczynku. Jeśli zostanie podjęta jakakolwiek aktywność fizyczna wzrasta dyskomfort.

Przewlekła prawokomorowa

-objawy

-obrzęki, początkowo zależne od pozycji ciała

-u chorych chodzących na podudziach, kostkach, stopach

-u chorych leżących w okolicy krzyżowej

W stadium zaawansowanym obrzęki uogólnione- hydrops universalis

-nadmierne wypełnienie żył szyjnych

-zastoinowy nieżyt żołądka- utrata łaknienia, rzadziej zespoły złego wchłaniania

-częste oddawani e moczu w nocy nykturia

-sinica

-w badaniu fizykalnym:

-obrzęki, początkowo zależne od pozycji ciała

-u chorych chodzących na podudziach, kostkach, stopach

-u chorych leżących w okolicy krzyżowej

-przesięki w jamach opłucnych (hydrothorax), otrzewnej (ascites) i worku

osierdziowym (hydropericardium)

-zastój żylny- powiększone żyły szyjne, żyły podstawy języka

-dodatni refluks wątrobowo-szyjny

-zastoinowa wątroba- powiększona, czasami bolesna (szczególnie przy ostrej

dekompensacji), ewentualnie żółtaczka; w fazie zaawansowanej tzw. marskość

sercowa z twardą, zanikową wątrobą i wodobrzuszem

-przy rozstrzeni PK z niedomykalnością zastawki trójdzielnej dodatnie tętno żylne

-tachykardia

-rytm cwałowy (słyszalny III ton serca)

-powiększenie serca

Przewlekła niewydolność serca

Prawokomorowa	Lewokomorowa
Etiologia: nadciśnienie tętnicze- nigdy, choroba niedokrwienna serca- b. rzadko	Najczęściej choroba niedokrwienna serca i nadciśnienie tętnicze
Wzrost ciśnienia w krążeniu żylnym	Wzrost ciśnienia w krążeniu małym
B podmiotowe: obrzęki	B podmiotowe: duszność
B przedmiotowe: obrzęki, przesięki do jam ciała	Rzężenia drobno- i średniobańkowe u podstawy płuc

Różnicowanie napadu dychawicy sercowej z napadem dychawicy oskrzelowej

Napady dychawicy sercowej	Napady dychawicy oskrzelowej
Pojawia się w przebiegu organicznych chorób układu krążenia (choroba wieńcowa, nadciśnienie tętnicze, wady zastawkowe, kardiomiopatie).	Pojawia się u chorych bez istotnych zmian w układzie krążenia
Jest jednym z objawów niewydolności serca	Brak innych objawów niewydolności serca
Duszność ma zazwyczaj charakter wdechowo-wydechowy	Głównie wydechowy
Osłuchowo trzeszczenia i wilgotne rzężenia nad płucami	Osłuchowo słyszalne bez stetoskopu zwłaszcza w czasie wydechu suche rzężenia- świsty i furczenia
Zwykle u osób starszych	Chory młody (lub choroba rozpoczęła się w młodości)

Rozpoznanie przewlekłej niewydolności serca- podsumowanie

	Konieczne do rozpoznania	Pomocne	Wyklucza
Objawy	+++		++ Jeżeli brak
Cechy uszkodzenia serca (zwykle w badaniu echo)	+++		+++ Jeżeli brak
Reakcja na leczenie		+++	+++ jeżeli brak poprawy

Rozpoznanie niewydolności serca oparte jedynie na objawach jest trafne jedynie w 50% przypadków !

1. objawy niewydolności serca (w czasie spoczynku lub wysiłku) i

2. obiektywne dane o uszkodzeniu serca (w czasie spoczynku lub wysiłku), w przypadku gdy rozpoznanie jest nadal wątpliwe:

3. odpowiedź na typowe leczenie

kryteria 1 i 2 muszą być spełnione

Niewydolność serca ostra lewokomorowa

ONS lewokomorowa

Objawy ONS są podobne jak PNS tylko w zdecydowanie większym stopniu nasilenia:

-chory niespokojny, pobudzony

-duszność spoczynkowa, przyspieszenie oddechu (tachypnoe), orthopnoe

-kaszel z odkrztuszaniem pienistej plwociny

-sinica

W badaniu fizykalnym:

-tachykardia

-rytm cwałowy

-niskie wartości RR

-rzężenia wilgotne drobno- i średniobańkowe, początkowo nad dolnymi partiami płuc, potem słyszalne nad całymi płucami

-w stanach ciężkich dochodzi do rozwoju obrzęku płuc

Obrzęk płuc- jest wynikiem masywnego przemieszczenia płynów z włośniczek płucnych do tkanki śródmiąższowej i pęcherzyków płucnych.

Niesercowe przyczyny obrzęku płuc:

-obniżone ciśnienie onkotyczne

-przewodnienie w oligurii/anurii (niewydolność nerek)

-obniżone ciśnienie w pęcherzykach płucnych

-obrzęk po zbyt szybkiej ewakuacji płynu z jamy opłucnowej w trakcie nakłucia

opłucnej

-obrzęk na dużych wysokościach (wspinaczka wysokogórska)

-zwiększenie przepuszczalności naczyń włosowatych

-alergiczne (wstrząs anafilaktyczny)

-toksyczne (gazy bojowe, aspiracja soku żołądkowego)

Objawy podmiotowe:

-DUSZNOŚĆ

-kaszel

-odkrztuszanie pienistej wydzieliny

Objawy przedmiotowe:

-wilgotne rzężenia, w stadium zaawansowanym słyszalne bez słuchawki

-pienista plwocina

-zmienna wielkość RR:

-bardzo wysokie w przełomie nadciśnieniowym

-niskie we wstrząsie sercowym

Niewydolność serca ostra prawokomorowa

ONS prawokomorowa

Objawy ONS prawokomorowej w przebiegu zatoru płuc:

-nagła, silna duszność

-ból w klatce piersiowej z uczuciem lęku

-sinica

W badaniu przedmiotowym:

-przepełnienie żył szyjnych

-powiększona bolesna wątroba

-tachykardia

-niskie RR aż do nieoznaczalnego

Badania obrazowe

Niewydolność serca

Podstawowe badania obrazowe:

-rtg klatki piersiowej

-powiększenie sylwetki serca ze wskaźnikiem sercowo-płucnym> 0,5

-widoczne radiologiczne wykładniki zastoju krwi nad płucami:

-linie B Kerley'a

-poszerzenie naczyń wnękowych

-płyn w jamach opłucnej

-echokardiografia

-powiększenie jam serca

-zmniejszenie frakcji wyrzutowej (EF- ejection fraction)

-przerost mięśnia serca

-upośledzenie kurczliwości/fazy rozkurczowej mięśnia serca

-uwidocznienie niedomykalności/zwężenia zastawek serca

Inne badania:

-EKG

-peptyd natriuretyczny (BNP, NT-proBNP)

-wentrylokulografia

-MRI serca

-scyntygrafia jam serca

Leczenie

Cele:

-zapobieganie lub leczenie chorób prowadzących do uszkodzenia serca lub progresji niewydolności serca

-utrzymanie lub poprawa dotychczasowego komfortu życia

-obniżanie śmiertelności

Leczenie niefarmakologiczne:

-dieta: niskosodowa, niskokaloryczna, przeciwmiażdżycowa

-płyny: ograniczenie do 1,5-2 L

-unikanie: alkoholu, palenia papierosów

-regularne: ćwiczenia fizyczne dostosowane do stanu chorego

-szczepienia: przeciw grypie (szczególnie u osób w podeszłym wieku)

-edukacja: pacjent, rodzina

Leczenie farmakologiczne:

	Inhibitory konwertazy (Enalapril)	Β-blokery (Karwedilol)	Antagoniści aldosteronu (Spironol)	Diuretyki (Furosemid)	Naparstnica (Digoxin)
NYHA1	+	+ (przebyty zawał)	-	-	+ (migotanie przedsionków)
NYHA2	+	+	-	+ (jeśli retencja płynów	+ (migotanie przedsionków) + przy przejściu z NYHA3
NYHA3	+	+	+	+	+
NYHA4	+	+	+	+	+

Quiz

1. obrzęki są charakterystyczne dla NS:

1. prawokomorowej przewlekłej

2. lewokomorowej ostrej

3. lewokomorowej przewlekłej

4. wszystkie powyższe są prawdziwe

2. duszność jest charakterystyczna dla NS:

1. prawokomorowej przewlekłej

2. lewokomorowej ostrej

3. lewokomorowej przewlekłej

4. b i c są prawdziwe

3. do rozpoznania PNS muszą być obecne:

1. objawy + uszkodzenie serca w badaniu obrazowym (echo)

2. tylko objawy

3. tylko uszkodzenie serca

4. żadne z powyższych

4. najczęstsze przyczyny PNS lewokomorowej:

1. zapalenie mięśnia sercowego

2. choroba niedokrwienna i nadciśnienie tętnicze

3. wady zastawek

4. kardiomiopatie

5. silna i nagła duszność spoczynkowa, nasilająca się w pozycji leżącej, kaszel z odkrztuszaniem pienistej wydzieliny, RR 80/60 mmHg, tachykardia, rzężenia wilgotne drobno- i średniobańkowe nad płucami to charakterystyczne objawy niewydolności serca:

a) ostrej prawokomorowej

b) przewlekłej prawokomorowej

c) ostrej lewokomorowej

d) przewlekłej lewokomorowej

6. które ze stwierdzeń jest prawdziwe:

a) uszkodzenie lewej komory- zastój krwi w krążeniu małym

b) uszkodzenie prawej komory- zastój krwi w krążeniu dużym

c) rytm cwałowy może być obecny w niewydolności prawo i lewokomorowej

d) wszystkie są prawdziwe

Przypadki kliniczne

Przypadek 1

Wywiad:

-mężczyzna, lat 43

-od 6 godzin silny, spoczynkowy ból zamostkowy promieniujący do lewej łopatki

-masywna duszność nasilająca się w pozycji leżącej

-kaszel

-od 5 lat chorujący na nadciśnienie tętnicze i cukrzycę typu 2

-choroba wieńcowa od 2 lat (bóle zamostkowe, powysiłkowe)

W badaniu fizykalnym:

-AS miarowa, 130/min, RR 90/60 mmHg

-wilgotne, obustronne rzężenia słyszalne nad dolnymi partiami płuc

Rozpoznanie wstępne?- ostra niewydolność lewokomorowa prawdopodobnie w przebiegu zawału mięśnia sercowego

Przypadek 2

Wywiad:

-kobieta lat 77

-od 2 tygodni narastająca duszność wysiłkowa, obecnie pojawia się przy niewielkim wysiłku- prostych domowych czynnościach (np. mycie zębów)

-bez duszności w spoczynku

-chorująca od 25 lat na nadciśnienie tętnicze

-od 10 lat rozpoznana choroba wieńcowa

-3 zawały w wywiadzie- 9, 7 i 3 lata temu

-rok temu wszczepiony rozrusznik serca z powodu bradykardii

W badaniu fizykalnym:

-ASM 72/min, RR 110/70 mmHg

-wilgotne rzężenia u podstawy płuc

Rozpoznanie wstępne?

Przewlekła niewydolność lewokomorowa w stadium zaostrzenia jaka klasa NYHA?

3

10

---