Syllabus z materiałami wykładowymi dla studentów III roku rehabilitacji w pediatrii. Wersja robocza opracowana przez prof. J. A. Pietrzyka

WYKŁAD 1.

CHARAKTERYSTYKA OKRESÓW

ROZWOJOWYCH DZIECKA

okres rozwoju płodowego poczęcie-poród (+/- 280 dni)

(wewnątrzłonowy)

faza zarodkowa: - do 8 tygodnia ciąży

faza płodowa: - 9 - 38-42 tyg

okres noworodkowy poród - 28 doba życia

okres niemowlęcy 2 - 12 miesiąc życia

okres wczesnego dzieciństwa 2 - 3 rok życia

(poniemowlęcy)

okres przedszkolny 4 - 6 rok życia

okres szkolny młodszy 7 - 10/12 rok życia

okres dojrzewania (płciowego) 10 - 18 rok życia

pokwitania, w tym: 10 - 15 rok, dziewczęta,

12 - 17 rok, chłopcy

OKRESY ROZWOJOWE CZŁOWIEKA:

- młodzieńczy: 18 -20-25 lat

- dorosłości do 50 r.ż.,

- starzenia się i starości od 50 r.ż.

Dane populacyjne (1996-2010): średnia długość życia kobiet: 76.6 - 79,2 lat,

mężczyzn: 68,1- 70,6 lat.

Def.:

ROZWÓJ (growth and developement) : proces ukierunkowanych zmian, w których dany osobnik przechodzi przez kolejne etapy przemian od stanów prostszych, do bardziej złożonych. W pediatrii: od mniej do bardziej doskonałych.

Rozwój osobniczy
(ontogenetyczny, ontogeneza)

• proces przemian morfologicznych, fizjologicznych, psychicznych w ciągu całego życia człowieka

• nauka o rozwoju osobniczym i czynnikach nań wpływających: auksologia (greckie: AUKSIEN - rosnąć)

• sfery rozwoju:

• fizyczny (biologiczny) - morfologiczny, funkcjonalny, motoryczny;

• psychiczny: umysłowy, emocjonalny, moralny, duchowy;

• społeczny;

• seksualny

Pojęcie ROZWOJU FILOGENETYCZNEGO

(rodowego, antropogenezy)

• wieloetapowy proces ewolucyjny, sięgający w głąb drzewa rodowego ssaków. Człowiek w trwającym kilkadziesiąt milionów lat procesie rozwoju rodowego osiągnął swoisty przebieg ontogenezy. Kluczowa pozycja rzędu naczelnych (primates), gatunek homo sapiens.

Rozwój fizyczny lub biologiczny

• WZRASTANIE - proces zmian ilościowych, powiększanie wymiarów i masy ciała przez wzrost (hipertrofia) i rozplem (hiperplazja)- zwiększanie się liczby komórek

• ROŻNICOWANIE - zmiany w strukturze komórek, tkanek, formowanie kształtów i proporcji, tworzenie zmian jakościowych, charakterystycznych dla różnego okresu rozwoju, co wyklucza porównywanie dzieci i dorosłych („dziecko nie jest małym dorosłym człowiekiem”)

• DOJRZEWANIE - doskonalenie funkcji poszczególnych narządów, układowi organizmu jako całości

Komponenty rozwoju fizycznego

somatyczne: rozwój morfologiczny, somatyczny („cielesny”)

czynnościowe, w tym:

• motoryczne (ruchowe) - pojawianie się nowych ruchów, uczenie się złożonych czynności ruchowych, coraz bardziej celowe zachowania motoryczne i większa sprawność fizyczna organizmu, rozwój sprawności fizycznej, wydolności fizycznej, wysiłku, doskonalenie koordynacji ruchowej (niedoskonałe u małych dzieci: tu: rozwój psychomotoryczny)

• ścisły związek rozwoju motorycznego z rozwojem psychicznym małego dziecka.

Etapy rozwoju człowieka
(wg Wolańskiego)

• periodyzacja życia człowieka z punktu widzenia medycyny, psychologii, antropologii, o zatartych granicach okresów, umownym czasie trwania okresów, niejednoznaczności okresów;

• kryteria: najczęstsze zjawiska biologiczne w poszczególnych okresach, przyjęty umownie wiek, aktywność szkolna, zawodowa itp.

• cechy jakościowe: charakter i dynamika procesów biochemicznych

1. PROGRESYWNY

2. STABILIZACJI

3. REGRESYWNY

ad I) ewolucja :

przewaga procesów anabolicznych nad katabolicznymi, budowy nad rozpadem, obejmuje okresy rozwoju wewnątrzłonowego, dzieciństwa i młodości, zamyka się w pierwszych 20-25 latach życia)

ad II) stabilizacja, transwolucja: równowaga przemian biochemicznych u człowieka dorosłego, do wieku 40-45 lat

ad. III) inwolucja,

przewaga zmian katabolicznych nad anabolicznymi, procesy starzenia się organizmu z zaznaczonymi cechami nierównomierności tego procesu i zmienności osobniczej

Czynniki wpływające na rozwój fizyczny dzieci i młodzieży

• wewnętrzne (endogenne)

fenotyp: indywidualny zespół właściwości uwarunkowanych czynnikami genetycznymi

genotyp: zestawienie informacji genetycznej zawartej w rodzicielskim przekazie genetycznym zakodowanym w materiale genetycznym matki i ojca, których nośnikiem są sekwencje kwasów nukleinowych (DNA)

• zewnętrzne (egzogenne)

środowiskowe, egzogenne (modyfikatory)

Czynniki endogenne wpływające na rozwój dziecka

1. Czynniki genetyczne

• determinanta rozwoju (płeć, budowa, tempo rozwoju, czynność, typ reakcji na bodźce, predyspozycja do chorób)

• niewielka część informacji genetycznej zawartej w ludzkim ( i nie tylko) genomie ulega ujawnieniu (ekspresji)

• realizacja informacji genetycznej jest złożona i zależna od mnogich interakcji pomiędzy poszczególnymi genami oraz pomiędzy genotypem a środowiskiem

2. Czynniki paragenetyczne

1. niegenetyczne matki (środowisko rozwoju płodu)

liczba ciąż, kolejność porodu, wiek, chorobowość matki, metabolizm matki,

inne czynniki: leki, nikotyna, alkohol, używki narkotyki, leki psychotropowe

dieta, odżywienie, niedobory witaminowe

przyrosty masy ciała w ciąży,

zakażenia (wirusowe TORCH), HIV, hepatitis B i C,

warunki życia, stres, praca

karmienie piersią

2. czynniki hormonalne

• neurohormonalny efekt testosteronu (cechy męskie, wirylizacja) i estrogenów (feminizacja),

• homeostaza organizmu

• regulatory wzrastania (HGH, TSH), różnicowania, dojrzewania

c) czynniki zewnętrzne

1. czynniki środowiskowe, w tym:

1. czynniki biogeograficzne (modyfikator naturalne): klimat, sezonowość, ekologia, jakość środowiska woda, powietrze, zanieczyszczenie metalami ciężkimi

2. czynniki społeczno-ekonomiczne (modyfikatory cywilizacyjno-kulturowe), w tym: status społeczny i wykształcenie rodziców, warunki bytowe rodziny, miejsce zamieszkania (wieś<miasto), środowisko psychospołeczne,

2. styl życia i zachowania prozdrowotne

1. żywienie (karmienie piersią, optymalizacja diety)

2. a k t y w n o ś ć r u c h o w a, z zastrzeżeniem dotyczącym hipotezy Steinhausa o wpływie nacisku na strefy wzrostowe kości stymulującym liniowy przyrost na długość i hamującym wpływie zbyt dużych obciążeń na wzrost

Pojęcie wieku rozwojowego

Wiek kalendarzowy (metrykalny, chronologiczny) - jest to czas mierzony liczbą dni, miesięcy, lat jaki upłynął od urodzenia do momentu badania dziecka.

Wiek rozwojowy - jest miarą dojrzałości biologicznej organizmu.

• Wskazuje on na stopień zaawansowania w rozwoju niektórych cech lub funkcji organizmu

• Informuje w jakiej fazie drogi rozwojowej znajduje się dziecko - jaki odcinek przebyło, a jaki pozostał do przebycia

• Jest miarą tej drogi - od startu (poczęcia) do mety (osiągnięcia pełnej dojrzałości biologicznej)

Wiek rozwojowy określamy w latach. Punktem odniesienia jest pewien „wzorzec” czyli typowy wiek, w którym większość zdrowych dzieci osiąga określony poziom rozwoju danej cechy lub funkcji.

Akceleracja rozwoju fizycznego

Akceleracja (przyspieszenie) rozwoju fizycznego jest to proces międzypokoleniowych zmian polegających na :

• powiększaniu się wysokości ciała osób dorosłych w następujących po sobie pokoleniach;

• powiększaniu się wysokości ciała dzieci w każdym wieku w stosunku do rówieśników we wcześniejszym roczniku;

• wcześniejszym dojrzewaniu płciowym i szybszym tempie wzrastania.

Utrzymywanie się wymienionych zmian z pokolenia na pokolenie określa się jako trend sekularny (tendencja przemian).

Najczęstsze zaburzenia we wzrastaniu i dojrzewaniu

• Otyłość ( obesitas ) - nadmiar tkanki tłuszczowej w organizmie - jest najczęstszym zaburzeniem w rozwoju fizycznym. W zależności od wieku i płci dotyczy 5-15% dzieci i młodzieży

Następstwem otyłości mogą być :

• zaburzenia rozwoju motorycznego,

• przeciążenie układu ruchu,

• zaburzenia rozwoju psychospołecznego ( kompleksy, poczucie mniejszej wartości),

• ryzyko utrzymywania się otyłości w wieku dojrzałym,

• przedwczesny rozwój miażdżycy.

W praktyce klinicznej wyróżnia się otyłość :

• prostą (pierwotną) - nadmiar tkanki tłuszczowej jest skutkiem zachwiania równowagi między podażą energii a jej wydatkowaniem przez organizm;

• wtórną - towarzyszy ona różnym zaburzeniom i zespołom chorobowym; nadmiar masy ciała jest skutkiem uszkodzenia układów regulujących pobieranie i wydatkowanie energii.

• Kryteria otyłości

Najczęściej stosowane metody określania stopnia otyłości polegają na ocenie proporcji wysokości i masy ciała na podstawie:

• Siatek centylowych - pozycja masy ciała przekracza najmniej co najmniej 2 pasma centylowe pozycję wysokości ciała;

• Siatek standardowych - różnica między wysokością i masą ciała przekracza dwa odchylenia standardowe

• Obliczania procentu należnej masy ciała w stosunku do aktualnej wysokości ciała; 115-120% traktowane jest jako nadwaga i otyłośc;

• Ilorazowych wskaźników wagowo-wzrostowych; np. wskaźnika Queteleta II - BMI (Body Mass Index)

masa ciała w kg

BMI =

(wysokość ciała w m) ²

Bardziej obiektywnym kryterium otyłości u dzieci może być pomiar stopnia otłuszczenia. Najczęściej w praktyce stosuje się pomiar grubości fałdów skórno-tłuszczowych za pomocą fałdomierza (kalipera) o stałym nacisku (10 g / mm ).

Leczenie otyłości u dzieci jest trudne , czasochłonne i mało skuteczne. Polega na zwiększeniu wydatkowania nadmiaru energii (zmagazynowanej w organizmie w postaci tkanki tłuszczowej) przez ograniczenie jej podaży w pokarmach ( dieta ubogokaloryczna) i wzmożoną aktywność fizyczną.

• Niskorosłość (hipostatura) - czyli niedobór wysokości ciała, rozpoznaje się u dzieci, których wysokość ciała zlokalizowana jest poniżej 10 centyla lub 1,5 odchylenia standardowego.

Towarzyszy wielu chorobom:

• chromosomowym (np. zespół Downa, Tunera)

• zaburzeniom hormonalnym

• przewlekłym chorobom układu pokarmowego

• przewlekłym chorobom nerek

• Nieograniczony zespół opóźnienia rozwoju (NZOR) wyodrębniono w celu określenia stanów opóźnienia rozwoju w których:

• Nie stwierdza się chorób organicznych ( genetycznych, metabolicznych i układowych)

• pierwotną przyczynę upośledzenia rozwoju stanowią różnorodne nieprawidłowości w środowisku, w którym wychowuje się dziecko.

• Kryteria diagnostyczne

1. Nieprawidłowe wzrastanie

2. Opóźnienie

3. Zwiększenie przyrostów masy ciała i tempa rozwoju po hospitalizacji lub umieszczeniu dziecka w innym środowisku

4. Istnienie różnorodnych nieprawidłowości w środowisku dziecka

5. Wykluczenie organicznych przyczyn upośledzających rozwój dziecka

• Etiologia i patogeneza

Powszechnie uważa się, że pierwotnym czynnikiem etiologicznym w NZOR są nieprawidłowości w środowisku psychospołecznym dziecka, w tym głównie interakcja matka - dziecko.

Opóźnienie wzrastania spowodowane jest zaburzeniami czynności układu hormonalnego, a także przewlekłymi niedoborami pokarmowymi.

Leczenie jest długotrwałym procesem, w którym uczestniczy matka i dziecko. Obejmuje ono realimentację, terapię wychowawczą, stymulację rozwoju dziecka oraz terapię rodziny.

• Inne zaburzenia wzrastania i dojrzewania

1. Nadmierna wysokość ciała

2. Przedwczesne dojrzewanie płciowe

3. Opóźnione dojrzewanie płciowe

4. Zaburzenia miesiączkowania.

WYKŁAD 2.

Charakterystyka okresów rozwojowych u dzieci:

1. OKRES PRENATALNY - FAZA ZARODKOWA

organogeneza:

I tydzień - bruzdkowanie

II tydzień - listki zarodkowe - ektoderma,

endoderma:

III tydzień - mezoderma

IV tydzień - somity

I-VIII tydzień - różnicowanie struktur, masa 10 g, długość do 3 cm

2. FAZA PŁODOWA (9-38/42 TYDZIEŃ CIĄŻY)

• szybkie tempo wzrastania i rozwoju

• znaczące przyrosty masy ciała: 12 tydz-25g, 28 tydz.- 1000 g

• pierwsze ruchy 14 -tydz., połykanie 14, 17 tydz. - odruch chwytny, ssanie aktywne 24 tydz., 25 tydz. - odruch Moro, 30 tydz. - reakcje na bodźce akustyczne, stany emocjonalne matki

3. OKRES NOWORODKOWY, PIERWSZE 28 DNI ŻYCIA

noworodek donoszony:

• 38-42 tydzień ciąży: +/- 3300-3600 g masy ciała,

• 50-52 cm długości

• długość ciemieniowo-siedzeniowa 35 cm

• obwód głowy 35 cm (+1-2cm >obwodu klatki)

zespół adaptacji noworodka:

• ubytek masy ciała 6-10% do 10 dnia wyrównanie wagi urodzeniowej

• charakterystyczne proporcje ciała

typowe objawy:

• „płodowa pozycja zgięciowa”

• pozycja grzbietowo-wyprostna

• aktywność ruchowa związana z zaspakajaniem głodu

Charakterystyczna motoryka noworodka:

1. nieporadność ruchowa (potencjał-szansa rozwojowa)

2. uogólnienie reakcji ruchowych ze zwiększeniem napięcia mięśniowego

3. obecność wrodzonych odruchów bezwarunkowych, instynktownych niezbędnych do życia, tu: ssanie, połykanie, oddychanie, kichanie, połykanie, odruchy obronne (spojówka, skóra, słuch)

4. początek rozwoju odruchów warunkowych i innych czynności ruchowych odruch chwytny, chód automatyczny

5. obecność i zanikanie odruchów atawistycznych, wywodzących się z rozwoju filogenetycznego: Moro, odruch pływania, Babińskiego.

4. OKRES NIEMOWLĘCY - DO 12 MIESIĄCA ŻYCIA:

• intensywny wzrost somatyczny i motoryczny

• duża dynamika przyrostów masy ciała i wzrostu

• o 50% wzrost w stosunku do rozwoju wewnątrzłonowego (+25 cm)

• podwojenie w 6 mcu i potrojenie urodzeniowej masy ciała w 12 mcu

• zwiększenie podskórnej tkanki tłuszczowej (poduszeczki Bichata, fałdy pośladkowe)

• ząbkowanie w 6 mcu ( dolne siekacze)

• wyrównanie obwodów klatki piersiowej i głowy w 12 mcu

• zarastanie ciemiączek: do 18 mca, wyraźne zmniejszanie się wymiarów od 6-12 mca

• szybkie dojrzewanie ośrodków sensorycznych i motorycznych w OUN

• kształtowanie się krzywizn kręgosłupa, lordozy szyjnej (3-4mc) tu: unoszenie i trzymanie głowy

• kifoza piersiowa-lordoza lędźwiowa (siadanie-wstawanie - 6 i 9 mc )

• rozwój ruchów lokomocyjnych i pionizacja ciała (9-12 mc)

• ukształtowanie chwytu obcęgowego z przeciwstawieniem kciuka (opozycja chwytu nożycowego palce-kłąb), rozwój czynności manipulacyjnych)

• początek rozwoju mowy - od wokalizacji spółgłosek (7 mc) do wypowiadania kilku słów 12 mc)

• stopniowe przechodzenie od ruchów mimowolnych nieskładnych, „błędnych” do ruchów manipulacyjnych - poznawanie przedmiotów wszystkimi zmysłami

• niepokój ruchowy i cechy stałego uogólnionego reagowania na bodźce zewnętrzne

Praktyczne sposoby oceny

tempa rozwoju w okresie niemowlęcym:

ciężar ciała: 6 mc = WU x 2

12 mc = WU x 3

30 mc = WU x 4

przyrosty dobowe: +/- 30g/dzień, 15 dzień - 6 mc

+/- 25 g/dzień 6-9 mc

+/- 20 g/dzień 9-12 mc

ok. 2,5 kg/rok 12-24 mc

ok. 2 kg/rok 2-10 lat

wzory uproszczone: m.c. MC 1-6 mc = WU + (mc x 700) g

MC 7-12 mc = WU +(mc x 500) g

MC 1-9lat = 2 x wiek +8

Inne pomiary antropometryczne:

• obwód czaszki

• obwód klatki

• długość kończyn

• długość ciemieniowo-siedzeniowa

• grubość fałdu skórnego

Uwaga:

• warto posługiwać się siatkami, tabelami, normami,

• wskazana cytacja metody/autora pomiaru lub układu odniesienia !

5. OKRES PONIEMOWLĘCY - WCZESNEGO DZIECIŃSTWA

• wyraźne zwolnienie przyrostów na długość - 2 r.ż. - 12 cm, 3 r.ż. - 8 cm i masy ciała: odpowiednio 2,5 i 2 kg,

• masa mięśni / masa tkanki tłuszczowej spada,

• łaknienie mniejsze,

• aktywność ruchowa duża,

• zmiana sylwetki: pogłębienie lordozy lędźwiowej; uwypuklenie brzucha, podłużny łuk stopy,

• doskonalenie funkcji lokomocyjnych,

• duża aktywność ruchowa (Radość z każdej udanej czynności ruchowej),

• rozrzutność ruchów

• obecność tzw. „przyruchów” (niepełna, wczesna faza mielinizacji obwodowego układu nerwowego),

• pojawienie się praksji (naśladowania ruchów dorosłych),

• chód nieelastyczny, niezgrabny, niepewność koordynacji po napotkaniu przeszkód.

6. OKRES PRZEDSZKOLNY: 4-6 ROK ŻYCIA

Tu: kryteria społeczno-wychowawcze, administracyjne (przedszkole!!!), bez wyraźnych granic biologicznych.

• wyraźne mniejsze tempo wzrastania (6-8 cm/rok;
  2 kg/rok)

• zmiana proporcji, szczupłość

• mniejsza lordoza lędźwiowa, wypuklenie brzucha

• podłużny i poprzeczny łuk stopy wykształcone

• koślawość kolan

• poprawa funkcji motorycznych: zwinność ruchu, harmonia, płynność przy pewnym braku dokładności

• łatwość nabywania nowych możliwości ruchowych (sport!)

• obserwacja i obsługa sprzętów w domu

• nadruchliwość („głód ruchu”), rozrzutność lokomocyjna, rywalizacja ruchowa

• nieprecyzyjne ruchy manualne

• dymorfizm w motoryczności chłopców i dziewczynek (kulturowy, obyczajowy, wychowawczy - pojecie stereotypu dynamicznego)

7. MŁODSZY WIEK SZKOLNY (7-10./12 ROK ŻYCIA)

Granice biologiczne:

1. pierwszy stały ząb (szóstka trzonowa)

2. pierwsze objawy pokwitania

Cechy charakterystyczne:

1. zwolnienie (przedpokwitaniowe) tempa wzrostu

2. przyrosty 5 cm/ rok, 3,5 kg/rok

3. pewny wzrost tk. tłuszczowej, „pełniejszy” wygląd

4. doskonałość ruchów lokomocyjnych i sportowych

5. ergonomia i eknomia ruchów

6. refleks, celowość, sprawność, zwinność, „głód ruchu”

SZKOŁA:

• wymusza trwałe unieruchomienie,

• wymusza prace drobnych mięśni dłoni i koordynację ruchów,

• wymusza koncentrację uwagi,

• przystosowanie motoryczne do szkoły - 10 r.ż.,

• precyzja pisania,

• koncentracja uwagi,

• zmniejszenie niepokoju ruchowego i liczby przyruchów (zakończenie mielinizacji obwodowego układu nerwowego),

• pogłębienie dywersyfikacji ruchowej dziewczynek i chłopców (zakres, siła, rodzaj dz:> płynność, rytmizacja < chł. :sprawność, wydolność).

8. OKRES DOJRZEWANIA PŁCIOWEGO

Cechy charakterystyczne:

• intensywny, nieharmonijny wzrost

• zmiana budowy ciała, sylwetki, wyglądu, funkcji

• gwałtowne przemiany hormonalne

• przemiany psychiczne emocjonalne

• dymorfizm płciowy w zakresie somatycznym i czynnościowym

DOJRZEWANIE: (df): dochodzenie do dojrzałości; osiągnięcie zbioru cech charakteryzujących osobników dorosłych.

Sfery dojrzałości:

1) fizyczna (biologiczna) , z 3 komponentami:

• dojrzałości morfologicznej

• dojrzałości fizjologicznej

• dojrzałości płciowej

2) seksualna (napięcie seksualne, przeżywanie orgazmu)

3) psychiczna (dojrzałość emocjonalna, odpowiedzialność)

4) społeczna (zdolność do produktywnego pełnienia roli społecznej, rodzinnej, produkcyjnej i skutecznej komunikacji międzyludzkiej)

• sfery dojrzewania ściśle powiązane

• fazy dojrzewania rozkojarzone, nieharmonijne

• komponenty dojrzewania zmienne, osiągane w różnym czasie

• trudny, stwarzający wiele problemów okres.

Cechy płciowe:

I - rzędowe: gruczoły płciowe - jądra, jajniki

II - rzędowe: zewnętrzne narządy płciowe

III - rzędowe: sutki, owłosienie łonowe, zarost, różnice w budowie ciała - kościec, krtań, muskulatura)

Chronologia dojrzewania:

1. pokwitaniowy skok wysokości: kończyny dolne, stopy, biodra, barki, długość tułowia

2. różnica chłopcy/dziewczęta: tkanka tłuszczowa, miednica, obręcz barkowa, przyrosty masy/długości/rok: ch-7-13 kg; 10 cm/rok; dz- 6-10 kg; 7 cm/rok, rozwój mięśni, sylwetka ostateczna

3. pierwszy wytrysk nasienia / pierwsza miesiączka

4. ostateczne parametry antropometryczne

Rozwój motoryczny w okresie dojrzewania:

• zmiana proporcji ciała

• nierytmiczność wzrostu

• wzrost kości > wzrost mięśni - niekorzystna sytuacja biomechaniczna narz. ruchu

• przejściowe zmiany motoryczności (kryzys, „mutacja” ruchu wg Szmana)

• zmiany emocjonalne, zmienność nastrojów, zainteresowań, motywacji

Konsekwencje:

• zanik harmonii i płynności ruchu

• niepokój ruchowy (tiki, grymasy, mimika)

• niezgrabność, obszerność, kanciastość ruchów

• nadruchliwość bez wdzięku

• ociężałość ruchowa/zmiana stereotypii ruchowej

• nadpobudliwość vs. apatia ruchowa - jako skutek zaburzonych procesów pobudzenia/hamowania

• ograniczenie zdolności uczenia się nowych ruchów

• dziecięca doskonałość motoryczna - dorosła doskonałość motoryczna, tu:

• kobieca: 15 r.ż., menarche (osłabiona), skończona, powyżej 18 r.ż. - ograniczona, 22 -25 r.ż. -pełna

• męska: 16-18 r.ż. - narastająca, powyżej 21 roku życia - pełna

9. OKRES MŁODZIEŃCZY

dziewczyny: 15-18 r.ż., 2-3 lata po zakończeniu wzrastania, po osiągnięciu zdolności reprodukcyjnej

• kobiecość sylwetki

• typowa lokalizacja tkanki tłuszczowej , stabilizacja masy ciała

• subtelność rysów twarzy

• ustąpienie objawów pokwitaniowych: łojotoku, obj. wegetatywnych naczyniowo-ruchowych

• dwufazowość cyklu miesiączkowego, normalizacja czasu okresu (regularność cyklu)

• osoby o niskiej aktywności ruchowej: ryzyko wczesnej inwolucji motorycznej

chłopcy: do 20-25 r.ż.

• duża dynamika, z utrzymaniem wzrastania kośćca w 18 r.ż, nadal przyrosty do 2 cm/rok kręgosłupa do 21 r.ż.

• wzrost masy mięśniowej, siły

• rozwój owłosienia kkd, kkg, tułowia, twarzy

• rozwój krtani

• trądzik młodzieńczy

• harmonijny rozwój motoryczny, poprawa siły

WYKŁAD 3.

Metody pozwalające na ocenę rozwoju fizycznego

1. tabele norm, traktowane jako biologiczny układ odniesienia,

2. siatki centylowe,

3. wskaźniki proporcji,

4. mofrogramy,

5. ocena wieku biologicznego, zębowego, kostnego, cech płciowych.

Charakterystyka tabeli norm:

1. dotyczą zwykle masy ciała, wzrostu, wymiarów głowy, klatki piersiowej,

2. uzyskane z badań przekrojowych losowo wybranych probandów z danej populacji,

3. dotyczą określonych zakresów wieku (od-do),

4. pozwalają określić, czy dana cecha mieści się poniżej lub powyżej przeciętnej dla danego wieku; granice norm nie są sprecyzowane, wartość tabel - orientacyjna:

• ze względu na zjawisko akceleracji, tabele wymagają aktualizacji co 10-15 lat,

• różnice środowiskowe - normy regionalne.

Siatki centylowe

Definicja:

CENTYL - wielkość ograniczająca zmienną biologiczną, począwszy od której i powyżej której obserwuje się pewien procent wszystkich wartości zmiennej w danej próbie.

SIATKI CENTYLOWE:

umożliwiają graficzne przedstawienie pozycji cechy w stosunku do normy:

• możliwość obserwacji ciągłej (indywidualnej) i tzw. toru rozwoju,

• doskonała i prosta metoda oceny tempa wzrastania.

Stosowanie siatek centylowych wymaga umiejętności określenia, co jest normą.

Tu:

• 50 centyl - w danym wieku metrykalnym: 50% poniżej, 50% powyżej

• 3-97 centyl - szeroko pojęta norma

• 5-95 centyl - tzw. centyle graniczne

• 3(5)-10 centyl - strefa pośrednia ujemna (pogranicze normy)

• 90-97(95) centyl - strefa pośrednia dodatnia (pogranicze normy)

Uwaga dotycząca centyli i siatek:

1. Cech biologicznych nie można dzielić w sposób czysto mechaniczny na grupy fizjologii i patologii.

2. Dzieci mieszczące się w strefach pośrednich wymagają obserwacji i badań kontrolnych.

3. W celu wykluczenia procesu chorobowego lub weryfikacji postępu leczenia (rehabilitacji, diety, fizjoterapii, leczenia przewlekłego - w tym hormonalnego - rh-GH).

4. Zaburzenia harmonijności rozwoju - uzasadnieniem dla obserwacji, diagnostyki, badań.

Interpretacja statystyczna pomiarów (w tym: rozwojowych)

Pojęcia:

• rozkładu normalnego ( w tym- krzywa rozkładu normalnego Gaussa),

• zmienności (wariancji),

• odchylenia standardowego,

• relacji: odchylenia standardowego i centyli.

Wskaźniki proporcji.

Definicja:

WSKAŹNIKI PROPORCJI: służą do przedstawiania stosunku dwóch lub więcej elementów morfologicznych względem siebie i mogą być pomocne do określenia kształtowania się proporcji ciała.

WSKAŹNIKI:

1. Queteleta - masa ciała według wysokość ciała w cm (charakteryzuje budowę ciała, zależny od fazy ontogenetycznej, podlega masie tkanki tłuszczowej lub mięśniowej).

2. Międzykończynowy - długość kończyn górnych: długość kończyn dolnych x 100%, w cm.

3. Spłaszczenia klatki piersiowej ( iloraz: głębokość/szerokiść klatki w cm).

4. BMI (body mass index) (kg masy/wzrost w m²) - wskaźnik szczupłości - otyłości.

Morfogramy

Definicja:

MORFOGRAM - linia krzywa uzyskana z połączenia wartości liczbowych kilu cech morfologicznych naniesionych na specjalnie skonstruowaną siatkę, oddzielnie dla każdej płci;

• daje możliwość kształtowania się proporcji między odcinkami lub składnikami ciała,

• umożliwia określenie procesów różnicowania,

• daje graficzne informacje o zależnościach między cechami morfologicznymi

• średnie wartości dojrzałego osobnika o prawidłowym rozwoju somatycznym tworzą na siatce poziomą linię prostą.

Trend sekularny - akceleracja rozwoju.

TREND: tendencja przemian; wielowiekowe, morfofunkcjonalne, nieewolucyjne zmiany organizmu człowieka, wyrażające się między innymi zmianami proporcji ciała.

AKCELERACJA: dostrzegane w ostatnim stuleciu zjawisko przyśpieszonego rozwoju biologicznego i osiągania przez kolejne pokolenia większych rozmiarów ciała.

Tu:

1. przyśpieszenie rozwoju fizycznego i dojrzewania płciowego,

2. zmiany proporcji ciała (wydłużanie kkd),

3. opóźnienie procesów inwolucyjnych równoznaczne z przedłużeniem biologicznej potencji gatunku ludzkiego.

Sfery akceleracji:

a) wzrost,

b) szerokość barków i klatki piersiowej,

c) wiek płciowy (obniżenie),

d) sprawność fizyczna i wydolność fizyczna.

Patologia akceleracji:

• wczesna utrata odporności biernej,

• szybsza inwoucja układu chłonnego,

• narastająca liczba przypadków wad postawy

• krótkowzroczność,

• zwolnienie procesów dojrzewania emocjonalnego w stosunku do przyspieszenia wzrastania somatycznego,

• intelekt a dojrzałość społeczna (objawy nieprzystosowania i zaburzenia zachowania).

Metody oceny rozwoju fizycznego.

1. Osiągniecie poziomu rozwoju fizycznego w dniu badania, w danej klasie wieku - informacje statyczne (cross sectional) o rozwoju cech w danej populacji, przeprowadzenie oceny wartości przeciętnych dla płci i wieku (i nic poza tym).

2. Przebieg indywidualnego rozwoju w ciągu kilku lat obserwacji - informacje dynamiczne (longitudinal studies) - wierne odtworzenie krzywych wzrastania i indywidualnego zróżnicowania toru rozwojowego, projekcje wzrostu końcowego i inne, wpływy środowiskowe.

3. Tempo wzrastania - linia uzyskana z kolejnych pomiarów wysokości w poszczególnych latach życia.

4. Rytm wzrastania - przyrost wartości cechy w interwałach rocznych.

Metody oceny rozwoju psychicznego

Ocena rozwoju psychicznego dziecka - kilka różnych metod badawczych:

• Wywiad kliniczny z rodzicami (anamneza osobista i rodzinna)

• Obserwacje i rozmowy z dzieckiem

Pomocniczne techniki diagnozy psychologicznej:

• standaryzowane testy, skale, kwestionariusze,

• techniki projekcyjne,

• eksperymentalne próby kliniczne

• wykorzystanie danych zawartych w dokumentacji medycznej, książeczce zdrowia dziecka, z opinii pedagogów przedszkola, szkoły

• analiza wytworów dziecka (np. rysunków, pamiętników)

Diagnoza psychologiczna jest złożonym, czasochłonnym procesem, w którym psycholog korzystając z psychologicznej wiedzy i doświadczenia klinicznego, łączy ze sobą, interpretuje i weryfikuje różne dane o dziecku, uzyskane z kilku źródeł i technik badawczych, w celu określenia psychospołecznego rozwoju dziecka, ewentualnych dysharmonii i zaburzeń rozwoju, ich patomechanizmów oraz czynników stymulujących rozwój.

Najczęściej stosowane przez psychologów w Polsce skale rozwoju psychoruchowego młodszego dziecka:

• Skala Rozwoju Psychomotorycznego Dziecka wg Brunet-Lezine

- autorek francuskich, przeznaczona dla dzieci od 3.mż. do 3.rż. Zawiera zestawy prób na każdy miesiąc życia, badające 4 sfery rozwoju: lokomocję i kontrolę postawy, koordynację wzrokowo-ruchowa, mowę i kontakty społeczne.

Skala umożliwia na podstawie liczby wykonanych przez dziecko prób testowych, obliczenie wieku rozwoju psychoruchowego dziecka (WR), ilorazu rozwoju (IR) oraz ilorazów cząstkowych dla poszczególnych sfer rozwoju i wykreślenie profilu rozwoju.

Iloraz rozwoju (IR) jest wartością, którą otrzymujemy po podzieleniu wieku rozwoju przez wiek życia dziecka i pomnożeniu wyniku przez 100.

W przypadku skal badających rozwój umysłowy wynikiem badania testowego jest iloraz inteligencji (II). Najczęściej IR=100 lub II=100 przyjmowany jest jako średni wynik w populacji, wskaźnik przeciętnego rozwoju lub przeciętnej inteligencji.

• Skala Inteligencji dla Małych Dzieci wg Psyche Cattell

- autorki amerykańskiej, przeznaczona jest dla dzieci w wieku od 0 do 4 lat. Zawiera zestawy prób korelujące z inteligencją dziecka, dotyczące rozumienia mowy, koordynacji wzrokowo-ruchowej. Nie ma natomiast prób z zakresu motoryki dużej i kontroli postawy. Z tego względu, w odróżnieniu od poprzednio omówionej skali, służy bardziej do oceny rozwoju psychicznego, umysłowego dziecka niż rozwoju psychoruchowego. Skala umożliwia określenie wieku i ilorazu inteligencji dziecka. Ilościowe wyniki uzyskane z psychometrycznych badań testowych wymagają zawsze jakościowej analizy i klinicznej interpretacji, dokonanej przez psychologa.

Skale rozwojowe dla dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym:

• Skala Inteligencji wg Termana-Merrill - stosowana powszechnie do badania rozwoju umysłowego dzieci w wieku przedszkolnym. Zawiera próby werbalne i niewerbalne przeznaczone na poszczególne lata życia.

• Skala Inteligencji Wechslera dla Dzieci - wersja zmodyfikowana (WISC-R) jest stosowana dla dzieci w wieku szkolnym.

• Skala Inteligencji Wechslera dla Dorosłych - wersja zmodyfikowana (WISC-R/PL.) jest stosowana od 16. rż. Obie wersje skal Wechslera: dla dzieci i dorosłych, składają się z wielu podtestów słownych i bezsłownych, co umożliwia ocenę i analizę różnych werbalnych i niewerbalnych zdolności intelektualnych badanego.

• Skala Standardowych Matryc Ravena - w wersji kolorowej dla dzieci i czarno-białej dla dzieci starszych i dorosłych - służy do badania niewerbalnych funkcji intelektualnych. Zawiera materiał graficzny.

• Skala Dojrzałości Życiowej Dolla - przydatna jest do oceny dojrzałości społecznej dzieci i młodzieży. Za pomocą tej skali bada się różne aspekty dojrzałości życiowej: ogólną zaradność, samodzielność, uspołecznienie.

• Testy Spionek, Bender-Koppitz, Bentona, Reya i inne - przeznaczone są do badania różnych funkcji poznawczych: spostrzegania, uwagi, pamięci. Dobiera się je do wieku badanego.

Wszystkie skale rozwojowe i testy psychologiczne są zastrzeżone wyłącznie do użytku psychologów, ze względu na koniecznośc wnikliwej klinicznej interpretacji psychologicznej.

Pojęcie wieku rozwojowego

Wiek kalendarzowy (metrykalny, chronologiczny) - jest to czas mierzony liczbą dni, miesięcy, lat jaki upłynął od urodzenia do momentu badania dziecka.

Wiek rozwojowy - jest miarą dojrzałości biologicznej organizmu.

• Wskazuje on na stopień zaawansowania w rozwoju niektórych cech lub funkcji organizmu

• Informuje w jakiej fazie drogi rozwojowej znajduje się dziecko - jaki odcinek przebyło, a jaki pozostał do przebycia

• Jest miarą tej drogi - od startu (poczęcia) do mety (osiągnięcia pełnej dojrzałości biologicznej)

Wiek rozwojowy określamy w latach. Punktem odniesienia jest pewien „wzorzec” czyli typowy wiek, w którym większość zdrowych dzieci osiąga określony poziom rozwoju danej cechy lub funkcji.

Akceleracja rozwoju fizycznego

Akceleracja (przyspieszenie) rozwoju fizycznego jest to proces międzypokoleniowych zmian polegających na :

• powiększaniu się wysokości ciała osób dorosłych w następujących po sobie pokoleniach;

• powiększaniu się wysokości ciała dzieci w każdym wieku w stosunku do rówieśników we wcześniejszym roczniku;

• wcześniejszym dojrzewaniu płciowym i szybszym tempie wzrastania.

Utrzymywanie się wymienionych zmian z pokolenia na pokolenie określa się jako trend sekularny (tendencja przemian).

Najczęstsze zaburzenia we wzrastaniu i dojrzewaniu

• Otyłość ( obesitas ) - nadmiar tkanki tłuszczowej w organizmie - jest najczęstszym zaburzeniem w rozwoju fizycznym. W zależności od wieku i płci dotyczy 5-15% dzieci i młodzieży

Następstwem otyłości mogą być :

• zaburzenia rozwoju motorycznego,

• przeciążenie układu ruchu,

• zaburzenia rozwoju psychospołecznego ( kompleksy, poczucie mniejszej wartości),

• ryzyko utrzymywania się otyłości w wieku dojrzałym,

• przedwczesny rozwój miażdżycy.

W praktyce klinicznej wyróżnia się otyłość :

• prostą (pierwotną) - nadmiar tkanki tłuszczowej jest skutkiem zachwiania równowagi między podażą energii a jej wydatkowaniem przez organizm;

• wtórną - towarzyszy ona różnym zaburzeniom i zespołom chorobowym; nadmiar masy ciała jest skutkiem uszkodzenia układów regulujących pobieranie i wydatkowanie energii.

• Kryteria otyłości

Najczęściej stosowane metody określania stopnia otyłości polegają na ocenie proporcji wysokości i masy ciała na podstawie:

• Siatek centylowych - pozycja masy ciała przekracza najmniej co najmniej 2 pasma centylowe pozycję wysokości ciała;

• Siatek standardowych - różnica między wysokością i masą ciała przekracza dwa odchylenia standardowe

• Obliczania procentu należnej masy ciała w stosunku do aktualnej wysokości ciała; 115-120% traktowane jest jako nadwaga i otyłośc;

• Ilorazowych wskaźników wagowo-wzrostowych; np. wskaźnika Queteleta II - BMI (Body Mass Index)

masa ciała w kg

BMI = 2

(wysokość ciała w m)

Bardziej obiektywnym kryterium otyłości u dzieci może być pomiar stopnia otłuszczenia. Najczęściej w praktyce stosuje się pomiar grubości fałdów skórno-tłuszczowych za pomocą fałdomierza (kalipera) o stałym nacisku (10 g / mm ).

Leczenie otyłości u dzieci jest trudne , czasochłonne i mało skuteczne. Polega na zwiększeniu wydatkowania nadmiaru energii (zmagazynowanej w organizmie w postaci tkanki tłuszczowej) przez ograniczenie jej podaży w pokarmach ( dieta ubogokaloryczna) i wzmożoną aktywność fizyczną.

Niskorosłość (hipostatura) - czyli niedobór wysokości ciała, rozpoznaje się u dzieci, których wysokość ciała zlokalizowana jest poniżej 10 centyla lub 1,5 odchylenia standardowego.

Towarzyszy wielu chorobom:

• chromosomowym (np. zespół Downa, Tunera)

• zaburzeniom hormonalnym

• przewlekłym chorobom układu pokarmowego

• przewlekłym chorobom nerek

Nieograniczony zespół opóźnienia rozwoju (NZOR) wyodrębniono w celu określenia stanów opóźnienia rozwoju w których:

• Nie stwierdza się chorób organicznych ( genetycznych, metabolicznych i układowych)

• pierwotną przyczynę upośledzenia rozwoju stanowią różnorodne nieprawidłowości w środowisku, w którym wychowuje się dziecko.

• Kryteria diagnostyczne

6. Nieprawidłowe wzrastanie

7. Opóźnienie

8. Zwiększenie przyrostów masy ciała i tempa rozwoju po hospitalizacji lub umieszczeniu dziecka w innym środowisku

9. Istnienie różnorodnych nieprawidłowości w środowisku dziecka

10. Wykluczenie organicznych przyczyn upośledzających rozwój dziecka

• Etiologia i patogeneza

Powszechnie uważa się, że pierwotnym czynnikiem etiologicznym w NZOR są nieprawidłowości w środowisku psychospołecznym dziecka, w tym głównie interakcja matka - dziecko.

Opóźnienie wzrastania spowodowane jest zaburzeniami czynności układu hormonalnego, a także przewlekłymi niedoborami pokarmowymi.

Leczenie jest długotrwałym procesem, w którym uczestniczy matka i dziecko. Obejmuje ono realimentację, terapię wychowawczą, stymulację rozwoju dziecka oraz terapię rodziny.

• Inne zaburzenia wzrastania i dojrzewania

5. Nadmierna wysokość ciała

6. Przedwczesne dojrzewanie płciowe

7. Opóźnione dojrzewanie płciowe

8. Zaburzenia miesiączkowania.

WYKŁAD 4.

Wybrane zagadnienia z patologii rozwoju

w okresie noworodkowym i niemowlęcym

Definicja:

NIEDOTLENIENIE - stan, podczas którego dochodzi do ograniczenia dostarczania tlenu do tkanek, co prowadzi do ich niedotlenieniowego - niedokrwiennego uszkodzenia.

Z fizjologicznego punktu widzenia wyróżniamy dwa procesy:

1. hipoksemia - stan obniżenia ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej (paO₂), z równoczesnym obniżeniem saturacji krwi tlenem < 85% (saO₂)

2. hipoksja - stan niedoboru tlenu na poziomie komórkowym

Narastanie objawów hipoksemii i hipoksji prowadzi do kwasicy metabolicznej i asfiksji.

Czynniki hamujące

przepływ tlenu od matki do płodu

• niedotlenienie matki,

• obniżenie wydalania CO₂ z płodu do matki,

• przerwanie krążenia matczyno-łożyskowego,

• dysfunkcja łożyska,

• niedostateczny przepływ krwi przez naczynia pępowinowe,

• patologia płodu wywołująca hipoksemię o różnym nasileniu.

Biochemiczne wskaźniki niedotlenienia

• pierwotna przyczyna - obniżenie pO₂ we krwi (hipoksemia)

• kolejny obaw: hiperkapnia- wzrost ciśnienia parcjalnego CO₂ ,

• skutek kumulacji CO₂ - kwasica oddechowa (pCO₂); mieszana - oddechowo-metaboliczna (gromadzenie kwaśnych produktów przemiany materii; mleczany - wynik niepełnej oksydacji glukozy w warunkach niedoboru tlenu w przebiegu glikolizy beztlenowej),

• uszkodzenie - spadek utlenowania (hipoksja) z dwoma składowymi:

1. hipoperfuzja tkanek (niedokrwienie),

2. obniżenie prężności O₂ (hipoksja).

Kryteria biochemiczne

rozpoznawania niedotlenienia

• stężenie kwasu mlekowego > 3,7 mmol/l we krwi pępowinowej podczas porodu,

• pH krwi (RKZ) 7, 1 - 7,15

• pH < 7,0 (ciężka kwasica),

• BE (niedobór zasad) > -20 (+ pH<6,9) - prognostyk uszkodzenia OUN.

Ocena kliniczna

niedotlenienia w skali Apgar

• czas oceny: 1. i 5. minuta,

• wartość oceny: niska punktacja nie jest równoznaczna z niedotlenieniem, hipoksemią i kwasicą,

• inne czynniki wpływające: wiek ciążowy, leki stosowane przez matkę, zakażenie, wrodzona patologia układu nerwowo-mięśniowego,

• stan układu krążenia,

• stan płuc.

Ocenie stanu ogólnego noworodka: < 6 pkt - z reguły towarzyszy niedotlenienie

NIEDOTLENIENIE:

kompleksowa ocenia kliniczna, biochemiczna i neurologiczna

• Apgar 0-3-6 pkt po 5. minucie:
  CIĘŻKA ZAMARTWICA,

• kwasica metaboliczna lub mieszana (metaboliczno-oddechowa),

• wczesne objawy neurologiczne: hipotonia, drgawki, śpiączka,

• objawy zmian wielonarządowych: ONO, ONK, ONN,

• potencjalnie trwałe uszkodzenie OUN: MPD, opóźnienie rozwoju psychicznego i motorycznego, upośledzenie słuchu, wzroku,

• padaczka.

Skala Apgar - elementy oceny, punktacja

	0 punktów	1 punkt	2 punkty
Akcja serca	brak	< 100/min	>100/min
Oddychanie	brak	słabe, nieregularne	głośny płacz
Napięcie mięśniowe	brak, wiotkość	słabe napięcie, lekko zgięte kończyny	napięcie prawidłowe, kończyny w zgięciu
Reakcja na bodźce (cewnik do nosa)	brak reakcji	grymas	kaszel lub kichanie
Ukrwienie	sinica, bladość	tułów zaróżowiony, kończyny sine	całe ciało różowe

Odległe rokowanie zamartwicy (bladej) 0-3 pkt

• ciężkie objawy niedotlenienia:
  2-5 promili noworodków donoszonych,

• ciężkie objawy niedotlenienia:
  60 % wcześniaków,

• zgon 10-60% dzieci z encefalopatią nadciśnieniową i niskim wiekiem ciążowym,

• 25% dzieci z Apgar 0-3 może po pierwszym roku przeżycia mieć trwałe uszkodzenie mózgu.

Uszkodzenie OUN

w przebiegu niedotlenienia

1. 
   Noworodek donoszony encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna:

1. neuronalna martwica kory mózgu,

2. martwica jąder podstawy mózgu,

3. uszkodzenie wzgórza,

4. uszkodzenie życiowo -ważnych ośrodków pnia mózgu.

2. 
   Wcześniak krwotok mózgowy dokomorowy:

• krwotok do macierzy okołokomorowej mózgu,

• leukomalacja okołokomorowa, z miejscowymi zawałami i martwicą rozpływną tkanki mózgowej.

Zmiany metaboliczne w UN

w przebiegu niedotlenienia okołoporodowego

• zaburzenia przemiany węglowodanów,

• hipoglikemia / hiperlakcidemia,

• ostry niedobór ATP i fosfokreatyniny,

• uszkodzenie pomp jonowych: K>>>ZK; Ca, Na >>> WK,

• zmiany osmotyczne: obrzęk komórek z przewodnienia,

• cytotoksyczny obrzęk mózgu.

Objawy chorobowe niedotlenienia u noworodka

• ONO,

• zaburzenia napięcia mięśni,

• nieprawidłowe odruchy,

• drgawki,

• zaburzenia połykania, karmienia, pokarmowe.

• Skala kliniczna oceny neurologicznej wg Sarnatów: prognozowanie rozwoju dziecka z encefalopatią niedotlenieniowo-niedokrwienną.

Objawy wiotkości/wzmożonego napięcia mięśniowego

• niedowład (paresis) - pogorszenie funkcji ruchowej, która pacjent dotychczas wykonywał

• porażenie (paralysis)- całkowita utrata zdolności do wykonywania ruchu czynnego

• Stopień oporu mięśni przy całkowitym rozkurczu świadczy o ich napięciu: tu: zwiększone, zmniejszone, zniesione.

• Wzmożone (spastyczne) - przy uszkodzeniu neuronu centralnego (uszkodzenie dróg piramidowych i pozapiramidowych).

• Obniżenie napięcia mięśniowego - wynik uszkodzenia neuronu obwodowego lub komórki mięśniowej (naruszenie ciągłości łuku odruchowego).

Czynniki ryzyka: niska masa urodzeniowa, wcześniactwo

Definicja wcześniactwa: noworodek urodzony przed upływem 37 tyg. ciąży

lub urodzony z masa ciała poniżej 2 500 g

Podziały wg w/w kryteriów:

1. urodzony z niedoborem masy należnej w stosunku do czasu trwania ciąży (ponizej 10 percentyla) SGA - small for gestational age

2. urodzony z prawidłowa masą ciała 10-90 percentyl w stosunku do czasu trwania ciąży

3. urodzony z dużą masą powyżej 90 percentyla

Ocena wg stopnia dojrzałości: u dzieci z SGS<2500 g:

1. noworodki z prawidłowym przyrostem masy ciała,urodzone przed 37 tygodniem ciąży (wcześniak z właściwą masą do czasu ciążowego)

2. hipotrofiki - noworodki z zahamowaiem wzrostu wewnątrzmacicznego (niedobór masy należnej)

3. noworodki z opóźnieniem rozwoju wewnątrzmacicznego - hipotroficzny wcześniak z niedoborem należnej masy ciała.

W populacji dzieci urodzonych z niedoborem wzrostu wyróżnia się noworodki z:

IUGR (intrauterine growth retardation)

tu: - zagrożone wystapieniem wielu powikłań w okresie okołoporodowym

- duże ryzyko wystąpienia chorób o różnej etiologii

• ok. 8% populacji polskich noworodków

• występuj u 20% noworodków z niedoborem masy ciała

• dotyczy zaburzeń III trymestru ciąży (niewydolność łożyska, niedobory żywieniowe)

• postać proporcjonalna i nieproporcjonalna

• zesp. zaburzeń adaptacyjnych - jako podstawowy obraz kliniczy

• wykrycie/podejrzenie: USG płodowe, ciąża monitorowana

Najczęstsze choroby i zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego jako czynnik ryzyka

1. wrodzone zaburzenia absorbcji:

• zaburzenia wchłaniania glukzy i galaktozy

• niedobór izomaltozy i sacharozy

• mukowiscidoza (zwyrodnienie torbielowate trzustki)

2. zaburzenia wydzielnicze

• wrodzona biegunka chlorkowa

3. Choroby nowotworowe

• neuroblastoma

• ganglioneuroma

4. Inne

• martwicze zapalenie jelit

• choroba Hirschprunga

• rodzinna enteropatia wysiękowa

5. Biegunki infekcyjne

• objawy: wymioty, wzdęcia brzucha, odwodnienie, kwasica metaboliczna, wstrząs

6. Martwicze zapalenie jelit

• etiologia: niedotlenienie, zakażęnia, kaniulizacja żuyły pępkowej, hiperosmolarne mieszanki odżywcze, inne

• objawy: wzdecia brzuszka, zaleganie tresci pokarmowej, wymioty, krwiste stolce, powietrze w ścianach jelit wolne powietrze w j. otrzewnej, wysięk w otrzewnej

7. wady chirurgiczne

• zarośnięcie nozdrzy tylnych

• zarośnięcieprzełyku/ przetoki tchawiczo-przełykowe

• wytrzewienie jelit, przepukliny pępowinowe, zarośnięcie/zwężenie dwunastnicy,

• wady odbytu i odbytnicy

Wady OUN - problem neurochirurga, problem rehabilitanta i fizjoterapeuty

Objawy neurologiczne

w uszkodzeniu

neuronu ruchowego ośrodkowego

• porażenie spastyczne,

• wzmożenie odruchów głębokich,

• zniesienie odruchów powierzchownych,

• odruchy patologiczne: Moro po 6 m-cu, chwytny po 6 m-cu, toniczne odruchy szyjne i błędnikowe po 6 m-cu, objaw Babińskiego,

• wzmożenie napięcia mięśniowego,

• współruchy patologiczne,

• brak objawów zwyrodnieniowych w mięśniach (zapis EMG), brak zaników mięśniowych.

Objawy neurologiczne

w uszkodzeniu

obwodowego neuronu ruchowego

• porażenie (niedowład wiotki),

• zniesienie odruchów,

• obniżenie napięcia mięśniowego,

• zaniki mięśni,

• drżenie pęczkowe mięśni,

• objawy zwyrodnienia mięśni z zapisach EMG (zapis neurogenny).

WYKŁAD 5.

Sygnały zaburzeń rozwoju niemowlęcia

Encefalopatia hipoksemiczno-ischemiczna:

• wybiórcza martwica neuronalna,

• status marmoratus zwojów podstawy mózgu oraz wzgórza,

• uraz (uszkodzenie) obszarów okołozatokowych (zatoka strzałkowa),

• leukomalacja okołokomorowa,

• ogniska martwicy okołoneuronowej kory, międzymózgowia, zwojów podstawy, móżdżku i pnia.

Status marmoratus:

• marmurkowata struktura (niedokrwienie, niedotlenienie) wzgórza i jąder podstawy,

• bezpowrotna strata neuronów,

• glioza / hypermielinizacja,

• zaburzenia układu pozapiramidowego: choreotaksja, wzmożone napięcie mięśniowe,

• zmiany zwykle symetryczne.

Zawały spływu zatoki strzałkowej:

• następstwo hipoperfuzji mózgu, z zanikiem krążenia mózgowego,

• niewydolność krążenia obwodowego większości naczyń tętniczych mózgu,

• obustronne/asymetryczne,

• uszkadza tylne części półkul mózgowych,

• uraz tzw. „działu wodnego” mózgu,

• prowadzi do objawów kwadriplegii spastycznej, opóźnienia mowy, ubytków widzenia.

Leukomalacja okołokomorowa:

• powstaje głównie na skutek niedokrwienia mózgu,

• martwica substancji białej tkanki mózgowej w obszarach otaczających komory boczne,

• często współistnieje z wylewami dokomorowymi i poszerzeniem światła komór,

• może mieć charakter przejściowy lub przekształcać się w twory cystowate lub jamy, korelujace z MPD,

• diplegia spastyczna jako najczęstsze powikłanie zejściowe (bliskość włókien nerwowych ruchowych zstępujących prowadzących impulsy do kkd.

Wylewy dokomorowe - ogólna klasyfikacja

1. Izolowany wylew do macierzy zarodkowej.

2. Wylew dokomorowy bez cech poszerzenia komór.

3. Wylew dokomorowy z poszerzeniem światła.

4. Poszerzenie komór z ogniskami wylewu do tkanek parenchymy otaczającej komory.

Dgn: USG przezciemiączkowe

Zaburzenia symetrii ciała pierwszego trymestru

• tendencja do ułożenia główki na jednym policzku,

• w pozycji na plecach zwykle obciąża się bark i tułów po stronie twarzowej,

• odrywa bark po stronie potylicznej,

• asymetria wynika z ułożenia w pozycji płodowej z odgiętym odcinkiem szyjnym kręgosłupa i miednicą,

• brak rotacji między kręgami, spiralność skrętu kręgosłupa: bodźcowanie wzrokiem z obu stron(!)

• za głową podążają tułów, barki i biodra.

Typowe elementy ułożenia noworodka/młodego niemowlęcia:

• protrakcja barków (wysunięcie barków do przodu i ku górze),

• ramiona przywiedzione i ustawione w rotacji wewnętrznej,

• retrakcja (cofnięcie ) ramion ku tyłowi,

• brak centrowania w stawach kulistych (ograniczenie swobody wykonywania ruchów otwartych),

• kkg zgięte we wszystkich stawach: piąstki, kciuk zgięty, łokcie zgięte.

Patologia:

1. asymetria ruchów nóżek,

2. wyrzuty, wyprosty, prężenia z obciąganiem stopy,

3. odwracanie stopy brzegiem przyśrodkowym do góry,

4. stała asymetria twarzy, czaszki (ułożeniowa?, uciskowa?), policzków,

5. rozwój rączki częściej pozostającej w polu wzroku: wyraźna różnica/asymetria.

Wykład 6.

Aktywność ruchowa młodego niemowlęcia

• Chwytność ręki: odruch - działanie zamiarowe,

• odruch Moro (strach, płacz, wyrzut rąk, rozwarcie) - do 3. m-ca,

• prostowanie kręgosłupa 6-12 tydz.: napięcie m. brzucha i szyi głębokich,

• wydłużanie odcinka szyjnego i piersiowego,

• osiągniecie symetrii ułożenia głowy i podparcie potylicy,

• obciążanie łopatek, obniżenie barków, ściąganie łopatek i przyciąganie skośne w dół,

• wyprost tułowia, stabilizacja w pozycji na wznak: pewność leżenia,

• 2/12 - I próba koordynacji ręka-ręka: „spotkanie prawej i lewej strony”, poczucie schematu własnego ciała, linii środkowej, koordynacja wzrokowa na poziomie oczu.

• Koniec 3/12: - stabilne podparcie miednicy:

• wyprost odcinka lędźwiowego kręgosłupa,

• zmiana ułożenia miednicy: z przodopochylenia do tzw. „wyprostu”,

• aktywacja mięśni prostych brzucha,

• miednica w wyproście + mięśnie brzucha => uniesienie na dłużej obu kkd do góry,

• pokonanie siły ciążenia,

• podudzia równolegle do podłoża, z zachowaniem kątów prostych naprzemienne ruchy rotacji wewnętrznej i zewnętrznej pomagają utrzymać stabilną pozycję na plecach w pozycji leżącej.

Leżenie na brzuszku

• korzystna pozycja drenażowa dla żołądka i jelit (gazy, kolka),

• stymulowanie rozwoju: unoszenie głowy, podparcie ramion, oparcie łokci, prostowanie łokci

• przejście : leżenie na brzuszku - raczkowanie.

Przeciwwskazania:

• nie radzenie sobie, płacz, protest, nieumiejętność podporu na przedramionach i łokciach

Pozycja leżąca:

• podpora głowy - 1 policzek, głowa odgięta, szyja krótka

Punkty podporu:

• nadgarstki, klatka, kolana, podudzia (pozycja zgięciowa)

• kkg i kkd zgięte we wszystkich stawach, łokcie, piąstki

Możliwości zmiany pozycji:

• tylko skręt głowy z boku na bok, po uprzednim uniesieniu głowy po podparciu na przedramionach

• podparcie na piąstkach => wzrost napięcia m. karku i grzbietu

Efekt:

• na brzuszku - „dźwiganie”; na plecach - ułożenie odgięciowe z podparciem na potylicy (często asymetryczne),

• dźwiganie głowy => przesuwanie ku głowowo punktu podparcia: garstki, przedramiona, łokcie.

Leżenie na brzuszku (2)

• I kwartał - przedramiona ku przodowi, odgięcie głowy, fiksacja wzroku, pierwsze elementy koordynacji wzrokowo-ruchowej

• poprawa siły i napięcia m. przedniej ściany klatki piersiowej, brzucha, szyi i ramion

• uruchomienie mechanizmów podporowo-wyprostnych, prostowanie kręgosłupa na całej długości (4-13 tydz)

• 3 mc - ustawienie miednicy ku przodowi i podparcie na biodrach w pozycji na brzuszku

• centrowanie kość ramiennych i udowych w stawach kulistych (barkowy, biodrowy)

• wyprost kręgosłupa - zwiększenie odstępów międzykręgowych- rotacja kręgosłupa - skręty głowy: prawo-lewo;
  5-6 mc - obrót z pleców na brzuch i odwrotnie

• 3 mc: obniżenie barków i obojczyków,

• centralizacja kości ramiennych w stawach barkowych,

• stabilne podparcie na łokciach

• dźwiganie głowy i skręcanie w prawo/lewo

Aktywne dźwiganie głowy

• 3 punkty podparcia: przyśrodkowe powierzchnie łokci (nadkłykcie przyśrodkowe k. ramiennych),

• dolna cz. brzuszka (nad spojeniem łonowym), blisko stawów biodrowych,

• stabilność pozycji, symetryczność podparcia, wyprostowany kręgosłup na całej długości: baza do rozwoju kolejnych funkcji: wzorzec rozwojowy.

Patologia:

zastępcze wzorce zachowania

1. Opadanie na bok, czasem w tę samą stronę.

2. Ucieczka z jednym łokciem do tyłu, krzywe podparcie, asymetrycznie: łokieć-nadgarstek.

3. Irytacja, utrata równowagi.

4. Podpór nadgarstka - wyprost w łokciu (ekwiwalent prężenia kkg!) => wzmożone napięcie mięśniowe!

5. Bezradność podparcia: ucieczka obu łokci do tyłu, pozycja noworodkowa lub rączki wzdłuż tułowia, „bezradność ruchowa”.

6. Zachowanie głowy: pozycja mocno odgięciowa ku tyłowi, prężenia nóżek, stópki baletowe, chwiejność tułowia, opadanie na bok.

Przyczyny nieprawidłowości

• wzmożenie napięcia kkg + mm. karku i grzbietu,

• niedostateczny wyprost kręgosłupa,

• zablokowany ruch w stawach obojczykowo-mostkowych i utrzymujące się ustawienie barków do przodu (protrakcja - głowa w ramionach),

• łokcie do tyłu (retrakcja ramion),

• brak centrowania głowy kości ramieniowych w stawach barkowych.

Tu:

O ile takie trudności wystąpią:

• nie układać na brzuszku,

• sprawdzić czynności podporowe i rozwój funkcji podporowych,

• sprawdzić pojawianie się mechanizmów podporowo- wyprostnych,

• nie pozwolić na utrwalanie zastępczych wzorców ruchu: rejestracja w polach ruchowych kory,

• wczesna r e h a b i l i t a c j a ruchowa przeciwdziała zastępczemu wzorcowi ruchu.

Postępy rozwoju motoryki obserwowane

w położeniu na plecach

Miesiące	Umiejętności
0 do 1^1/2	Fizjologiczna, zmienna co do strony asymetria, zależna od zwrotu głowy.
2	Zmniejszenie lordozy szyjnego odcinka kręgosłupa i spotkanie paluszków rąk.
3	Zmniejszenie przodopochylenia miednicy i dźwiganie nóg, symetria ciała.
4	Wyprost kręgosłupa pozwalający na ruchy rotacji między kręgami, obrót na bok.
6	Skoordynowany obrót z pleców na brzuch, stopy w buzi.
7^1/2	Kontrola ciała pozwala zatrzymać obrót i osiągnąć siad skośny, powrót na plecy.
8	Obrót na brzuch pozwala rozpocząć raczkowanie i dalszy rozwój z tej pozycji.

Postępy spontanicznego rozwoju niemowlęcia

z leżenia na brzuchu

Miesiące	Umiejętności
0 do 1^1/2	Brak unoszenia ciała ponad podłoże, istnieje tylko płaszczyzna położenia.
1^1/2	Rozpoczyna się krótkotrwały podpór na przedramionach, odrywanie głowy.
3	Symetryczny podpór na łokciach i spojeniu łonowym.
4^1/2	Asymetryczny podpór na łokciu i wyciągnięcie wolnej kończyny do zabawki.
6	Symetryczny podpór na wyprostowanych w łokciach kończynach górnych z obciążeniem na podłożu szeroko otwartej ręki i obu ud, wygaśnięcie odruchu chwytnego ręki.
6 do 7	Próby odrywania bioder od podłoża w podporze na rękach i udach.
7^1/2	Przyjęcie pozycji klęku podpartego i przenoszenie bioder ku piętom i do góry.
8 do 9	Raczkowanie i w krótkim czasie siad prosty oraz wstawanie przy sprzętach.
10 do 11	Chodzenie bokiem przy meblach, kształtowanie sklepienia stóp.
11 do 14	Pierwsze swobodne kroki.

Wykład 6.

Oczekiwania rodziców

względem czynności ruchowych młodego niemowlęcia. Elementy oceny rozwoju motorycznego

0-2 mc życia:

• pobranie pokarmu, sen,

• lęk przed wysiłkiem, niewygodą, nadmierną ilością bodźców,

• minimalizacja zmian pozycji ciała.

6-8 mc życia:

• „ufiksowana”, wymuszona pozycja siedząca,

• oczekiwania samodzielności ruchowej,

• ograniczenie bodźców służących uczeniu się utrzymywania równowagi, poprawy kondycji mięśni, doświadczenia w napinaniu mięśni,

• zastępowanie własnych (dziecka) - obcymi (rodzicielskimi) funkcjami poznawczymi.

0 - ... (?):

• znaczenie zmysłów poznawczych:

• wzrok, słuch, węch, dotyk, smak,

• nowe doświadczenia ruchowe,

• bodźce z układu przedsionkowego; automatyczna kontrola postawy, reakcja na zmiany położenia, obrona przed nagłym wychyleniem, reakcja na przyśpieszenie

3 mce i więcej....

1. zwracamy na siebie uwagę,

2. interesujemy się kolorowymi przedmiotami,

3. bawimy się rączkami, kokietujemy otoczenie ,

4. stabilizujemy pozycje leżącą: potylica - łopatki - tułów - talerze biodrowe/miednica,

5. dźwigamy nóżki zgięte we wszystkich stawach, 1 min,

6. symetria ułożenia, kąty proste we wszystkich stawach kkd,

7. odruchy chwytne o mniejszej intensywności,

8. odwiedzenie kciuków, na zewnątrz dłoni.

Patologia:

1. słabe mięśnie brzucha,

2. zbyt silne reakcje odgięciowe,

3. szukanie szerszej bazy podparcia, aż po łokcie; podpieranie się piętami

4. lęk przed unoszeniem nóżek, niepewność ruchu, krótkotrwale,

5. odruch Moro - reakcje strachu.

Sprawdzanie etapu rozwojowego 4 mca

• linia: nosek-broda-pępek: prosta czy łuk?

• która strona wklęsła, wypukła?

• symetryczność aktywności ruchowej kkd i kkg,

• sięganie po zabawki, krzyżowanie chwytu,

• podążanie za zabawką,

• dotykanie rączkami kolan, brzucha, ok. krocza.

Tu: wstęp do obrotu na bok, potem na brzuch

Czynności ruchowe 5 mca

• przyciąganie nóg (podudzia, stopy) ku ustom,

• rozciąganie i prostowanie kręgosłupa,

• przeciąganie środka ciężkości ku górze: uniesienie miednicy, rozluźnienie mm. grzbietu, silniejsza praca mm. przedniej ściany tułowia.

Koniec 5 m-ca: próba obrotu z pleców na brzuch

Mechanizm obrotu: z pleców na brzuszek

• zwrot głowy w kierunku zainteresowanego przedmiotu,

• wyciągniecie kończyny, obciążenie łopatki po stronie wyciągniętej kkg: punkt podparcia,

• przyciąganie przeciwległego stawu biodrowego,

• przeciwna łopatki , zgięta nóżka przenoszona , kolanem przez linię środkową, pociąga t u ł ów na bok,

• prostowanie drugiej nóżki, oparcie na bocznej powierzchni uda,

• ustabilizowanie drugiego punktu podparcia: staw biodrowy, do którego przyciągana jest górna cz. tułowia, wolna kkg i unoszona głowa,

• przesunięcie podparcia z łopatki na bark i łokieć,

• twarz do podłoża,

• przeniesienie wokół punktu podparcia tułowia, wolne kończyn - oparcie się na nic w lżeniu przodem.

Prawidłowa pozycja po zakończeniu obrotu:

• zgięte kończyny po stronie punktu podparcia, wyprostowane - po przeciwnej,

• linie łączące osie stawów barkowych i biodrowych ustawione na kształt boków trapezu,

• nierówność boków: po stronie zgiętych kończyn - skrócony ; przeciwny - rozciągnięty,

• ustawienie osi pasa barkowego wobec biodrowego - typ lokomocyjny (naprzemienne zbliżanie się i oddalanie osi pasa barkowego wobec biodrowego),

• rozluźnienie przestrzeni miedzy kręgowych i pomiędzy kośćmi śródręcza ułatwia poruszanie się i zwiększa zakres ruchów i pewność podparcia.

obrót skoordynowany:

• podparcie na łokciu,

• dźwignięcie górnej cz. tułowia,

• skręt tułowia z przełożeniem jednego kolana ponad drugim,

• rotacja w odcinku piersiowym kręgosłupa swobodna,

• kręgosłup całkowicie wyprostowany.

obrót zaburzony:

• ułożenie odgięciowe głowy,

• odgięcie miednicy,

• prężenia kkd z baletowym ustawieniem nóżek (zgięcie podeszwowe),

• brak rotacji między kręgami.

Podsumowanie stanu

rozwoju motorycznego ręki niemowlęcia w 6 mcu:

• wyprost kręgosłupa w odcinku szyjnym
  i piersiowym,

• obniżenie barków i przyciąganie łopatek do kręgosłupa piersiowego,

• otwarcie ręki i oswobodzenie kciuka,

• rozwój chwytnych czynności ręki,

• pełne centrowanie głów kości ramiennych w kulistych stawach barkowych (podstawa rozwoju czynności ręki),

• zanik odruchów chwytnych na rzecz swobodnego otwierania-zaciskania dłoni.

Spontaniczne utrzymywanie pozycji „na brzuszku”

z podparciem na 3 punktach (4 mc)

• balansowanie głową „prawo-lewo” i przemieszczanie ciężaru - test dociążania i wzmacniania łokci,

• trening reakcji równoważnych,

• trening receptorów czucia głębokiego, mięsni, kości

• nabycie umiejętności uwolnienia 1 ręki bez utraty równowagi,

• zamiana punktu podparcia: wolny łokieć
  => podciągnięte kolano po tej stronie,

• obraz punktów trójkąta podparcia:

=>łokieć, biodro i udo po tej samej stronie

=>przeciwległe kolano przy zgiętej i przyciąganej dogłowowo nóżce

• naprzemienne podciąganie kolan jest wstępem do podparcia na kolanach w pozycji czworaczej,

• asymetryczne podparcie na 1 łokciu wyprzedza w czasie osiągniecie skoordynowanego obrotu z pleców na brzuch: umożliwia chwyt, wyciąganie rączki w poziomie - a potem: ku górze - ułatwia pionizację

Wykład 7.

Dziecko z grupy ryzyka (1)

Dziecko niedotlenione:

• objawy narządowe i kliniczne następstwa niedotlenienia

OUN:

• encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna

• krwotok około- i dokomorowy

• obrzęk mózgu

• drgawki

Płuca:

• opóźnienie podjęcia czynności oddechowej

• ZZO ( różnie nasilony)

• zespół aspiracji smółki

• obrzęk płuc

Układ sercowo-naczyniowy:

• ZNK

• niedokrewienie mięśnia serca

• martwica mięśni brodawkowatych

• niedomykalność zastawki trójdzielnej

• przetrwałe krążenie płodowe

Nerki:

• ATN

• ONN/PNN

Przewód pokarmowy:

• martwicze zapalenie jelit

Hematologiczne:

• zespół wykrzepiana wewnątrznaczyniowego

• trombocytopenia

• leukopenia, neutropenia

Metaboliczne:

• hipoglikemia

• hipokalcemia

• hipomagnezemiaDziecko z żółtaczką:

• bilirubina związana (bezpośrednia),

• bilirubina niezwiązana (pośrednia), nierozpuszczalna w wodzie, związana z albuminą, transportowana do hepatocytów, sprzęgana z kwasem glukuronowym, wtedy rozpuszczalna, wydalana z żółcią)

Kryteria rozpoznania żółtaczki patologicznej

• wysoki poziom bilirubiny w pierwszej dobie życia > 7 mg%

• szybka dynamika narastania bilirubiny
  (> 5 mg%/dobę)

• wzrost bilirubiny bezpośredniej >1,5 mg%

• czas trwania powyżej 10 dni u noworodków
  i 21 dni u wcześniaków

Zakażenie okołoporodowe/wrodzone - jako czynnik ryzyka

(główna przyczyna śmiertelności okołoporodowej

i chorobowości w okresie noworodkowym)

1. czynniki zakaźne przechodzące od matki do płodu,

2. objawy kliniczne,

3. posocznica noworodkowa /zakażenia wczesno-niemowlęce.

Wykład 8.

Rozwój motoryczny w drugim półroczu

5-6 miesiąc, pozycja na brzuszku:

• unoszenie z naprzemiennym oparciem się na łokciach

• opieranie się na otwartych dłoniach

• objaw „pływania”: odrywanie dłoni od podłoża w ułożeniu odgięciowym, wyciąganie rąk w bok, powrót do podparcia na dłoniach

• wzmacnianie mięśni grzbietu i przedniej ściany tułowia

• dłoń rozłożona, odruch chwytny w zaniku, kciuk odwiedziony

6 - 8 miesiąc

• obrót plecy-brzuch, brzuch-plecy (7mc)- tam i z powrotem

• dalszy rozwój pozycji ruchowych z ułożenia/leżenia na brzuchu

• w miarę duża swoboda ruchów

• radość ze zmian położenia

• ruchy skrętne do boku z oparciem się na miednicy

• podparcie łokcia, dłoni, uniesienie tułowia - siad skośny

• z tej pozycji nauka chwytania ponad barkiem

• unoszenie ramienia do kąta 135 stopni.

8-9 miesiąc

• skuteczne dźwiganie bioder nad podłożem

• podcąganie kolan pod brzuszek: wzmocnienie mm. przywodzicieli ud, kolana przyciągane ku linii środkowej.

• osiągnięcie3 pozycji czworaczej (klęk podparty), uniesienie brzucha nad podłoże

• spełnienie rozwoju układu nerwowego:głowa-obwód: poprawa funkcji motorycznych kkg .> kkd: tu: sprawne rączki, łokcie i ramiona oraz obrecz barkowa i „rozjeżdzające się” nóżki

• naprzemienność pracy rąk, jednostronność pracy nóg

• brak koordynacji - pas barkowy-pas biodrowy

• duży „napęd” poznawczy: zaangażowanie do ruchu ku przodowi rąk i bierne podciąganie tułowia i kkg - „foczenie”

Pozycja czworacza

• wymaga nauczenia się utrzymywania równowagi oraz tułowia podpartego na kkg i kkd

• balansowanie ciężarnem ciała: przenoszenie ciężaru: dłoń- dłoń, kolano-kolano i ... przód-tył

• przemieszczanie do góry-na pięty- do góry

• grzbiet w pozycji czworaczej przypomina łódkę, załamany, ze stałą tendencją do prostowania

• pierwsze kroki raczkowania - do tyłu ! Raczkowanie (czworakowanie ) naprzemienne: jedna ręka - jedna noga - druga ręka - druga noga (nigdy raczki razem, nóżki razem na tzw zająca lub żabkę)

Korzyści ruchowe z czworakowania:

• wzmacnianie mm. grzbietu

• stabilność grzbietu

• przygotowanie ruchowe do siadu

Siadanie- etap milowy rozwoju: 8-9 mc

• wyjściowa pozycja czworacza („kapitał na przyszłość”)

• opuszczenie biodra na podłoże

• podparcie na jednej ręce i bocznej powierzchni uda

• siad skośny

• odepchniecie się od podłoża i wyprostowanie obu nóg w kolanach - siad prosty

• dopóty mm. grzbietu nie są dostatecznie silne - siad podparty rączkami z przodu

• siad - 2 minuty, zmiana : siad-czworakowanie - siad; chwiejność ruchów, zaokrąglanie grzbietu, podciąganie kolan

• doskonalenie wyprostu tułowia w siadzie, dociskanie tylnych powierzni ud do podłoża

Uwaga: przyśpieszenie siadania przez wymuszanie pozycji:

1. nieprzygotowany grzbiet, zbytnie obciążanie kręgosłupa

2. pałąkowaty kręgosłup, opadanie na boki, asymetryczne (skretne) ustawienia kręgosłupa

3. asymetria ułożenia (patologiczny wzorzec zastępczy)

4. zagrożenie dla prawidłowej postawy (70%- wady postawy, płaskostopie)

* Zasada: dziecko prawidłowo rozwijające się samodzielnie przyjmuje kolejne etapy wyższej pozycji ciała

** nosidełko - tylko po nabyciu przez niemowlę umiejętności tułowia w pozycji czworaczej i przygotowaniu mięśniowej osłony dla kręgosłupa

*** złe strony nosidełka: zwisanie asymetryczne głowy, naciąganie mm. szyi

zwiotczenie mm. tułowia (sen) -pozbawienie ochrony kręgosłupa, ruch wymuszony, huśtanie przy niesieniu = uraz kręgów ! Mikrourazy powierzchni stawów - predyspozycja do c. zwyrodnieniowych kręgosłupa

**** chodzik: dla 6 miesięcznego niemowlaka + p r o t e z a!

dziecko jest za słabe do pionizacji, nieprzygotowane do dźwigania ciężaru ciała, stopy w ustawieniu koślawym, podparte na przodostopiu, odepchnięcia p a l c a m i. Stereotypia ruchu do leczenia ortopedycznego!

Zasada:

• im bardziej zgodne z kinezjologia ruchy, tym mniej problemów ortopedycznych: płaskostopia, koślawości stóp, wad postawy, skolioz,

• lepsza prezencja ruchu, płynność ruchu

Pionizacja:

Etap I:

Postawa wyjściowa: czworakowanie > klęk prosty > przenoszenie ciężaru z kolana na kolano > uwolnienie przeciwległej nogi, stawianie stopy > chwyt wyżej > podciąganie > stawianie/dostawianie drugiej stopy > ustawianie stóp naprzemiennie: obciążając brzeg zewnętrzny - wewnętrzny („czworakowanie w pionie”)

Etap II (za kilka tygodni):

Odwrócenie się od płaszczyzny gwarantującej podtrzymywanie/podciąganie > pierwsze kroki do przodu > nadal „chodzenie bokiem” Tu: ćwiczenie stopy: prawidłowe obciążenie brzegów zewnętrznych, możliwość kształtowania podłużnego sklepienia stopy, rozluźnienie kości środsopia, przygotowanie stopy do funkcji dźwigania.

Czas trwania ewolucji pionizacji: kilkanaście dni:

czworakowanie- siad skośny, siad prosty, wstawanie przy sprzętach

samodzielne chodzenie: za 3 mce !

Zaburzenia czworakowanie: zaburzenia t o k u rozwojowego i dodatkowo:

+ dysleksja/dysgrafia

+ gorsze planowanie ruchu

+ nieumiejętność/trudność nauki jazdy na rowerze, nartach, gry w tenisa,

+ 50% dzieci ze s k o l i o z a m i

+ postawy lękowe (brak doświadczeń opanowywania lęku przed ruchem)

+ kłopoty z ćwiczeniami na wf

+ zaburzenia „zaprogramowanego genetycznie rozwoju ruchowego”- kiedy jeszcze norma?, kiedy już patologia?

Objawy nieprawidłowości ze strony układu nerwowego

GENERALNA UWAGA:

OUN u noworodków, niemowląt i małych dzieci jest niedojrzały.

Wynikiem są zaburzone reakcje koordynacji nerwowo-mięśniowej występujące na tle prawidłowych zachowań. Odróżnienie jednych od drugich jest trudne, wymaga obserwacji.

• duża zmienność zachowań dziecka,

• brak mielinizacji dróg nerwowych nie sprzyja kierunkowemu wysyłaniu bodźców,

• „mały bodziec - silna reakcja”,

• konieczność wnikliwej obserwacji, wielokrotnego badania,

• odnoszenie objawów do masy urodzeniowej, wieku płodowego, wieku urodzeniowego,

• korekty : wiek kalendarzowy - wiek płodowy
  = wzorzec ruchowy (np. 4 - 1 = 3).

Możliwość różnego tempa rozwoju.

Indywidualizacja rytmu rozwojowego.

Istotna j a k o ś ć wzorców ruchu.

Wykład 9.

Objawy naśladujące dysfunkcje innych narządów towarzyszące uszkodzeniu OUN:

Noworodek:

Uszkodzenie OUN nie dotyczy wybiórczo sfer ruchu (te są ograniczone...)

Sfera emocji: płacz, krzyk, trudności w karmieniu, trudności z zasypianiem n i e p o k ó j,

Podrażnienie OUN - objawy:

• częsty i uporczywy płacz bez wyraźnego powodu,

• ostry krzyk,

• nadmierne reakcje lękowe a bodźce zewnętrzne,

• prężenia, odginanie, irytacja,

• zaburzenia koordynacji ssania i połykania,

• pobudzenie pomimo głodu.

Przewód pokarmowy:

• uporczywe kolki brzuszne (nieprawidłowy tonuj jelit i mm. powłok brzucha),

• zaburzenia funkcji robaczkowych jelit,

• zaburzenia zwieraczy (wpust-odźwiernik),

• słaba funkcja enzymatyczna jelit i niewydolność wydzielnicza: > fermentacja, wzdęcia, „nakładka” objawów.

Sen / okres aktywności:

• zbyt mała ilość snu na dobę,

• sen „zająca pod miedzą”,

• nieustająca płaczliwość, nieumiejętność wyciszania się, absorbowanie matki,

• nieustanne noszenie na rękach,

• nadmierny spokój,

• brak zainteresowania twarzą osoby bliskiej, brak wodzenia za przedmiotem (2mc),

• słabe lub nieobecne reakcje słuchowe,

• tu: neurolog, okulista, audiolog: wnikliwa obserwacja, badania.

Objawy ze strony narządu ruchu:

• drżenia kończyn lub bródki,

• drgawki, prężenia,

• asymetryczne ułożenie i zachowanie sugerujące większą swobodę jednej rączki lub jednej nóżki w stosunku do strony przeciwnej,

• jednakowa aktywność ruchowa: kgp - kgl; kdp -kdl,

• utrzymanie symetrii tułowia,

• utrzymanie symetrii głowy i ustawienia symetrycznego tułowia i głowy (3mc),

• symetria odwiedzenia ud,

• równa siła mięśniowa zaciskania piąstek,

• jednakowe ustawienie stóp.

Objawy ze strony narządu ruchu - cd.

• prężenia ciała i ułożenie odgięciowe,

• wyprostne reakcje ruchowe kkg z zaciskaniem piąstek,

• wyprostne reakcje ruchowe kkd z odginaniem głowy lub grzbietu,

• w/w reakcje przy przekładaniu dziecka lub na rękach,

• „wpadanie” w reakcje/odruchy Moro,

• słabe mięśnie brzucha - demonstracja mostków,

• opór kończyn przy ubieraniu/rozbieraniu,

• poszerzanie powierzchni podarcia (szerokie łokcie),

• niechęć do leżenia na brzuszku, słabość powłok brzucha,

• nieumiejętność i opóźnienie centrowania głowy kości ramieniowej: bak podparcia na łokciach, utrata wygodnej pozycji wymuszonej, odginanie głowy, cofanie łokci, ściąganie na jedną stronę.

Wiotkość przedniej ściany

powłok jamy brzusznej

• rozdęcie i ścieńczenie nadbrzusza (przepuklina rzekoma),

• rozstęp mm. prostych ( szpara/szczelina 0,5-2 cm) mostek-pępek- spojenie,

• brak dźwigania nóg,

• nieustawianie miednicy nad podłożem.

Dodatkowo:

• ulewanie, wzdęcia, wiotkość dolnego odcinka przełyku, otwarty wpust,

• odgięta głowa,

• brak wyprostu kręgosłupa szyjnego,

• niewystarczające napięcie mięśni,

• brak wyprostu kręgosłupa,

• brak siły i ciągłości łańcuchów mm. skośnych brzucha: talerze kk. biodrowych-dolne łuki żeber po przeciwległych stronach, mm. zębate przednie, łopatki > wyprost kręgosłupa,

• czynniki sprzyjąjące wadom postawy w przyszłości.

Uszkodzenie OUN:

1. nieprawidłowe zachowania

2. zaburzone reakcje ruchowe i emocjonalne

3. pojawianie się wzorców zastępczych

Czynniki patologiczne:

1. wzmożone napięcie mięśniowe,

2. patologiczne wzorce zastępcze: chwytania, obrotu tylko na jeden bok, stałe odginanie głowy, cofanie łokci, mostki, turlanie zamiast raczkowania.

UWAGA!

Rodzice często nie odróżniają wzorca zastępczego od reakcji prawidłowych !!!

Wzorcom zastępczym często towarzyszą:

• niepokój

• zaburzenia snu

• płaczliwość

• nadwrażliwość

• trudnośći z karmieniem

Utrwalenie wzorca zastępczego ruchu powyżej 6 m-cy powoduje na ogół trwałe i nie dające się niwelować stereotypie ruchowe.

Zaburzenia n e u r o r o z w o j o w e

u małego dziecka

• nadmierne odginanie głowy, mostki, reakcje odgięciowe tułowia,

• prężenia kkd,

• trudności zginania i odwodzenia kkg i kkd podczas toalety i ubierania,

• stopa baletniczki z przywodzeniem przodostopia,

• drżenia kończyn,

• silne zaciskanie piąstek,

• przywodzenie kciuka ( I trymestr i później),

• niechęć do leżenia na brzuchu (I kwartał i później),

• nadmierna i nieuporządkowana ruchliwość dziecka,

• nadwrażliwość, niepokój, małe zapotrzebowanie na sen,

• trudność/niemożność nawiązania i utrzymania, kontaktu wzrokowego z najbliższymi,

• drgawki, bezdechy, „absance”.

UWAGA:

Nie wolno oczekiwać, że dziecko nadrobi opóźnienia lub wyrośnie z trudności, jakiekolwiek by one były przed I. rokiem życia.

Wskazania do kierowania dzieci

z oddziału intensywnej opieki noworodkowej do fizjoterapii

• waga urodzeniowa < 1 500 g,

• wiek płodowy +/- 32 tyg.,

• niedotlenienie , skala Apgar 5 lub mniej - albo 5 po 5 minucie,

• objawy wylewu dokomorowgeo, wewnątrz- mózgowego lub leukomalacji okołokomorowej,

• wodogłowie/małogłowie,

• d y s t o n i a (hipotonia, hipertonia, asymetria napięcia),

• nawracające drgawki (5 lub więcej epizodów),

• IUG lub SGA (<2 S.D. poniżej średniej dla wieku na podstawie kart lub siatek, z poprawką na wiek i czas trwania ciąży),

• urazy nerwów obwodowych (zwłaszcza splotu barkowego),

• zaburzenia układy kostno-mięśniowego: wrodzone zwichnięcie biodra, kręcz szyjny, stopy końsko-szpotawe,

• mielodysplazja (tarń kręgosłupa, spina bifida),

• schorzenia nerwowo-mięśniowe: zanik miotoniczny (dystrofia miotoniczna), ch. Werdniga-Hoffmana),

• nagłe odstawienie leków (objawowych)

• słabe ssanie (smoczek) i/lub zaburzenia odżywiania wynikające z zaburzeń koordynacji: sanie/połykanie,

• aberracje chromosomalne (trisomie 21) hamujące rozwój,

• zaburzenia zachowania, trwające dłużej niż 48 godzin, wskazujące na możliwość patologii OUN drażliwość, drżenia, letarg, apatia),

• zaburzenia łaknienia.

na podstawie:

Tecklin J.S. Pediatric Physical Therapy,

3 wyd., Lippincott, Williams, Wilkins; Filadelfia, 1999.

Wykład 10.

Ocena neurorozwojowa w pierwszym roku życia

Charakterystyka rozwojowa pierwszego roku życia

- zmiany w sferze rozwoju społecznego i emocjonalnego

- zmiany w sferze poznawczej

- zmiany w sferze ruchowo-odruchowej

Uwagi:

- bogactwo wariantów rozwojowych utrudnia jednoznaczną diagnostykę zaburzeń

- kryterium czasu - jako weryfikacja spostrzeżeń


- grupy ryzyka -> wcześniactwo i tzw. „własny tor rozwojowy” (Prechtl)

- brak ścisłych kryteriów, pomimo zachowania obiektywnych warunków pomiarów

Składowe oceny neurorozwojowej dziecka:

1. genetycznie zaprogramowany tor rozwojowy struktury i funkcji OUN

2. efekt uczenia się

3. hipotetyczne albo udokumentowane uszkodzenie mózgu i idące w ślad za nim efekty „naprawcze”

ad. 1) program gatunkowy (mielinizacja dróg nerwowych), program osobniczy, rodzinnie zdeterminowany - np. dana cecha patologiczna powielana w rodzinie ale w jej obrębie - wariant rozwojowy (np. spastyczność)

ad. 2) niemowle uczy się zachowań: postawy, ruchu, reakcji na bodźce otoczenia. Utrzymanie asymetrycznego układania się ze zwrotem głowy w jedną stronę (w prawo) - i następstwa:

• ograniczenie wodzenia wzrokiem

• trudność przekraczania linii środkowej

• ograniczenie zwrotu głowy w przeciwną stronę

• utrwalony odruch toniczny szyjny

• asymetryczne wydłużenie tułowia po stronie twarzowej

• skrócenie tułowia po stronie potylicznej

• utrwalenie ułożenia (nawet w podwieszeniu)

• patologiczna sekwencja rozwojowa

asymetria funkcji dłoni, sprawna zwłaszcza po stronie twarzowej

asymetria przewracania się na brzuch (wcześniej łatwiej przez bok wydłużony

TU: Zaburzenie osiowości - sygnał ostrzegawczy !

Wywiad:

Dziecko stymulowane jednostronnie?

Jednorodność bodźców?

Fotelik z wymuszeniem postawy i pozycji? Przy przewadze napięcia mm. prostowników grzbiety i tendencji do układania odgięciowego ?

Utrwalenie patologicznego wzorca postawy i ruchu ?

Ad. 3)

> Efekt kompensacyjny możliwy dzięki połączeniom synaptycznym między „nietypowymi partnerami” - neuronami

> Wczesne wykrycie patologii trudne, objawy mogą buć nietypowe

> dojrzewanie OUN nasila objawy patologii: ruch, napięcie mięśniowe, postawa !

> obserwacja w czasie - potwierdzenie-wykluczenie

Badanie neurorozwojowe:

Elementy istotne anamnestycznie

Upośledzenie umysłowe, MPDz., głuchota, ślepota, drgawki noworodkowe, padaczka, wczesne epizody naczyniowe mózgu, regres rozwojowu, zespoły otępienie, wczesne (niejasne) zgony, choroby genetycznie uwarunkowane w rodzinie

Elementy oceny fizykalnej wg Prechtla, (fizjologiczne)

zachowania noworodka

1. oczy zamknięte, oddech regularny, brak ruchów

2. oczy zamknięte, oddech nieregularny, brak dużych róchów

3. oczy otwarte, brak dużych ruchów

4. oczy otwarte, duże ruchy, nie płacze

5. oczy otwarte lub zamknięte, płacz

„przyrządy” do badania:

czerwony pompon z wełny, średnicy ok. 5 cm

grzechotka, 80 dB, 15 cm od ucha

płaski stół, w miarę twarde podłoże, ciepło

Obserwacja motoryki spontanicznej:

- prowokacja ruchu dowolnego rąk- naprzemiennie grzechotka/zabawka do jednej i do drugieju raczki

- obserwacja asymetrii funkcji ( i tułowia)

- obserwacja reakcji lekowych, współtowarzyszących

- zmienność zakresu toru ruchu i rotacja, praca antygrawitacyjna, izolowane ruchy palców dłoni

- fizjologia ???

- ruch monotonny, sztywny

- dominuje wzorzec wyprostu, tendencja zgięciowa

- słaba praca antygrawitacyjna

- patologia ???

Bardzo trudny element badania neurorozwojowego - wyzwanie dla fizjoterapeuty ?

- Co badamy?

- Czy potrafimy właściwie zinterpretować wynik?

- Od czego zaczynamy?

ODRUCHY oceniające czynność nerwów czaszkowych:

- odruch oczno-powiekowy ( n. II i VII)

- odruch uszno-powiekowy (n. VII i VIII)

- symetria mm. twarzy (n. VII - uwaga na niedorozwój m. depressor anguli oris)

-odruch szukania (n. V i VII)

- odruch ssania i połykania (n. V, VII, XII, IX i X)

- odruch oczu lalki (n. n. III, VI, VIII)

- odruch źreniczny (po 31 tygodniu) (n. II)

Dodatkowo oceniane odruchy:

- nerw II - o. źreniczny i źreniczno-powiekowy

- nerw III, IV, VI - odruch oczu lalki

- nerw V - odruch szukania

- nerw VII - odruch oczno-powiekowy, o. ssania, o. ryjklowy, płacz

- n. VIII - odruch oczu lalki, Moro (cz. błędnikowa), odruch uszno-powiekowy (cz. ślimakowa)

- nerwy IX, X, XII - połykanie, ssanie

Elementy badania fizykalnego warte zapamiętania, pomocne przy uzyskiwaniu określonych reakcji

efekt zamierzony działania

Zamnknięcie oczu	Odruch zaskoczenia, lekkie uderzenie w okolicę nasady nosa
Pełny zakres ruchu gałek ocznychy	Odruchy błędnikowo-oczne: ruchy dzieckiem w obie strony, oś obrotu horyzontalna; ruch w pionie: góra-dół - oś wertykalna
Otwarcie ust	Ucisk na guzowatość bródkową żuchwy
Ruchy mimiczne twarzy	Stymulacja okolicy ust i policzków

Napięcie mięśni

Próba trakcji do pionu (np. z leżenia do siadu)

Podwieszenie brzuszne

Uwaga: przy wzmożonym napięciu mm. grzbietu: typowe zachowanie głowy!, przy wiotkości - też typowe !

Napięcie bierne mm. kończyn

Ruchy wymuszone w zakresie wszystkich stawów,

Ocena kątów odwodzenia ud, kątów podkolanowych i zakresów zgięcia grzbietowgo stóp

Tu: wcześniaczek, wiek skorygowany - cechy wiotkości

hipotrofia wewnatrzmaciczna - napięcie względnie wyższe niż u rówieśników

Ocena symetrii odruchów głębokich

Istotne cechy: s y m e t r i a , wygórowanie/osłabienie, ekspresja

• odruch z m. dwugłowego - C5-C6m.

• trójgłowy ramienia - C6-C7 (niemożliwy do wykonania u zdrowych noworodków ponieważ dominuje znaczna przewaga zginaczy przedramienia)

• ramienno-promieniowy C6-C7

• kolanowy L2-L4

• skokowy S1-S2

Zasada badania odruchów u małego dziecka:

• twarz w linii pośrodkowej

• eliminacja wpływu o. tonicznego szyjnego

• eliminacja a s y m e t r i i

Odruchy o mniejszej wartości diagnostycznej:

• odruch podeszwowy (zmienna reakcja zgięcia podeszwowego) lub grzbietowego - istotna symetria

• warianty patologiczne-wachlarz paluszków + zgięcie grzbietowe palucha (Rossolimo) - przy uszkodzeniu dróg korowo-rdzeniowych

Reakcje odruchowe (reflektoryczne)

ODRUCHY POSTAWY

(kontrola i utrzymanie prawidłowych wzajemnych relacji głowa: tułów:kończyny). Charakter statyczny. Scalane na poziomie rdzenia kręgowego. Powstają na określony bodziec

Odruch skrócenia kończyny	Toniczne zgięcie we wszystkich stawach wyprostowanej kończyny w odpowiedzi na drażnienie stopy
Odruch pchnięcia	Toniczny wyprost we wszystkich mm. zgiętej kończyny w odpowiedzi na drażnienie stopy
odruch skrzyżowanego wyprostu	Toniczny wyprost i przywiedzenie kończyny przeciwnej (reakcja obrona, wygasa przed 2 mcem)
Odruch podparcia	Ucisk podłoża na stopy prowadzi do tonicznego wzrostu napiecia mm. kkd; ustawienie w pozycji „zawiasowej”, wygasa do 4 mca; płacz modyfikuje reakcje ponowny powrót do wygaśnięcia
Odruch skrócenia tułowia Galanta	Drażnienie tułowia w linii pachowej na wysokości L1 prowadzi do skrócenia tułowia po stronie drażnionej i wyprost kończyny po tej samej stronie i skrócenie - po stronie przeciwnej (1 mc)
Odruch toniczny błędnikowy	w pozycji leżenia na brzuszku - wzrost napięcia mm. zginaczy tułowia, szyi oraz kończyn - na pleckach: wzrost napięcia mm. mm. prostowników ( 1 mc)
Odruch toniczny szyjny symetryczny i symetryczny odgięcie grzbietowe głowy prowadzi do tonicznego wyprostuj w kończynach górnych i zgięcie z odwiedzeniem w dolnych; przygięcie głowy zgięcie górnych, wyprost dolnych	symetryczny odgięcie grzbietowe głowy prowadzi do tonicznego wyprostu w kończynach górnych i zgięcia z odwiedzeniem w dolnych; przygięcie głowy zgięcie górnych, wyprost dolnych (6 mc)
Odruch toniczny szyjny asymetryczny	Skręcanie głowy na bok powoduje toniczny wyprost w kkd i kkg, po stronie twarzowej, przygięcie brzuszne głowy , wydłużenie tułowia po stronie tej samej stronie, zgięcie kończyn od strony potylicznej (do 6 mca)

Odruchy prostowania

Służą uzyskaniu i utrzymaniu pozycji pionowej i jej przywróceniu po zadziałaniu bodźca statokinetycznego. Są scalane na poziomie śródmózgowia i mostu, z udziałem całego aparatu błędnikowego, wzroku, czucia głębokiego i czucia dotyku.

odruch szyjny prostujący	Skręt głowy w bok powoduje skręt całego ciała (do 6 mca)
Odruch prostujący typu śrubowego	Czynny skret głowy w bok powoduje sekwencję ruchów - skrę i miednicy, w końcu - kończyn dolnych (koniec 6 mca)t z kończyna górną
Odruch prostujący głowę błędnikowo-optyczny	Ustawieniom ciała w przestrzeni towarzyszy ruch głowy zmierzający do tego, aby jej wierzchołek stanowił punkt podparcia najwyższy - a oś prostopadła do podłoża -ustaw w linii poziomej . Występuje powyżej 6 mca

Reakcje odruchowe związane z odruchami prostowania

Odruch Landaua
Gotowość do skoku
Reakcja spadochronowa

Reakcje równowagi

- „ustawiają” ciało w zależności od zmieniającego się środka ciężkości . Wymagają współdziałania jąder podkorowych, móżdżku i kory mózgowej

- występuja we wszystkich pozycjach (leżenie, klęk, siad, pozycja stojąca)

- zapobiegają upadkowi

- koryguja pozycję ciała w przestrzeni względem środka ciężkości

- ujawniaja się kolejno po 6 mcu życia

- powstają przez całe życie (trening !)

Automatyzmy ruchowe

Odruch Moro - integrowany na poziomie rdzenia przedłużonego. Asymetria powinna zwracać uwagę na uszkodzenie splotu barkowego lub ból tej okolicy

Chód automatyczny

Odruchy chwytne - dłoniowy i podeszwowy w odpowiedzi na bodziec uciskowy u nasady palców

Uwagi praktyczne - na co zwracać uwagę?

Nie wszystkie odruchy i objawy są jednakowo przydatne do oceny

• sprawdź, kiedy objaw/odruch występuje i fizjologicznie powinien ustąpić?

• Czy dochodzi do korekcji odruchów (np. tonicznego szyjnego) po 6 mcu życia - i czy są inne objawy patologii?

• Czy stać nas na długookresową obserwację dziecka? - unikajmy rozpoznania tzw. „z jednej wizyty”

• Jeden, pojedynczy patologiczny objaw - i co dalej ?

• Co jest gorsze: nadrozpoznawalność czy przeoczenie objawu ?

• Czy stres rodziny z powodu nadrozpoznania skompensuje późniejsze negatywne rozpoznanie?

• Czy w każdym przypadku trzeba sięgać po radykalne działania fizjoterapeutyczne i i n t e n s y w n ą terapię?

• Co może prawidłowa pielęgnacja i działania stymulujące rozwój, elementy „zabawy”?

II półrocze rozwoju motorycznego

5-6 miesiąc, pozycja na brzuszku:

• unoszenie z naprzemiennym oparciem się na łokciach

• opieranie się na otwartych dłoniach

• objaw „pływania”: odrywanie dłoni od podłoża w ułożeniu odgięciowym, wyciąganie rąk w bok, powrót do podparcia na dłoniach

• wzmacnianie mięśni grzbietu i przedniej ściany tułowia

• dłoń rozłożona, odruch chwytny w zaniku, kciuk odwiedziony

6 - 8 miesiąc

• obrót plecy-brzuch, brzuch-plecy (7mc)- tam i z powrotem

• dalszy rozwój pozycji ruchowych z ułożenia/leżenia na brzuchu

• w miarę duża swoboda ruchów

• radość ze zmian położenia

• ruchy skrętne do boku z oparciem się na miednicy

• podparcie łokcia, dłoni, uniesienie tułowia - siad skośny

• z tej pozycji nauka chwytania ponad barkiem

• unoszenie ramienia do kąta 135 stopni.

8-9 miesiąc

• skuteczne dźwiganie bioder nad podłożem

• podcąganie kolan pod brzuszek: wzmocnienie mm. przywodzicieli ud, kolana przyciągane ku linii środkowej.

• osiągnięcie3 pozycji czworaczej (klęk podparty), uniesienie brzucha nad podłoże

• spełnienie rozwoju układu nerwowego:głowa-obwód: poprawa funkcji motorycznych kkg .> kkd: tu: sprawne rączki, łokcie i ramiona oraz obrecz barkowa i „rozjeżdzające się” nóżki

• naprzemienność pracy rąk, jednostronność pracy nóg

• brak koordynacji - pas barkowy-pas biodrowy

• duży „napęd” poznawczy: zaangażowanie do ruchu ku przodowi rąk i bierne podciąganie tułowia i kkg - „foczenie”

Pozycja czworacza

• wymaga nauczenia się utrzymywania równowagi oraz tułowia podpartego na kkg i kkd

• balansowanie ciężarnem ciała: przenoszenie ciężaru: dłoń- dłoń, kolano-kolano i ... przód-tył

• przemieszczanie do góry-na pięty- do góry

• grzbiet w pozycji czworaczej przypomina łódkę, załamany, ze stałą tendencją do prostowania

• pierwsze kroki raczkowania - do tyłu ! Raczkowanie (czworakowanie ) naprzemienne: jedna ręka - jedna noga - druga ręka - druga noga (nigdy raczki razem, nóżki razem na tzw zająca lub żabkę)

Korzyści ruchowe z czworakowania:

• wzmacnianie mm. grzbietu

• stabilność grzbietu

• przygotowanie ruchowe do siadu

Siadanie- etap milowy rozwoju: 8-9 mc

• wyjściowa pozycja czworacza („kapitał na przyszłość”)

• opuszczenie biodra na podłoże

• podparcie na jednej ręce i bocznej powierzchni uda

• siad skośny

• odepchniecie się od podłoża i wyprostowanie obu nóg w kolanach - siad prosty

• dopóty mm. grzbietu nie są dostatecznie silne - siad podparty rączkami z przodu

• siad - 2 minuty, zmiana : siad-czworakowanie - siad; chwiejność ruchów, zaokrąglanie grzbietu, podciąganie kolan

• doskonalenie wyprostu tułowia w siadzie, dociskanie tylnych powierzni ud do podłoża

Uwaga: przyśpieszenie siadania przez wymuszanie pozycji:

5. nieprzygotowany grzbiet, zbytnie obciążanie kręgosłupa

6. pałąkowaty kręgosłup, opadanie na boki, asymetryczne (skretne) ustawienia kręgosłupa

7. asymetria ułożenia (patologiczny wzorzec zastępczy)

8. zagrożenie dla prawidłowej postawy (70%- wady postawy, płaskostopie)

* Zasada: dziecko prawidłowo rozwijające się samodzielnie przyjmuje kolejne etapy wyższej pozycji ciała

** nosidełko - tylko po nabyciu przez niemowlę umiejętności tułowia w pozycji czworaczej i przygotowaniu mięśniowej osłony dla kręgosłupa

*** złe strony nosidełka: zwisanie asymetryczne głowy, naciąganie mm. szyi

zwiotczenie mm. tułowia (sen) -pozbawienie ochrony kręgosłupa, ruch wymuszony, huśtanie przy niesieniu = uraz kręgów ! Mikrourazy powierzchni stawów - predyspozycja do c. zwyrodnieniowych kręgosłupa

**** chodzik: dla 6 miesięcznego niemowlaka + p r o t e z a!

dziecko jest za słabe do pionizacji, nieprzygotowane do dźwigania ciężaru ciała, stopy w ustawieniu koślawym, podparte na przodostopiu, odepchnięcia p a l c a m i. Stereotypia ruchu do leczenia ortopedycznego!

Zasada:

• im bardziej zgodne z kinezjologia ruchy, tym mniej problemów ortopedycznych: płaskostopia, koślawości stóp, wad postawy, skolioz,

• lepsza prezencja ruchu, płynność ruchu

Pionizacja:

Etap I:

Postawa wyjściowa: czworakowanie > klęk prosty > przenoszenie ciężaru z kolana na kolano > uwolnienie przeciwległej nogi, stawianie stopy > chwyt wyżej > podciąganie > stawianie/dostawianie drugiej stopy > ustawianie stóp naprzemiennie: obciążając brzeg zewnętrzny - wewnętrzny („czworakowanie w pionie”)

Etap II (za kilka tygodni):

Odwrócenie się od płaszczyzny gwarantującej podtrzymywanie/podciąganie > pierwsze kroki do przodu > nadal „chodzenie bokiem” Tu: ćwiczenie stopy: prawidłowe obciążenie brzegów zewnętrznych, możliwość kształtowania podłużnego sklepienia stopy, rozluźnienie kości środsopia, przygotowanie stopy do funkcji dźwigania.

Czas trwania ewolucji pionizacji: kilkanaście dni:

czworakowanie- siad skośny, siad prosty, wstawanie przy sprzętach

samodzielne chodzenie: za 3 mce !

Zaburzenia czworakowanie: zaburzenia t o k u rozwojowego i:

+ dysleksja/dysgrafia

+ gorsze planowanie ruchu

+ nieumiejętność/trudność nauki jazdy na rowerze, nartach, gry w tenisa,

+ 50% dzieci ze s k o l i o z a m i

+ postawy lękowe (brak doświadczeń opanowywania lęku przed ruchem)

+ kłopoty z ćwiczeniami na wf

+ zaburzenia „zaprogramowanego genetycznie rozwoju ruchowego”- kiedy jeszcze norma?, kiedy już patologia?

Wykład 11.

Diagnostyka neurorozwojowa według Vojty

Pojęcie DZIECKA RYZYKA:

• nieprawidłowa ciąża,

• nieprawidłowy poród,

• obciążony wywiad okołoporodowy,

• czynniki obciążające okres noworodkowy.

• wiarygodność oceny ryzyka na podstawie wywiadu: 47%,

• bez wstępnych danych: 53%

• częstość MPD 3,2 promila.

(wg Nelsona et al., 1975)

Pojęcie ryzyka anamnestycznego

i ryzyka symptomatycznego

RYZYKO ANAMNESTYCZNE:

To ryzyko na podstawie rozpoznania zagrożenia
w wywiadzie.

RYZYKO SYMPTOMATYCZNE:

To ryzyko na podstawie wyników badania neurologicznego stwierdzającego nieprawidłowości w zachowaniu i odchylenia od wzorców ruchowych - wczesna diagnostyka neurorozwojowa.

Model rozwoju:

• droga rozwoju zakodowana w ontogenezie (biologiczny program genetyczny),

• ontogeneza (niezaburzona) pozwala w naturalny sposób i bez treningu osiągać nowe umiejętności,

• uszkodzenie OUN prowadzi do zablokowania procesu rozwojowego we wczesnym stadium,

• dziecko pozostaje w swoim spontanicznym rozwoju na etapie wzorców należnych okresowi noworodkowemu,

• ryzyko zatrzymania się/opóźniania w rozwoju,

• brak możliwości realizowania poznawania otoczenia, wyższych pozycji ciała, niepokój psychoruchowy, frustracja.

Korygowane spontanicznie?

Małe - TAK! Duże - NIE!

Tu: nieprawidłowy wzorzec zastępczy ruchu -> MPDz

Nauka o wzorcach ruchu:

k i n e z j o l o g i a

Według Wacława Vojty:

• zmiana wzorców ruchu z wiekiem jest ściśle związana z przebiegiem ontogenezy motorycznej,

• zmiana wzorców wskazuje na wiek rozwojowy i dojrzałość mózgu,

• pozwala na wczesne dostrzeżenie zaburzeń ruchowych,

• ułatwia sformułowanie przypuszczeń o patologii OUN.

KINEZJOLOGIA - korzyści wynikające

z zastosowania obserwacji

• umiejętność kontrolowania postawy (automatyczna kontrola ciała),

• zmiana spontanicznej motoryki w czasie - (zmieniający się) sposób na reagowanie na zmianę ułożenia ciała w przestrzeni,

• angażowanie zmysłów: wzroku, dotyku, priopriocepcji + impulsy z narządów wewnętrznych,

• sygnały z błędnika i układu przedsionkowego ucha wewnętrznego: przyśpieszenia linowe, kątowe w trzech płaszczyznach (czołowa-strzałkowa-poprzeczna),

• reakcje prawidłowe i niezgodne z normą.

Reaktywność posturalna (wg Vojty)

• ONTOGENEZA MOTORYCZNA
  (program rozwoju ruchowego)

• ONTOGENEZA POSTURALNA
  (program kontroli postawy ciała)

Jeżeli dojdzie do zaburzeń wzorca ruchowego (motorycznego) - badanie, obserwacja

to: - z reguły obserwujemy u niemowląt nieprawidłowości w reakcjach posturalnych!

Badanie neurorozwojowe

według Vojty

1. Dobra znajomość prawidłowego rozwoju niemowlęcia i oceny spontanicznej motoryki w leżeniu na brzuszku i na plecach.

2. Ocena reaktywności posturalnej (zdolność do kontroli automatycznej ciała w przestrzeni).

3. Ocena wybranych odruchów pierwotnych.

Ad 1.:

Dobra znajomość prawidłowego rozwoju niemowlęcia i oceny spontanicznej motoryki w leżeniu na brzuszku i na plecach:

• funkcje podporowe kkg

• symetria osi głowa-tułów

• centrowanie kkg i kkd w stawach kulistych

• niwelowanie nadmiernych krzywizn = prostowanie kręgosłupa

• stabilizowanie podpory ciała

• budowa mechanizmów podporowo-wyprostnych, umiejętność przeciwstawienia się sile grawitacji, przejście do pionizacji

Ad 2.:

Ocena reaktywności posturalnej (zdolność do kontroli automatycznej ciała w przestrzeni):

7 reakcji posturalnych, standaryzowanych w czasie i dynamice , w 4 kwartałach (z zachowaniem analogicznych warunków badania...)

Ad 3.:

Ocena wybranych odruchów pierwotnych:

odruchy I i II kwartału życia decydujące o prawidłowym rozwoju: ssania (mowa), chwytny(-)-nadgarstkowy+ (spastyczność), Galant/Moro+ po 4 mcu, chwytny + - po 6 mcach - p a t o l o g i a !

(na podstawie: Sadowska L. : Neurokinezjologiczna diagnostyka i terapia dzieci z zaburzeniami rozwoju psychoruchowego, Wyd. AWF Wrocław, 2000)

Ocena automatycznej kontroli ciała

(6 opisanych, zmodyfikowanych,

1 własna)

1. reakcja podciągania wg Prechtla (m.Vojty),

2. reakcja Landaua,

3. reakcja zawieszenia pachowego,

4. reakcja wychylenia bocznego (wg Vojty),

5. reakcja zawieszenia poziomego wg Collis (mod),

6. reakcja zawieszenia pionowego wg Peiper-Isbert,

7. reakcja zawieszenia pionowego wg Collis (mod).

Nieprawidłowe wzorce

odpowiedzi ruchowej

- analiza zachowania się głowy, tułowia, kończyn

A. głowa-tułów:

• wzmożenie lub osłabienie napięcia w trakcie odginania głowy lub miednicy ku tyłowi (lub w wiotkim zwisie)

• asymetria osi (skracanie tułowia, przyginanie głowy)

B. kończyny górne:

• zgięcia kkg we wszystkich stawach z retrakcją ramion

• protrakcja barku (równoczasowo)

• zamykanie piąstki (równoczasowo)

• ustawienie wyprostowanych kkg w pronacji, przywiedzionych ku tułowiu, zaciśnięta piąstka, przywiedziony kciuk

• niepełne otwarcie dłoni przy prawidłowym globalny ruchu ręki

C. kończyny dolne:

• wyprost kkd, zgięcie podeszwowe stopy, szpotawienie stopy, przywodzenie przodostopia

• rotacja wewnętrzna i przywiedzenie ud z wyprostem nóżek w kolanach

• równoczasowo: zgięcie podeszwowe stopy, tendencja do krzyżowania nóżek.

Zaburzenie

ośrodkowej koordynacji ruchowej (ZOKN)

Podejrzenie MPDz:

1. każde niemowlę z nieprawidłowymi reakcjami posturalnymi

2. z nieprawidłowymi odruchami pierwotnymi

3. minimalny okres rehabilitacji ruchowej - 7 mcy

Klasyfikacja ZOKN:

1. ciężkie: 7 nieprawidłowych reakcji posturalnych + zaburzenia napięcia mięśniowego

2. 6 nieprawidłowych reakcji posturalnych
   ->rehabilitacja met. odruchowej lokomocji

3. lekkie: (4-5 reakcji) - patrz: asymetria, kręcz szyi, jednostronna dysplazja stawu biodrowego . Dzieci potencjalnie zagrożone skrzywieniami kręgosłupa, problemami ortopedycznymi, nadpobudliwość psychoruchowa w wieku przedszkolnym i szkolnym,

4. zaburzenia koncentracji uwagi, zaburzenia integracji zmysłowej, niezgrabność, dysleksja-dysgrafia, zaburzenia wymowy, zespół ADHD - attention deficit hyperactivity disorder - „inteligentny - ale przeszkadzający w lekcjach”, ”kochany - ale sprawiający trudności wychowawcze”, trudny partner do zabawy dla rówieśników...

5. bardzo lekkie : 1-3 reakcje posturalne, z reguły ustępujące samoistnie.

Podsumowanie:

• Prawidłowy rozwój człowieka wiąże się z wyprostowaniem kręgosłupa ok. 3 mca życia.

• W przypadku braku niwelacji nadmiernych krzywizn kręgosłupa odcinka szyjnego, piersiowego i lędźwiowego w płaszczyźnie strzałkowej może dochodzić u dzieci starszych do przetrwania wzorców ruchowych widocznych u dzieci małych, wręcz noworodków!

• Sprzyja to wadom postawy: głowa w ramionach, odstające łopatki, słaby brzuch, płaskostopie, garbienie się.

• Protrakcja barków prowadzi do braku swobody ruchów w kulistym stawie barkowym , niepełny rozwój ręki, zatrzymanie rozwoju organu osiowego, brzydkie pismo, wolne tempo pracy zbyt napiętej ręki, słaby poziom grafomotoryczny.

• Gorsza sprawność precyzyjna ręki.

• Przodopochylenie miednicy + przywodzenie przodostopia = koślawość stępu, płaskostopie (do ortopedy!).

• Jako dorośli: pochyleni do przodu („zgięci w pół”), bóle w stawach biodrowych, zwyrodnienie w stawach kręgosłupa.

• Inwalidztwo, kalectwo? We wczesnej młodości...

Piśmiennictwo do tematu:

1. Grażyna Banaszek: Rozwój niemowlat i jego zaburzenia a rehabilitacja metodą Vojty. Alfa-medica Press, Bielsko-Biała, 2002

2. Ludwika Sadowska: Naerokinezjologiczna diagnostyka i terapia dzieci z zaburzeniami rozwoju psychoruchowego. Wydawnictwo AWF Wrocław 2001

3. Zofia Kułakowska i Wojciech Konera: Wczesne uszkodzenie dojrzewającego mózgu. Folium, Lublin 2003.

Wykład 12.

Ocena neurorozwojowa dziecka

1. Klasyczne metody oceny rozwoju: metody psychologiczne:

• testy standaryzowane, skale, kwestionariusze, techniki projekcyjne, eksperymentalne próby kliniczne,

• wywiad kliniczny (anamneza osobista i kliniczna) obserwacja, rozmowa, badanie,

• analiza dokumentacji medycznej, opinii, wyników badań innych specjalistów,

• analiza wytworów dziecka.

Skale rozwoju psychoruchowego:

• Brunet-Lezine (F) / 3 mc-3 r.ż., zestaw prób na każdy miesiąc, badanie sfer: lokomocji, kontroli postawy, koordynacji wzrokowo- ruchowej, mowy i kontaktów społecznych,

• wyniki: wiek rozwoju psychoruchowego (WR),

• iloraz rozwoju psychoruchowego (IR).

Skale rozwoju psychicznego:

• Skala inteligencji Terman-Merril - powszechny test rozwoju umysłowego dzieci w wieku przedszkolnym.

• Skala inteligencji Wechslera (powszechnie stosowany test psychologiczny).

• Skala standardowych matryc Ravena - badanie niewerbalnych funkcji intelektualnych.

• Testy Spionek, Bender-Koppitz, Benton - testy badania funkcji poznawczych: spostrzegania, uwagi, pamięci.

2. Lekarska ocena rozwoju dziecka

• wywiad,

• badanie fizykalne,

• przesiewowe testy rozwojowe, tu:

1. inwentarze rozwoju psychoruchowego dla dzieci w wieku 1-36 mcy

2. test przesiewowy do rozwoju psychomotorycznego Illingworth'a

3. test orientacyjny Denver dla małych dzieci , wersje 1 i 2 do 6 r.ż. (p. niżej)

4. karta rozwojowa Silvera dla dzieci w wieku 3-15 lat

5. test rozwojowy Milani-Comparetti

6. siatki centylowe do oceny rozwoju psych-mot. dzieci wg Wolańskiego i Zdańskiej-Bricken

7. Karta rozwoju psych.-mot. wg Kopczyńskiej - Sikorskiej

8. i wiele innych.

Test Denver II ocenia orientacyjnie rozwój psychomotoryczny dziecka w podziale na cztery sfery. Są to:

1. Sfera osobniczo-społeczna: współdziałanie z ludźmi i zdolność do samoobsługi.

2. Sfera motoryki precyzyjnej i umiejętności adaptacyjnych: koordynacja wzrokowo-

-ruchowa, manipulacja drobnymi przedmiotami, rozwiązywanie zadań manualnych.

3. Sfera procesów komunikatywnych: słyszenie, rozumienie, zdolność dziecka do mówienia.

4. Sfera dużej motoryki: siedzenie, chodzenie, skakanie i inny przejaw pracy dużych

grup mięśniowych.

Dołączono także pięć cech dokumentujących zachowania dziecka w czasie testowania („reakcja na test") ocenianych po wykonaniu właściwego

badania.

Testem Denver II nie bada się ilorazu inteligencji, nie jest również przeznaczony do

stawiania diagnozy ani do przewidywania przyszłych osiągnięć sprawnościowych lub intelektualnych dziecka. Właściwym zastosowaniem, tego testu jest porównanie wyników uzyskiwanych przez konkretne dziecko z wynikami innych dzieci w tym samym wieku. Właściwą populacją dla zastosowania tego testu są dzieci w wieku od urodzenia do 6. roku życia, zdrowe w ocenie wstępnej.

Zawartość. Test Denver II zawiera 125 prób włączonych do formularza w czterech sekcjach:

1. Osobniczo-społecznej,

2. Motoryki precyzyjnej i adaptacyjnej,

3. Językowej

4. Motoryki dużej.

Skale wieku poprowadzone poprzecznie u góry i u dołu formularza opisują wiek wyrażony w miesiącach i latach, od urodzenia do szóstegoroku życia. Każda testowana cecha występuje w formularzu jako prostokąt pokrywający przedział

wieku w którym — odpowiednio — 25, 50, 75 i 90% grupy referencyjnej wykazuje posiadanie tej cechy . Standaryzowany zestaw testowy, formularze i instrukcje są dostępne w sprzedaży dla pragnących stosować test.

Obliczanie wyników.

Każda próba jest oceniana w prostokącie blisko znaku 50%. Próby kwalifikuje się jako zaliczone (P), wykonane nieprawidłowo (F), niemożliwe do wykonania (NO) lub nie wykonane, nie oceniane (R)

Wykonanie poszczególnych prób interpretuje się jako „zaawansowane", „prawidłowe", „graniczne", „opóźnione" lub „niemożliwe do wykonania".

Cały test jest oceniany jako „prawidłowy", „wątpliwy" lub „niemożliwy do wykonania".

Dziecko, którego wynik całościowy oceniono jako „wątpliwy" lub „test niemożliwy

do wykonania" w pierwszym testowaniu, musi być ocenione ponownie przed kwalifikacją do dalszych badań diagnostycznych. Jest to idealny test do stosowania wobec dzieci zwiększonego ryzyka zaburzeń rozwojowych oraz dla długotrwałego

monitorowania rozwoju psychoruchowego dziecka. Autorzy testu Denver II kładą szczególny nacisk na unikanie nieporozumienia, jakim byłoby opatrzenie tego testu etykietą narzędzia diagnostycznego. Uważają oni, że właściwym określeniem klasyfikującym byłoby uznanie testu za „pierwszy krok ku przybliżeniu problemów

wczesnego wykrywania, rozpoznania i leczenia zaburzeń rozwojowych u dzieci"




(na podstawie: Tecklin, Fizjoterapia pediatryczna, wyd. 3. Lippincot, Wilkinson, Williams 1999)

Nowa, wprowadzana sukcesywnie od 1997 r.

KSIĄŻECZKA ZDROWIA DZIECKA,

poszerzona i unowocześniona

w stosunku do poprzednich wersji,

może być cennym źródłem obserwacji i informacji pozwalających na ocenę dynamiki rozwoju dziecka.

Warto po nią sięgać częściej !

Wykład 13.

Badanie neurologiczne

- cele , zadania

• rozpoznać etapy rozwojowe dziecka:
  jak wygląda?; jak reaguje na bodźce?;
  co potrafi?, jakie są jego potrzeby emocjonalne
  i interakcje w stosunku do matki?

• rozpoznanie ewentualnych zaburzeń i ustalenie planu postępowania diagnostycznego i terapii,

• badanie odruchów pierwotnych:

• odruch Moro 38. tydzień życia płodowego - 4. mc,

• odruch chwytny dłoni (4.mc) , zastępowany chwytem świadomym,

• odruch chwytny stóp,

• skrzyżowanego wyprostu (38.-43. tydz.),

• odruch podparcia - I faza chodu ,automatycznego - do 4. m-ca,

• chod automatyczny 39.-44. tydz.,

• odruch toniczny szyjny asymetryczny.

Objawy uszkodzenia mózgu

1. znaczny wachlarz objawów,

2. deficyt funkcji zależny od lokalizacji urazu/uszkodzenia,

3. stabilność uszkodzenia pozostaje w kolizji z objawami klinicznymi, pojawiającymi się stopniowo, wg rytmu dojrzewania,

4. objawy kliniczne zależne od wieku i od jakości bodźców, które oddziałują na plastyczność tkanki mózgowej,

5. rozległość i cechy uszkodzenia wpływają na intensywność objawów klinicznych.

Trudności w postępowaniu:

1. brak wczesnego rozpoznania,

2. nadrozpoznawalność (rozpoznania pochopne),

3. nierozpoznanie o czasie MPDz,

4. nieprawidłowe rozpoznania.

UWAGA!

Wczesna patologia mózgu jest postrzegana jako sytuacja ryzyka, niemniej nie przesądza o trwałości uszkodzenia i potrzebie obligatoryjnej rehabilitacji.

Wykład 14.

INTEGRACJA SENSORYCZNA

- jako metoda działań diagnostycznych
i terapeutycznych, oparta o s c a l a n i e wrażeń zmysłowych u dzieci z zaburzeniami neurorozwojowymi

Następstwa okołoporodowego uszkodzenia OUN:

• opóźnienie rozwoju psychoruchowego,

• zaburzenie napięcia mięśniowego,

• nieprawidłowe wzorce ruchowe.

Objawy współtowarzyszące:

• zaburzenia emocji,

• nadruchliwość,

• zaburzenia koncentracji uwagi,

• niezgrabność,

• trudności manualne,

• problemy szkolne.

Problemy praktyczne:

1. wczesne wykrycie,

2. właściwa rehabilitacja, usprawnianie, odwracanie nieprawidłowego wzorca zastępczego ruchu,

3. „poprawianie” czynności psychologicznych - trening w zakresie integracji wrażeń odbieranych z poszczególnych narządów zmysłów,

4. poprawa orientacji w przestrzeni, umiejętności planowania ruchu, doskonalenia czucia, wyobrażenia schematu własnego ciała,

5. przekonanie rodziców o rzeczywistych trudnościach ich krnąbrnego, leniwego lub mającego problemy szkolne dziecka,

6. identyfikacja frustracji dzieci - mającej obiektywne podłoże organiczne i czynnościowe, zwiększenie progu tolerancji dla niepowodzeń,

7. obrona dziecka przed „machiną szkolna”.

Intergracja sensoryczna

- scalanie wrażeń zmysłowych

• OUN - „pochłaniacz informacji”: wzrokowych, słuchowych, dotykowych, węchowych, smakowych,

• odbiór sił grawitacji (zmysł przedsionkowy),

• czucie własnego ciała (priopriocepcja),

• odczuwanie własnego ruchu (kinestezja).

Przełącznik sygnałów: MÓZG

4. Scalanie sygnałów

= integracja sensoryczna (SI - sensory integration)

= i n t e g r a c j a zmysłowa

= selekcjonowanie i łączenie informacji płynących z różnych układów zmysłowych.

Tu: przykład dla nas o nas:

• zgaś światło i spróbuj napisać tekst na kawałku twardej tektury,

• przeczytaj na głos tekst,

• utul płaczące niemowlę,

• prowadź samochód,

• jeździj na łyżwach lub na snow-boardzie.

Hierarchia procesów

integracji zmysłowej:

• pień - niższe piętra mózgu - bodźce zmysłowe (przedsionkowe, dotykowe , proprioceptywne),

• kora mózgu - świadome i zamierzone procesy percepcyjne (intergator),

• scalanie bodźców w mózgu funkcjonującym jako całość.

4 stadia scalania według Ayres

1. płodowe: grawitacyjne, dotykowe, smakowe, słuchowe, wzrokowe (?),

2. wczesnoniemowlęce: wzrokowe, słuchowe, proprioceptywne, dotykowe, przedsionkowe - jako podstawa koordynacji obu stron ciała,

3. okres przedszkolny - doskonalenie funkcji,

4. okres szkolny (ok. 9.r.ż.) - drobne i precyzyjne czynności manualne, czytanie pisanie, doskonalenie koordynacji L:P, opanowanie podstawowych technik szkolnych, abstrahowanie, uogólnianie ( tworzenie pojęć), rozwój funkcji społecznych i zachowań pro-społecznych.

UWAGA!

Wzrok i słuch nie są jedynymi ośrodkami (nośnikami) informacji!

Zła integracja zmysłowa:

Zaburzenia w przetwarzaniu

i organizowaniu wrażeń

Definicja:

Niezdolność mózgu do właściwego organizowania wrażeń.

Skutek:

Ograniczona zdolność do wykorzystywania informacji zmysłowej do użytecznego działania.

• normalna inteligencja,

• bezradność (nieradzenie sobie) z różnymi sferami aktywności łatwymi dla innych dzieci (łapanie piłki, sznurowanie bucików, cięcie nożyczkami, opanowywanie pisania),

• 7-9 r.ż. - problemy z innymi sferami rozwojowymi: złośliwość, agresja, konfliktowość, płaczliwość, lękliwość, unikanie kontaktów z rówieśnikami, apatia ruchowa, frustracja: mechanizmy kompensacji i maskowania trudności (błaznowanie).

Rozpoznawanie

deficytu integracji zmysłowej:

Kiedy? Przez kogo? Objawy?

• nadmierna / obniżona wrażliwość na dotyk, ruch, dźwięk, światło;

• zbyt niski / wysoki poziom aktywności;

• łatwość rozpraszania uwagi;

• nadmierna impulsywność, trudność w samouspokajaniu się;

• mniejsza sprawność ruchowa, potykanie się, upuszczanie przedmiotów, objawy niezborności ruchów;

• opóźnienie mowy (artykulacja, słownictwo);

• trudności w zakresie podstawowych czynności: ubierania się, rysowania, budowania z klocków, łapania piłki);

• trudności z opanowaniem technik szkolnych (czytanie, pisanie).

UWAGA!

U dzieci może wystąpić kilka objawów równocześnie!

Syndromy zaburzeń

integracji sensorycznej

według Ayres

1. dyspraksja - trudność w wykonywaniu czynności - niedostateczne planowanie ruchowe, złe różnicowanie wrażeń czuciowych) Tu: niezręczność , wywracanie się, psucie zabawek, złe wykonywanie czynności precyzyjnych;

2. syndrom przedsionkowy ( i integracji obustronnej ciała) - zaburzenia mechanizmów obronnych przy wytracaniu ciała z równowagi, z zaburzeniem czucia prioprioceptywnego, osłabienie mechanizmów p o s t u r a l n y c h;

3. obronność dotykowa - awersyjne reakcje na dotyk (+ nadpobudliwość, nadruchliwość);

4. słaba percepcja przestrzeni i formy - (zaburzenia integracji wzrokowo-dotykowych) - nagminne psucie zabawek, zły zmysł orientacji w przestrzeni i środowisku;

5. dysfunkcja słuchowo- językowa;

6. zespół osłabionej koordynacji wzrokowo-ruchowej.

Zespół zaburzeń dotykowych

a) nadwrażliwość b) podwrażliwość

Ad a):

• okolicy ust , języka i przedsionka j. ustnej, z następowymi zaburzeniami żucia, gryzienia, mowy i artykulacji;

• niepokojąco wysoki poziom aktywności ruchowej, przy stosunkowo niskiej sprawności ruchowej;

• fizyczne/werbalne wrażanie dyskomfortu przy dotyku;

• słaba tolerancja zabiegów kosmetycznych i toaletowych ok. twarzy i ust;

• pobudzenie po bodźcach dotykowych (wymuszanych, uczonych) , której towarzyszy znaczna irytacja.

Ad b):

• deficyt różnicowania dotykowego miejsc na ciele, siły bodźca i rozpoznawania tych miejsc;

• słabe rozpoznawanie przedmiotów dotykiem (stereognozja);

• nie rozróżnianie bodźców ostrych od tępych;

• ograniczenie zdolności wizualizacji bodźca dotykowego.

Kiedy rozpoznawać zaburzenia IS ?

• mniejsza sprawność ruchowa: niezborność, upadanie, upuszczanie przedmiotów;

• gorsza mowa: opóźniona artykulacja, ubogi zasób słownictwa;

• labilność emocjonalna, brak samokontroli, samouspokajania się;

• konfliktowość z rówieśnikami;

• trudność opanowania technik przedszkolnych i szkolnych.

Mózg nie generuje doznania zmysłowego, nie powstaje pewien obraz sytuacyjny, brak postrzegania obrazu i rozumienia go. Niekompletna informacja o nas samych i o otoczeniu.

Tu:

najpierw deficyt integracji sensorycznej (subtelny objaw), potem >>> zaburzenia integracji, rekcje poniżej możliwości dziecka.

Propozycje terapii zaburzeń

scalania wrażeń zmysłowych

• inner drive deficit (deficiency): wybierz najlepszą formę aktywizacji ruchowej: huśtawka, piłka, wałek, materac - uruchom popęd i zmuś do samodzielnej aktywności fizycznej,

• pozwól dziecku nabrać zaufania do siebie,

• stopniuj coraz trudniejsze zabawy.

Zaburzenia różnicowania dotykowego:

• łowienie przedmiotów, wyszukiwanie w pojemnikach, woreczkach, wyciąganie;

• rozpoznawanie kształtów przedmiotów pod przykryciem;

• ścieranie znaków pisanych / malowanych na ciele;

• wyszukiwanie naklejonych plastrów, nalepek na ciele i ich zdzieranie;

• chodzenie po podłożu o zmiennej fakturze;

• malowanie rękami / palcami z użyciem różnych substancji, w różnych ułożeniach dłoni;

• kąpiele w suchym basenie, z piłeczkami (IKEA!);

• mycie i wycierania ciała z substancji / materiałów
  o różnej fakturze.

O ile wystąpią reakcje obronności dotykowej - starajmy się nie rozbierać dziecka!

Ćwiczenie reakcji posturalnych

ZASADA:

Poruszać raczej sprzętem lub przyrządem,
niż dotykać bezpośrednio dziecko.

PRAKTYCZNE UWAGI:

• przed niezbędnym kontaktem zastosować symulację przedsionkową (kołysanie, huśtanie, ruchomy sprzęt terapeutyczny);

• unikać lekkiego, muskającego dotyku, stosować od razu silny bodziec o skutku prioprioceptywnym , co bardzo pomaga w organizacji wrażeń dotykowych;

• nie dotykać „pod włos”;

• dziecko samo powinno być inicjatorem interakcji fizycznych, ich ilości, rodzaju;

• pozwolić dziecku na samodzielne zdobywanie informacji: duża ilość zabawek i dodatków przy kąpieli (myjki, szczotki, gąbki, pianki, itp.);

• preferować przedmioty nie powodujące dyskomfortu dotykowego: dostrzec reakcje instynktowne dziecka, sięganie po „ulubione” zabawki, przedmioty, wykorzystanie właśnie ich!

• dziecko własnym terapeutą i przewodnikiem! Trudny punkt fizjoterapii, rehabilitacji, obserwacji i podsumowywania wyników.

Objawy alarmowe

nieprawidłowego rozwoju u niemowląt ułożonych na brzuszku lub na plecach, mogące wskazywać na patologię.

• asymetryczne , stereotypowe ustawienie głowy , tułowia i kończyn w przywiedzeniu i rotacji wewnętrznej, zaciskanie dłoni z kciukiem w środku w piąstkę;

• asymetryczny rozkład ruchu, słabsza aktywność po jednej stronie, opadanie na bok z preferowaniem jednej strony, asymetryczny podpór z utrata równowagi;

• brak lub słaba stabilizacja głowy w próbie podciągania za rączki, w próbie siedzenia i w próbie zawieszenia pachowego po 6 tyg. życia;

• utrudniony podpór na obu przedramionach, z retrakcją (cofaniem) łokci;

• brak umiejętności przeniesienia ramion do przodu (kkg wzdłuż tułowia przy próbie uniesienia głowy; trudne !!!

• skłonność do układania odgięciowego z prężeniem kkd - ale trudności z podporem na przedramionach;

• bezwładne zwisanie ciała, wskazujące na hipotonię;

• niedostatek inicjatywy przy nawiązywaniu kontaktów z otoczeniem po 4 tyg. życia;

• niewystarczający lub brak reakcji na światło po 3 m-cu życia;

• stały zez, objaw zachodzącego słońca, tętniące ciemię, wymioty, poszerzenie szwów czaszkowych, powiększanie się obwodu głowy ponad normę dla wieku;

• ułożenie głowy odgięciowe u wcześniaków powyżej 3 m-ca życia;

• spontaniczny lub po pobudzeniu opistotonus po 3 m-cu życia;

• stereotypowe wyprosty kończyn i obciąganie baletowe stópek w zawieszeniu pachowym po 4-5 m-cu życia (wzmożenie napięcia mięśni);

• siedzenie na stawach krzyżowo-lędźwiowych zamiast na guzach kulszowych (brak fazy zgięcia w biodrach w siadzie prostym).

Obserwacja rozwoju dziecka
- podsumowanie:

• rozwój motoryczny jest procesem ciągłym;

• niemowlęta są na ogół zadowolone, przyjaźnie nastawione do otoczenia, rodziców, bliskich osób;

• każdy etap rozwoju jest dla dzieci eksperymentowaniem, ćwiczeniem sprawiającym radość, nowy ruch wymaga skupienia uwagi i wyzwala spostrzegawczość;

• motoryka jest jednym ze sposobów poznania świata;

• na każdym etapie rozwoju w ruchu i reaktywności dziecka należy dostrzegać harmonię, koordynację, płynność, pewność i zrównoważenie.

Warunki badania dzieci

• dziecko musi być zdrowe (bez infekcji, gorączki), rozebrane, nakarmione wypoczęte;

• twarde podłoże, stół, lustro naprzeciwko;

• właściwa temperatura otoczenia;

• obecność rodziców (matki) lub osoby znajomej (imperatyw!).

Wykład 15.

Wczesne uszkodzenia mózgu mózgowe porażenie dziecięce

Etiologia wczesnodziecięcego uszkodzenia mózgu

DEFINICJA:

MPDz: zbiorcze pojęcie obejmujące różne, zmieniające się z wiekiem zaburzenia ruchu, postawy (porażenia, ruchy mimowolne, zmiany napięcia, zaburzenia równowagi), współistniejące z innymi objawami trwałego uszkodzenia mózgu (padaczka, upośledzenie umysłowe, zaburzenia mowy wzroku, słuchu) znajdującego się w stadium nieukończonego rozwoju (więc zaistniałe przed urodzeniem, w czasie porodu i w czasie pierwszych 3 lat życia dziecka).

Uszkodzenia:

• drogi piramidowe;

• struktury pozapiramidowe (jadra podstawy mózgu);

• kora w zakręcie pozaśrodkowym;

• możdzek.

Podział MPDz

(wg Hagberga, za Michałowiczem i Czochańską)

1. Postaci spastyczne (piramidowe)- z uszkodzeniem ośrodków i dróg mózgowych kierujących dowolną czynnością ruchową, z niedowładem połowiczym (hemiparesis), niedowładem spastycznym cztero- kończynowym (tetraparesis) - z przewagą górnych; obustronny, niedowład z wybitną przewagą kończyn dolnych (diplegia spastica).

2. Postaci pozapiramidowe (dyskinetyczne)- będące następstwem uszkodzenia podkorowych struktur mózgu, z ruchami mimowolnymi lub uogólnioną sztywnością mięśniową, z ubóstwem ruchów.

3. Postaci móżdzkowe (ataktycze) - z zaburzeniami równowagi współistniejące z wodogłowiem, zmiennym napięciem mięśni (od wiotkości po spastyczność), nadwrażliwością na bodźce otoczenia, trudnościami w karmieniu i pielęgnacji. Dominują objawy kliniczne postrzegane lub interpretowane jako opóźnienie w rozwoju (mimo prawidłowego rozwoju psychicznego). Właściwe rozpoznania są ustalane późno (5-6 r.ż.). Za późno!

4. Postaci mieszane

Postaci / częstość objawów:

• spastyczność - 80%

• atetoza 10-20%

• ataksja, tremor, rigor - 5%

Częstość encefalopatii (wg Volpe):

• przed porodem 20%,

• podczas porodu 35%,

• przed- i podczas porodu 35%

• po porodzie 10%

Wczesne uszkodzenia mózgu, przyczyna MPdZ

Wczesne uszkodzenie mózgu charakteryzuje się pewnymi cechami, które warunkują jego ewolucję i specyficzne potrzeby lecznicze.

1. Uszkodzenie występuje w obszarze intensywnie rozwijającego się układu nerwowego i może objawiać się szerokim wachlarzem zespołów klinicznych ujawniających się już od pierwszych dni po urodzeniu aż do okresu przedszkolnego.

2. Lokalizacja uszkodzenia w obszarach mózgu warunkuje poszczególne deficyty funkcjonalne, np. funkcji ruchowej, wzrokowej, poznawczej, aspektów emocjonalnych i uczuciowych.

3. Uszkodzenie mózgu po pierwszych miesiącach ewolucji jest stabilne. Objawy kliniczne pojawiają się jednak stopniowo, według rytmu dojrzewania poszczególnych struktur mózgowych.

4. Objawy kliniczne zależą więc z jednej strony od wieku, ale z drugiej strony od jakości bodźców, które oddziaływają na plastyczność tkanki mózgowej.

5. Rozległość i cechy uszkodzenia wpływają na intensywność objawów klinicznych i na ich rokowanie.

Rozpoznanie wczesnego uszkodzenia mózgu, w tym również mózgowego porażenia dziecięcego może oznaczać bardzo różne nasilenie niepełnosprawności: od łagodnej spastyczności kończyn dolnych przy prawidłowym poziomie umysłowym, z możliwością normalnej egzystencji, do ciężkich postaci encefalopatii sprzężonych z zupełnym brakiem autonomii, mowy i z padaczką.

Diagnostyka wczesnego uszkodzenia mózgu

• Badanie ultrasonograficzne USG

• Tomografia komputerowa TK

• Magnetyczny rezonans jądrowy MRJ - jest badaniem najdokładniejszym, z dużą precyzją różnicuje istotę białą i szara mózgu, obrazuje również nieprawidłowości niewidoczne w tomografii komputerowej:

• procesy mielinizacji i ich zaburzenia, np. leukodystrofie;

• zaburzenia migracji neuronalnej;

• wady wrodzone poszczególnych struktur mózgu, np. ciała modzelowatego;

• uszkodzenia naczyniowe, np. udary, zwłaszcza w okresie ostrym;

• uszkodzenia dołu tylnego, pnia mózgu i rdzenia przedłużonego.

• Badanie w komorze pozytronowej PET-Scan lub SPECT.

Zaburzenia czynności bioelektrycznej mózgu - wszystkie czynniki powodujące uszkodzenie kory mózgowej mogą powodować dysfunkcje bioelektryczna natury epileptycznej. Najczęściej jest to padaczka częściowa, nieraz wtórnie uogólniona.

Czynniki etiologiczne wczesnych uszkodzeń mózgu

Wśród 60% znanych czynników etiologicznych potwierdzone są czynniki:

10-12% - poporodowe, 80% - etiologiczne przed- i okołoporodowe, z tego:

75-80% - przedporodowe, wśród nich:

• patologia chromosomów w 20%

• wady wrodzone w 12-15%

• etiologia naczyniowa

• etiologia genetyczna

• neuroektodermatozy,

• procesy wewnątrzmaciczne i wtórne,

• urazy

• patologia metaboliczna

• u matki (padaczka, cukrzyca, alkoholizm i nikotynizm).

Większość czynników etiologicznych wczesnego uszkodzenia mózgu pokrywa się z etiologią mózgowego porażenia dziecięcego. Są to głównie:

1. Wady wrodzone

2. Przedwczesny poród

3. Niedokrwienie i niedotlenienie

4. Patologia okresu płodowego

5. Procesy zakaźne wewnątrzmaciczne

6. Patologia genetyczna i metaboliczna.

Przedwczesny poród jest doniosłym wydarzeniem, gdyż inicjuje cały szereg mechanizmów patogennych. Są to czynniki związane z:

• brakiem dojrzałości OUN (rozwój oligodendrocytów);

• koniecznością adaptacji do środowiska pozamacicznego przez kilka tygodni do czasu terminowego zakończenia ciąży;

• brakiem czynników troficznych, dostarczanych w ciąży prawidłowej przez matkę w trzecim trymestrze życia płodowego;

• problematyką eliminacji aksonalnej uwarunkowanej z jednej strony deficytową sytuacją neurotrofin, z drugiej strony zmniejszoną czynnością elektryczną wzdłuż aksonu .

Wykład 16.

Mózgowe porażenie dziecięce, klinika, objawy, decyzje

Postaci dysfunkcji ruchu obserwowane w MPDz

• monoplegia — obejmuje jedną kończynę,

• hemiplegią — obejmuje dolną i górną kończynę

po jednej stronie,

• paraplegia — obejmuje kończyny dolne,

• kwadriplegia — obejmuje zarówno kończyny

górne, jak i dolne,

• diplegia-kwadriplegia — obejmuje kończyny

dolne z niewielkim zajęciem kończyn górnych.

Rodzaj, rozległość oraz ciężkość są istotnymi cechami rozpoznania m.p.dz. Są niezbędne dla ukierunkowania postępowania z pacjentem

Diagnostyka MPDZ, pełny obraz objawów:

• regularnie przeprowadzana obserwacja kliniczna

• anamneza rodzinna i społeczna

• badania obrazowe mózgu: TK, MRJ,

• badania elektrofizjologiczne: EEG

• badania psychologiczne, w tym - pschometryczne i afektywne pacjentów i ich rodziców

• badania logopedyczne

• ocena pedagogiczna, ewolucja szkolna

• rehabilitacja ruchowa, fizjoterapia korygująca zaburzenia napięcia mięśniowego

Zaburzenia napięcia mięśniowego u dzieci z MPDZ, dominacja spastyczności.

1. tetraplegia - spastyczność następstwem uszkodzeń korowych i okołokomorowych, rozsianych, z niedtlenienia, u wcześniaków

2. paraplegia (diplegia) - dyskretne uszkodzenia okołokomorowe (wcześniaki)

3. triplegia - j.w.

4. hemiplegia (porażenie połowicze) - uszkodzenie korowe lub podkorowe jednej półkuki, naczyniowopochodne

5. spastyczność w postaciach pozapiramiowych, w choreoatetozie (uszkodzene jąder podstawy mózgu), w ataksji (uszkodzenie możdżku)

Główne czynniki etiopatologiczne obserwowane u dzieci z MPDZ

• przedczesny poród

• niedotlenienie przed- i okołoorodowe

• zmiany morfologiczne w mózgu: poszerzenie komór, zaniki kory mózgu,

Przypomnienie podstaw patologii:

• Postać spastyczną jest najczęstsza i wskazuje na

stałe uszkodzenie części motorycznej kory mózgu.

• Postacie atetotyczne i dystoniczne są odbiciem

zajęcia jąder podstawy. Atetoza przejawia się występującym

w bardzo krótkich odstępach czasu

wzrostem napięcia mięśni tułowia i kończyn. Postaci

tej towarzyszą różnorodne, nie dające się

wyhamować wzorce ruchowe, będące czasami

przyczyną niejasności w klasyfikacji.

• Często występują również postacie mieszane, np. spastyczność

z atetozą lub z ataksją. Sztywność przemawia za poważnym uszkodzeniem odmóżdżeniowym

Tzw. „profile anatomokliniczne” najczęstszych postaci (wg Kułakowskiej, 2003)

• analiza czynników etiologicznych, poziomu uszkodzenia, poziomu intelektualnego, współistnienia padaczki

• typowy, syntetyczny profil zmian

• wnioski rokownicze i terapeutyczne

Diplegia spastyczna

80% wcześniaki, 30 % dzieci z MPDZ, rozpoznanie w wieku 6-9 mcy, hipotonia kkd, hipotonia osi, zaburzenia mowy, zaburzenia wzroku u 70-80% dzieci. Rokuje najlepiej, uszkodzenie w o. okołokomorowej, nie dotyczy istoty szarej, prawidłowy rowój psychiczny, poznawczy. Skuteczna rehabilitacja (6-7 lat! ruchowa, zwykła szkoła.

Tetraplegia spastyczna

U 5-10% dzieci z MPDZ, następstwo niedotlenienia okołoporodowego, i wcześniacta, rozległe uszkodzenia mózgu z ubytkami korowymi i podkorowymi, wysoki (ok.60%) odsetek dzieci z padaczką, opóźnienie rozwoju psychicznego. Skomplikowana, szeroka patologia, alienacja i agresja dzieci, tenencje psychotyczne, autyzm, schorzenia psychiatryczne. Postępowane wieloplaszczyznowe, zintegrowane pod wzgędem funkcji.

Hemiplegia

Wynik najczęściej przedporodowego zaburzenia krążenia mózgowego (tętnicy środkowej mózgu i gałęzi), rozpoznawana w 4-8 mcu życia, współistniejąca z padaczka typu skroniowego i czołowego, typowe zmiany w EEG, zaburzenia zachowania: agresja, złość , nadreaktywność, zaburzenia uwagi ikoncentracji, negatywnie oceniae możliwości szkolne, potencjalnie nienajgorsza inteligecja. Prawostronna - korzystniejsza (lewa półkula mózgu sprawna). Funkcja mowy dobrze zachowana, możliwa kompensacja deficytów i rozwój. Lewostronna - gorsza. Konieczna werbalizacja każdej czynności, intensywna rehabilitacja logopedyczna, od 3-4 roku życia

Choreoatetozy

Pozpiramidowa postać MPDZ, może występowaś wraz ze spastycznoścą, wiotkość osi, napady, prężenia, przeczlica dotykowa, wzrokowa, słuchowa, trudnoci ssania, jedzenia, koordynacji ruchów. Ruchy mimowolne kkg i kk bardzo utrudniaja nabywanie czynności autonomicznych, wysokie (z reguł II), olbrzymie trudności w wykonywaniu ruchów zamierzonych. Drastycznie utrudnione porozumiewanie się w wieku starszym i dorosłym (ale: uniwersyteckie dyplomy, sprawni programiści , komputerowcy) Stabilny tryb życia zapewnia koncentrację i kontrolowanie komponenty pozapiramidowej.

Ataksje

Dominuje nieprawidlowość chodu, hipotonia, brak precyzji ruchów rąk, słabsza koordynacja ruchów. Wyraźne zaburzenia mowy. Najczęstsza przyczyna - uwarunkowania genetyczne!, rzadko niedotlenienie. Zaburzenia mowy i ruchu utrudniaja poważnie codzienne życie, naukę, przy dość dobrych możliwościach przemieszczania się.

Skrajnie ciężkie postaci wczesnego uszkodzenia mózgu - tzw. encefalopatie sprzężone

(polyhandycaped syndrome children)

Tu: udowodniony efekt metaboliczny, choroby o udowodnionym charakterze spichrzeniowym (dgn defektu katabolicznego) lub postępujące choroby bez możliwości diagnostyki genetycznej i meabolicznej.

uszkodzenia pierwotne OUN, z możliwością wczesnej rehabilitacji, uzależnione od lokalizacji w mózgu, plastyczność mózgu szansą na rozwój dzieci

uszkodzenia wtórne:

• objawy ortopedyczne (deformacje kości, stawów, odleżyny, zwichnięcia stawów biodrowych, przykurcze, bioder i kolan, deformacje kręgosłupa)

• zaburzenia oddechowe: komplikacje płucne

• patologia przewodu pokarmowego, przepukliny przeponowe

• zaburzenia zwieraczy i następstwa

• zaburzenia snu

• trudności psychoafektywne, tendencje psychotyczne i autystyczne

Obciążenie rokowania, leczenia, wyłączenia dzieci z życia rodzinnego, alienacja.

Możliwości postępowania terapeutycznego w encefalopatiach sprzężonych

1. usprawnianie ruchowe, z czynnym udziałem dzieci, z zajęciami biernymi, łagodnym masazem, zapewnieniem prawidłowej pozycji, unikanie zniekształceń strukturalnych, pionizacja bierna w aparatach

2. nauka czynności życia codziennego:jedzenia, połykania, ograniczania ślinienia

3. profilaktyka zburzeń oddychania

4. nauka porozumiewania się (logopeda, sysem sygnalizacji „tak-nie”

5. nauka podstawowych czynności higieicznych i toaletowych

6. stymulacja sfery emocjonalnej, ze stawianiem w y m a g a ń (nie nadopiekuńczość)

7. profesjonalna opieka nad rodziną

8. terapia grupowa matek i dzieci pod kontrolą psychologa

Zapanowanie nad całościa potrzeb to w Polsce „droga przez mekę”. Formalizm, bezduszność urzędnicza, trudności z przewożeniem i przemieszczaniem się dzieci, wizyty, leki, spcjaliści, organizacja czasu, pieniądze

Brak polskiego odpowiednika: social worker lub social assistant

Wykład 17.

Główne następstwa neurologiczne i neuropsychologiczne u przedwcześnie urodzonych dzieci

1. Mózgowe porażenie dziecięce, zwłaszcza postacie spastyczne, najczęściej diplegia (leukomalacja okołokomorowa), dobry poziom umysłowy. Rehabilitacja wczesna (pierwsze miesiące).

2. Patologia wzroku: retinopatia wcześniacza, ślepota korowa, zanik nerwu wzrokowego. Rozpoznanie w pierwszych tygodniach i miesiącach. Leczenie retinopatii w pierwszych tygodniach życia. Rehabilitacja wczesna (pierwsze miesiące).

3. Patologia słuchu: rozpoznanie w pierwszych tygodniach i miesiącach. Wczesna interwencja specjalistyczna: implantacja do ślimaka, aparaty słuchowe, nauka techniki porozumiewania się, np. metoda werbalno- tonalna.

4. Encefalopatie sprzężone, hipertonie lub hipotonie mięśniowe, z upośledzeniem umysłowym, często patologia ciąży, można stwierdzić kilka czynników etiologicznych, czynniki genetyczne. Rozpoznanie w pierwszych tygodniach i miesiącach. Rehabilitacja wczesna dostosowana do ograniczonych możliwości funkcjonalnych.

5. Patologia poznawcza i emocjonalna, zaburzenia zachowania, snu, żywienia, nadwrażliwość , nadpobudliwość, nadruchliwość. Rozpoznanie w 2 roku życia. Rehabilitacja - postępowanie wczesne pedagogiczne w rodzinie i rehabilitacja psychomotoryczna.

6. Cechy autystyczne - początek przed 30 miesiącem życia. Częste uszkodzenie płata ciemieniowego i czołowego oraz struktur limbicznych i móżdżku. Rehabilitacja specyficzna i pedagogiczna od 2 roku życia.

7. Trudności poznawcze i psychopedagogiczne w szkole - zespół minimalnych zaburzeń czynności mózgu, opóźnienie somatognostyczne mowy, zaburzenia uwagi, niezgrabność ruchowa, rozpoznanie około 4 roku życia. Objawy uszkodzenia płata ciemieniowego i skroniowego. Rehabilitacja psychoruchowa przed klasą „0” .

8. Opóźnienie rozwoju umysłowego - najczęściej łagodne.

9. Trudności psychopedagogiczne w szkole - są konsekwencją trudności poznawczych i emocjonalnych, specyficznych zaburzeń mowy i opóźnienia rozwoju somatognozji, jak również trudności przystosowania się w rodzinie i w szkole.

Trudności postępowania z dziećmi ryzyka polega, między innymi na:

1. z jednej strony braku wczesnego rozpoznania - by wystarczająco wcześnie, stosownie do potrzeb dziecka rozpocząć rehabilitację. Objawy kliniczne ciężkich postaci encefalopatii sprzężonych są wyraźne już od okresu noworodkowego. W choreoatetozach ruchy mimowolne pojawiają się dopiero między 1-2 rokiem życia, zaś ataksje objawiają się w 1 roku życia opóźnieniem rozwoju i obniżeniem napięcia mięśniowego.

2. rozpoznaniu nazbyt pochopnym (nadrozpoznawalność) - opierającym się na objawach przejściowych w prawidłowym rozwoju dziecka, np. nawykowy kręcz szyi w pierwszych 3 miesiącach życia, nieprawidłowości napięcia osi w pierwszych tygodniach życia, niewielkie asymetrie napięcia, które zresztą mogą zmieniać stronę z miesiąca na miesiąc.

Nierozpoznanie o czasie mózgowego porażenia dziecięcego skutkuje brakiem adekwatnej stymulacji wszystkich sfer rozwoju dziecka i ciężkimi zniekształceniami narządu ruchu.

Nieprawidłowe rozpoznania pociągają za sobą: nieuzasadnione wskazania rehabilitacji, zalęknienie matki, dezorganizację środowiska rodzinnego, co wtórnie oddziałuje na rozwój dziecka. Odczekanie na ostateczne rozpoznanie do 4-5 miesiąca życia nie jest żadnym ryzykiem dla dziecka.

Wczesna patologia mózgu jest wprawdzie sytuacją ryzyka, nie przesądza jednak o trwałości uszkodzenia i obligatoryjnej potrzebie rehabilitacji.

Klasyfikacja wylewów krwi do OUN u noworodków [wg Helwich i Szwałkiewicz 1997]

I stopień Krwawienie do strefy rozrodczej kory mózgowej lub niewielkie krwawienie dokomorowe (mniej niż 10% objętości światła komory)

II stopień Krwawienie dokomorowe, wypełniające od 10% do 50% objętości światła komory.

III stopień Krwawienie dokomorowe, wypełniające ponad 50% objętości światła komory - powodujące poszerzenie komór

IV stopień Wylew śródmiąższowy oraz wszystkie inne zmiany zlokalizowane w miąższu

Ewolucja wylewów w obrazach USG przezciemiączkowego [wg Helwich i Szwałkiewicz 1997]

1 godz. do 3-4 dni Rozszerzanie się zasięgu krwawienia

4-5 doba Ostateczna rozległość zmian

1-6 tygodni Ewolucja zmian jamistych, później wtórne poszerzenie komór

6-12 tygodni Poszerzenie komór, poszerzenie szczeliny pośrodkowej, poszerzenie przestrzeni podtwardówkowej

Odsetek następstw neurologicznych w zależności od intensywności krwawień do OUN [wg Volpe]

Intensywność krwawienia Odsetek następstw neurologicznych

Łagodne 5%

Średnie 15%

Ciężkie 35%

Ciężkie + rozległy skrzep okołokomorowy 90%

Zaburzenia metaboliczne

Aby rozpoznać u dziecka porażenie mózgowe o etiologii metabolicznej, uszkodzenie musi spełnić 3 warunki:

• zaburzenie metaboliczne musi dotyczyć mózgu;

• obejmować zaburzenia ruchu i postawy;

• musi być uszkodzeniem trwałym, według definicji mózgowego porażenia dziecięcego z Lublijany z 1994 roku.

Najczęściej obserwowanymi objawami ruchowymi w encefalopatiach metabolicznych SA objawy pozapiramidowe, głównie choreo atetoza lub ataksja, nieraz sprzężone z zespołami spastyczności, jak również z padaczką. Wśród nich można wskazać: zespół Pelizaeus-Merzbachera, chorobę Huntingtona, chorobęHallervorden-Spatza, chorobę rodzinną łagodną, ataksję-telangiektazję (zespół Louis-Bar), acidurię glutarową, zaspół Lesch-Nyhana.

Wykład 18.

Motoryka patologiczna

Definicja patologicznej motoryki

Określenie „patologiczna motoryka” oznacza utrwalone u dziecka nieprawidłowe wzorce ruchowe. Jest ono używane głównie w odniesieniu do chorych z mózgowym porażeniem dziecięcym, ale może dotyczyć także in­nych neurogennych dysfunkcji narządu ruchu. Najlepiej jest przedstawić patologiczną motorykę na przykładzie dziecka z mózgowym porażeniem dziecięcym.

Pozostaje ono w ciągu wielu miesięcy pod wpływem przetrwałych, wyolbrzymionych często odruchów tonicznych oraz niedostatku niewytworzonych jeszcze reakcji postawnych.

1. Każda zmiana ułożenia głowy czy ciała w przestrzeni wyzwala u niego zmianę roz­kładu napięcia mięśniowego i przymusową często pozycję na ogólny totalny wyprost w pozycji supinacyjnej lub totalne zgięcie w pronacyjnej.

• W odróż­nieniu od dziecka zdrowego, nie rozwija się prawidłowe napięcie postaw­ne mogące przeciwstawiać się sile ciążenia.

• przewaga zginaczy w pozycji pronacyjnej daje się np. zauważyć jako niemożność unoszenia gło­wy w tej pozycji oraz opieranie się na wyprostowanych kończynach gór­nych.

• przetrwała przewaga zginaczy po stronie potylicy uniemożli­wia np. czworakowanie, gdyż każdemu skrętowi głowy odpowiada zgięcie koń­czyny i utrata możliwości podporu po tej stronie.

• Istotny jest rozkład porażeń czy niedowładów. Zarówno globalne możliwości ruchowe dziec­ka jak i obraz patologicznych wzorców ruchowych zależą bowiem nie tylko od stopnia ciężkości ale i od topografii porażeń.

2. W kwadriparezie utrudnienia ruchowe dotyczą całego ciała. Nie musi to być jednak iden­tyczne zajęcie wszystkich kończyn (zawsze obserwuje się kończyny ,,mniej poszkodowane").

- W diparezie możliwości pionizacyjne i ruchowe głowy, kończyn górnych i górnej części tułowia są mniej lub bardziej nor­malne (w zależności od typu), w odróżnieniu od upośledzonych pod tym wzglę­dem kończyn dolnych i dolnej części tułowia.

3. W hemiparezach początkowy obraz zmienia w miarę rozwoju, co jest wynikiem kom­pensacyjnych wysiłków dziecka. Sięgając do zabawek, dotykając ich, prze­mieszczając się w przestrzeni itp. będzie ono używało mniej poszkodowanych odcinków ciała. Będzie ono równocześnie wykorzystywało i przystosowywało do ,,celów funkcjonalnych" nieprawidłowe wzorce postawy i ruchu.

Wed­ług Vojty dziecko takie „jest skazane" na swoje możliwości i używa do wszel­kich czynności ruchowych sytuacji postawnej oraz ruchów takich, „jakie ma pod ręką". Sprawę dodatkowo utrudniają przykurczę i zniekształcenia w obrę­bie różnych odcinków ciała. Ponieważ wszystko to dzieje się w momencie zdo­bywania przez dziecko nowych umiejętności ruchowych, dochodzi do wytworzenia się nieprawidłowych związków czasowych. W ten sposób, na bazie pa­tologicznych stereotypów dynamicznych, już bardzo wcześnie wytwarzają się nieprawidłowe nawyki ruchowe. Jest to o tyle niebezpieczne, że zgodnie z za­sadą pierwszeństwa utrwalają się one bardzo silnie i niezmiernie trudno ule­gają przebudowie. Najlepszym przykładem patologicznej motoryki jest chód „hemiparetyczny" lub „littlowski", które obserwujemy w lekkich nawet przy­padkach jako wynik utrwalonych nieprawidłowych nawyków ruchowych. Je­żeli poprzez usprawnianie uda się nawet zmniejszyć stopień patologii, to pod wpływem jakichkolwiek bodźców stymulujących ujawnia się typowy, bardziej prymitywny chód.

Wykład 19

Podstawy symptomatologii niezbędne do oceny fizjoterapeutycznej dziecka

Objaw (symptom) „zjawisko poddające się ocenie lekarskiej oraz stanowiące podstawę do wnioskowania o czynnościach ustroju”.

Najczęstsze objawy / dolegliwości neurologiczne w praktyce pediatrycznej to:

• wiotkość

• podejrzenie opóźnienia rozwoju ruchowego

• zaburzenia napadowe, w tym drgawki

• bóle głowy

Decyzję, czy stwierdzany objaw ma istotne znaczenie oraz czy wymaga dalszej diagnostyki, w tym konsultacji neurologa dziecięcego, podejmuje się zawsze w oparciu o:

• wywiad, również rodzinny

• ocenę stanu pediatrycznego

• ocenę rozwoju psychoruchowego, ewentualnej dynamiki objawów

• czasem wskazane wykonanie podstawowych badań laboratoryjnych

Zespół dziecka wiotkiego

• obniżenie napięcia mięśni lub nadmierny zakres ruchów biernych

• wiotkość pochodzenia centralnego (uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego - wygórowane odruchy głębokie) lub „obwodowa” (uszkodzenie obwodowego układu nerwowego - zwykle arefleksja)

• pochodzenia łącznotkankowego

• jako izolowany objaw, który nie wpływa na rozwój ruchowy dziecka

Wiotkość w uszkodzeniach układu nerwowego

• niemowlęta:

• 80% wiotkość „ośrodkowa”, zwykle dominuje obniżenie napięcia w osi głowa-tułów, wygórowane odruchy głębokie, przetrwałe odruchy pierwotne

• 20% wiotkość „obwodowa”, zwykle uogólniona również w osi głowa-tułów, często objaw luźnych barków, zwykle brak odruchów kolanowych, skokowych; jest przyczyną zgonów 60% chorych z tej grupy

Wiotkość w uszkodzeniach układu nerwowego

• dzieci starsze:

• wiotkość zwykle „obwodowa”, z hipo- lub arefleksją

• w uszkodzeniach górnego neuronu ruchowego obniżone w okresie niemowlęcym napięcie zastępowane jest zwykle przez spastyczność, nadal wygórowane odruchy głębokie, objaw Babińskiego; wyjątek - uszkodzenie móżdżku z obniżeniem napięcia i zaburzeniami równowagi (ataksją)

Wiotkość - kiedy konsultacja neurologa

• jeśli równocześnie obserwuje się opóźnienie rozwoju psychoruchowego lub regres

• inne odchylenia w badaniu pediatrycznym (dyzmorfia, hepatosplenomegalia, kardiomiopatia)

• nieprawidłowe odruchy głębokie/ przetrwałe odruchy noworodkowe, inne objawy, np. drgawki

• obciążony wywiad rodzinny

Opóźnienie rozwoju ruchowego

• „Nie ma słupów granicznych między okresami życia, my je stawiamy…”(Janusz Korczak)

• konieczne „normy” rozwojowe, badanie neurorozwojowe populacji dzieci zdrowych; wąski zakres normy - ryzyko nadrozpoznań

• nidorozpoznanie wyklucza możliwość wczesnej interwencji; w USA udział w programach wczesnej interwencji zaoszczędza społeczeństwu od $30,000 do $100,000 na dziecko (Amerykańskie Towarzystwo Pediatryczne)

Ocena rozwoju ruchowego - kiedy konsultacja neurologa, kiedy ???

• wyraźnie opóźnione nabywanie umiejętności - „kamienie milowe”

• objawy współistniejące (wiotkość, nieprawidłowe odruchy i in.)

• utrata umiejętności nabytych lub pogarszanie się sprawności w porównaniu z rówieśnikami !!!

• obciążony wywiad rodzinny

Podstawowe badania laboratoryjne w opóźnieniu rozwoju ruchowego

• zwykle dopiero po konsultacji neurologicznej

• wyjątek - podejrzenie dystrofii mięśniowych - badanie kinazy keratynowej (CK), aminotransferaz

• CK - bardzo duża aktywność (kilkadziesiąt x GGN) - dystrofie, miopatie zapalne, toksyczne

• Nieznacznie zwiększona aktywność (1,5-3 x GGN) - czasem nawet u zdrowych

• Prawidłowa - nie wyklucza choroby mięśni

• Zawsze w dystrofinach mięśniowych znacznie zwiększona aktywność CK i aminotransferaz ( pochodzące z mięśni szkieletowych), bez wskazań do diagnostyki wątroby

Świadomość

• Świadomość siebie i otoczenia

• Czuwanie, selektywna uwaga

• Zawartość umysłu

(pamięć, percepcja, emocje)

Zespół dziecka wiotkiego

• obniżenie napięcia mięśni lub nadmierny zakres ruchów biernych

• wiotkość pochodzenia centralnego (uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego - wygórowane odruchy głębokie) lub „obwodowa” (uszkodzenie obwodowego układu nerwowego - zwykle arefleksja)

• pochodzenia łącznotkankowego

• jako izolowany objaw, który nie wpływa na rozwój ruchowy dziecka

Zaburzenia świadomości jakościowe

• Zmącenie (przymglenie) - zaburzenia koncentracji uwagi, spowolnienie toku myślenia, zaburzenia orientacji (zatrucia, zakażenia OUN, zab.matabol.)

• Majaczenie (delirium) - dezorientacja z urojeniami i omamami, zaburzenia pamięci, toku myślenia, ostry początek, zmienność nasilenia objawów w ciągu doby, może być pobudzenie lub obniżenie napędu ruchowego (gorączka, zatrucia, zakażenia OUN, zaburzenia metaboliczne)

Przewlekłe zaburzenia świadomości

• Przetrwały stan wegetatywny - chroniczny stan z fazami snu i czuwania, bez funkcji poznawczych i interakcji z otoczeniem

• Minimalny stan świadomości, po przebytej śpiączce lub stanie wegetatywnym pojawienie się pewnych oznak świadomości własnej osoby lub otoczenia ze zdolnością wykonania prostych poleceń, uboga aktywność ruchowa, pojedyncze słowa

• Śmierć mózgu - nieodwracalna głęboka śpiączka z brakiem wszystkich funkcji mózgu, również pnia mózgu

Śpiączka lub inne zaburzenia świadomości wskazują na obustronne uszkodzenia kory mózgu lub upośledzenie czynności aktywującego tworu siatkowego

Ocena stanu mózgu:

• Obecność cech wgłobienia

• Obecność objawów wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego

• Obecność ogniskowych objawów neurologicznych

Objawy wgłobienia:

Poziom Objawy

Migdałki móżdżku zaburzenia oddychania, bezdech

Centralne podnamiotowe zaburzenia świadomości,

Pośrednie reaktywne źrenice, oddech Cheyne'a i Stokesa, odkorowanie

Objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego :

• U noworodka - wypuklenie ciemienia, zaburzenia połykania, piskliwy płacz, objaw „zachodzącego słońca”

• U niemowlęcia - rozdrażnienie, senność, wymioty, powiększenie obwodu głowy, zaburzenia spojrzenia ku górze, zez

Odruch źreniczny:

• Szpilkowate reaktywne - zaburzenia metaboliczne, uszkodzenie dolnej części mostu

• Zachowanie odruchu przy głębokiej śpiączce przemawia za uszkodzeniem metaboliczno-toksycznym

• Obustronne poszerzenie i sztywność - wklinowanie pnia mózgu, może być również w głębokim niedotlenieniu, niedokrwieniu i hipotermii

Ruchy gałek ocznych:

• Ruchy gałek ocznych mogą być sprzężone lub rozkojarzone

• Skojarzone zbaczanie - uszkodzenie płata czołowego, dróg korowo-jądrowych po stronie, w którą zbaczają gałki oczne lub przeciwległe uszkodzenie pnia

• Rozkojarzone sugerują uszkodzenie n.III, n. VI lub pnia

Badanie neurologiczne

• Pozycja ciała:

• Odkorowanie - dekortykacja: zgięte kończyny górne, wyprostowane dolne - uszkodzenie półkul

• Odmóżdżenie - decerebracja: wyprost kończyn górnych i dolnych - uszkodzenie na poziomie śródmózgowia, jednostronne przy wklinowaniu haka płata skroniowego do wcięcia namiotu

• Porażenie wiotkie - rozsiane zmiany półkul i pnia

Skala Glasgow

Otwieranie oczu: punkty

Spontaniczne, śledzenie 4

Na głos, prawidłowe ruchy gałek 3

Na ból / na bodziec 2

Brak lub pływające ruchy gałek 1

Brak odruchów oczno-mózgowych 0

Skala Glasgow

Mowa (dzieci - płacz): punkty

Chory zorientowany w miejscu, czasie i sytuacji 5

Chaotyczna, ale uwaga zachowana 4

Nieadekwatna, odpowiedzi bez związku, 3 krzyk

Dźwięki niezrozumiałe, pojękiwania 2

Automatyzmy oralne 1

Brak 0

Skala Glasgow

Ruch: punkty

Spontaniczny, odpowiedni do poleceń 6

Celowa lokalizacja przykrego bodźca 5

Ucieczka przed bólem 4

Zgięcie na ból 3

Wyprost na ból 2

Brak reakcji, wiotkość 1

Atonia, brak odruchu tchawicznego 0

Interpretacja skali Glasgow :

Punkty

15 - 12 przytomny

11 - 9 splątany

8 - 5 nieprzytomny

4 zespół odmóżdżeniowy, stan wegetatywny

3 skrajna śpiączka

0 śmierć mózgu

Wykład 20. OCENA PACJENTA . WSTĘPNA OCENA PACJENTA

OGLĄDANIE, BADANIE

• Ocena stanu ogólnego, z uwzględnieniem wydolności oddechowej, krążenia, stanu świadomości i stanu narządu ruchu (sprawność-dysfunkcja).

• Ocena skutków ew. interwencji ortopedycznych/chirurgicznych/lekarskich rzutujących na niepełnosprawność.

Relacje / stosunki

• obserwować charakter stosunków między dzieckiem i jego opiekunem. Czy relacja ujawnia cechy troski, złości lub obojętności ?

• Inne istotne spostrzeżenia, które należy poczynić podczas badania, to fakt korzystania przez dziecko z urządzeń medycznych (np. inhalatora, butli z tlenem, ortezy, innego sprzętu ortopedycznego)

• prośba o udostępnieni e pełnej posiadanej dokumentacji medycznej (karty wypisowe, informacyjne, zdjęcia rtg, wyniki badań),

SKŁADOWE PEDIATRYCZNEJ OCENY PACJENTA

W praktyce pewne elementy mogą zostać przeprowadzone w tym samym czasie, szczególnie jeśli obecny jest i lekarz.

• Wstępna ocena

• Trójkąt pierwszej oceny pediatrycznej (pierwsze wrażenie)

• Podstawowe badania (ocena ABCDE)

• Badanie szczegółowe:

• oznaki aktywności życiowej: oddechu, krążenia, świadomości, poruszania się

• dokładny wywiad,

• szczegółowe badanie przedmiotowe (fizjoterapeutyczne).

• Monitorowanie stanu pacjenta

WSTĘPNA OCENA

Trójkąt oceny pediatrycznej (PAT, pediatric assessment triangle)

• Pierwsze wrażenie / ocena w chwili wejścia pacjenta do gabinetu lub kontaktu z pacjentem)

• Przyglądając się i słuchając z niewielkiej odległości, należy szybko ocenić, czy istnieją problemy zagrażające życiu dziecka, które wymagają natychmiastowej interwencji.

• PAT powinien trwać nie dłużej niż 60 sekund.

• Nie jest wymagany żaden sprzęt dodatkowy (monitor rejestrujący pracę serca, mankiet do mierzenia ciśnienia tętniczego, stetoskop)

TRÓJKĄT OCENY PEDIATRYCZNEJ

Wygląd, stan psychiczny,


napięcie mięśniowe. Oddychanie, ułożenie ciała, widoczne ruchy klatki piersiowej/brzucha,

Skuteczność oddychania(częstotliwość oddechów/wysiłek),

Słyszalne dźwięki oddechowe

Krążenie, barwa skóry

• Trójkąt oceny pediatrycznej (PAT) oraz podstawowe badania stosuje się w celu szybkiej oceny, czy dziecko jest chore, czy nie. Należy pamiętać, że stan pacjenta może się zmieniać. Stan dziecka, które na początku nie zdradza oznak chorobowych może szybko ulec zmianie i dziecko może zacząć wykazywać oznaki choroby. Należy często ponawiać ocenę stanu dziecka.

• Pomaga ustalić ciężkość choroby lub urazu (z oznakami choroby - niestabilny lub bez oznak choroby - stabilny)

• Pozwala ustalić bezpośrednią kategorię zaburzeń fizjologii (np. sercowo-płucne, neurologiczne, metaboliczne, zatrucie, uraz)

• Określa, jak szybko powinna być wykonana kolejna ocena pacjenta lub dane działanie terapeutyczne.

Wygląd

• Odzwierciedla stopień utlenowania krwi, wentylacji, perfuzji mózgowej, homeostazy oraz czynności ośrodkowego układu nerwowego.

• Badanie poszczególnych obszarów.

• Prawidłowy wynik badania

• Prawidłowe napięcie mięśniowe.

• Dziecko reaguje na swoje imię (jeśli jest starsze niż 6-8 miesięcy)

• Ruchy wszystkimi kończynami w równym stopniu

• Oczy otwarte

• Prawidłowa mowa lub płacz

• Zaburzenia:

Jeśli podczas badania stwierdzi się odchylenie od stanu prawidłowego, należy natychmiast przejść do badania podstawowego, które może wskazywać na:

• Pobudzenie.

• Znaczną drażliwość

• Drażliwość paradoksalna (dziecko jest drażliwe w trakcie trzymania na rękach, natomiast jeśli pozostawi się je samo, jest nadmiernie senne; często występuje u niemowląt i małych dzieci chorujących na infekcje neurologiczne).

• Obniżona odpowiedź na bodźce.

• Ślinienie (poza okresem niemowlęctwa).

• Wiotkie lub sztywne napięcie mięśniowe.

• Nieukojony płacz.

• Niemożność rozpoznania opiekuna.

TICLS - ELEMENTY BADANIA SŁUŻĄCE DO OCENY CHOREGO DZIECKA

T(ang. tone) - napięcie mięśniowe, czy dziecko aktywnie się porusza, czy ma obniżone napięcie mięśniowe, czy jest osowiałe lub wiotkie ?

I (ang. interactiviti ) - reakcja dziecka, czy dziecko zwraca uwagę na swoje otoczenie, jest czujne czy apatyczne i niezainteresowane otoczeniem ?

C (ang. consolability) - możliwość ukojenia, czy dziecko daje się uspokoić przez opiekuna lub lekarza ?

L (ang. look/gaze) - wejrzenie , czy oczy dziecka śledzą ruch, czy patrzą w dal ?

S (ang. speech/cry) - mowa, płacz, czy głos lub płacz dziecka jest silny czy cichy albo zachrypnięty ?

Na podstawie Amerykańskiej Akademii Pediatrii:Textbook of pediatric education for prehospital professional. Jones&Barlett, Sudbury, MA, 2000

Układ oddechowy

• Odzwierciedla prawidłowości dróg oddechowych, utlenowania oraz wentylacji.

• Obszar badania

• Ułożenie ciała.

• Widoczne ruchy oddechowe (klatki piersiowej/brzucha, tor oddechowy, )

• Częstość oddechów

• Wysiłek oddechowy.

• Słyszalne dźwięki oddechowe.

• Prawidłowy wynik badania

• Ciche oddychanie, bez wysiłku

• Równomierne wznoszenie się i opadanie klatki piersiowej, akcja < 40 oddechów (24- u starszych).

• Częstość oddechów w prawidłowym zakresie wartości.

• Zaburzenia

Jeśli podczas badania stwierdzi się odchylenie od stanu prawidłowego, należy natychmiast przejść do badania podstawowego.

• Nieprawidłowe ułożenie ciała (np. ułożenie wdechowe, pozycja „trójnogu”, szybki, krótkie ruchy głowy).

• Pociąganie skrzydełek nosa.

• Zaciąganie przestrzeni m-żebrowych, zapadanie dołka szyjnego, dołów nadobojczykowych

• Przytłumiona lub zachrypła mowa.

• Krtaniowy świst wdechowy, pochrząkiwanie, „łapanie oddechu”, rzężenie, świsty , postękiwanie (niemowlęta), sinica

• Nieprawidłowa częstość oddechów.

• Używanie dodatkowych (wspomagających) mięśni oddechowych, ruchy skrzydełek nosa (rozwarcie nozdrzy).

Objawy niewydolnośći krążeniowo-oddechowej

• Duszność

• Sinica

• Tachykardia/tachypnoe

• Hiperkapnia (pCO2 >40 mmHg)

Ocena stanu ogólnego - podsumowanie

• Przytomność (stan zachowania świadomości)

• Samoistna aktywność ruchowa, kontakt afektywny

• Stan odżywienia

• Pozycja ciała (w tym przymusowa - zdefiniowana); ruchomość

• Temperatura

• Stopień niewydolności narządowej (S-K)

• Stan ukadu kostno-stawowego (biodra, obojczyki) oraz siły i napięcia mięśni

Wykład 21. Charakterystyka okresów rozwojowych ze zwróceniem uwagi na specyfikę wieku i elementy badania oraz kontaktu z dzieckiem

NOWORODEK (do ukończenia 1.miesiąca życia)

• Anatomia i fizjologia

• W momencie urodzenia główka noworodka stanowi 1/4 długości ciała oraz 1/3 masy ciała. Z powodu stosunkowo dużej potylicy łatwo jest nadmiernie odgiąć lub przygiąć szyję noworodka , narażając go na upośledzenie drożności dróg oddechowych.

• W momencie urodzenia żebra są w znacznym stopniu zbudowane z chrząstek oraz odchodzą od kręgosłupa pod kątem prostym. W związku z tym klatka piersiowa noworodka jest bardziej okrągła niż u dorosłych.

• Masa mięśni stanowi około 25% urodzeniowej masy ciała.

• Kości czaszki są miękkie i przedzielone szwami czaszkowymi. Błoniaste przestrzenie (ciemiączka) pomiędzy kośćmi czaszki pozwalają na rozszerzanie się czaszki towarzyszące przyrostowi tkanki mózgowej. Podczas przejścia główki przez kanał rodny czaszka noworodka może przyjmować odpowiedni kształt poprzez przemieszczanie oraz zachodzenie na siebie kości czaszki. Czaszka wraca do swojego właściwego kształtu w ciągu kilku dni po porodzie.

• Ciało noworodka, w szczególności ramiona mogą być pokryte lanugo (cienkie, jedwabiste włoski). Większość tych włosków wypada w ciągu 10-14 dni po porodzie.

• Noworodki oddychają wyłącznie przez nos. Całkowite lub częsciowe zatkanie nosa może powodować zaburzenia oddychania.

• Organizm noworodka znacznie łatwiej ulega wyziebieniu z powodu małej masy ciała, dużej powierzchni w stosunku do masy ciała oraz słabego rozwoju podskórnej warstwy tkanki tłuszczowej.

• Niewielkie zapasy glikogenu predysponuja noworodka do hipoglikemii.

• Sugestie mające zastosowanie w pierwszym kontakcie i badaniu

• Należy oglądać dziecko jeszcze przed nawiązaniem z nim kontaktu.

• W miarę możliwości dziecko powinno się znajdować na rękach opiekuna.

• Dziecko należy trzymać delikatnie, podtrzymując uważnie główkę i szyję.

- Nie wolno szarpać dziecka ani potrząsać nim.

- Kołysanie z częstotliwością raz na sekundę działa uspokajająco.

• Badanie należy zaczynać od elementów najmniej nieprzyjemnych.

• Należy dbać, by dziecku było ciepło; należy ogrzac dłonie, stetoskop czy kocyk przed przyłożeniem do ciała dziecka, poza badaniem dziecko powinno być przykryte.

• Należy mówić łagodnie, uśmiechając się do dziecka.

• Należy pozwolić na użycie smoczka w celu uspokojenia się dziecka.

• Należy unikać głośnych dźwięków, jasnych świateł oraz nagłych, gwałtownych ruchów.

NIEMOWLĘ ( od 1. do 12. miesiąca życia)

• Anatomia i fizjologia

• Urodzeniowa masa ciała podwaja się u większości niemowląt w ciągu pierwszych 5 miesięcy życia, a w ciągu 1. roku wzrasta 3-krotnie.

• Wszystkie 3 fizjologiczne przecieki krążenia płodowego (przewód żylny,otwór owalny i przewódtętniczy) zwykle ulegają zamknięciu zaraz po porodzie lub niedługo później.

• Niemowlęta poniżej 6. miesiąca życia oddychaja wyłącznie przez nos. Jakakolwiek przeszkoda (np. obrzęk błony śluzowej, nagromadzenie wydzieliny) może być powodem trudności w oddychaniu i karmieniu.

• Niewielki obrzęk dróg oddechowych może się okazać groźny z powodu ich niewielkiej średnicy, czego skutkiem jest znacznie wyższy opór przepływu powietrza niż u dorosłych.

• Struny głosowe niemowlęcia są w większym stopniu niż u dorosłych zbudowane z chrząstki przez co łatwiej ulegają urazom.

• Ściana klatki piersiowej niemowlęcia jest cienka, natomiast kostne oraz chrzęstne części żeber są miękkie i podatne na ucisk.Oddychanie jest powodowane w głównej mierze przez ruch przepony. W zwiazku z tym upośledzona część przepony, na przykład spowodowana rozdęciem żołądka, może znacząco uposledzać oddychanie. Z powodu cienkiej ściany klatki piersiowej niemowlęcia dochodzi do przewodzenia dźwięków, co znacznie utrudnia lokalizację przyczyny zaburzeń oddychania.

• W pierwszych 3 miesiącach życia układ odpornościowy niemowląt jest niedojrzały, dlatego znacznie bardziej niż starsze dzieci są one podatne na ciężkie zakażenia oraz zakażenia patogenami atypowymi.

• Znaczne wytwarzanie śliny pojawia się okło 3. miesiąca życia. Ślinienie się trwa aż do momentu, kiedy odruch połykania w pełni się wykształci.

• Punkt ciężkości niemowlęcia znajduje się na wysokości pępka, natomiast u dorosłych w okolicy spojenia łonowego.

• Niemowleta mają większą objętość krwi krążącej (75 ml/kg) niż dorosli (55-75 ml/kg).

• Przednie i tylne ciemię są błoniastymi przestrzeniami powstałymi w miejscu połączenia 4 kości czaszki. Pulsowanie ciemion odzwierciedla częstość akcji serca niemowlęcia. Ciemię tylne zwykle zarasta około 2. miesiąca życia. U większości niemowląt ciemię przednie zarasta między7. a 14. miesiącem życia. Płacz, kaszel, wymioty oraz podwyzszone cisnienie śródczaszkowe spowodowane urazem głowy, zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych lub wodogłowiem mogą powodować unoszenie ciemienia przedniego. Zapadanie się ciemienia przedniego zwykle występuje u noworodków odwodnionych lub niedożywionych.

• Podskórna tkanka tłuszczowa jest najbardziej rozwinięta około 9. miesiaca życia.Stwarza to trudności w lokalizacji miejsca obwodowego wkłucia żylnego u niemowląt.

• Z powodu słabo rozwiniętych mięśni powłok brzuch niemowlęcia jest wypukły. Wątroba jest większa w stosunku do wielkości jamy brzusznej w porównaniu z dorosłymi.

• Niewystrczająco rozwinięte więzadła szyjne, stosunkowo słabe mięśnie szyi oraz przednio wstawione kręgi szyjne powodują większe narażenie kręgosłupa niemowlęcia na nadmierne przygięcie i odchylenie szyi oraz większy ruch głowy podczas narażenia na siły towarzyszące przyspieszeniu i hamowaniu.

• Częste przyczyny strachu

• Pozostawienie z dala od najbliższego opiekuna

• Strach przed obcymi (płacz lub nadmierna ostrozność w odniesieniu do osób obcych).

• Sugestie mające zastosowanie w pierwszym kontakcie i badaniu

• Należy oglądać dziecko jeszcze przed nawiązaniem z nim kontaktu.

• W miarę możliwości dziecko powinno się znajdować na rękach opiekuna.

• Z pacjentem należy się obchodzic delikatnie, podtrzymując uważnie główkę i szyję.

- Nie wolno szarpać dziecka ani potrząsać nim.

• Jeśli to możliwe, opiekun dziecka powinien się znajdować w zasięgu wzroku, żeby uniknąć strachu związanego z rozdzieleniem od osoby bliskiej. Należy włączać opiekuna do czynności związanych z opieką nad niemowlęciem przy każdej okazji.

• Dziecko należy zwrócić opiekunowi jak najszybciej po wykonanych czynnościach, należy pozwolić opiekunowi na uspokojenie dziecka.

• Badanie należy zaczynać od elementów najmniej nieprzyjemnych.

• Należy dbać, by dziecku było ciepło; należy ogrzać dłonie i stetoskop przed przyłożeniem do skóry dziecka.

• Do niemowlecia trzeba mówić spokojnie i z uśmiechem; należy dotykać, kołysać, podtrzymywać i przytulać dziecko, kiedy tylko jest to możliwe.

• Badanie należy przeprowadzać od stóp w kierunku głowy.

• Należy używać przedmiotów uspokajających dziecko (np. smoczek).

• Można odwrócić uwagę niemowlęcia kluczami, niewielką latarką lub zabawką z melodyjką znajdującymi się w zasięgu wzroku dziecka.

• Uporczywy płacz, drażliwość oraz niemozność uspokojenia lub zainteresowania pacjenta mogą świadczyć o zaburzeniach fizjologii.

DZIECKO W WIEKU PONIEMOWLĘCYM (od 1. do 3. roku życia)

• Anatomia i fizjologia

• Tchawica jest mała i krótka, dlatego przypadkowo można zaintubować prawe oskrzele główne lub przypadkowoekstubować pacjenta.

• Cienka ściana klatki piersiowej sprzyja transmisji dźwieków oddechowych, dlatego z powodu przeniesionych dźwieków oddechowych łatwo jest przeoczyć odmę opłucnową lub przesunięcie tchawicy.

• Ryzyko urazów głowy z powodu upadków i wypadków komunikacyjnych jest większe, ponieważ punkt ciężkości znajduje się wyżej.

• Dzieci poniżej 3. roku życia podczas upadku z takiej samej wysokości zwykle ulegają mniejszym obrażeniom niż starsze dzieci. Prawdopodobnie dlatego, że u młodszych dzieci, dzięki wiekszej zawartości tkanki tłuszczowej i chrząstek oraz mniej rozwiniętej tkance mięśniowej, energia związana z upadkiem lepiej się rozkłada.

• Dzieci w wieku poniemowlęcym częściej ulegają urazom narządów wewnętrznych niż dorośli, ponieważ energia kinetyczna rozkłada się na mniejszej masie.

• Przy osłuchiwaniu szmery oddechowe sa głośniejsze i ostrzejsze niż u dorosłych z powodu mniejszej proporcji tkanki mięśniowej i tkanki podskórnej w stosunku do objętości klatki piersiowej.

• Małe dzieci reagują wysoką gorączką, ponieważ ich ośrodek termoregulacji nie jest jeszcze do końca rozwinięty.

• Powierzchnia ciała jest stosunkowo większa niż u dorosłych, co predysponuje dzieci do utraty ciepłoty ciała przez pocenie się, konwekcję oraz przewodzenie.

• Częste przyczyny strachu

• Pozostawienie dziecka samego.

• Kontakt z osobami obcymi.

• Przeszkodzenie w rutynowych czynnościach.

• Utrata kontroli.

• Doznanie urazu (poprzez upadek, zranienie, zdarcie naskórka)

• Sugestie mające zastosowanie w pierwszym kontakcie i badaniu - dziecko należy badać tak jak niemowlę oraz dodatkowo:

• Zaufanie dziecka można zyskać prze współdziałanie z opiekunem.

• Należy w miarę możliwości nie rozdzielać dziecka i jego opiekuna.

• Należy zwracać się do dziecka po imieniu

• Mówiąc, należy używać spokojnego, cichego tonu głosu.

• Jeśli to możliwe, należy pozwolić dziecku na wykonanie niektórych czynności pielęgnacyjnych samemu.

• Dziecko ma prawo się wstydzić, należy je przykryć, kiedy bjest to możliwe oraz ubrać zaraz po badaniu danej części ciała.

• Należy pozwolić dziecku trzymać przedmiot dający mu poczucie bezpieczeństwa, na przykład kocyk, lalkę, pluszowe zwierzę lub zabawkę.

• Należy wytłumaczyc dziecku, że nie jest winne choroby czy doznanego urazu.

• Jeśli wykonanie danej czynności nie boli, należy zapewnić o tym dziecko przed jej wykonaniem.

• Nie należy pokazywać dziecku igieł czy nożyczek, jeśli nie jest to konieczne.

• Należy unikać czynności na kończynie dominującej.

• Powinno się unikać zakrywania twarzy dziecka.

• Opiekun powinien współuczestniczyć w wykonywanych czynnościach, jeśli tylko jest to możliwe.

• Uporczywa drażliwość oraz niemożność uspokojenia lub obudzenia pacjenta mogą świadczyć o zaburzeniach fizjologii.

• Zamknięcie światła dróg oddechowych przez ciało obce ciągle stanowi ryzyko.

DZIECKO W WIEKU PRZEDSZKOLNYM (od 3. do 5. roku życia)

• Anatomia i fizjologia

• Żebra i mostek łatwo się uginają i są bardziej odporne na złamania niż u dorosłych, jednak siła uderzenia jest łatwiej przenoszona na delikatny miąższ płucny, co oże spowodować stłuczenie płuca, pojawienie się krwi w jamie opłucnej oraz powstanie odmy opłucnowej.

• Przedszkolak nie jest w stanie wytrzymać wzmożonej częstotliwości oddychania przez długi czas z powodu niedojrzałości mięśni międzyżebrowych.

• Zapotrzebowanie na tlen jest mniej więcej 2-krotnie wyższe niż u dorosłych (6-8 ml/kg/min u dzieci, 3-4 ml/kg/min u dorosłych).

• Dzieci mają stosunkowo mniejszą czynnościową, pojemnośś zalegajacą płuc niż dorosli, przez co mają także mniejszą rezerwę tlenową. Hipoksja rozwija się szybko z powodu zwiększonego zapotrzebowania na tlen i zmniejszonej rezerwy tlenowej.

• Wątroba i śledziona małego dziecka znajdują się niżej w jamie brzusznej, przezco są mniej chronione przez żebra.

• Kręgosłup małego dziecka jest w stanie znieść zginanie i skręcenie bez widocznego uszczerbku, jednak rdzeń kręgowy może w tym czasie ulec przerwaniu.

• Częste przyczyny strachu

• Uszkodzenie ciała lub okaleczenie

• Utrata kontroli.

• Rzeczy nieznane oraz ciemność.

• Pozostawienie dziecka samego.

• Zagubienie lub porzucenie

• Dorosli wygladajacy lub zachowujący się nieprzyjemnie.

• Sugestie mające zastosowanie w pierwszym kontakcie i badaniu dziecka - dziecko należy badać tak jak dziecko w wieku poniemowlęcym oraz dodatkowo:

• Jeśli to możliwe, dziecko należy badać i wykonywać odpowiednie czynności w pozycji pionowej.

• Należy w krótki oraz jasny sposób wytłumaczyć planowane czynności.

• Należy używać jasnego i prostego języka, nie powinno się używać określeń stosowanych przez dzieci, mylących lub mogących wystraszyć dziecko komentarzy.

• Należy pozwolić dziecku trzymać przedmiot, który je uspokaja lub mieć go w zasięgu wzroku.

• Należy uprzedzić dziecko, co będzie się z nim działo oraz zachęcić je do pomocy przy wykonywaniu tych czynności.

• Bezpośrednio przed wykonaniem bolesnej dla dziecka czynności należy je o tym uprzedzić.

• Należy szanować poczucie wstydu dziecka.

• Należy utrzymywac dziecko w cieple.

• Jeśli to możliwe, należy pozwolić opiekunowi dziecka na towarzyszenie mu, żeby zmniejszyć strach związany z rozdzieleniem.

• Uporczywa drażliwość oraz niemożność uspokojenia lub obudzenia pacjenta mogą świadczyć o zaburzeniach fizjologii.

DZIECKO W WIEKU SZKOLNYM (od 6. do 12.roku życia)

• Anatomia i fizjologia

• Kości zaczynają tracić swoją elastyczność około 6. roku życia, kiedy ośrodek kostnienia twardnieje i staje się gęstszy.

• Objętość płuc wzrasta do 200 ml około 8. roku życia.

• Dzieci w wieku do 13 lat często doznają penetrujących ran i ulegają obrażeniom w wyniku przypadkowego upadku lub kontaktu z takimi przedmiotami, jak nożyczki i płot kolczasty lub poprzez przypadkowe użycie broni.

• Częste przyczyny strachu

• Strach przed nowym otoczeniem.

• Oddzielenie od opiekuna.

• Utrata kontroli.

• Ból, utrata możliwości wykonywania danej czynności.

• Uszkodzenie ciała lub okaleczenie.

• Niemożność sprostania cudzym oczekiwaniom.

• Odrzucenie przez rówieśników.

• Śmierć.

• Niemożność rywalizacji w szkole, zawodach sportowych lub grach.

• Zakłócenia w codziennych czynnościach.

• Sugestie mające zastosowanie w pierwszym kontakcie i badaniu - dziecko należy badać tak jak dziecko w wieku przedszkolnym oraz dodatkowo:

• Należy przedstawić się dziecku i zachowywać się w przyjacielski i uprzejmy sposób

• Przed przystąpieniem do wykonywania czynności należy je wytłumaczyć dziecku.

• Należy pozwolić dziecku dotknąć przykładowych pomocy medycznych, które mogą zostać użyte w czasie badania (np. kubeczek, wacik, szpatułka)

• Należy uprzedzić dziecko, co będzie się z nim działo oraz zachęcić je do pomocy w wykonywaniu tych czynności.

• Bezpośrednio przed wykonaniem bolesnej dla dziecka czynności należy je o tym uprzedzić.

• Można zaproponowac dziecku alternatywne zachowania (np. „Możesz krzyczeć, tylko proszę, nie ruszaj się”).

• Można zawrzeć z dzieckiem układ (np. „Jeśli mi pomożesz, obiecuję, że będę ci mówić o wszystkim co będę robić”).

NASTOLATEK (od 13. do 18. roku życia)

• Anatomia i fizjologia

• Dziecko nastoletnie rośnie najszybciej w swoim dotychczasowym życiu, wyłączając okres niemowlęcy.

• Gruczoły łojowe, w odpowiedzi na wyższe stężenia hormonów, wytwarzają więcej sebum. To nadaje skórze tłusty wygląd i predysponuje do wystąpienia trądziku młodzińczego.

• W wieku 10 lat wielkość i elastyczność dróg oddechowych jest podobna jak w wieku dorosłym.

• Kości wzrastają do około 20. roku życia, kiedy następuje zarośnięcie nasad kości długich.

• Około 15. roku życia objętość wyrzutowa serca jest taka jak u dorosłych.

• Odpowiedź krążeniowa na wstrząs jest taka jak u dorosłych.

• Piersi u kobiet rozwijają się między 9. a 13. rokiem życia. Gruczoły piersiowe dojrzewają od około 13. do 16. roku życia.

• Częste przyczyny strachu

• Porzucenie lub społecne wyizolowanie.

• Strach przed odziedziczeniem problemów rodziców (np. alkoholizm, choroby psychiczne)

• Wczesna śmierć lub śmierć w wyniku przemocy

• Utrata kontroli.

• Zaburzony wygląd ciała.

• Oddzielenie od grupy rówiesników.

• Sugestie mające zastosowanie w pierwszym konakcie i badaniu - dziecko należy badać tak jak dziecko w wieku szkolnym oraz dodatkowo:

• Należy mówić w uprzejmy, przyjazny sposób - tak jak zwracając się do osoby dorosłej.

• Jeśli to możliwe, wywiad należy uzyskac od osoby badanej.

• Należy szanować niezależność nastolatka, powinno się zwracać do niego bezpośrednio.

• Jeśli pacjent sobie tego życzy, należy wyrazić zgodę na obecność opiekuna podczas badania.

• Jeśli to możliwe, pacjent powinien być zaangażowany w proces leczenia.

• Chory ma prawo do wstydu.

Rehabilitacja chorych z oparzeniami

Problem społeczny?

USA - 1,5 - 2 mln osób ulega oparzeniom , z czego 50-70 tys. wymaga hospitalizacji

- 30 - 35 tys. pozostaje trwale niesprawnymi w następstwie urazu termicznego

- centra leczenia oparzeń o statusie ośrodków refenrncyjnych

- wielospecjalistyczna opieka: lekarze chirurdzy plastycy i specj. chirurgii rekonstrukcyjnej, intensywiści, żywieniowcy, rehabilitanci, fizjoterapeuci, psychologowie, logopedzi, terapeuci zajęciowi, inni - kwalifikowane zespoły pielęgniarskie, pracownicy socjalni

Polska:

- 2 specjalistyczne ośrodki w Siemianowicach Śląskich i Gryficach (dorośli)

- Oddział Oparzeniowy USD w Krakowie (dzieci)

- oddziały chirurgii ogólnej - wszędzie indziej




Zasady ułożenia funkcjonalnego w ostrej fazie choroby



Specyfika postępowania chirurgicznego w oparzeniach

II a) - nakłuć i opróżnić pęcherze, zachować naskórek (biologiczny opatrunek), pełna jałowość

II b i III) - wyciąć tkanki martwicze, walczyć z obrzękiem tkanek, sukcesywne pokrywanie rany materiałem przeszczepowym, (skóra właśna, modyfikowana skóra świńska, integra -skóra z hodowli tkankowych, dermatocyty

III + powierzchnia (ciężkość) - leczenie kompleksowe choroby oparzeniowej

! Efekt kosmetyczny i funkcjonalny zależy od głębokości oparzenia

! Następstwem tego typu oparzenia jest zawsze blizna, która wytwarza się i dojrzewa w czasie 12-24 mcy!

l

Blizna przerostowa w oparzeniu

- patomechanizm nie do końca poznany,

- najgorsza z postaci blizn: prawidłowej lub zanikowej

- ryzyko jej powstania nasila uraz (drażnienie) mechaniczne lub stan zapalny

- rasa czarna lub jasna karnacja skóry - czynnikami predysponującymi

- histologicznie: tkanka o znacznej spoistości z nasilonymi procesami angiogenezy, z licznymi anastomozami A-V, bogata w makrofagi, limfocyty i fibroblasty, z licznymi zwojami lub pętlami włókien kolagenu. Tkankę te cechują procesy rozrostowe do koloidu - a nie inwolucyjne (!)

TU: Fizjoterapeuta swoimi działaniami nie powinien prowokować rozrostu blizny przerostowej!

Pierwotnie czerwona , błyszcząca , uwypuklona ponad poziom skóry, kurczy i sciąga sąsiednie tkanki; w 12-24 mce po oparzeniu - samoistnie dojrzewa, blednie, obkurcza się, twardnieje, ogranicza funkcję

Rehabilitacja oparzonych - zasady

Kogo rehabilitujemy ?

- IIa, IIb, III stopnia oraz każdy chory z oparzeniem klinicznie ciężkim , średnio-ciężkim i rozległym

- oparzenia okolicy stawów

- oparzenia rąk

- oparzenia twarzy

Uwaga na:

- niesprawność przedurazową (dorośli)

- dzieci niepełnosprawne lub z mpdz.

Zakres rehabilitacji

- medyczna

- psychiczna

- społeczna

Rehabilitacja medyczna:

1. Ułożenie (ang. positioning)

• Obszar oparzenia decyduje o pozycjonowaniu ogólnym lub miejscowym

• Celem pozycjonowania jest zapobieganie przykurczom

• Utrzymanie prawidłowego ukrwienia i zmniejszanie obrzęków

• Utrzymywanie prawidłowego ustawienia w stawach

2. Ćwiczenia oddechowe

• prewencja obturacji dróg oddechowych

• uwzględnić ćwiczenia fazy aktywnego wydechu

• poprawić wentylacje

• zapobiec zapaleniu płuc

• przeciwdziałanie włóknieniu płuc

3. Profilaktyka p-zakrzepowa

• hiperwolemia, zastój żylny, obrzęk - albo hipowolemia, lepkość krwi↑

• stężenia czynników prokoagulacyjnych (po przetoczeniach osocza, innych)

4. Masaż

• warunki możliwej do uzyskania aseptyki poprzez opatrunek; ocena bolesności

• skutecznie zwalcza obrzęk, musi mieć cechy masażu limfatycznego (odprowadzenie obrzęku dośrodkowe)

• po wytworzeniu blizny - masowanie blizny - wstęp do ćwiczeń kończyn lub przykurczonych stawów

• Uzupełnienie: sterydy, kremy, maści zmiękczające

5. Zaopatrzenie ortopedyczne (ang. splinting)

• równolegle z ułożeniem, u mobilnych pacjentów, zapobiegają przykurczom, zdejmowane na czas ćwiczeń i czynności higienicznych

• dynamiczne refraktory przykurczu, redresja ręczna

• szczególne miejsca zabezpieczeń: kolana (przykurcz zgięciowy lub przeprostny), staw skokowy (końskostopie), łokieć (przykurcz zgięciowy), ręka (palce butonierkowate, „łabędzia szyjka”, inne…)

F) Kinezyterapia

• aseptyka, granica bólu, obrzęki, masaż odprowadzający

• z założenia ćwiczenia czynne, wspomaganie bierne,

• przy przykurczach - redresja i ćwiczenia bierne z indywidualnie dobierana liczbą powtórzeń

• po przeszczepach skórnych przerwa na 3-5 dni

• po zagojeniu rany ćwiczenia bez opatrunków

• wczesna pionizacja

• akceptacja ćwiczeń przez chorego - motywacja do stałego ćwiczenia

• dozowanie ćwiczeń - nie dopuścić donapięć skóry prowokujących bliznowacenie przerostowe !!!

• dbać o funkcję, estetyka - efekty > terapii uciskowej (presoterapii)

6. Hydroterapia

• nie stosowana w Polsce, ze względu na niemożność zapewnienia indywidualnej aseptyki we wczesnej fazie (brak indywidualnych wanien lub kabin) - standard w USA

• cel - oczyszczenie rany (PL - escharyzacja chirurgiczna)

• powikłania poprzeszczepowe lub zakaźne

7. Fizykoterapia

• kontrowersyjna - w świetle powikłań we wczesnej fazie, potem (gojenie) : laseroterapia (R lub IR), naświetlanie światłem spolaryzowanym, + presoterapia (ograniczenie przekrwienia)

• celowa po wytworzeniu keloidu - zabiegi zmiękczające, (jonoforeza, hialuronidaza) - uwaga na niedoczulice skóry!

8. Presoterapia

• prewencja blizn przerostowych; patomechanizm korzystnego efektu nie wyjaśniony (mniejsza kolagenogeneza przy niższym ukrwieniu?, wymuszenie linijnego układania się włókien ?)

• po 4 tygodniu, realizowana poprzez tzw. odzież uciskową, półmaski, kaftany, bluzy, rękawice (brak refundacji NFZ)

• czas noszenia 12-18 mcy

• ryzyko wczesnego ucisku - maceracja skóry

• ucisk = ok. 15 mm Hg (5-25 mm Hg) - b. trudno dopasować,

• b. ważna indywidualizacja odzieży i ucisku, niezbędne doświadczenie!

9. Edukacja

• na każdym etapie rehabilitacji , dotyczy ćwiczeń, ułożenia, unieruchomienia, akładania i noszenia odzieży uciskowej, pielęgnacji skóry

Cel nadrzędny leczenia oparzeń u dzieci:

• sprawność funkcjonalna

• efekt kosmetyczny

• jakość życia

• reintegracja społeczna i zawodowa

1

Pediatria

Konieczna jest znajomość problematyki zasad leczenia chorych oparzonych w oddziałach niespecjalistycznych aby skutecznie móc realizować nowoczesne zasady postępowania w chorobie oparzeniowej w każdej placówce służby zdrowia, do której przyjmuje się oparzonych chorych

Odwiedzenie, rotacja zewnętrzna

Supinacja ręki

Wyprost, przeprost

Kąt 90 stopni

Łuki żebrowe w linii brzucha, biodra bez zgięcia i rotacji zewnętrznej

Kąt 20 stopni

Kolana w wyproście, stopy zgięte grzbietowo

---