PRZYGOTOWANIE DALSZE DO ZABIEGU OPERACYJNEGO
-Nauka wykonywania ćwiczeń zapobiegających powikłaniom (ćw. oddechowe), nauka zmiany pozycji po operacjach w okolicy kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego.
-poinformowanie pacjenta, że po operacji wewnątrzczaszkowej, będzie przebywał na Sali intensywnej opieki neurochirurgicznej
-poinformowanie o konieczności zaprzestania tytoniu (2-3tyg) - zwiększa częstotliwość powikłań płucnych
-wyrównanie niedoborów białkowych, elektrolitowych
-realizowanie przedoperacyjnych zadań diagnostycznych:
- pobranie krwi do badań laboratoryjnych
-założenie wkłucia dożylnego
-przygotowanie do badań diagnostycznych- rtg kl. Piersiowej, EKG, CT, MRI, arteriografie, nakłucie lędźwiowe
-Ocena ukł. krążenia: sinice, duszności, obrzęki, choroby przebyte i współistniejące
-Ocena ukł. oddechowego: częstość, charakter oddechu, ruchomość
-Ocena stanu świadomości/ przytomności wg skali Glasgow
-ocena ukł moczowego: zebranie inf na temat częstości i objętości oddawanego moczu, zaburzeń w oddawaniu moczu
-ocena stanu nawodnienia i odżywienia: ocena połykania (dysfagia, wprowadzenie odżywiania uzupełniającego
-ocena aktywności fizycznej: występowanie niedowładów, odleżyn, uszkodzeń skóry
-ocena narządów zmysłów
AKTYWNOŚĆ RUCHOWA PACJENTÓW W OKRESIE PRZEDOPERACYJNYM
-pacjenci z krwawieniem podpajeczynówkowym- bezwzględny reżim łóżkowy do czasu wyłączenia tętniaka
-pacjenci po urazach cz-m- przebywają w łóżku do czasu wyrównania ciśnienia śródczaszkowego
-pacjenci po urazach kręgosłupa- przebywają w łóżku do czasu stabilizacji kręgosłupa
-pacjenci z guzem mózgu, dyskopatia- zachowują aktywność w zależności od stanu ogólnego
PRZYGOTOWANIE BLIŻSZE DO ZABIEGU OPERACYJNEGO
-W przed dzień operacji przygotowanie skóry:
-usuwanie owłosienia z użyciem jednorazowego sprzętu- golenie, mycie, dezynfekcja pola operacyjnego (golenie na bloku operacyjnym okolicy cięcia operacyjnego)
-poinformowanie o konieczności wykonania wieczornej toalety ciała w deficycie samo opieki- pomoc pielęgniarki
Przygotowanie przewodu pokarmowego:
-ostatni posiłek 8-12godz przed planowanym zabiegiem
-ostatnie podanie płynów przed operacją 4-6godz
-oczyszczeni dolnego odcinka przewodu pokarmowego przez podanie środka przeczyszczającego w przed dzień zabiegu (zaparcia), pacjenci po SAH - enema
Przygotowanie psychiczne:
-umożliwienie rozmowy z lekarzem, który będzie operował
-umożliwienie rozmowy z anestezjologiem
-umożliwienie kontaktu z rodziną, psychologiem, duchownym
-realizowanie zleceń z odbytych konsultacji
W dzień zabiegu:
-obserwacja stanu ogólnego, pomiary parametrów- dokumentowanie
-podanie zleconej premedykacji, antybiotyku oraz leku, którymi terapia w okresie okołooperacyjnym musi być kontynuowana- leki obniżające nadkwaśność, l. przeciw nadciśnieniowe, antyarytmiczne, leki p/dusznicowe, kortykosterydy, p/astmatyczne, immunosupresyjne, p/padaczkowe
-gdy pacjent z cukrzyca- systematyczna kontrola poziomu glukozy i podanie leków zgodnie ze zleceniem lekarzy
-odnotowanie podanych leków i płynów infuzyjnych
-cewnikowanie pęcherza w oddziale lub na bloku operacyjnym
-usunięcie protez zębowych, soczewek, biżuterii
-zabezpieczenie przedmiotów i kosztowności pacjenta
-profilaktyk p/zakrzepowa- pończoch p/żylakowe na kończyny dolne lub bandażowanie kończy, profilaktyka farmakologiczna- podskórnie heparyna drobnocząsteczkowa
-założenie bielizny operacyjnej
-skompletowanie dokumentacji med.
-zawiezienie pacjenta na blok operacyjny
-przygotowanie łóżka, aparatury monitorującej i sprzętów potrzebnych do pielęgnowania pacjenta
PRZYGOTOWANIE DO ZABIEGU OPERACYJNEGO W TRYBIE NAGŁYM
-pobranie kompletu badań (morfologia, biochemia, ukł. krzepnięcia, grupa krwi, i ewentualnie próba krzyżowa)
-wykonania EKG
-przygotowanie pola operacyjnego- usuwanie owłosienia głowy maszynką z jednorazowym ostrzem, umycie głowy, dezynfekcja, zabezpieczenie ran pourazowych
-założenie kaniuli dożylnej, zabezpieczenie wkłucia
-podanie zleconych leków (antybiotyk)
-założenie sondy nosowo- żołądkowej w celu odbarczenia treści pokarmowej
-założenie cewnika do pęcherza moczowego
-wykonanie toalety- toaleta ciała, jamy ustnej, drzewa oskrzelowego
-podanie zleconej premedykacji
-założenie bielizny operacyjnej i rajstop p/zakrzepowych
-zapewnienie atmosfery życzliwości, spokoju
-zapewnienie bezpieczeństwa
-skompletowanie dokumentacji
-zawiezienie pacjenta na blok operacyjny
-przygotowanie łóżka, aparatury monitorującej i sprzętów potrzebnych do pielęgnowania pacjenta
OPIEKA W OKRESIE BEZPOŚREDNIM PO OPERACJI
-odebranie pacjenta z bloku operacyjnego, zebranie informacji dotyczących ogólnego stanu chorego, przebiegu zabiegu operacyjnego
-ocena stanu świadomości, obecności drenów,
-umieszczenie chorego na Sali intensywnej opieki neurochir.
Opieka pooperacyjna- UŁOŻENIE PACJENTA
-zapewnie wygodnej pozycji w łóżku, ułożenie głowy wraz z tułowiem pod kątem 10-30° (po zabiegu wewnątrzczaszkowym)
- po operacji w odcinku szyjnym kręgosłupa- ułożenie płaskie, na plecach, w kołnierzu stabilizacyjnym (głowa i tułów w jednej osi), z małą poduszeczką pod głową lub bez
-po operacji w odcinku piersiowo-lędźwiowym- ułożenie na boku lub brzuchu
-często pacjent jest oziębiony, należy w takich sytuacjach przygotować dodatkowe okrycie
-podłączenie aparatury monitorującej podstawowe parametry życiowe ( tętno, ciśnienie tętnicze, oddech, saturacja, temp.) -po zabiegach wewnątrzczaszkowych i okolicy szyjnej kręgosłupa
PO ZABIEGACH WEWNĄTRZCZASZKOWYCH
- dokonywanie systematycznej obserwacji stanu świadomości/przytomności
-obserwacja źrenic (szerokość źrenic, ich reakcja na światło)
-nawiązanie kontaktu słownego w celu oceny występowania zaburzeń mowy, a także sprawdzenie orientacji co do czasu, miejsca i własnej osoby
-obserwacja pod kątem wzrostu ciśnienia śródczaszkowego- bóle głowy, nudności, wymioty
-ocena czucia, ewentualnych niedowładów
OPIEKA POOPERACYJNA
monitorowanie czynności układu oddechowego
-kontrola szybkości i częstości oddechu
-obserwowanie zabarwienia powłok skórnych i paznokci
-odsysanie zalegającej wydzieliny
-stosowanie tlenoterapii
-w razie konieczności stosuje się wentylowanie pacjenta
W kolejnych dobach:
-stosowanie nacierania, oklepywania klatki piersiowej
-w przypadku zalegającej wydzieliny w nadmiarze- podanie środków ułatwiających odkrztuszanie i rozrzedzających wydzielinę, stosowanie inhalacji (na zlecenie lekarza), odśluzowywanie nadmiaru wydzieliny
monitorowanie czynności układu krążenia
-monitorowanie pracy serca na kardiomonitorze
-pomiar ciśnienia tętniczego krwi
-pomiar tętna (szybkość, rytm, napięcie)
-obserwacja powłok skórnych
-pomiar saturacji z wykorzystaniem puls oksymetru
ocena funkcjonowania układu moczowego
-obserwowanie wydalanego moczu
-prowadzenie bilansu wodnego
-kontrolowanie stanu cewnika w pęcherzu (usunięcie cewnika w miarę możliwości jak najszybciej)
-obserwowanie wydalanego moczu, zapobieganie powikłaniom tj. zatrzymanie moczu, infekcja
-zachęcania do picia wody i stosowania diety zakwaszającej
obserwacja czynności układu pokarmowego
-obserwowanie w kierunku nudności i wymiotów
-na zlecenie lekarza podawanie leków p/wymiotnych drogą dożylną
-pomoc przy wymiotach tj. podanie miski, ligniny
-przy uporczywych wymiotach założenie sondy obarczającej, w celu uniknięcia zachłyśnięcia
W dalszych dobach
-obserwowanie w kierunku nudności, wymiotów, zaparć, biegunek- niwelowanie tych objawów
-karmienie pacjenta w zależności od stanu (parenteralnie, enteralnie)
-w przypadku zaparć, podanie środka przeczyszczającego lub wykonanie enemy
monitorowanie temp. Ciała
-pomiar temp. ciała co ok. 3-4 godz
-zwracanie uwagi na występowanie dreszczy
obserwowanie stanu rany pooperacyjnej
-sprawdzanie opatrunku czy nie jest przesiąknięty krwią czy płynem mózgowo-rdzeniowym
-sprawdzanie drenów (ilość i jakość wydzielin)- jeśli są założone
-w razie potrzeby zmiana opatrunku z zachowaniem zasad aseptyki
-dbanie o czystość okolicy rany
-wszelakie nieprawidłowości zgłaszać lekarzowi tj. zaczerwienienie, obrzęk, wydzielina ropna
-usuwanie szwów w 3-4 dobie po kraniotomii, w 7 dobie po operacji kręgosłupa operacyjnego i piersiowo-lędźwiowego lub na zlecenie lekarza
łagodzenie bólu
-ułożenie w pozycji wygodnej dla chorego
-nie układać Glowy pacjenta na stronie po której wykonana była kraniotomia
-obserwować mimikę twarzy, wydawane dźwięki, ewentualny wzrost tętna i ciśnienia krwi a także ruchów ciała, które świadczyły by o cierpieniu pacjenta
-podawanie leków p/bólowych zgodnie ze zleceniem lekarza
-ustalenie okoliczności wystąpienia bólu, jego charakter i natężenie
-czynności wykonywać delikatnie, bez pośpiechu
-zapewnić spokój i ciszę na Sali
-informować o podejmowanych działaniach
-być wyrozumiałym i cierpliwym
uruchamianie pacjenta
-w zależności od samopoczucia zachęcać i wdrażać do codziennych, samodzielnych czynności higienicznych i pielęgnacyjnych
-prowadzić rehabilitację przyłóżkową bierną a następnie czynną w zależności od samopoczucia chorego i zaleceń lekarskich ( u pacjentów z niedowładami)
-wyjaśnić pacjentowi cel wczesnego uruchamiania
-udzielać wsparcia w celu utrzymania aktywności
-pionizowanie w 2-3 dobie lub w zależności samopoczucia pacjenta i zlecenia lekarza po operacjach wewnątrzczaszkowych i stabilizacjach kręgosłupa w odcinku szyjnym
-po operacjach w odcinku piersiowo-lędźwiowym i po operacji dyskopatii szyjnej- pionizowanie w 1 dobie lub w zależności od samopoczucia pacjenta i zlecenia lekarza
Opieka pooperacyjna
-pomoc w czynnościach codziennych- higienicznych, karmienie itd.
-zachęcanie rodziny do współpracy, angażowanie w opiekę nad chorym, instruowanie odnośnie wykonywanych czynności przez rodzinę
-umożliwienie kontaktów z osobą duchowną
-dokumentowanie podjętych działań
-Prowadzenie profilaktyki powikłań związanych z unieruchomieniem: -odleżyny; -zapalenie płuc; -zakrzepowe zapalenie żył
POWIKŁANIA POOPERACYJNE WCZESNE (zabiegi. w obrębie głowy)
-zaburzenia oddychania- saturacja <95%, oddech <10 lub > 30, zaburzenia rytmu oddechowego, niedrożność mechaniczna, zapadanie języka, zaburzona gazometria, zatrzymanie oddechu
-zaburzenia ze strony ukł. krążenia- zwolnienie tętna <40/min lub przyśpieszenie >120, spadek RR tętniczego <90 lub wzrost > 180mmHg, zmiany rytmu serca, spadek diurezy godzinowej
-zaburzenia świadomości
-miejscowe krwawienie z rany pooperacyjnej, płynotok z rany
-krwiak w loży pooperacyjnej
-drgawki
-afazja
-porażenia i niedowłady
-miejscowe zakażenia rany operacyjnej i płytki kostnej (odczyn zapalny miejscowy i wzrost temp. ciała ok. 4-5 doby)
-niedodma i zapalenia płuc
-zakrzepowe zapalenie żył
-wodogłowie- zaburzenia przytomności, zaburzenia wyższych czynności mózgowych, zaburzenia chodu i funkcji zwieraczy
POWIKŁANIA POOPERACYJNE PRZYSADKI MÓZGOWEJ
- wzrost ilości wydalanego moczu o niskim ciężarze właściwym
-gwałtowne wahania ciśnienia tętniczego na skutek zaburzeń wydzielana hormonów steroidowych
- płynotok z nosa (po operacji przez zatokę klinową)
-zaburzenia widzenia (niedowidzenie, ubytki w polu widzenia)
POWIKŁANIA POOPERACYJNE W OBREBIE KĄTA MOSTOWO-MÓŻDŻKOWEGO
-niedomykalność powieki i odczyny zapalne
-zaburzenia połykania
-zaburzenia równowagi
ZABURZENIA POŁYKANIA (ZWŁASZCZA PO USUNIĘCIU DUŻYCH GUZÓW)
- pacjent krztusi się, zachłystuje pokarmem, co może doprowadzić do
-zapalenia płuc oraz skłania często do długotrwałego zakładania zgłębnika żołądkowego i karmienia tą drogą.
-Właściwa pielęgnacja zgłębnika żołądkowego
Rola pielęgniarki w łagodzeniu powikłań:
- Wielokrotne zakraplanie płynów okulistycznych do worka spojówkowego.
- Stosowanie łagodnych maści i przez większą część dnia zwieranie powiek sklejając je plastrem.
- Edukacja pacjenta.
OPIEKA OKOŁOOPERACYJNA PRZED USUNIĘCIEM PRZEPUKLINY JĄDRA MIAŻDŻYSTEGO Priorytetem jest nawiązanie dobrej komunikacji z chorym, z rodziną chorego i poznanie historii choroby. Obowiązki pielęgniarki to: ---omówienie okresu okołooperacyjnego, ----czynny udział w badaniach diagnostycznych ( badania laboratoryjne krwi, EKG, rtg płuc, MRI, zważenie pacjenta). Okres przedoperacyjny to czas nauki pacjenta wykonywania ćwiczeń oddechowych, efektywnego kaszlu, odkrztuszania, ćwiczeń ogólnousprawniąjacych, kinezyterapii.
W przeddzień zabiegu: --przygotowanie higieniczne pacjenta, ---przygotowanie pola operacyjnego ( w przypadku mocno owłosionej okolicy lędźwiowej), ----przygotowanie przew3odu pokarmowego - ostatni posiłek pacjent zjada 12 godz. Przed zabiegiem, płyny natomiast 6-8 godz.przed zabiegiem. Należy również opróżnić przewód pokarmowy przez podanie środka przeczyszczającego lub wykonanie enemy.
-przygotowanie psychiczne - zapewnienie o zapewnieniu pomocy po zabiegu, okazywanie życzliwości, wyrozumiałości i cierpliwości. - podanie środka nasennego na zlecenie anestezjologa.
W dniu zabiegu - wykonanie / zachęcenie do toalety, usunięcie protez zębowych, ściągnięcie biżuterii i jej zabezpieczenia, kontrola parametrów zyciowych, dopilnować opróżnienia pęcherza, ubranie bielizny operacyjnej, w ramach profilaktyki p/zakrzepowej założenie pończoch uciskających, podanie zleconej przez anestezjologa premedykacji, antybiotyku, przewiezienie pacjenta z pełną dokumentacją na blok.
Po zabiegu - przekazania przez zespół operujący informacji dotyczących przebiegu operacji, znieczulenia, przetoczonych płynów, podanych leków i innych czynników mogących mieć wpływ na opiekę pooperacyjną.
Działania pielęgniarskie obejmują monitorowanie stanu pacjenta, rozpoznawanie potrzeb, udzielanie pomocy w uzyskaniu zdolności do samo opieki w jak najkrótszym czasie. Najważniejsze działania to:
-Monitorowanie parametrów życiowych ( stan świadomości, tętno, ciśnienie tętnicze, oddech, temperatura, zabarwienie powłok skórnych - interpretacja wyników i odnotowanie w dokumentacji.
-Obserwacja pod kątem utrzymywania się lub wystąpienia zaburzeń neurologicznych: trudności w oddawaniu moczu, zaburzenia czucia szczególnie w okolicy krocza, niedowłady kończyn dolnych. Monitorowanie diurezy (6-8 godz. Po zabiegu, pacjent nie oddał moczu należy zastosować działania prowokujące, gdy nie przyniosą skutku należy założyć cewnik Foleya.
-Obserwacja rany pooperacyjnej - pod kątem przesiąkania krwią, płynem mózgowo-rdzeniowym. Jeśli opatrunek jest przesiąkniety należy poinformować o tym lekarza ( sprawdzić drożność drenów ), dreny usuwane są najczęściej w I dobie a szwy w VII dobie.
-Odciążenie kręgosłupa przez odpowiednie ułożenia w łóżku - płaskie, na boku lub brzuchu z głową odchyloną na bok, pomoc w zmianie pozycji. Materac na którym pacjent leży nie powinien być zbyt miękki. W późniejszych dobach udział w kinezyterapii, motywowanie do wykonywania ćwiczeń i innych form aktywności poprawiających kondycje.
-Ułatwienie oddychania przez zapewnienie odpowiedniego mikroklimatu w Sali, podawanie tlenu przez cewnik donosowy.
-Zapobieganie powikłaniom płucnym przez wykonywanie ćwiczeń oddechowych, odksztusznia, efektywnego kaszlu, oklepywanie, wczesne uruchamianie pacjenta - w I dobie.
-Udział w farmakoterapii - ocena dolegliwości z wykorzystaniem odpowiednich skal i niwelowanie dolegliwości przez regularne podawanie zleconych leków i zmiany ułożenia chorego.
-Prowadzenie profilaktyki p/zakrzepowej, która polega przede wszystkim na wczesnym uruchamianiu pacjenta, ćwiczeniach oddechowych, pobudzaniu pompy mięśniowej ćwiczeniami kończyn dolnych REHABILITACJA Usprawnianie fizyczne pacjenta rozpoczyna się od ćwiczeń oddechowych, które pacjent wykonuje w pierwszych godzinach po zabiegu operacyjnym. Potem wykonuje ćwiczenia izometryczne i rozluźniające. Wykonywanie tych ćwiczeń może być zaburzone z powodu dolegliwości bólowych oraz lęku pacjenta przed aktywnością fizyczną. Ważne zatem jest wyjaśnienie celu usprawniania, opanowanie bólu, częsta obecnośc przy chorym. Intensywność i częstość ćwiczeń dostosowujemy do możliwości pacjenta. W I dobie wykonywana jest pionizacja pacjenta, mobilizacja do samodzielnego utrzymywania higieny, spożywania posiłków, chodzenia. Istotna jest także nauka ćwiczeń gimnastycznych wzmacniających mięśnie brzucha, obręczy biodrowej i mięśnie przykręgosłupowe.
Rehabilitacja psychiczna - potrzebują jej pacjenci u których występuje obniżenie nastroju, niepokój związany z powrotem do swojego środowiska, lęk przed konsekwencjami operacji. Psychika odgrywa ważną rolę w procesie zdrowienia. pielęgniarka stosując elementy psychoterapii - wysłuchanie pocieszanie, wyjaśnianie, radę i pomoc w rozwiązywaniu problemów, łagodzi negatywne emocje związane z chorobą i leczeniem. Pomocna jest też koncentracja na silnych stronach osobowości chorego, pobudzanie wiary, nadziei co często mobilizuje siły obronne organizmu i uruchamia możliwości jakimi dysponuje psychika.
Rehabilitacja społeczna - ma na celu przywrócenie chorego do funkcjonowania w rodzinie, pełnienia ról społecznych. Duża liczba pacjentów po przebytym zabiegu operacyjnym wymaga zmiany warunków pracy, czasami zawodu oraz dłuższego i systematycznego usprawniania ruchowego. Rehabilitacja społeczna wymaga współpracy miedzy pacjentem a jego rodziną. Pielęgniarka powinna przekazać członkom rodziny wzorce pożądanych zachowań i wspierania chorego.
EDUKACJA PACJENTA - obejmuje przede wszystkim nauczenia działań ograniczających nadmierne obciążenia kręgosłupa oraz wyjaśnienie zasad mechaniki ciała. Odciążenie kręgosłupa polega na doborze właściwej pozycji podczas leżenia, chodzenia, stania, podnoszenia ciężarów i utrzymania właściwej wagi ciała. Wskazane jest również nakłanianie pacjenta do porzucenia nałogu palenia tytoniu oraz unikania sytuacji wywołujących wewnętrzny stres, ponieważ doprowadzają one do chronicznego, słabego tonusu mięśniowego i zwiększonego obciążenia krążków międzykręgowych.
Aktywność fizyczna jest istotnym czynnikiem utrzymania sprawności i wydolności organizmu, wzmacnia aparat mięśniowy i wiązadłowy, zmniejsza ryzyko wystąpienia otyłości. Zaleca się spacery na świeżym powietrzu po płaskim terenie, marsz, bieganie w obuwiu sportowym, pływanie kraulem i na plecach. Pacjenci nie powinni uprawiać takich dyscyplin jak: siatkówka, piłka nożna, piłka ręczna, hokej, podnoszenie ciężarów. Kobiety nie powinny chodzić na wysokich obcasach, gdyż podobnie jak otyłość powoduje to przesunięcie srodka ciężkości do przodu, a w konsekwencji do hiperlordozy i nadmiernego obciążenia krążków lędźwiowych i chrząstek stawowych.
PODSTAWOWE ZABIEGI NEUROCHIRURGICZNE:
-KRANIOTOMIA: płatowe, szerokie otwarcie czaszki, z możliwością przywrócenia płata kostnego. Kość czaszki nawierca się zaplanowanymi otworami trepanacyjnymi i przecina się kość pomiędzy nimi
-KRANIEKTOMIA: otwarcie czaszki metoda zgryzania szczypcami kostnymi małych fragmentów kości. Brak możliwości przywrócenia wyciętego płata. Wszczepienie płytki codubixowej
-TREPANACJA: dotarcie do jamy czaszki za pomocą nawiercanych otworów w kości (trepan). Poprzez uzyskany dostęp można usunąć niedużego krwiaka w postaci płynnej lub założyć czujnik do pomiaru ciśnienia śródczaszkowego.
-HEMILAMINEKTOMIA: polega na jednostronnym usunięciu łuku kręgowego, z zachowaniem wyrostków kolczystych i aparatu mięśniowo-wiązadłowego (operacja lędźwiowych przepuklin dyskowych). Mikrodiscectomia- mikrochirurgiczna metoda usuwania zmienionego dysku miedzykręgowego
-LAMINEKTOMIA: zabieg na kręgosłupie- usunięcie jednego lub kilku łuków kręgów. Umożliwia dostęp do kanału kręgowego i zawartego w nim rdzenia kręgowego. Blaszkę łuku kręgowego usuwa się obustronnie. Zabieg stosowany w przypadku zapadniętego lub wpuklającego się dysku międzykręgowego, ropniaka opony rdzenia kręgowego (u osób wyniszczonych, z cukrzycą, z przewlekłą niewydolnością nerek)
-METODA IDET: wprowadzenie w znieczuleniu miejscowym długiej igły do przestrzeni między kręgowej a następnie wprowadzenie poprzez jej światło cienkiego drucika, który jest podłączony do prądu i nagrzewa się do ok. 600-700°C. polega na odparowaniu jądra miażdżystego
-PRZEZSKÓRNA TERMICZNA DEKOMPRESJA DYSKU(PTDD) wykonywany jest z dostępu tylno- bocznego (nie ma ingerencji w kanał kręgowy. Wykorzystywana jest energia lasera (PLDD)lub termiczna (PTDD)- system IDET. Ta metodą nie można uzyskać wzmocnienia pierścienia włóknistego, zmniejszenie objętości dysku jest minimalne, za to uzyskuje się znaczne obniżenie cienienia w dysku
-SELEKTYWNA ENDOSKOPOWA DISCECTOMIA YESS (SED/YESS) minimalnie inwazyjna technika operacji chirurgicznych kręgosłupa (usunięci przepukliny, protruzji lub wypadnięcia jądra miażdżystego krążka między kręgowego) dojście tzw. tylno- boczne, dojście to omija kanał kręgowy. Wykorzystywany jest endoskop
OPIEKA NAD PACJENTEM NIEPRZYTOMNYM
Nieprzytomność- zniesienie lub ograniczenie zdolności czuwania i reagowania na bodźce zewnętrzne. Zmniejszenie reaktywności spowodowanej uszkodzeniem mózgu i aktywności tworu siatkowatego zlokalizowanego w pniu mózgowym. Stan zagrożenia życia i podstawowych czynności organizmu.
Przyczyny stanu nieprzytomności
-urazy czaszkowo-mózgowe (zaburzenia pierwotne)
-krwawienie podpajęczynówkowe
-zmiany mechaniczne i uszkodzenia w wyniku operacji
-choroby ogólnoustrojowe i narządowe (zaburzenia wtórne)- niedokrwienie, niedotlenienie, zatrucia, hipoglikemia, ciężka ketoza
Celem opieki jest
-utrzymanie prawidłowego funkcjonowania organizmu
-zapobieganie powikłaniom ze strony układu krążenia, oddechowego, moczowego, powikłania wynikającym z unieruchomienia
GŁÓWNE PROBLEMY PIELĘGNACYJNE U CHOREGO NIEPRZYTOMNEGO
-upośledzenie czynności dróg oddechowych u chorego oddychającego spontanicznie
-zaburzenia podstawowych czynności życiowych- nieefektywna wymiana, zaburzenia krążenia
-ryzyko powikłań zakrzepowo- zatorowych
-utrzymanie prawidłowej temp ciała
-zapewnienie prawidłowego ułożenia i profilaktyka p/odleży nowa
-zapewnienie prawidłowego odżywiania
-zapewnienie prawidłowego wydalania
-zapewnienie bezpieczeństwa choremu
Upośledzenie czynności dróg oddechowych u chorego oddychającego spontanicznie
-ułożenia w pozycji bocznej ustalonej- zapobiega zapadaniu się języka, umożliwia odpływ wydzieliny z jamy ustnej
-stosowanie rurek ustno-gardłowych, intubacyjnych, tracheotomijnych
-wprowadzenie elementów fizykoterapii- oklepywanie chorego w czasie zmiany pozycji, stosowanie drenażu złożeniowego
-usuwanie wydzieliny z górnych dróg oddechowych- jednorazowe usuwanie wydzieliny nie dłużej niż 10-15sek
-toaleta rurki intubacyjnej- zmiana mankietu uszczelniającego (opróżnienie), zmiana opatrunku utrzymującego rurkę, wymiana rurki co 3-5 dni w razie potrzeby
-czynności związane z toaleta drzewa oskrzelowego, wykonywane regularnie, z użyciem sprzętu jednorazowego użytku z zachowaniem zasad aseptyki
-utrzymanie odpowiedniego mikroklimatu sali- stosowanie nawilżaczy, utrzymanie stałej temp ciała w sali, zapewnienie dostępu świeżego powietrza
Zaburzenia podstawowych czynności życiowych
-monitorowanie podstawowych parametrów życiowych
-ocena saturacji z wykorzystaniem puls oksymetru
-rozpoznanie zatrzymania oddechu i pracy serca- wezwanie zespołu reanimacyjnego, podjęcie zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych
-asystowanie w intubacji lub samodzielne wykonanie (po specjalizacji w dziedzinie piel. anestezjologicznego)
-pobieranie krwi do badań
-analiza elektrokardiogramu i parametrów gazometrii
Ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych
-wyższe ułożenie kończyn dolnych >20° powyżej poziomu tułowia
-codzienne oglądanie kończyn pod kątem wydolności naczyń
-prowadzenie ćwiczeń biernych przez rehabilitanta i pielęgniarkę (2xdz)
-podawanie leków p/zakrzepowych
-stosowanie rajstop p/zakrzepowych
-stosowanie jak najszybszego uruchamiania
Utrzymanie prawidłowej temp ciała
-monitorowanie temp ciała
-stosowanie ochładzania fizycznego- zimne okłady na duże naczynia krwionośne, okłady chłodzące, kąpiele chłodzące
-prowadzenie bilansu wodnego z uwzględnieniem strat wody z powodu wysokiej temp i pocenia się
-pobieranie posiewu krwi
Zapewnienie prawidłowego ulżenia i profilaktyka p/odleży nowa
-ocena układu kostno-stawowego, zakresu ruchów w stawach, zniekształceń, przykurczów
-częste zmiany ułożenia ciała z zapewnieniem fizjologicznego ułożenia kończyn w spoczynku
-ocena powstania ryzyka rozwoju odleżyn (skala Battela, Norton)
-stosowanie zmiany pozycji ciała z uwzględnieniem p/wskazań (chory z objawami nadciśnienia śródczaszkowego nie może leżeć na brzuchu ani mieć obniżonego wezgłowia)
-zabezpieczenie skóry przed wilgocią, wydalinami, wydzielinami- osłanianie miejsc narażonych na działanie czynników drażniących (sudocrem, opatrunki foliowe)
Eliminowanie i ograniczanie czynników sprzyjających odleżynom- niedożywienia, hipotermia, hipotensja niedokrwistość
-kontrola stanu skóry przy każdej zmianie pozycji, zwłaszcza nad wyniosłościami kostnymi
-stosowanie udogodnień materaca p/odleżynowe, wałki, poduszki
Zapewnianie prawidłowego odżywiania
-obejmuje pokrycie zapotrzebowania energetycznego, zapewnienie odpowiedniej podaży płynów, białek, witamin, elektrolitów (spoczynkowy wydatek energetyczny- 25-35kcal/kg m.c./24h; metabolizm nasilają- uraz, temp, ruchy wykonywane w łóżku)
-zapotrzebowanie na wodę- wykorzystuje się bilans płynów, w którym podaż odpowiada zamierzonym stratom
-zapotrzebowanie zwiększa się w przypadku: gorączki (360ml na każdy stopień), zakażenia, wysokiej temp otocznia, biegunek, wymiotów, obecności przetok
-uzupełnienie elektrolitów na podstawie ich stężenia w osoczu i wydalania z moczem
-chory nieprzytomny ze względu na brak odruchu połykania może być karmiony: -pozajelitowo, -dojelitowo
Zapewnienie prawidłowego odżywiania-żywienie pozajelitowe
-dostarczenie do układu krążenia substancji odżywczych: woda, aminokwasy, węglowodany, emulsje tłuszczowe, pierwiastki śladowe i witaminy „wszystko w jednym” (All- in- one).
-zapotrzebowanie energetyczne powinno być pokryte w 15-20% z aminokwasów, 25-50% z emulsji tłuszczowych, 30% z węglowodanów
Powikłania: - mechaniczne; -metaboliczne; -septyczne;
Mechaniczne-uszkodzenie żyły podobojczykowej, odma opłucnowa, zator powietrzny, niewłaściwe położenie cewnika, , złamanie lub niedrożność cewnika
Metaboliczne- hipo- lub hiperglikemia, kwasica mleczanowa, mocznica, hipo- lub hipermagnezemia, niewydolność oddechowa, niekwasicza śpiączka hiperglikemiczna lub hiperosmotyczna
Septyczne- wiążą się z wniknięciem bakterii do układu krążenia, zakażenia cewników, aparatów do przetoczeń i mieszanki żywieniowej
Zapewnienie prawidłowego odżywiania- żywienie dojelitowe
- korzystny wpływ na czynności przewodu pokarmowego- pobudzanie wzrostu kosmków jelitowych, regenerację nabłonka jelita, wytwarzanie hormonów jelitowych, immunoglobulin
-warunkiem żywienia dojelitowego jest- zachowany pasaż i wchłanianie jelitowe
Rodzaje żywienia enteralnego:
-przez zgłębnik żołądkowy,
-gastrostomia
-jejunostomia
Karmienie przez zgłębnik:
-jednorazowa porcja 300-500ml
-mikro porcja 50-100ml pokarmu do dwunastnicy
-kontrolować raz dziennie zaleganie (>300ml zmniejszyć porcję)
-stosować półwysokie ułożenie przez pół godziny po karmieniu lub cały czas przy karmieniu ciągłym
-temp pokarmu max 30°C
-szybkość podawania pokarmu- przez strzykawkę 100ml w ciągu 5-10 min przez zestaw do karmienia- 10-15min przez pompę- ok. 1 godz
-Po skończeniu karmienia jednorazowe przepłukanie zgłębnika wodą ok. 20-30ml
-leki dobrze roztarte podaje się do mieszanki przy karmieniu porcjami. W karmieniu ciągłym- przerywanie karmienia, przepłukanie wodą zgłębnika przed i po podaniu leków
-wykonywać masaż mięsni żwaczy, aby zapobiec zastoinowemu zapaleniu przyusznic
-codziennie zmieniać opatrunek przy gastrostomii czy jejuniostomii, obserwować skórę wokół wprowadzenia zgłębnika, sprawdzać umocowanie zgłębnika (zapobieganie odleżynom)
-w żywieniu ciągłym płukanie zgłębnika przy zmianie pojemnika z dietą lub przerwie w żywieniu
-zgłębniki do żywienia poliwinylowe- zmiana co 7-10 dni, poliuretanowe - wymiana co 6 tyg
-zestawy do żywienia ciągłego wymiana 1 raz na dobę
Zapewnienie prawidłowego wydalania
Założenie cewnika Foleya do pęcherza:
-cewniki Foleya- wymiana co 14 dni
-cewnik Silastica pokryte tworzywem zapobiegającym osadzaniu się złogów- wymiana raz na 6 mies
-opróżnienie worka co 4-6 godz , nie dopuszczać do przepełnienia się worka
-wymiana worków co 2-3 dni
Zapobieganie zakażeniom układu moczowego
-sprawdzenie drożności cewnika, utrzymanie ciągłości zestawu drenującego
-utrzymanie higieny ok. płciowej pacjenta
-dezynfekcja ujścia cewki moczowej- octanisept
-zakwaszanie moczu dietą i poprzez środki farmakologiczne odpowiednia podaż płynów ( 3l na dobę)
-okresowa kontrola układu moczowego (badania moczu)
-w celu zapobiegania zaparciom- podanie na czczo oleju parafinowego lub wieczorem naparu z ziół
przeczyszczających, podanie lactulozy na zlecenie lekarza
-uwzględnienie w diecie odpowiedniej podaży błonnika (soki owocowe między posiłkami)
-wykonywanie masażu powłok brzusznych ruchami okrężnymi rozpoczynając od strony prawej do lewej, masaż kiszki stolcowej
-przy braku wydalania wykonanie wlewu przeczyszczającego lub farmakologiczne prowokowanie wydalania
Zapewnienie bezpieczeństwa choremu
-częsta obecność przy chorym
-informowanie o zamierzonym działaniu, spokojnym tonem, krótkimi zdaniami
-ocenianie reakcji na ból, czynności wykonywać delikatnie, wykluczając nagłe ruchy, wstrząsanie chorym, łóżkiem
-sprawdzanie ułożenia i wygody chorego
-unikanie głośnych rozmów, nierozmawianie przy chorym o jego stanie i zagrożeniach
-nawiązanie kontaktu pozawerbalnego (trzymanie za rękę, głaskania), zapewnienie o nadzorze i bezpieczeństwie
-umożliwienie rodzinie bycia przy chorym
-ocena możliwości udzielenia przez rodzinę wsparcia choremu- nauka niektórych czynności pielęgnacyjnych, informowanie o potrzebie m mówienia do pacjenta, informowanie o pozytywnych zdarzeniach w rodzinie, czytanie książek, umożliwienie słuchania muzyki
POSTĘPOWANIE PIELĘGNIARKI WOBEC PACJENTA Z TĘTNIAKIEM ŚRÓDMÓZGOWYM
Choroba występuje często i charakteryzuje ją wysoka śmiertelność.
Krwawienie podpajęczynówkowe to nagłe krwawienie do zewnętrznych przestrzeni płynnych tj. przestrzeni miedzy oponą pajęczą a oponą miękką, krwawienie jest spowodowane nagłym pęknięciem tętniaka (51- 80%). Istnieją mechanizmy umożliwiające w niektórych przypadkach zatrzymanie krwotoku i kompensację jego skutków. Wynaczynienie powoduje tamponadę tętna czemu sprzyja nagły wzrost RR śródczaszkowego. Gwałtowny wzrost RR wewnątrzczaszkowego zastój skompensowany nagłym wyporem PMR z wnętrza czaszki i ograniczony dopływ krwi przez skurczone naczynia.
Tętniak mózgu - twór powstały w wyniku uwypuklenia ściany tętnicy szypuły łączącej się z naczyniem macierzystym. Tętniaki wewnątrzczaszkowe najczęściej występują w postaci workowatej lub wrzecionowatej.
Tętniak workowaty - ma kształt kulisty lub wydłużonej kropli lub postać kalafiorowa tą. Rozmiar różny od 2mm do 5-7 cm. ( szypuła łączy się z naczyniem macierzystym worek szczyt)
Tętniak wrzecionowaty - ma charakter rozdęcia światła naczynia przypomina literę S wytwarza się zazwyczaj w tętnicach szyjnych, kręgowych i podstawnych.
Inny podział:
Tętniaki mylno tyczne - powstają w wyniku toczącego się stanu zapalnego w naczyniach tworzą się tam zatory grzybicze i bakteryjne szybko się powiększają i pękają
Tętniaki pourazowe - nie są pierwotnymi zmianami powstają po urazie naczyń (uszkodzenie naczynia, skrzep zamykający)
Czynniku uspasabiające:
-Naczyniaki tętniczo - żylne
-Pierwotne krwotoki mózgowe z przebicia do przestrzeni płynowych
-Nadciśnienie tętnicze
-Zakrzep żył i zatok żylnych mózgu
-Guzy mózgu
-Ukrwotocznienie udaru mózgu
-Choroby krwi
-Miażdżyca
-Palenie tytoniu
-Nadużywanie alkoholu, narkotyków
-Obciążony wywiad rodzinny
-Wielotorbielowatość nerek typu dorosłego
Miejsca wystąpienia:
Tętnica przednio - łącząca -35% Środkowa Wewnętrzna Podstawna Szyjna wewnętrzna
Krwawienie z tętniaka - powikłania
Krwiak śródmózgowy -powikłanie to pogarsza stan chorego powoduje ubytki neurologiczne - porażenie połowicze, głębokie zaburzenia przytomności.
Krwiak podtwardówkowy do przestrzeni podtwardówkowej - szybko powstają objawy ogniskowego uszkodzenia mózgu, wzmożonego RR śródczaszkowego.
Obrzęk mózgu - jego bezpośrednią przyczyną jest hipoksja i hiperkapnia, które z kolei spowodowane są skurczem naczyń. Obrzęk mózgu doprowadza do wzmożonego Rr śródczaszkowego
Niedokrwienie mózgu - może wystąpić bezpośrednio po krwotoku SAH ale częściej 4 - 12 h, po krwawieniu lub zabiegu operacyjnym.
Przyczyny niedokrwienia: Skurcz naczyń, Hipowolemia ,Spadek RR perfuzyjnego mózgu
Skurcz naczyniowy - ograniczenie lub rozległe zwężenie naczyń przekraczające fizjologiczne wahania ich światła. Krótkotrwały skurcz jest mechanizmem hamującym krwotok. Uogólniony i przedłużający się skurcz prowadzi do niedokrwienia powoduje objawy ogniskowe.
Przebiega w dwóch fazach:
I faza - występuje bezpośrednio po krwotoku trwa od kilku minut do kilku godzin ( zjawisko korzystne).
II faza - skurcz przewlekły pojawia się ok. ,3 dni maksimum osiąga 7 doba, może utrzymywać się do 2 tygodni. W okresie nasilonego skurczu nie wykonuje się zabiegów operacyjnych (embolizacji).
W krwawieniu podpajeczynówkowym dochodzi do zmian aktywności uk, współczulnego w wyniku uwalniania się amin katecholaminowych m in. , noradrenaliny, objawia się napadowymi zwyżkami RR tętniczego. Może stać się przyczyną ponownego krwawienia.
Zaburzenia odpływu i wchłaniania PMR - prowadzące do wytworzenia wodogłowia komunikacyjnego - dochodzi do gromadzenia się wynaczynionej krwi ( skrzepów) w zbiornikach podstawy mózgu i utrudnia odpływ PMR ze sklepistości mózgu i uk, komorowego. Jednocześnie pojawiają się szybko narastające objawy wzmożonego RR śródczaszkowego.
Wodogłowie - przewlekłe spowodowane zaburzeniami wchłaniania PMR. Przyczyna tego jest proces zapalno - zarostowy zbiorników pajęczynówki, spowodowany drażniącym działaniem produktów rozpadu erytrocytów.
Objawy przewlekłego wodogłowia:
Narastające otępienie
Niezborność ruchów
Zaburzenia chodu
Nietrzymanie moczu
Objawy pozapiramidowe; sztywność mięśni, mimiki twarzy,
Krwawienie podpajęczynówkowe SAH objawy kliniczne spowodowane uciskiem struktur przylegających do tętniaka
OBJAWY KRWAWIENIA PODPAJĘCZYNÓWKOWEGO SAH:
-Zaburzenia widzenia - TT oczna
-Porażenie n, III - TT łączna przednia
-Niedowład kk - TT podstawna
-Silny, nagły, rozsadzający ból głowy w okolicy czołowej obejmujący kark, ból przemieszczający się do okolicy lędźwiowej
-Nudności, wymioty
-Utrata przytomności - krótkotrwała
-Niepokój ,zamroczenie
-Długotrwała utrata przytomności - rozległy krwotok
-Objawy oponowe - porażenie opon M- R (OBJAW KERINGA I BRUDZIŃSKIEGO -sztywność karku świadczy o uszkodzeniu mózgu)
-Uogólniony napad padaczkowy
-Objawy ogniskowe - niedowład, porażenie, - połowicze niedowłady TT środkowa mózgu, niedowład obustronny TT łącznej przedniej
-Krwisty płyn mózgowo-rzdzeniowy
-Objawy wzmożonego RR śródczaszkowego
Klasyfikacja - skala Boterela - Huneta - Hessa
I -brak objawów lub niewielki ból głowy, niewielka sztywność karku
II-średnie lub bardzo silne bóle głowy, wyraźne objawy oponowe, mogą wystąpić niedowłady n czaszkowych
III- niewielkie zaburzenia świadomości (senność) jakościowe zaburzenia świadomości, objawy ogniskowe
IV - znaczne zaburzenia świadomości (stupor) wyraźny niedowład polowiczy, zaburzenia czynności wegetatywnych
V - głęboka śpiączka, sztywność odmóżdżeniową
Tetniaki niepęknięte - wykryte przypadkowo
KRWAWIENIE PODPAJECZYNÓWKOWE
Choroba występuje często i występuje wysoka śmiertelność. Leczenie operacyjne zmniejsza śmiertelność. Wśród chorych nie operowanych ok. 20% umiera w ciągu pierwszych dwóch dni, a następne 25% w ciągu miesiąca.
Krwawienie podpajęczynówkowe to nagłe krwawienie do zewnętrznych przestrzeni płynowych tj. przestrzeń pomiędzy oponą pajęczą i opona miękką. Krwawienie spowodowane jest nagłym pęknięciem tętniaka (51%-80%).Istnieją mechanizmy umożliwiające w niektórych przypadkach zatrzymanie krwotoku i kompensację jego skutków. Wynaczyniona krew powoduje tamponadę tętniaka, czemu sprzyja nagły wzrost ciśnienia śródczaszkowego. Gwałtowny wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego zostaje skompensowany nagłym wyparciem płynu mózgowo- rdzeniowego z wnętrza czaszki i ograniczenia dopływu krwi przez skurczone naczynia. Ten czynnik hamujący doraźnie krwotok ulega ewolucji. Rozpuszcza się krwiak tamujący pęknięty krwotok, ustępuje skurcz naczyń, ciśnienie wewnątrz czaszkowe wraca do normy.
TĘTNIAK MÓZGU - twór powstały w wyniku uwypuklenia ściany tętnicy, szypułą łączy się z naczyniem macierzystym. Tetniaki wewnątrzczaszkowe najczęściej występują w postaci workowatej lub wrzecionowatej.
TĘTNIAK WORKOWATY - ma kształt kulisty lub wydłużonej kropli, może przyjmować postać kalafiorowatą. Rozmiary bardzo różne od 2mm do średnicy ok. 5-7 cm. ( szypuła łącząca się z naczyniem macierzystym, worek i szczyt worka).
TETNIAK WRZECIONOWATY - ma charakter rozdęcia światła naczynia, przypomina niekiedy kształtem literę S. Wytwarzają się zazwyczaj w tętnicach szyjnych, kręgowych i podstawnych.
Czynniki usposabiające do powstania tętniaka to: naczyniaki tętniczo-żylne, pierwotne krwotoki mózgowe z przebiciem go przestrzeni płynowych, nadciśnienie tętnicze, zakrzepy żył i zatok żylnych mózgu, guzy mózgu, ukrwotocznione zawały mózgu i choroby krwi.
POWIKŁANIA:
_Krwawienie z tętniaka często prowadzi do powstania krwiaka śródmózgowego. Powikłanie to pogarsza stan chorego. Powodując ubytki neurologiczne jako porażenia połowicze, głębokie zaburzenia przytomności.
_Rzadziej wylew dokonuje się do przestrzeni podtwardówkowej, wytwarzając krwiak podtwardówkowy. Szybko postępujący daje objawy ogniskowego uszkodzenia mózgu i wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego.
_Obrzęk mózgu - jego bezpośrednią przyczynę stanowią hipoksja i hiperkapnia, które z kolei spowodowane są skurczem naczyń. Obrzęk mózgu doprowadza do wzmożonego ciśnienia sródczaszkowego.
_W krwawieniu podpajęczynówkowym dochodzi do zmian aktywności układu współczulnego, w wyniku uwalniania się amin katecholowych m.in. noradrenaliny i do nadciśnienia tętniczego. Objawia się napadowymi zwyżkami ciśnienia tętniczego. Może stać się przyczyną ponownego krwawienia.
_Zanurzenia gospodarki elektrolitowej - występują u chorych z pękniętym tętniakiem tętnicy łączącej przedniej, u których doszło do uszkodzenia podwzgórza.
_Zaburzenia odpływu i wchłaniania płynu mózgowo-rdzeniowego, prowadzace do wytworzenia się wodogłowia. Może mieć przebieg ostry lub przewlekły. W pierwszej postaci dochodzi do gromadzenia się wynaczynionej krwi ( skrzepów) w zbiornikach podstawy mózgu i utrudnionego odpływu z płynu ze sklepistości mózgu i układu komorowego. Jednocześnie pojawiają się szybko narastające objawy wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Wodogłowie przewlekłe spowodowane zaburzeniami wchłaniania. Przyczyną tego zjawiska jest proces zlepno-zarostowy pajęczynówki zbiorników spowodowany drażniącym działaniem produktów rozpadu krwinek - erytrocytów.

Diagnostyka tętniaków
DSA - cyfrowa angiografia subtrakcyjna:
-Zobrazowanie naczyń z użyciem jodowego środka kontrastowego i promieni rentgenowskich
-Badanie inwazyjne, wkłucie do t. udowej.
-Obraz naczynia uzyskuje się poprzez jego bezpośrednie cewnikowanie.
-Dzięki komputerowemu odjęciu tła otrzymuje się obraz naczyń bez nakładania się struktur kostnych.
Angio-KT:
- Rekonstrukcja komputerowa pozwala otrzymać obraz trójwymiarowy
-Obrazowanie naczyń w TK w czasie maksymalnego wzmocnienia po dożylnym podaniu środka kontrastowego
-badanie szybkie, uwidacznia fazę tętniczą bez nakładania się żylnej
-Angio-MR- obrazowanie naczyń bez lub z użyciem kontrastu
Leczenie tętniaków
-operacyjne,
-endowaskularne
Metody Operacyjne:
Clipping - klipsowanie szypuły tętniaka, w ramach sprawdzenia czy klips został prawidłowo założony tętniaka się przebija.klipsy używane do szypuły tętniaka są przewaznie tytanowe
Wrapping - obłożenie tętniaka mięśniami i klejem tkankowym
By-passy naczyniowe - żylne ( materiał z żyły odpiszczelowej) tętnicze ( z tętnicy skroniowej
Powikłania zabiegu
-Śródoperacyjne krwawienie z tętniaka
-Uszkodzenie struktur mózgowych podczas preparowania naczyń i uzyskania odpowiedniego dostępu
-Ponowne krwawienie z tętniaka, wtedy gdy klips nie objął całej szyi tętniaka
Przeciwwskazania do embolizacji
Względne - zaburzenia krzepliwości, duża krętość naczynia macierzystego i rozległe zmiany naczyniowe, tętniaki < 2mm i >25mm
bezwzględne - uczulenie na kontrast, niewydolność nerek
TYPY EMBOLIZACJI: elektroniczna, hydrauliczna, mechaniczna
Powikłania embolizacji
-przebicie ściany tętniaka
-Zatory naczyń mózgowych
-Wypadniecie uwolnionej spirali do naczynia macierzystego
-Skurcz naczyń
Postępowanie pielęgniarki wobec chorego, ma na celu:
-Wspieranie działań stabilizujących stan chorego po krwotoku
-Zapobieganie powikłaniom i minimalizację ich skutków
-Przygotowanie pacjenta do zabiegu
-Opieka po zabiegu
Postępowanie pielęgniarki wobec chorego
-Pacjent na Sali intensywnego nadzoru
-Stałe monitorowanie , analizowanie i dokumentowanie stanu ogólnego i neurologicznego
-Sprawowanie opieki nad pacjentem nieprzytomnym
Zapobieganie obrzękowi mózgu:
-Systematyczne monitorowanie parametrów (tętno, ciśnienie krwi, oddech, temperaturę)
-Pozycja pacjenta leżąca z uniesioną głową i tułowiem pod kątem 30°
-Monitorowanie bilansu wodnego
-Obserwowanie stanu przytomności/świadomości pacjenta
-Obserwowanie pacjenta w kierunku objawów sinicy
-Pobieranie badań laboratoryjnych
-Podawanie tlenu
-Podawanie leków p/obrzękowych
-Zapobieganie skurczowi naczyń krwionośnych - na zlecenie lekarza podaje się preparat Nimodypiny we ciągłym wlewie
-Stosowanie reżimu łóżkowego
Uregulowanie wypróżnień- (parcie na tłocznię brzuszną zwiększa ciśnienie śródczaszkowe)- dieta lekkostrawna, środki powodujące wypróżnienie (po konsultacji z lekarzem) - Lactuloza
-zapewnienie spokoju psychicznego i fizycznego
-Przygotowanie do badań specjalistycznych
-Udzielanie wsparcia rodzinie, współpraca z rodzin
-Zapewnienie bezpieczeństwa choremu
-Przygotowanie do zabiegu operacyjnego bądź embolizacji
-Sprawuje opiekę po zabiegu
PRZYGOTOWANIE DO EMBOLIZACJI:
W przeddzień zabiegu - pobieranie badań podstawowych, wykonanie zdjęcia klatki piersiowej, EKG, przy braku regularnych wypróżnień - wywołanie wypróżnienia (Enema)
W dzień zabiegu - pacjent pozostaje na czczo
-Przygotowanie pola zabiegu ( golenie pachwin, dezynfekcja)
-Ubranie bielizny operacyjnej
-Podanie premedykacji na zlecenie lekarza
-Zwiezienie pacjenta do pracowni naczyniowej
OPIERKA PO EMBOLIZACJI:
-Odbierając pacjenta z pracowni naczyniowej należy zebrać informacje o przebiegu badania, ocenić stan ogólny chorego, ocenić stan przytomności pacjenta i sprawdzić stan opatrunku uciskowego na pachwinie
-Przyjęcie na salę intensywnego nadzoru
-Ułożenie pacjenta na plecach, z uniesioną górna połowa ciała pod kątem 10-30°, kończyny dolne wyprostowanie w stawach biodrowych i kolanowych
-Obserwacja i monitorowanie pacjenta: stanu przytomności, tętna, ciśnienia, temperatury, oddech, źrenice
-Kontrola ułożenia kończyny nakłuwanej i opatrunku uciskowego, kontrola zabarwienia kończyny, czucia
-Po 4- 6 godz. Usunięcie opatrunku uciskowego i jałowe zabezpieczenie miejsca
Obserwowanie pod katem powikłań oddechowo-krążeniowych i neurologicznych - skurcz naczyń, niedowłady, zaburzenia czucia, zaburzenia świadom
-Prowadzenie bilansu wodnego, w dniu zabiegu - płyny przetaczane pozajelitowo
-Zapewnić bezpieczeństwo choremu
-Dbanie o higienę i potrzeby pacjenta
-Likwidacja bólu
-Prowadzenie działań rehabilitacyjnych -zmiany ułożenia, wczesne uruchamianie
-Prowadzenie działań profilaktycznych
-Przygotowanie do samoopieki
GUZY MÓZGU IRDZENIA KREGOWEGO
Proces nowotworowy o charakterze rozrostowo-uciskającym lub naciekającym zdrową tkankę nerwową. Guzy pierwotne - rozwijające się nerwowych Guzy wtórne - przerzuty z tkanek poza mózgowych.
Nowotwory OUN u dorosłych - 2,5 -3 W wszystkich zachorowań na nowotwory, ok. 3% zgonów. Guzy glejopochodne - 45% wszystkich nowotworów OUN u dorosłych: Gwiaździaki (astrocytoma) -15%, Skapodrzewiaki - 8%, Oponiaki -15%, Przerzuty innych nowotworów
Wymieniane przyczyny
-Czynniki genetyczne
-Zaburzenia rozwojow
-Czynnik urazowe
-Czynnik chemiczny i wirusowy
OBJAWY GUZA MÓZGU
-Objawy kliniczne i stan pacjenta zależą od umiejscowienia i szybkości narastania guza.
-Objawy ogólne i objawy ogniskowe
Objawy ogólne
• Są wyrazem wzrostu ciśnienia śródczaszkowego, które powstaje w następstwie: •utrudnionego krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego,
•rozrostu guza w obrębie czaszki, -
• Obrzęku mózgu spowodowanego uciskiem guza na układ żylny,
• Toksycznego działania guza na mózg
Objawami wzmożonego ciśnienia są:
-Bóle głowy
-Nudności i wymioty
-Zmiany w obrębie dna oka - tarcza zastoinowa
-Wzrost ciśnienia tętniczego
-Bradykardia
-Zaburzenia oddychania
-Zaburzenia świadomości
Objawy ogniskowe
•Napady padaczkowe
•Narastający niedowład połowiczy
• Zaburzenia koordynacji ruchowej
•Zaburzenia czucia
•Ubytki w polu widzenia
•Zaburzenia mowy typu afatycznego
•Zespoły pniowe
PODZIAŁ Ze względu na lokalizacje :
-Guzy półkul mózgowych - nadnamiotowe (zlokalizowane w płacie czołowym, skroniowym, ciemieniowym, potylicznym)
-Guzy tylno jamowe
-Guzy wewnątrzkomorowe
-Guzy rdzenia kręgowego
GUZY PÓŁKUL MÓZGOWYCH- nadnamiotowe objawy
-Padaczka
- Niedowład połowiczy
- Połowicze zaburzenia czucia
- Ubytki w polu widzenia
- Zaburzenia mowy - afazje
- Z czasem pojawiają się objawy ciasnoty śródczaszkowej
GUZ W PŁACIE CZOŁOWYM
-Zaburzenia inicjatywy i napędu
-Spowolnienie, brak aktywności, brak zainteresowania otoczeniem
-Pobudzenie psychoruchowe, wesołkowatość, brak krytycyzmu i zahamowań
-Zaburzenia mowy
-Niepewny chód (powłóczenie, niezborność)
-Zaburzenia lub brak kontroli zwieraczy
-Napady padaczkowe
GUZ PŁATA SKRONIOWEGO
-Zaburzenia pamięci
-Zaburzenia mowy (afazja czuciowa przy uszkodzeniu półkuli dominującej) -Zaburzenia widzenia Halucynacje wzrokowe, słuchowe, smakowe, zapachowe -Napady padaczkowe Niedowład połowiczy
-Lęk/depresja
GUZ PŁATA CIEMIENIOWEGO
-Upośledzenie czucia
-Apraksja - zaburzenia działania niezwiązane z upośledzeniem siły mięśniowej i pojmowania
-Zaburzenia poznawania - agnozja
-Odbiorcze uszkodzenie mowy (uszkodzenie półkuli niedominującej)
-Zaburzenia schematu ciała
-Upośledzenie pola widzenia
-Napady padaczkowe
GUZ PŁATA POTYLICZNEGO
- Przeciwstronne połowicze upośledzenie pola widzenia
- Agnozja wzrokowa
- Zaburzenia orientacji wzrokowo-przestrzennej
- napady padaczkowe z aurę wzrokowe
GUZY TYLNO JAMOWE - podnamiotowe urazy tylnego dołu czaszki, kąta mostowo móżdżkowego i móżdżku)
-Objawy uszkodzenia nerwów czaszkowych
-Wczesne pojawienie się objawów wzmożonego ciśnienie śródczaszkowego
-Objawy móżdżkowe (zaburzenia równowagi, brak koordynacji ruchowej, ataksja - niemożność wykonania szybkich, naprzemiennych ruchów; dyzartria; drżenie zamiarowe; oczopląs)
- Niedowład połowiczy
-Objawy oponowe
GUZY WEWNĄTRZKOMOROWE
-Remitujący zespół wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego (zespół Brunsa )
- Niedowład połowiczy niedużego stopnia
- Zablokowanie dróg odpływu płynu mózgowo-rdzeniowego, co prowadzi do ostrego wodogłowia wewnętrznego
GUZY RDZENIA KRĘGOWEGO
-Objawy zależne od umiejscowienia guza -zewnątrzoponowo, wewnętrzoponowo.
-Najczęstszym objawem jest ból, związany z uszkodzeniem pnia nerwu, korzeni lub rdzenia kręgowego.
GUZY RDZENIA KREGOWEGO ZEWNATRZOPONOWE
-Ból korzeniowy w obszarze unerwienia przez korzeń (odcinek piersiowy-ból jednostronny, opasujący; szyjny - ból promieniujący do obręczy barkowej i/lub do kończyny górnej
-Parastezje - drętwienie, mrowienie, bolesne kłucia
-Trudności w oddawaniu moczu i stolca
- Zaburzenia potencji
-Zaburzenia czucia okolicy genitalialnej ( guz stożka rdzeniowego)
-„opadanie stopy". Późny niedowład wiotki kończyn dolnych.
GUZY RDZENIA KREGOWEGO WEWNATRZOPONOWE
W zależności od lokalizacji:
-Niedowład kończyn dolnych (odc piersiowo- lędźwiowy)
- Osłabienie kończyn górnych z zanikiem mięśniowym (ode. szyjny)
- Rozszczepienne zaburzenia czucia (zaburzenia czucia powierzchownego przy zachowaniu czucia ułożenia)
- W miarę rozrostu guza dochodzi do poprzecznego uszkodzenia rdzenia.
Zadania pielęgniarki w diagnozowaniu i ocenie staniu neurologicznego pacjenta.
Udział pielęgniarki w badaniu przedmiotowym- BADANIE NEUROLOGICZNE
- ocena przytomności pacjenta z wykorzystaniem skali GLASCOV
- ocena orientacji, co do miejsca i czasu
-ocena siły kończyn (niedowłady, porażenia)
- przy podejrzeniach urazu kręgosłupa ocena poziomu i stopnia uszkodzenia czucia powierzchownego
- badanie ruchu kończyn (hemiparesis, hemiplegia, paraplegia, paraparesis, tetraplegia, wzmożone napięcie mięsni, wygórowane odruchy)
- badanie głowy (ślady obrażeń, zranień, zasinienia, ciała obce czy fragmenty kości, wgniecenia kości)
- badanie nerwów czaszkowych (pacjent musi współpracować)
- czucie - powierzchowne (dotyk, temperatura, ból) - głębokie (ułożenia, wibracje)
- badanie objawów ze strony móżdżku (zaburzenia równowagi, chód, czy mowa jest skandowana, ocena ruchów naprzemiennych)
- objawy oponowe - sztywność karku, objaw Brudzińskiego, Kerninga
- kontrola parametrów życiowych (tętno, ciśnienie tętnicze krwi, oddech (ilość i jakość)
Badanie podmiotowe - zbieranie wywiadu:
- początek zachorowania i pierwsze dolegliwości
- ból głowy, wymioty
- zaburzenia widzenia ( podwójne widzenie, złudzenia), zaburzenia mowy (wypowiadanie, rozumienie, wysławianie), zaburzenia ruchu (zaburzenie równowagi, osłabienie siły mięśniowej, ruchy mimowolne), zaburzenia czucia (mrowienie, drętwienie)
- utraty przytomności, czy towarzyszyły drgawki, objawy ze strony układu krążenia i oddechowego
- zaburzenia psychiczne ( pamięć, zachowanie, inteligencja, osobowość)
- czy był uraz?
- czy dolegliwości pojawiały się wcześniej?
Wywiad pozwala na rozpoznanie źródła i charakteru dolegliwości, postawienie diagnozy pielęgniarskiej, ustalenie problemów pielęgnacyjnych. Zbieramy informacje o trybie życia, wykonywanym zawodzie, charakterze pracy i strukturze rodziny.
METODY DIAGNOSTYCZNE STOSOWANE W NEUROCHIRURGII
I. Wywiad.
II. Badanie przedmiotowe.
III. Badania laboratoryjne.
IV. EKG, RTG klatki piersiowej
V. Specjalistyczne badania układu nerwowego:
BADANIA RADIOLOGICZNE CZASZKI I KRĘGOSŁUPA
Przeglądowe zdjęcia rentgenowskie czaszki i kręgosłupa.
Do zdjęć tych nie wymaga się specjalnego przygotowania pacjenta, z wyjątkiem odcinka lędźwiowego, gdzie na obraz kręgosłupa mogą rzutować gazy w jelitach (badanie wykonuje się po wypróżnieniu pacjenta, na czczo).
REZONANS MAGNETYCZNY
Chory podczas badania w pozycji leżącej na plecach wprowadzany jest do tunelu o jednorodnym i stałym polu magnetycznym o wysokiej energii.
Rezonans magnetyczny wykorzystuje właściwości jąder atomu wodoru, w szczególności jego protonów (potrafią się namagnesować i wytworzyć fale radiowe, dzięki czemu uzyskiwany jest obraz).
Powstawanie obrazu:
Sam aparat oprócz pola magnetycznego, emituje fale radiowe, które docierając do pacjenta i jego poszczególnych tkanek wzbudzają w nich powstanie podobnych fal radiowych (to zjawisko nazywa się rezonansem). Umieszczone w silnym polu magnetycznym atomy wodoru, ulegają niewielkiemu namagnesowaniu, pochłaniają impulsy fal o częstotliwości radiowej oraz wysyłają impuls podczas zaniku pobudzenia. Sygnał ten, różniący się natężeniem w zależności od rodzaju tkanki, jest przetwarzany przez system komputerowy i przekształcany w obrazy interpretowane przez radiologów.
Jest to badanie całkowicie nieinwazyjne, gdyż w przeciwieństwie do innych badań radiologicznych nie wykorzystuje promieniowania rentgenowskiego, lecz nieszkodliwe dla organizmu pole magnetyczne i fale radiowe.
WSKAZANIA REZONANS MAGNETYCZNY:
-Choroby demielinizacyjne (np. stwardnienie rozsiane).
-Choroby otępienne (np. choroba Alzheimera).
-Nowotwory mózgu trudne do oceny w innych badaniach.
-Ocena struktur okolicy przysadki mózgowej, oczodołu, tylnego dołu mózgu.
-Guzy kanału kręgowego.
-Ocena anatomiczna struktur kanału kręgowego.
-Zmiany popromienne w ośrodkowym układzie nerwowym.
-Zaburzenia neurologiczne o niewyjaśnionej etiologii.
-Nieinwazyjna ocena naczyń całego organizmu (tzw. angiografia rezonansu magnetycznego).
W angiografii rezonansu magnetycznego (angio-MR) przy pomocy aparatu do rezonansu magnetycznego i bez użycia środka kontrastowego (w sposób nieinwazyjny) można otrzymać obraz naczyń krwionośnych i ocenić ewentualne patologie (np. tętniaki, naczynia patologiczne, itp.). Uruchamiając odpowiedni program w komputerze można uzyskać obraz układu tętnic lub żył organizmu.
SPOSÓB PRZYGOTOWANIA PACJENTA DO BADANIA:
1. Uprzedzenie, że przez kilkadziesiąt minut, pacjent będzie przebywał w tunelu z silnym polem magnetycznym.
2. Małym dzieciom, osobom pobudzonym przed badaniem podaje się środki uspokajające lub nawet stosuje znieczulenie ogólne.
3. Poinformowanie pacjenta, że do pomieszczenia, w którym znajduje się aparat, nie wolno wchodzić z żadnymi metalowymi przedmiotami (np. klucze, breloczki itp.), gdyż te mogą zostać przyciągnięte przez magnes i mogą spowodować uszkodzenie aparatu lub uraz pacjenta.
Wszelkie metalowe przedmioty znajdujące się w pobliżu badanej okolicy powodują powstanie dużych zaburzeń obrazu (np. w przypadku badania oczodołów należy zmyć makijaż, w którym znajdują się drobiny metali kolorowych).
INFORMACJE, KTÓRE NALEŻY ZEBRAĆ OD PACJENTA PRZED BADANIEM:
-Posiadanie rozrusznika serca, metalowych klipsów na tętniaku w mózgu, lub innych metalowych części w organizmie.
- Rozpoznanie wcześniej alergii lub wystąpienie w przeszłości jakichkolwiek reakcji uczuleniowych na leki lub środki kontrastowe.
- Wyniki wszystkich poprzedzających badań.
- Klaustrofobia.
- Skłonność do krwawień (skaza krwiotoczna), w przypadku stosowania dożylnych środków kontrastowych.
TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA
Tomograf komputerowy składa się z ruchomego stołu, na którym leży pacjent i wnętrza aparatu, tzw. gantry, w której znajduje się lampa rtg wraz z detektorami oraz z konsoli, na której programuje się i ogląda badania. Pozostałe części aparatu TK to generator wysokiej częstotliwości i komputer.
Zjawiskiem fizycznym wykorzystywanym w tomografii komputerowej jest promieniowanie X
(dzięki pracy lampy emitującej promieniowanie, a poruszającej się ruchem okrężnym wokół długiej osi ciała ludzkiego -360 stopni). Promieniowanie to jest pochłaniane przez różne tkanki i części ciała w sposób zróżnicowany. Najsilniej pochłaniają je elementy kostne, słabiej - tkanki miękkie. Zmiany natężenia promieniowania w określonej warstwie ciała są rejestrowane przez detektory rozmieszczone po łuku, które odbierają promieniowanie rtg po przejściu przez ciało człowieka.
Prześwietlenie organów w tomografii komputerowej jest prześwietleniem warstwami - przekroje są wykonywane, co 2-10 mm - grubość warstw zależy od wskazań wynikających z poszukiwanej patologii. Tomografia komputerowa odwzorowuje przedmioty w obraz dwuwymiarowy. Poddane dalszej obróbce komputerowej przekroje poprzeczne mogą być źródłem obrazów trójwymiarowych.
Tomografy komputerowe są wyposażone w tzw. intercom, umożliwiający komunikację głosową między pacjentem a osobą prowadzącą badanie.
Patologiczne struktury w obrębie tkanki różnią się stopniem pochłaniania promieniowania, co pozwala na ich zobrazowanie.
Aby zwiększyć kontrast pomiędzy poszczególnymi narządami poddawanymi badaniu, podaje się dożylnie związki jodowe (jonowe, np. Urografin, Uromiro lub niejonowe, np. Omnipaque,
Ultravist).
WSKAZANIA DO TK:
1.Występowanie dolegliwości, których nie można zdiagnozować za pomocą innych metod.
2. Zaburzenia neurologiczne w sytuacji zagrożenia życia chorego.
3. Diagnostyka mózgowia, a także odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa, zwłaszcza przy podejrzeniu przepukliny jądra miażdżystego.
4. Rozpoznawanie nieurazowych zmian w centralnym układzie nerwowym, jak tętniak, czy wodogłowie.
5. Podejrzenie guza mózgu.
POWIKŁANIA:
Reakcje uboczne po podaniu środków cieniujących:
- charakter miejscowy (ból, zaczerwienienie, uczucie gorąca w miejscu podania) lub
- charakter ogólny (działanie na nerki, układ sercowo-naczyniowy, nerwowy, immunologiczny).
PRZYGOTOWANIE PACJENTA:
-W ciągu 4 godzin przed każdym badaniem TK, pacjent nie powinien przyjmować pokarmów stałych (odruch wymiotny po podaniu środka cieniującego). Można przyjmować leki i niewielkie ilości płynów.
- Poinformowanie pacjenta o konieczności:
- trzymania głowy w bezruchu podczas badania
- wstrzymania oddechu w momencie pojawienia się światła diody, co poprawia jakość otrzymywanego obrazu,
- zgłaszania wszelkich pojawiających się dolegliwości (duszność, nudności, ból głowy, szum w uszach).
POSTĘPOWANIE PO WYKONANIU BADANIA:
- pielęgniarka prowadzi obserwację ukierunkowaną na wystąpienie powikłań po podaniu środka cieniującego, (jeżeli był on stosowany). W związku z tym zwraca uwagę na: zaczerwienienie, obrzęk skóry, wysypkę, nudności, wymioty, zawroty głowy, osłabienie.
TK SPIRALNA
Zalety spiralnej tomografii komputerowej:
● Lampa rentgenowska obraca się, podczas, gdy pacjent w sposób ciągły przesuwany jest przez gantrę aparatu. Dawka przyjętego przez pacjenta promieniowania jest mniejsza niż w standardowej metodzie.
● Czas badania pacjenta jest krótszy.
● Uzyskane dane są przechowywane i po przeprowadzeniu pełnego badania możliwa jest elektroniczna rekonstrukcja potrzebnych obrazów bez udziału pacjenta. Przy wykorzystaniu tej technologii możliwa jest ocena dużych partii ciała w bardzo krótkim czasie, w trakcie jednego wdechu.
● Spiralna tomografia komputerowa daje możliwość tworzenia obrazów trójwymiarowych, np. struktur naczyniowych, kości, połączeń stawowych.
PET- POZYTONOWA EMISYJNA TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA
ANGIOGRAFIA MÓZGOWA
Badanie to polega na uzyskiwaniu obrazu naczyń przy pomocy promieniowania rentgenowskiego. Do światła naczynia wprowadza się środek cieniujący silnie pochłaniający promieniowanie rentgenowskie. Wypełniając wnętrze naczynia, kontrast uwidacznia się na zdjęciach rentgenowskich jako jednolity cień układający się zgodnie z przebiegiem badanych naczyń.
W zależności od lokalizacji domniemanego ogniska chorobowego można wykonać badanie określonej tętnicy mózgu (np. szyjnej, kręgowej) lub wszystkich naczyń mózgowych (panangiografia mózgowa).
U pacjentów z dużym ryzykiem powikłań (zły stan ogólny, uczulenie na kontrast), wykonuje się badanie przy pomocy cyfrowej angiografii substrakcyjnej (DSA). W tym rodzaju angiografii używa się niewielkiej ilości kontrastu. Do dobrego unaczynienia naczyń wystarczające jest stężenie we krwi ok. 2-3% środka kontrastowego (w badaniu klasycznym 27-33%) Polega ono na wykorzystaniu specjalnego wzmacniacza rentgenowskiego oraz komputera przetwarzającego obraz rentgenowski w celu eliminacji ewentualnych struktur kostnych i pozostawienia wyłącznie cieniów naczyń krwionośnych.
Wskazania:
- Podejrzenie obecności tętniaka lub poszerzenia naczyń żylnych.
- Planowane leczenie operacyjne np. zwężenie lub niedrożność tętnicy.
- Nowotwory mózgu (ocena unaczynienia nowotworu).
Przygotowanie pacjenta do badania:
- poinformowanie pacjenta, że na 4-6 godzin przed badaniem musi pozostać na czczo,
- przygotowanie okolicy wkłucia igły do tętnicy (ogolenie, dezynfekcja), przez którą zostanie wprowadzony cewnik, którego końcem dochodzi się do badanej tętnicy mózgowej,
- przed badaniem stosuje się premedykację, angiografia wykonywana jest przeważnie w znieczuleniu ogólnym lub rzadziej miejscowym,
- poinformowanie pacjenta, że w momencie przechodzenia środka cieniującego przez naczynia, pacjent będzie odczuwał ciepło w obrębie twarzy,
Przebieg badania:
Cewnik wprowadza się przez tętnicę udową do łuku aorty, a następnie do tętnicy szyjnej lub kręgowej. Wstrzykuje się preparat kontrastujący i wykonuje kilka zdjęć RTG, na których uwidaczniają się tętnice, naczynia włosowate i żyły. Podczas badania chory leży na specjalnym stole.
Pielęgnacja pacjenta po badaniu:
1. Po badaniu zakłada się na miejsce nakłucia opatrunek jałowy na ok. 4 godziny, a na to opatrunek uciskowy, aby zapobiec wytworzeniu się krwiaka.
2. Chory od 6 do 12 godzin po badaniu przebywa w łóżku.
3. Pielęgniarka prowadzi dokładną obserwację podstawowych parametrów (tętna, ciśnienia tętniczego, oddechu), objawów neurologicznych oraz miejsca nakłucia tętnicy.
4. Angiografia mózgowa - tętniak tętnicy łączącej przedniej
MIELOGRAFIA
Mielografia służy ocenie zmian chorobowych w obrębie kanału kręgowego, rdzenia kręgowego, płynu rdzeniowo-mózgowego. Polega na wpuszczeniu środka kontrastującego do kanału kręgowego przez nakłucie lędźwiowe lub podpotyliczne.
Przebieg badania:
Igłę wprowadza się poniżej trzeciego kręgu lędźwiowego. Po wprowadzeniu igły, można pobrać płyn mózgowo-rdzeniowego do badania laboratoryjnego. Następnie podaje się środek kontrastowy.
Po podaniu kontrastu, pacjenta kładzie się na plecach - (jeśli nakłucie wykonywano u niego w pozycji siedzącej) i powoli obraca z nieco uniesioną górną częścią ciała. Dzięki temu środek kontrastowy utrzymuje się w obrębie ocenianej okolicy kanału kręgowego, wypełniając również wszystkie znaczące struktury i wypustki. Zdjęcia rentgenowskie wykonuje się u pacjenta ułożonego w różnych pozycjach.
Pielęgnacja pacjenta po badaniu:
-Pacjent po wykonaniu zdjęć pozostaje przez 12 godzin w łóżku, w pozycji półsiedzącej, z uniesioną głową (aby zapobiec zespołowi popunkcyjnemu).
- Zabezpieczenie miejsce nakłucia jałowym opatrunkiem zaraz po usunięciu igły punkcyjnej.
- Obserwacja parametrów życiowych.
Środki kontrastowe w mielografii:
W badaniach mielograficznych stosuje się obecnie nowoczesne, niejonowe monomeryczne oraz dimeryczne środki kontrastowe o stężeniu 240 lub 300 mgI/ml w dawce od 6-8 ml do 12-15 ml na jedno badanie.
NAKŁUCIE LĘDŹWIOWE
Przygotowanie pacjenta do badania:
1. Pacjent powinien wyrazić zgodę na zabieg.
2. Zapewnienie sprzętu do nakłucia lędźwiowego (obecnie najczęściej gotowe zestawy).
3. Bezpośrednie przygotowanie chorego do badania:
a) pacjent na czczo,
b) pacjent powinien być po wypróżnieniu,
c) założenie kaniuli do żyły obwodowej,
d) ogolona (jeśli trzeba) i zdezynfekowana powierzchnia skóry w miejscu, gdzie będzie wykonywane nakłucie,
e) kilkadziesiąt minut przed badaniem należy zastosować premedykację (relanium, dormicum).
Pozycja pacjenta w nakłuciu lędżwiowym:
W momencie nakłucia lędźwiowego badany powinien znajdować się w pozycji leżącej idealnie na boku, z kolanami podciągniętymi w kierunku klatki piersiowej, aby jego plecy dokładnie tworzyły kąt prosty z podłożem. Wygięcie do tyłu lędźwiowej części kręgosłupa uzyska się przez zbliżenie kolan i głowy. Pacjent - jeśli może, chwyta się rękoma pod kolana i sam przyciąga je do brody.
Miejsce nakłucia: okolica lędźwiowa
Grzebienie kości biodrowych łączy się linią poziomą przechodzącą przez wyrostek kolczysty 4 kręgu lędźwiowego. Przestrzeń międzykręgowa powyżej lub poniżej to miejsce nakłucia.
Pozycja pacjenta w nakłuciu podpotylicznym:
Badany siedzi na brzegu łóżka czy stołu w pracowni radiologicznej, z głową mocno przygiętą, opartą o ramię podtrzymującej go pielęgniarki lub leży na boku z głową przygiętą i opartą o złożoną poduszkę lub inny twardszy przedmiot. Lekarz wprowadza igłę punkcyjną w linii pośrodkowej w linii łączącej szczyty wyrostków sutkowatych.
Miejsce nakłucia: okolica podpotyliczna:
W górnej części karku pośrodkowo, co najmniej do wysokości guzowatości potylicznej zewnętrznej.
Nakłucie podpotyliczne wykonuje się obecnie o wiele rzadziej. Wskazaniem jest niemożliwość nakłucia lędźwiowego, np. w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa.
Zalecenia dla pacjenta po nakłuciu lędźwiowym:
Chory powinien po zabiegu leżeć w łóżku na plecach lub na brzuchu, najlepiej płasko, bez poduszki pod głową, przez okres, co najmniej 6 - 10 godzin, ograniczając swoją aktywność i wstawanie do potrzeb fizjologicznych.
Problemy mogące pojawić się u pacjenta po nakłuciu:
- bóle głowy, zawroty głowy, niekiedy wymioty, objawy podrażnienia opon mózgowo-rdzeniowych. Objawy te mogą trwać do kilku dni.
Obserwacja pielęgniarska po badaniu:
- stan świadomości,
- pomiar tętna,
- ciśnienie tętnicze,
- temperatura ciała,
- oddech,
- opatrunek
BADANIE ELEKTROENCEFALOGRAFICZNE (EEG)
Badanie elektroencefalograficzne polega na rejestracji czynnościowych prądów mózgu człowieka, które charakteryzują się niewielkim napięciem (od kilku do kilkuset mikrowoltów) Bioprądy są wzmacniane przez elektroencefalograf i zapisane na papierze w formie wykresu. Częstotliwość tych prądów waha się od 0,5 Hz do 50 Hz. Do rejestracji tych niewielkich potencjałów służą aparaty encefalograficzne.
Przebieg badania:
Badanie EEG rozpoczyna się od umieszczenia na głowie pacjenta ok. 20 elektrod pomiarowych. Podczas operacji można je umieścić bezpośrednio na powierzchni kory mózgowej lub nawet wprowadzić w głąb mózgu. Wzmacniając odbierane sygnały około miliona razy, rejestruje się różnice potencjałów między każdą parą elektrod. Każda konfiguracja elektrod ma swoje znaczenie i przydatność diagnostyczną. Wynik badania uzyskuje się w postaci czterech fal o różnej częstotliwości wyładowań i różnych amplitudach, a każdy rodzaj fali świadczy o innej aktywności kory mózgowej.
Do uzyskania rzetelnego wyniku badania konieczna jest długa trwająca od 20 do 30 minut rejestracja. Zdarza się, że zapis spoczynkowy nie ujawnia żadnych nieprawidłowości, natomiast odchylenia od normy pojawiają się dopiero wtedy, gdy zastosuje się tzw. metody aktywacji:
- kilkuminutową hiperwentylację, czyli szybkie i głębokie oddechy, lub
- powtarzające się bodźce świetlne,
- badanie po nieprzespanej nocy,
Pomocny bywa również zapis wykonany podczas snu.
Wskazania:
- Wykrywanie padaczki, guzów nowotworowych, krwiaków, urazów i obszarów niedotlenienia mózgu - metoda ta pozwala na umiejscowienie procesu chorobowego w danej okolicy mózgu.
- Stwierdzanie śmierci mózgowej - płaski zapis EEG .
BADANIE IZOTOPOWE OŚRODKOWEGO UKŁADU NERWOWEGO
Do badań izotopowych OUN zalicza się:
- Statyczną scyntygrafię mózgu,
- Tomograficzne badanie przepływu mózgowego,
- Angioscyntygrafię mózgową,
- Mielografię,
- Cysternografię izotopową.
Istota badań izotopowych:
Badanie to ocenia strukturę, a przede wszystkim czynność układu nerwowego przy pomocy niewielkich dawek izotopów promieniotwórczych (radioznaczników) - technetu-99m lub, rzadziej, ksenonu-133. Rejestracji rozmieszczenia lub przepływu izotopu dokonuje się za pomocą aparatów zwanych gammakamerami.
MONITOROWANIE CIŚNIENIA ŚRÓDCZASZKOWEGO (ICP) - Celem badania jest dokładna ocena ciśnienia, jakie panuje wewnątrz czaszki, co pozwala na zaplanowanie właściwego leczenia. Neurochirurg wykonuje niewielki otwór w kości czaszki, przez który wprowadza czujnik do pomiaru ciśnienia; jest to niewielkie urządzenie, które po umieszczeniu wewnątrz czaszki wykonuje dokładny pomiar panującego tam ciśnienia. Czujnik nie powoduje uszkodzenia tkanki mózgowej.
POMIAR ICP
W komorach - róg przedni komory bocznej, możliwość pobrania PMR, trudności w założeniu i ryzyko infekcji
W przestrzeni podtwardówkowej - łatwe do założenia, nie wymaga penetracji tkanki mózgowej, nie ma możliwości drenażu
Zewnątrzoponowy - zakłócenia wynikające z niepełnego kontaktu czujnika z powierzchnią opony, mniej inwazyjne, mniejsze ryzyko infekcji, brak możliwości pobrania płynu
Śródmiąższowy - pomiar ciśnienia tkankowego przez cewnik fiberooptyczny.
POSTĘPOWANIE PIELĘGNIARSKIE WOBEC PACJENTA Z ZESPOŁEM BÓLOWYM KRĘGOSŁUPA LECZONYM OPERACYJNIE
Zespoły bólowe
Są następstwem zmian zwyrodnieniowych w obrębie kręgów, połączeń stawowych i międzykręgowych, wiązadeł.
* Doprowadzają do mechanicznego ucisku korzeni nerwowych, naczyń krwionośnych z wtórnym niedotlenieniem i obrzękiem tkanek zaopatrywanych przez te naczynia oraz odruchowym napięciem tkanek i wadliwą postawą.
-Dyskopatia szyjna
-Dyskopatia lędźwiowa
DYSKOPATIA SZYJNA
-Zwyrodnienie krążka międzykręgowego
-Przepuklina jądra miażdżystego
-Zwężenie przestrzeni międzykręgowych
-Zmiany wytwórcze trzonów kręgowych
POSTACIE SZYJNEJ :
Zespól bólowy szyjny lub szyjno- barkowy przyczyną są zwyrodnieniowe zmiany krążka międzykręgowego.
Zespól korzeniowyucisk korzeni nerwowych przez tylno boczną przepuklinę jądra miażdżystego lub osteofity, powodując zwężenia otworu międzykręgowego.
Spondyloza szyjna czyli zmiany zwyrodnieniowe krążka międzykręgowego i zmiany trzonów kręgowych i więzadeł.
Zespól mielopatii szyjnej - przyczyną jest upośledzenie przepływu krwi przez tętnice kręgowe, odpowiedzialne za ukrwienie rdzenia.
OBJAWY:
-Bóle karku, pojawiające się nagle, najczęściej po przebudzeniu, czasem też podczas snu. Bóle promieniują do karku.
- Zaburzenia czucia, drętwienia wzdłuż kończyn górnych aż do palców.
- Napięcie mięśni przykręgosłupowych
- Ograniczenie ruchomości szyi, kręcz szyi
-Zawroty głowy
- Szum w uszach, zaburzenia błędnikowe
- Zaburzenia wzroku
- Skłonność do omdleń
DYSKOPATIA ODCINKA PIERSIOWEGO
OBJAWY
- bóle części piersiowej kręgosłupa rozchodzące się wzdłuż żeber,
- zaburzeniami czucia
-w bardziej zaawansowanym stadium zwyrodnieniowym. niedowład i osłabienie kończyn dolnych
DYSKOPATIA ODCINKA LEDZWIOWEGO
Choroba krążków międzykręgowych, spowodowana jest zużyciem się ich tworzywa tkankowego na tle zmian zwyrodnieniowych i degeneracyjnych. Nasilenie i charakter dolegliwości zalezą od:
-Stopnia uszkodzenia i przemieszczenia fragmentów krążków
- zmian towarzyszących w innych tkankach
-umiejscowienia zmian uciskowych, drażniących korzenie rdzeniowe
-Miejscowy zespól bólowy - ból okolicy krzyżowo- lędźwiowej spowodowany miejscowym uciskiem fragmentów krążka na więzadło podłużne tylne.
-Zespoły korzeniowe - ucisk na nerwy rdzeniowe i zmiany zapalne kręgów
- Zespół ogona końskiego- wypadnięcie dysku w przestrzeni L4-L5, a nawet L3-L4.
Objawy
-Bóle o charakterze przeciążeniowym (tyczy mięśni, więzadeł, stawów międzykręgowych)
-Narastający ból okolicy lędźwiowej
-Wzmożona napięcie mięśni przykręgosłupowych
-Zaburzania czucia w obrębie pośladka, bocznej części uda, przyśrodkowej części goleni i stopy
-może wystąpić niedowład, zaniki mięśnia czworogłowego uda
-ból i zaburzenia czucia rozprzestrzeniają się wzdłuż nerwu kulszowego, piszczelowego sięgając okolicy palca piątego
-przy masywnym ucisku korzeni rdzeniowych chory zgłasza zaburzenia zwieracza pęcherza moczowego i funkcji seksualnych
DIAGNOSTYKA DYSKOPATII
Wywiad
Badanie neurologiczne
Rtg kręgosłupa
MRI - ma największą wartość, jest. najbardziej czułym badaniem, tzn. potrafi wykazać zmiany dyskretne, ale już objawiające się klinicznie. Dobrze uwidacznia tkanki miękkie (korzonki, worek oponowy, pierścień włóknisty i jądro miażdżyste).
TK - uwidacznia dobrze struktury kostne. Gdy "dysk" jest stary, odwodniony, zwapniały wówczas wyraźnie się uwidoczni.
LECZENIE
-farmakoterapia leczenie niwelujące objawy,
-rehabilitacja
- we wcześniejszych etapach choroby - leczenie przyczynowe, m.in. małoinwazyjne techniki dekompresji laserowej lub termicznej oraz termonukleoplastyka (zabiegi naprawcze).
- Operacyjne radykalne usunięcie wpadniętego jądra miażdżystego (jądro miażdżyste, które wypadło z obszaru objętego przez pierścień włóknisty - powstała przepuklina jądra miażdżystego lub utworzył się wolny fragment, czy to pod więzadłem Czy to wręcz w kanale kręgowym)
MINIMALNIE INWAZYJNE TECHNIKI OPERACJI PRZEPUKLINY JĄDRA MIAŻDZYSTEGO
•Z małego cięcia skórnego wprowadza się endoskop do krążka międzykręgowego z boku, poprzez mięsnie przykręgosłupowe, które są jedynie nieznacznie rozwarstwiane, a nie przecinane.
SELEKTYWNA ENDOSKOPOWA DISCECTOMIA YESS Dojście to omija kanał kręgowy, w którym z zależności od odcinka kręgosłupa znajdują się takie delikatne struktury jak: rdzeń kręgowy, worek oponowy, korzenie nerwowe, naczynia. Tak więc brak jest możliwości bezpośredniej traumatyzacji w/w struktur.
WEWNĄTRZDYSKOWA ELEKTROTERMICZNA TERAPIA IDET Plastyka pierścienia włóknistego jest zabiegiem wykonywanym z dostępu tylno- bocznego do choreg krążka międzykręgowego. Jest zabiegiem „naprawczym". Znaczy to, że Intencją operacji jest naprawa (wyleczenie) chorego krążka międzykręgowego, po to by mógł on nadal spełniać funkcję „amortyzatora".Aby osiągnąć cel operacji, czyli zmniejszyć ciśnienie wewnątrz dysku, zmniejszyć jego objętość, a przede wszystkim obkurczyć i wzmocnić pierścień włóknisty, konieczne jest zadziałanie temperaturą90 st C przez ok. 15 min.
PRZESKÓRNA LASEROWA DEKOMPRESJA DYSKU
Jest zabiegiem „naprawczym". Tą metodą nie można uzyskać wzmocnienia pierścienia włóknistego, zmniejszenie objętości dysku jest minimalne, za to uzyskuje się znaczne obniżenie ciśnienia w dysku. Do tego celu wykorzystywana jest energia lasera (PLDD) lub energia termiczna (PTDD). W przypadku użycia energii laserowej do dekompresji dysku bardzo niewielka objętość jądra miażdżystego ulega „odparowaniu”
KOBLACJA
Nukleoplastyka metodą koblacji Jest zabiegiem w trakcie którego do dekompresji dysku (usunięcia części jądra miażdżystego) wykorzystywana jest tzw, plazma gazowa. Jest ona wytwarzana w trakcie zabiegu przez specjalne urządzenie i przenoszona do wnętrza dysku przez precyzyjnej konstrukcji elektrodę. Elektroda wprowadzana jest poprzez igłę wkłutą do dysku przez dostęp boczny pod kontrolą monitora. Temperatura wytwarzanej plazmy wynosi 40 st.C.
OPIEKA PIELĘGNIARSKA WOBEC PACJENTA Z ZESPOŁEM BÓLOWYM KRĘGOSŁUPA LECZONYM OPERACYJNIE::
-Przyjęcie pacjenta do oddziału- ocena stanu bio-psycho- fizycznego pacjenta, założenie dokumentacji
-Udział w przedoperacyjnym leczeniu farmakologicznym
-Udział w przygotowaniu do badań diagnostycznych, pobrania krwi do badan laboratoryjnych)
-Nauka zmiany pozycji po operacjach dyskopatii lędźwiowej
przygotowanie do operacji
-Przygotowanie higieniczne Przygotowanie przewodu pokarmowego
-Przygotowanie psychiczne - zorganizowanie spotkania z pacjentem po przebytej operacji, poinformować o zapewnieniu pomocy i opieki po operacji
- Przygotowanie pola operacyjnego- golenie dezynfekcja
- podanie zleconej premedykacji
Przygotowanie do operacji- dzień operacji
-Kontrola parametrów
-Podanie zleconych leków
- Ubranie bielizny operacyjnej
- Informujemy o konieczności opróżnienia pęcherza moczowego
- Stosowanie profilaktyki p/zakrzepowej
- Zwiezienie pacjenta z dokumentacją na blok
- W przypadku dyskopatii szyjnej z pacjentem zawozimy kołnierz ortopedyczny
OPIEKA PO OPERACJI
-Odebranie pacjenta z bloku operacyjnego, zebranie informacji dotyczące ogólnego stanu chorego, przebiegu zabiegu operacyjnego
-Ocena stanu świadomości, obecności drenów
-Po operacji w odcinku piersiowo- lędźwiowym ułożenie na boku lub brzuchu
-Po operacji w odcinku szyjnym kręgosłupa - ułożenie płaskie, na plecach, w kołnierzu stabilizacyjnym (głowa i tułów w jednej osi), z matą poduszeczką pod głowa lub bez
- W I dobie wykonuje się zdjęcie kontrolne (dyskopatia szyjna) i podejmuje decyzje o ściągnięciu kołnierza w pozycji leżącej - zmiana pozycji, pionizacja w kołnierzu
- Nauka zakładania kołnierza ortopedycznego przed pionizacją
Zapobieganie powikłaniom płucnym (ćwiczenia oddechowe)
-Profilaktyka p/odleżynowa
-Kontrola rany pooperacyjne) -sprawdzanie opatrunku czy nie jest przesiąknięty krwią, dbanie o czystość okolicy rany, wszelakie nieprawidłowości zgłaszać lekarzowi tj. zaczerwienienie, obrzęk, wydzielina ropna), usunięcie szwów w 7 dobie łub na zlecenia lekarza
-Skontrolować czy pacjent w ciągu 8-12 godz. Oddal mocz (pionizacja na zlecenie lekarza!!założenie cewnika Foleya)
-Likwidacja bólu pooperacyjnego
- pionizowanie w 1 dobie lub w zależności od samopoczucia pacjenta i zlecenia lekarza
-W II dobie wprowadza się ćwiczenia wzmacniające mięsnie przykręgosłupowe
- Bieżąca pomoc w czynnościach codziennych
DZIAŁANIA PROMUJĄCE ZDROWIE
Obejmują wskazówki ułatwiające funkcjonowanie po zabiegu operacyjnym:
- Co najmniej przez 6 miesięcy zakaz noszenia ciężarów
- Schylanie się tylko na zgiętych nogach (kucanie)
- Unikać zbyt długo jednej pozycji np. stanie
- Unikać sięgania do góry lub na dół (zamykanie okien)
- Unikać chodzenia po nierównym terenie
-Pozycja siedząca - uda powinny tworzyć kąt prosty z kręgosłupem, unikanie siadania na niskim fotelu, podczas siadania nie wyginać się do tylu, unikać zakładania nogi na nogę, unikać gwałtownego odwracania się.
-Podnoszenie ciężarów - nie podnosić ciężarów z pozycji pochylonej, nie podnosić ciężarów powyżej pasa, ciężar rozkładać na oba ramiona (plecaki) ciężar raczej wozić niż nosić
-Pozycja leżąca- podłodze zbyt miękkie lub zbyt twarde jest szkodliwe (nieprawidłowe ułożenie kręgosłupa) zalecany półsztywny materac dopasowujący się do fizjologicznych wygięć kręgosłupa; unikać dużych poduszek, najlepsza mata wypełniająca kat między barkiem i szyją.
-Wstając z łóżka odwrócić się „ w jednym kawałku", dopiero potem spuścić nogi z łóżka
-Przy prowadzeniu samochodu przysunąć siedzenie bliżej kierownicy, robić przerwy w czasie jazdy
- Rzucić palenie (nikotyna zwęża naczynia krwionośne
• Zalecane spacery, gimnastyka ogólnokondycyjna, wzmacniająca mięsnie brzuch i grzbietu.
GUZ MÓZGU PIELĘGNOWANIE PACJENTA
Guz śródczaszkowy jest wynikiem wewnątrzczaszkowych procesów śródczaszkowych, wynikających z niekontrolowanego, patologicznego rozrostu komórek.
Nowotwory OUN stanowią u dorosłych 2,5-3% wszystkich zachorowań na nowotwory i ok. 3% zgonów. Najczęstsze nowotwory to:
-Guzy glejopochodne (45% wszystkich nowotworów OUN):
-Gwiaździaki ( astrocytoma) - ok.15%, skąpodrzewiaki 8%
-Nowotwory nieglejopochodne - oponiaki 15%, nerwiaki i gruczolaki przysadki
-Przerzuty innych nowotworów do OUN
Lokalizacja guzów mózgu:
-Guzy półkul mózgowych - nadnamiotowe. Cechują się: padaczką wskazującą na umiejscowienie guza, niedowładem połowiczym, połowiczymi zaburzeniami czucia, ubytkami w polu widzenia, zaburzeniami mowy, brakiem zaburzeń ze strony nerwów czaszkowych, brak zaburzeń móżdżkowych, późno pojawia się ciasnota mózgowa
-Guzy tylno jamowe - podnamiotowe. Cechują się: objawami świadczącymi o uszkodzeniu nerwów czaszkowych, obecnością objawów móżdżkowych (zaburzenia równowagi, brak koordynacji ruchowej, oczopląs), wcześnie pojawiają się objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego, niedowład połowiczy po stronie przeciwnej, objawy oponowe
-Guzy wewnątrzkomorowe - cechują się nawracającym wzmożonym ciśnieniem śródczaszkowym ( gwałtowne bóle głowy, nudności, wymioty, zawroty głowy), niedużym niedowładem połowiczym. Guzy te prowadzą do zablokowania dróg odpływu płynu m-r, co wyraża się ostrym wodogłowiem wewnętrznym.
GUZY POWSTAJĄCE W TKANCE MÓZGOWEJ:
-Glejaki - jako guzy pierwotne powstające z tkanki łącznej - gleju.
Glejaki - przerzuty do mózgu - postają w różnych częściach ciała i drogą krwionośną dostają się do mózgu
-glejaki jako przerzuty do mózgu mogą rozwijać się w każdej części mózgu i rdzenia kręgowego.
-Glejaki - najczęściej mają charakter naciekowy, rozprzestrzeniają się szybko, penetrując zdrową tkankę mózgową.
-Nie jest możliwe dokładne usunięcie zmiany, ponieważ nie ma wyraźnej granicy między tkanką mózgową a tkanką nowotworową.
GUZY POWSTAJĄCE Z TKANEK POZAMÓZGOWYCH:
-Oponiaki -powstają z opony mózgu. Rosną powoli, zazwyczaj są twarde, włókniste, maja guzowatą, uwypukloną powierzchnię, wciskająca się w obręb mózgu.
-Mogą powodować przerost znajdującej się w pobliżu kości czaszki.
-Mogą ulec wznowie jeśli nie udało się guza usunąć w całości.
-Nerwiaki nerwu słuchowego - nerwiako - włókniaki rozwijają się w obrębie nerwu ósmego, czasami obejmują nerw piąty.
-Nerwiaki n. słuchowego powstają w kąta mostowo- móżdźkowego.
-Mają charakter łagodny, rosą powoli i osiągają duże rozmiary
-Pierwszym objawem może być pogorszenie słuchu, niedoczulica twarzy (naciekanie n. V), zaburzenia ruchu powiek po stronie zmiany chorobowej (naciekanie n.VII), zaburzenia równowagi i zaburzenia połykania
GUZY POWSTAJĄCE Z TKANEK POZAMÓZGOWYCH- GUZY PRZYSADKI MÓZGOWEJ:
Gruczolak chromochłonny - niedoczynność płata przedniego
-niedobór hormonu gonadotropowego (skóra blada, ścieńczała, K- przestają miesiączkować , przedwczesne przekwitanie, M -zanika zarost i tracą popęd
- Niedobór hormonu tyreotropowego - powoduje zaparcia stolca, zatrzymanie wody w organizmie, spowolnienie większości czynności fizycznych i psychicznych.
-Niedobór ACTH - niewydolność kory nadnerczy, zmniejszając odporność na zakażenia i osłabia reakcje w sytuacjach stresowychpłciowy)
-Jeśli wielkość guza jest taka, że wydostaje się poza obszar siodła tureckiego, dochodzi do ucisku w miejscu skrzyżowania nerwów wzrokowych → zaburzenia widzenia.
-Guz może wypełnić trzecią komorę powodując wodogłowie.
Gruczolaki produkujące hormon wzrostu - wywołują akromegalię u dorosłych (gigantyzm u dzieci ) - pogrubiona skóra, szerokie brwi, nos, czoło, bardzo duży język, szerokie dłonie typu łopatkowego, uczucie mrowienia rąk w nocy, objawy dodatkowe tj. nadciśnienie, niewydolność krążenia, zakażenia dróg oddechowych, cukrzyca
Guz powodujący zespół Cushinga - nadmiar kortyzonu we krwi - otyłość, twarz przybiera charakterystyczny wygląd - zaczerwieniona, nalana, u kobiet pojawia się zarost, kończyny dolne i górne cienkie, słabe, brzuch powiększony.
Nie wyrastają poza siodło tureckie, nie doprowadzaja do ucisku na nerwy wzrokowe - leczenie ma na celu wyrównanie zaburzeń hormonalnych.
GUZY POWSTAJĄCE Z TKANEK POZAMÓZGOWYCH - GUZY SKLEPIENIA CZASZKI
Kostniaki - najczęściej umiejscawiają się w kości czołowej, rzadziej ciemieniowej. Może być guzem pojedynczym lub mnogim, skóra nad nim jest przesuwalna. Powiększa się wolno, najczęściej stanowi problem kosmetyczny. Przyśpieszenie wzrostu jest wskazaniem do wycięcia guza wraz z płatem kostnym.
DIAGNOSTYKA
Wywiad
Badanie neurologiczne
MRI
TK
Mielografia
Próba Oueckenstedta
LECZENIE guzów mózgu:
Postępowanie wstępne
-Sterydoterapia
- Leki blokujące receptor histaminowy H2
- Leczenie przeciwdrgawkowe (fenytoina lub depakina)
-Korekcja zaburzeń metabolicznych
- Gdy zespół wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego - mannitol i furosemid
Operacyjne (radykalne, chirurgiczne)
-Funkcja diagnostyczna - konieczność weryfikacji hist-patologicznej zmiany
- Funkcja paliatywna - usunięcie części guza łagodzi objawy kliniczne
- Zmniejszenie masy nowotworu poprawia jego ukrwienie i zwiększenie promieniowrażliwość guza. Wyjątkowo możliwe jest usunięcie nowotworu z marginesem zdrowej tkanki zgodnie z zasadami chirurgii onkologicznej
-Glejaki charakteryzują się bardzo rozległym naciekaniem sąsiadującej tkanki
-Sąsiedztwo ważnych czynnościowo struktur
- Standardem oceny doszczętności jest MR
-wczesne po zabiegu (do 24 godzin)
Podstawowymi wskazaniami do zabiegu są:
-wzmożone ciśnienie wewnątrzczaszkowe
- zagrożenie wklinowaniem wynikające z przemieszczenia mózgu przez guz i obrzęk
-narastający deficyt neurologiczny spowodowany uciskiem i naciekaniem nowotworu Założenie zastawki komorowo - otrzewnowej lub endoskopowe przebicie dna komory III czy udrożnienie wodociągu mózgu jest postępowaniem z wyboru gdy nowotwór blokuje krążenie płynu mózgowo-rdzeniowego powodując wodogłowie
-U chorych ze znacznym wzrostem ciśnienia śródczaszkowego leczenie wodogłowia poprawia stan neurologiczny i komfort życia
-RADIOTERAPIA
-Stereotaktyczna radiochirurgia (SRCH) i stereotaktyczna radioterapia frakcjonowana
-(SRF) umożliwiają napromienianie ściśle określonej i niewielkiej objętości tkanki nerwowej (maksymalna średnica zmiany 3,5-4cm).
-Konieczność zastosowanie ramy stereotaktycznej i odpowiedniego przestrzennego układu odniesienia oraz dostosowanego komputerowego systemu planowania leczenia
-BRACHYTERAPIA - polega na wprowadzeniu do guza lub loży pooperacyjnej preparatów promieniotwórczych w celu uzyskania równomiernego rozkładu dawki w stosunkowo niewielkiej objętości (maksymalna średnica guza 5-6cm
-CHEMIOTERAPIA
Ma ograniczone zastosowanie:
-niska chemiowrażliwość pierwotna
- obecność bariery krew -mózg
- neurotoksyczność niektórych leków cytotoksycznych
-niekorzystne interakcje z innymi lekami (np. p/drgawkowymi)
Objawy są następstwem wzrostu ciśnienia śródczaszkowego, najczestsze to:
-Bóle głowy jednostronne lub uogólnione - we wczesnym okresie bóle wiążą się z usytuowaniem guza. Są stałe lub trwają od kilku minut do kilku godzin, mogą towarzyszyć długotrwałej pozycji leżącej ( bóle nocne). W miare wzrostu guza mogą być się pulsujące. Opieka pielęgniarska polega na monitorowaniu dolegliwości i przeciwdziałaniem im.
-Zaburzenia widzenia - tarcza zastoinowa nerwu wzrokowego, powoduje ograniczenia pola widzenia i osłabienie ostrości wzroku. Opieka pielęgniarska polega na zapobieganiu stanom zapalnym oka i pomocy w codziennych czynnościach, głównie przy przemieszczaniu się.
-Zawroty głowy - choremu trudno zachować pozycje pionową stąd koniecznośc pomocy w czynnościach codziennych i stosowania udogodnień technicznych typu chodziki, balkoniki.
-Nudności i wymioty - zadaniem pielęgniarki jest obserwowanie częstości wymiotów, utrzymanie higieny, zapobieganie zachłyśnięciu się treścią pokarmową, podanie na zlecenie lekarza środków p/wymiotnych.
-Napady padaczkowe - pielęgniarka obserwuje i odnotowuje częstość, nasilenie, czas trwania, tendencje do nasilania czy zanikania a także zapewnia bezpieczeństwo pacjentowi w czasie napadu i podawanie leków p/padaczkowych.
-Zaburzenia ruchowe - głównie to niedowład jednokończynowy lub połowiczy pojawiający się po przeciwnej stronie umiejscowienia guza. Działania pielęgniarki to: pomoc w wykonywaniu czynności codziennych, profilaktyka p/odleży nowa, rehabilitacja motoryczna, obserwowanie w kierunku narastania deficytów.
-Zmiana usposobienia i zaburzenia procesów myślenia - zmiany emocjonalne, motywacyjne, osobowościowe, świadomości, pamięci orzz logicznego myślenia i kojarzenia. Zadaniem pielęgniarki jest pilnowanie i uspokajanie chorego w chwilach pobudzenia ( unieruchamianie chorego)
-Zaburzenia mowy - afazja czyli utrata lub upośledzenie rozumienia lub artykułowania języka mówionego. Powodują trudności w komunikowaniu się z chorym, wymagają od pielęgniarki cierpliwości i zaangażowania w rehabilitację logopedyczna i szukanie sposobu komunikowania się z chorym.
-Zaburzenia hormonalne - wzmożone ciśnienie śródczaszkowe jest przyczyną pogarszającego się stanu świadomości pacjenta, podwyższenia ciśnienia tętniczego, bradykardii i zaburzeń oddechowych.
-DOGUZOWA I PRZEZTĘTNICZA - są metodami doświadczalnymi
-DOKANAŁOWA- wskazana w naciekaniu podpajęczynówkowym i rozsiewie nowotworu drogą płynu mózgowo -rdzeniowego
OPIEKA NAD PACJENTEM Z PROCESEM ROZROSTOWYM W OUN:
-Rozpoznanie stanu ciężkości pacjenta - ocena stanu świadomości, dokonanie pomiarów podstawowych parametrów życiowych, ocena źrenic
-Ocena wydolności fizycznej - chory chodzący, z pomocą drugiej osoby, wymaga sprzętu rehabilitacyjnego, chory leżący
-Ocena stanu higienicznego, szczególnie skóry - otarcia, odparzenia, odleżyny
-Ocena odżywiania i nawodnienia pacjenta (przy stosowanie leków p/obrzękowych)
-Określenie deficytu samoopieki - czy pacjent wymaga pomocy w wykonywaniu czynności codziennych i jakim zakresie
-Rozpoznanie stanu ciężkości pacjenta - ocena stanu świadomości, dokonanie pomiarów podstawowych parametrów życiowych, ocena źrenic
-Ocena wydolności fizycznej - chory chodzący, z pomocą drugiej osoby, wymaga sprzętu rehabilitacyjnego, chory leżący
-Ocena stanu higienicznego, szczególnie skóry - otarcia, odparzenia, odleżyny
-Ocena odżywiania i nawodnienia pacjenta (przy stosowanie leków p/obrzękowych)
-Określenie deficytu samoopieki - czy pacjent wymaga pomocy w wykonywaniu czynności codziennych i jakim zakresie
Obserwacja i ocena typowych objawów choroby:
-Ocena bólu (umiejscowienie, charakter, objawy towarzyszące np. wymioty) - obserwowanie dolegliwości i przeciwdziałanie im.
-Zaburzenia chodu i zawroty głowy - wymagana jest pomoc pielęgniarki i stosowanie sprzętu i udogodnień technicznych.
-Nudności, wymioty - obserwowanie częstości, zapobieganie zachłyśnięciu, utrzymanie higieny, podawanie leków.
-Zaburzenia ruchowe (hemiplegia) - wymagana pomoc przy czynnościach codziennych, profilaktyka p/odleżynowa, rehabilitacja motoryczna i obserwacja w kierunku narastania deficytów neurologicznych.
-Zaburzenia czucia ( brak czucia) - kontrola ułożenia kończyny, profilaktyka p/odleżynowa
-Zaburzenia procesów myślowych (zmiany emocjonalne, osobowościowe, motywacyjne)- zadaniem pielęgniarki jest pilnowanie chorego, uspokajanie w chwilach agresji, unieruchomienie w łóżku, zapewnienie bezpieczeństwa
-Rozpoznanie stanu emocjonalnego - czy występuje lęk, jakie jest nastawienie do leczenia, hospitalizacji
-Zaburzenia wzroku - wymagana pomoc w czynnościach codziennych, w przemieszczaniu się i przeciwdziałanie stanom zapalnym oka
-Zaburzenia mowy - utrata komunikowania się z pacjentem wymaga cierpliwości od pielęgniarki i stosowania znaków pozawerbalnych
-Występowanie napadów padaczkowych - ocena częstości występowania, nasilenie, zakresu ciała jaki obejmują, czy napadom towarzyszy utrata przytomności, poprzedza aura. Zadaniem pielęgniarki jest zapewnić bezpieczeństwo pacjentowi w czasie napadu, podanie leków p/padaczkowych
-Zatrzymanie lub nietrzymanie moczu i stolca - zadaniem pielęgniarki jest utrzymanie higieny okolic intymnych, założenie cewnika do pęcherza moczowego i odpowiednia pielęgnacja, zmiana pampersów.
DZIAŁANIA TERAPEUTYCZNE:
-pobieranie materiału do badań,
-przygotowanie do wykonania badań diagnostycznych, współudział w przeprowadzeniu badań
-opieka po badaniach diagnostycznych
-podawanie zleconych leków
-przygotowanie do zabiegu operacyjnego
-prowadzenie opieki pooperacyjnej we wczesnym okresie pooperacyjnym i w dobach pozniejszych
DZIAŁANIA OPIEKUŃCZE:
- zabiegi i czynności umożliwiające utrzymanie higieny
-czynności umożliwiające prawidłowe oddychanie
-zabiegi i czynności umożliwiające prawidłowe wydalanie
-zapobieganie powstawaniu odleżyn u pacjenta z niedowładem, porażeniem
-zapewnienie bezpieczeństwa
-obserwacja pod kątem powikłań i podejmowanie działań zapobiegających:
Zaburzenia ze strony ukł. Oddechowego
-Kontrola częstości i rytmu oddechu
-Wygodna pozycja do prowadzenia wydolnego oddechu
-Gimnastyka oddechowa
-Zapewnić drożność dróg oddechowych
-Dbać o nawilżenie błon śluzowych
Zaburzenia ze strony ukł. Krążenia
-Kontrola tętna, ciśnienia
-Ocena zabarwienia skóry, obecności obrzęków
-Pobieranie badan (morfologia, układ krzepnięcia
Zaburzenia ze strony ukł. Nerwowego
-Obserwacja świadomości
-Obserwacja w kierunku narastania objawów wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego
-Obserwacja w kierunku wystąpienia napadów padaczkowych
-Obserwacja niedowładów, porażeń
-Obserwacja w kierunku pobudzenia psychoruchowego
Zaburzenia ze strony ukł. Pokarmowego
-Ocena pracy przewodu pokarmowego i możliwości przyjmowania pokarmów drogą doustną.
-Podawanie płynów i żywienia drogą pozajelitową
-Wyrównywanie niedoborów elektrolitowych i białkowych
-Zapobieganie odwodnieniu i przewodnieniu pacjenta
- Dbanie o regularne wypróżnienia
Zaburzenia ze strony ukł. Moczowego
-Wczesne wykrywanie odchyleń od normy (skąpomocz, bezmocz, wielomocz)
-Założenie cewnika Foley'a
-Prowadzenie działań profilaktycznych zapobiegających infekcjom dróg moczowych
-Prowadzenie bilansu wodnego
-Dolegliwości bólowe
-Zaburzenia powstałe w wyniku długotrwałego unieruchomienia
OPIEKA NAD PACJENTEM Z ZABURZENIAMI MOWY:
DYZARTERIA - upośledzenie tworzenia artykułowanych dźwięków, mowa zamazana, niewyraźna, pacjent używa właściwych słów i rozumie co się do niego mówi
AFAZJA - zaburzenie manifestujące się niemożnością wyrażania myśli słowami lub niemożnością rozumienia mowy: Afazja całkowita, Afazja sensoryczna (czuciowa) - upośledzenie odbioru mowy, Afazja motoryczna (ruchowa)- upośledzenie wyrażania myśli, pacjent nie wymawia dźwięków, Afazja amnestyczna (nominalna) - pacjent ma trudności w nazywaniu przedmiotów
OPIEKA:
-Nawiązanie pozytywnego kontaktu emocjonalnego z chorym, posługiwanie się prostymi zdaniami, powtarzanie przekazywanych informacji
-Utrzymanie kontaktu wzrokowego podczas rozmowy, mówienie powoli, wyraźne wymawianie wyrazów aby umożliwić odczytanie słów z ruchu warg. Starać się o uzyskanie potwierdzenia zrozumienia komunikatu. Posługiwanie się komunikacja pozawerbalną - gest, mimika.
-Wzbudzanie u pacjenta chęci do ćwiczeń, zachęcać do koncentrowania uwagi na stawianych przed pacjentem zadaniach.
-Zachęcanie chorego do mówienia ale nie wywieranie presji, czynnikiem wzmacniającym będzie dostrzeganie postępów w reedukacji mowy
-Nauczenie pacjenta ćwiczeń wzmacniających mięśnie twarzy np. wysuwanie i chowanie języka, ssanie, wydmuchiwanie baniek mydlanych.
-Unikanie komunikatów tj. nakazywanie, ostrzeganie, wyrażanie dezaprobaty, okazywanie współczucia.
NIEDOWŁAD ( paresis) osłabienie siły mięśniowej, odznaczające się osłabieniem zakresu ruchu.
PORAŻENIE (plegia) całkowite zniesienie siły mięśniowej i niemożność wykonania ruchu czynnego kończyną.
HEMIPARESIS/HEMIPLEGIA -porażenie, niedowład połowiczy
OPIEKA NAD PACJENTEM Z NIEDOWŁADEM POŁOWICZYM:
-Pozyskanie pacjenta do współpracy
-Ocena zaburzeń ruchowych (deficytów, rodzaju i stopnia niedowładu)
-Nie wyręczanie w czynnościach, które pacjent może wykonać sam, podkreślać każde osiągnięcie
-Łóżko winno być ustawione tak aby zapewniało kontakt z chorym od strony niesprawnej
-Stolik ustawiony od strony niepełnosprawnej
-Chorzy leżący układani na boku chorym (stymulowanie tej strony)
-Pacjent zachęcany do aktywności z użyciem kończyn niepełnosprawnych
-Usprawnienie ruchowe rozpocząć od ćwiczenia prostych utraconych czynności
-Wszystkie czynności przy chorym powinny być inicjowane od strony niedowładnej
-Należy przestrzegać prawidłowej pozycji podczas leżenia, siedzenia, stania i chodzenia.
-Zachęcić pacjenta by gryzł pokarm najpierw strona porażoną (stymulowanie zgryzu)
OPIEKA NAD PACJENTEM Z NIEDOWŁADEM KOŃCZYN DOLNYCH (PARAPLEGIA)
-Paraplegia spowodowana chorobami o różnej etiologii - zapalenia rdzenia kręgowego, guzy rdzenia, choroby demielizacyjne.
-Uszkodzenia rdzenia w odcinku piersiowym - porażenia spastyczne kk dolnych, zaburzenia czucia poniżej miejsca uszkodzenia, zaburzenia funkcji zwieraczy.
-Uszkodzenia w odcinku stożka rdzenia - różnego stopnia niedowłady wiotkie kończyn, zaburzenia czucia i częściowe porażenie pęcherza.
-Uszkodzenia ogona końskiego - niedowłady lub porażenia wiotkie kończyn, zaburzenia czucia, zaburzenia zwieraczy odbytu i pęcherza moczowego.
Rozpoznać stan chorego w zakresie dysfunkcji
-wydolności krążeniowo-oddechową
- wydolności ruchową kk dolnych, kk górnych
-Odczuwania bodźców dotykowych, bólu, temperatury
-Ocena skóry, ocena ryzyka rozwoju odleżyn
-Ocena wydolności pęcherza i perystaltyki jelit
-Ocena wydolności w zakresie samoopieki
DZIAŁANIA OPIEKUŃCZE
-Zmiana pozycji co 2 godz., nie narażać pacjenta na działanie sił dodatkowych
-Utrzymanie skóry w czystości, w szczególności okolicy krocza i szpary pośladkowej; nacieranie 2x dziennie skóry oliwką, kremem (2-20% spirytus)
-Stosowanie udogodnień ( materace, wałki), sucha pościel
-Ochrona pacjenta przed działaniem bodźców termicznych
-Dobór diety
-Dbanie o regularne wypróżnienia - w przypadku zaparć ( atonia jelit) - lewatywa, ręczne wydobycie stolca, następnie środki przeczyszczające
-Masaż zwieracza odbytu w celu opróżnienia jelit
-Pęcherz autonomiczny ( wiotki)- dochodzi do niekontrolowanego, niecałkowitego, samoistnego opróżniania pęcherza z dużym jego wypełnieniem, chory nie o
-Zatrzymanie moczu - pęcherz atoniczny- chory nie może oddać moczu mimo prawidłowego wytwarzania w nerkach i dużego wypełnienia pęcherza. Przyczyną jest poprzeczne uszkodzenie rdzenia (uraz, krwotok, guz, ucisk), stan zapalny rdzenia,
Zapobieganie zakażeniu układu moczowego
-Niedopuszczenia do przepełnienia się worka
-Sprawdzenie drożności cewnika, utrzymanie ciągłości zestawu drenującego
-Utrzymanie higieny okolicy płciowej pacjenta
-Dezynfekcja ujścia cewki moczowej - Octenisept
-zakwaszanie moczu dietą i poprzez środki farmakologiczne,
-odpowiednia podaż płynów ( 3l na dobę)
-Okresowa kontrola układu moczowego badania moczu
OPIEKA NAD PACJENTEM Z DYSFAGIĄ
-Stosowanie w żywieniu sposobów i środków akceptowanych przez chorego
-Współpraca z dietetyczką i rodzina w celu dostarczenia różnych produktów
-Ustalić z chorym konsystencję pokarmów - papkowatej, pozbawionych kawałków mięsa i twardych jarzyn, kruszących się herbatników
-Podczas karmienia pozycja ustabilizowana , najlepiej pacjent uniesiony pod kątem 90°, aby nie dochodziło do wylewania się pokarmu z ust, głowę lekko obrócić w stronę zdrową i po tej stronie umieszczać jedzenie
-Podawać pokarmy małymi kęsami, bez przepełniania ust.
-Jeśli pacjent ma tendencje przetrzymywania pokarmu w ustach, poinstruować aby pomagał sobie palcem przed włożeniem kolejnej porcji pokarmu.
-Zapewnić odpowiednią ilość czasu na spokojne przyjęcie pokarmu
-Pokarmy podawać w małych ilościach, o temp. Ciała lub niższej o 2-3°, co 3-4 godz.
-Wykonanie toalety jamy ustnej 3-4 razy dziennie, płukanie ust Octenidolem.
-Wykluczenie potraw drażniących, ostrych.
-Eliminowanie czynników prowadzących do wymiotów.
ZASADY POSTĘPOWANIA PODCZAS NAPADU DRGAWEK:
-Zachować spokój i opanowanie
-Usunąć pacjenta z niebezpiecznego miejsca, gdzie mógłby doznać urazu
-Nie otwierać zaciśniętych ust chorego, gdyż do przygryzienia języka dochodzi na początku napadu
-Ułożenie pacjenta w pozycji pośredniej (między leżeniem na plecach i na boku)
-Po ustąpieniu drgawek ułożenie w pozycji na boku, w celu ułatwienia oddychania, odpływu śliny, co zapobiega zachłyśnięciu
-Nie wykonywać sztucznego oddechu, gdyż zatrzymanie oddechu jest bardzo krótkie i nie stanowi zagrożenia dla życia
-Po napadzie pozostawić pacjenta w spokoju, nie wypytywać, chory jest zamroczony, zmęczony
-Obserwować pacjenta aż do czasu całkowitego ustąpienia drgawek
-Pozostać z pacjentem aż do czasu powrotu świadomości
-Obserwować parametry życiowe ( oddech, tętno, RR, świadomość)
-W przypadku wystąpienia automatyzmów ruchowych zalecane delikatne przytrzymanie chorego
-Farmakoterapia na zlecenie lekarza
OPIEKA NAD PACJENTEM Z NIEDOMYKALNOŚCIĄ POWIEK PO ZABIEGU NCH
-higiena oczu ( szczególnie w przypadku uszkodzenia nerwu twarzowego - niedomykanie powieki) -Wytłumaczenie choremu przyczyn niedomykania powieki
-Przemywanie oczu co 2-4 godz. - np. Lacrimal
-Stosowanie maści i kropli z antybiotykiem wg. zlaecenia lekarza
-Poinformowanie o unikaniu pocierania oczu ręką, ręcznikiem
-Wykonanie zimnego okładu ( woreczki żelowe, okłady z naparów ziołowych)
-Stosowanie komory wilgotnej
-Nauczenie chorego wykonywania ćwiczeń powieki - próba zaciskania powiek, zamykanie oka z pomocą palca
-Poinformowanie o noszeniu okularów ochronnych lub opatrunku ochronnego przy wychodzeniu na zewnątrz.
Wzmożone ciśnienie śródczaszkowe - (ciasnota wewnątrzczaszkowa)
Wzrost ciśnienia śródczaszkowego stanowi najczęstszą przyczynę hospitalizacji w oddziale neurochirurgii. Jest najczęściej następstwem zaburzenia o charakterze ucisku w wyniku uszkodzenia mózgu. Po urazie czaszkowo- mózgowym rozwija się wzmożone ciśnienie śródczaszkowe, które najczęściej spowodowane jest obrzękiem mózgu czy też wewnątrzczaszkowym pourazowym lub samoistnym wynaczynieniem krwi. Powikłania takie są groźne dla życia, dlatego, że zmieniają rozkład ciśnień wewnątrzczaszkowych stwarzając warunki do powstania przemieszczeń mózgowia, powodując uszkodzenia ważnych dla życia ośrodków. Powiększenie masy półkul mózgowych przez obrzęk lub uciśnięcie przez krwiak prowadzi do przemieszczeń wewnątrzczaszkowych i wgłobień - pod sierp, pod namiot mózgu i do otworu potylicznego wielkiego. Czaszka człowieka stanowi ograniczenie przestrzeni zawierającej mózg z oponami, łoże naczyniowe wypełnione krwią i płyn mózgowo - rdzeniowy, wypełniający komory mózgowe i przestrzeń podpajęczynówkową.
Zawartość czaszki:
-1400g - mózg
-130ml - objętość krwi|
-75ml - mózgowa część PMR
Właściwością wymienionych składników jest ich nieściśliwość, co sprawia, że przyrost jednego z nich może nastąpić przy równoczesnym ubytku jednego lub obu pozostałych. To „odstępowanie sobie miejsca” jest wyrównywaniem zmian objętościowych i w pewnych granicach jest w stanie zapobiec wzrostowi ciśnienia śródczaszkowego. W wyrównaniu biorą udział płyny zdolne do przemieszczania się: płyn mózgowo-rdzeniowy, krew oraz płyn śródmiąższowy mózgu.
Płyn mózgowo-rdzeniowy:
-wytwarzany w splocie naczyniówki komór
-ok. 500ml/dobę
-wchłaniany przez kosmki pajęczynówki (proces zależny od różnicy ciśnień między PMR a ciśnieniem krwi w zatokach żylnych; wzrost ciśnienia PMR - wzrost wchłaniania)
-ciśnienie PMR regulowane równowagą pomiędzy wytwarzaniem i wchłanianiem, wykazuje wahania związane z ciśnieniem krwi i czynnością oddechowąPrzy zachowaniu połączenia czaszki z kanałem kręgowym przyrost masy wewnątrzczaszkowej (obrzęk, nowotwór, krwiak, ropień) przemieszcza do kanału kręgowego pewną objętość płynu MR.
Mechanizmy kompensacyjne wzrostu ICP:
-przemieszczenie PMR do rdzeniowej przestrzeni podpajęczynówkowej
-wzrost wchłaniania w kosmkach pajęczynówki
-przemieszczenie mózgowej krwi żylnej do dużych żył klatki piersiowej.
Wydolność wymienionych mechanizmów wyrównawczych jest ograniczona i w pewnych granicach zapobiega wzrostowi ciśnienia śródczaszkowego. Skuteczność jest większa, jeśli przyrost następuje powoli ( powoli rosnące guzy mózgu). Szybko rozwijający się obrzęk lub wylew krwi prowadzą do gwałtownego wzrostu ciśnienia i przemieszczeń zagrażających życiu.
Skutki wzmożonego ICP (ciśnienia wewnątrzczaszkowego)
-spadek mózgowego ciśnienia perfuzyjnego
-regionalne zmniejszenie ukrwienia → ograniczone uszkodzenia
-wklinowania/wgłobienia
OBJAWY
Gdy ciśnienie wzrasta powoli u pacjenta stopniowo pojawiają się objawy otępienia i spowolnienia, zazwyczaj nie ma w tym okresie innych objawów narastania ciśnienia śródczaszkowego. Gwałtowny wzrost ciśnienia śródczaszkowego wywołuje splątanie, stan nieprzytomności i może prowadzić to trwałych uszkodzeń mózgu i zgonu.Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego - dochodzi do obrzmienia nerwu wzrokowego w miejscu gdzie wchodzi on od tyłu do gałki ocznej. Do obrzęku dochodzi w wyniku upośledzenia odpływu krwi unaczyniającej nerw wzrokowy, co związane jest z wysokim ciśnieniem panującym w jamie czaszki. Bradykardia i wzrost ciśnienia tętniczego - jest to następstwo odruchowych zaburzeń w obrębie pnia mózgu, które mają na celu ułatwienie dopływu krwi do mózgu, mimo narastającego ciśnienia w czaszce.
Rozszerzenie źrenic i ich brak reakcji na światło - dalszy wzrost ciśnienia czaszkowego doprowadzić może do ucisku i naciągania pnia mózgu i trzecich nerwów czaszkowych, które kontrolują szerokość źrenic i ruchy gałek ocznych. Pień mózgu reguluje m.in. czynność oddechową i ciśnienie tętnicze. Naciąganie tych tkanek w miejscu przejścia przez otwór w namiocie móżdżku, zaburza prawidłową czynność nerwu trzeciego i pnia mózgu. Objaw sztywności odmóżdżeniowej - związany z uciskiem na pień mózgowy. U chorego pojawia się sztywność po zastosowaniu bodźca
LECZENIE PODWYŻSZONEGO CIŚNIENIA ŚRÓDCZASZKOWEGO:
-leczenie przyczyny powodującej narastanie ciśnienia.np usunięcie krwiaka
- leczenie podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego-przetoczenie 20%mannitolu, podanie hormonu steroidowego, dexametazonu, drenaż zewnętrzny,plynu Mozgowo rdzeniowego, zastawka odprowadzajaca plyn do jamy otrzewnej lub przedsionka serca
-leczenie następstw podwyższonego cisnienia wewnątrzczaszkowego-monitorowanie stanu świadomości i przytomności chorego, podawanie środkow p/bolowych, p/wymiotnych, utrzymanie aktywności ruchowej
OBRZĘK MÓZGU:
Istotną cechą obrzękłej tkanki mózgowej jest nadmierna zawartość cieczy, która gromadzi się w przestrzeni pozakomórkowej istoty białej i jest skutkiem przenikania płynu i białka z naczyń włosowatych o zwiększonej przepuszczalności - obrzęk naczyniopochodny - czyli uszkodzenie bariery krew - mózg. Anatomicznie jest to śródbłonek naczyń włosowatych wraz z błoną podstawną i otaczającym włośniczki mankietem glejowym. Taką właściwość mają też inne mechanizmy zapewniające homeostazę wewnątrzczaszkową.
Wśród czynników obrzękorodnych szczególne znaczenia ma niedotlenienie i nadmiar CO₂. Oba te czynniki poprzez działanie na przepływ krwi oraz przez zaburzenia metabolizmu tkankowego wywołują szereg zmian biochemicznych, prowadzących do obrzęku. W obrzęku zwiększa się ciśnienie tkankowe, które zmniejsza przepływ krwi przez zaciśnięte naczynia włosowate. Obrzęk może być uogólniony lub częściej ograniczony. Obrzęk cytotoksyczny - wywołany jest działaniem czynnika obrzękorodnego bezpośrednio na błony komórkowe miąższu mózgowego, powodując wewnątrzkomórkowe nagromadzenia się cieczy obrzękowej. Przyczyną tego przesunięcia wody są zaburzenia osmoregulacji komórkowej występującej na skutek załamania czynności pompy sodowo-potasowej. Niedokrwienie prowadzi do niewydolności pompy.
LECZENIE OBRZĘKU - środki osmotycznie czynne, kortykosterydy i monitorowanie ciśnienia śródczaszkowego, intensywna obserwacja neurochirurgiczna.
Urazowemu uszkodzeniu mózgu towarzyszą najczęściej oba rodzaje obrzęku, które występują równocześnie lub następują po sobie. Rozwój obrzęku mózgu zwiększa ciśnienie śródczaszkowe, wyzwalając objawy:
-Bóle głowy
-Wymioty na szczycie bólu
-Przygasanie przytomności
-Zaburzenia wegetatywne - podwyższenie ciśnienia tętniczego, bradykardia, zakłócenia oddechu, hipertermia.
-Porażenie / niedowład nerwu VII, jednostronne rozszerzenie źrenicy, wzmożenie odruchów głębokich, tarcza zastoinowa na dnie oczu.
GUZ- nowotwór,ropień,torbiel lub narastający krwiak-może upośledzać lub zamykać przepływ płynu m-r do czego często dochodzi gdy guz zlokalizowany jest w tylnym doleczaszki.nadcisnienie wewnątrzczaszkowe wywołane jest obecnością guza i tworzącego się wodogłowia. Może też dojść do uogólnionego obrzęku np. po urazie.
KRWIAKI ŚRÓDCZASZKOWE powstają na skutek pourazowego wewnątrzczaszkowego wynaczynienia krwi. Szybkość narastania krwiaka zależy od naczynia krwionośnego ( tętnica, żyła) z którego pochodzi krwawienie i jego średnicy. W zależności od lokalizacji są to:
-Nadtwardówkowe
-Podtwardówkowe
-Śródmózgowe
Krwiak nadtwardówkowy są pochodzenia tętniczego, krew gromadzi się między powierzchnia zewnętrzną opony twardej a kością czaszki. Źródłem krwiaka nadtwardówkowego jest uszkodzenie tętnicy oponowej środkowej, uszkodzenie zatok opony twardej a także uszkodzenie żył śródkości przy złamaniach kości skroniowej lub ciemieniowej. Ściana tętnicy ulega uszkodzeniu, wynaczyniona krew gromadzi się nad opona twardą. W zależności od uszkodzonego naczynia może powiększać się szybko, rozwarstwiając oponę twardą od kości. Wynaczyniona krew krzepnie, formując grzybiasty twór, zwykle położony nad płatem skroniowym, uciska poprzez oponę twarda powierzchnię mózgu i struktury głębiej położone. Gdy uszkodzeniu ulega mała tętniczka, odchodząca od tętnicy oponowej środkowej, krwawienie jest mniej intensywne i krwiak może mieć przebieg podostry tj. objawia się po ok. 48 -72 godzinach po urazie.
objawy
-Przy zamkniętym urazie czaszkowo-mózgowym, z krótkotrwałą utrata przytomności, pacjent odzyskuje przytomność. Po pewnym czasie ponownie następuje przygasanie świadomości aż do utraty przytomności jako wyraz narastającego ucisku mózgu.
-Również od chwili urazu może utrzymywać się pierwotna utrata przytomności, a w następnych godzinach pogłębia się z powodu narastania krwiaka i przemieszczeń wewnątrzczaszkowych.
-Złamanie kości czaszki
-Jednostronne poszerzenie źrenicy po stronie krwiaka, co nie jest objawem samego krwiaka, ale dokonujących się przemieszczeń śródczaszkowych i zagraża wgłobieniu podnamiotowemu.
-Przeciwstronny niedowład kończyn
-Objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego
Wczesne rozpoznanie krwiaka i operacyjne usunięcie daję szansę przeżycia i pełnego powrotu do zdrowia. W razie uszkodzenia śródmózgowia powstałego w okresie wgłobiania - odwracalność uszkodzeń w dużym stopniu zależy od wieku chorego.
Krwiak podtwardówkowy - jest to nagromadzenie się wynaczynionej krwi w przestrzeni zawartej pomiędzy pajęczynówką a wewnętrzną powierzchnią opony twardej. Źródłem krwiaka podtwardówkowego jest uszkodzenie żył powierzchni mózgu, uchodzących do zatok opony twardej. Krwiaki podzielono na trzy grupy: ostre, podostre i przewlekłe. Kryterium jest czynnik czasu pojawienia się objawów krwiaka. Taki podział ma uzasadnienie ze względu na przebieg, rokowanie i wyniki leczenia.
Objawy
- Ostre krwiaki podtwardówkowe zwykle są mieszaniną krwi żylnej i tętniczej. Szybko narastające objawy mogą przypominać rozwijający się krwiak nadtwardówkowy. Bezpośrednio po urazie jest utrata przytomności lub szybkie pogarszanie stanu świadomości.
-Poszerzenie źrenicy
-Objawy ogniskowe w wyniku stłuczeń mózgu
-Niedowłady, często obustronne|
-Ciężkość stanu chorego spowodowana jest głównie wczesnym uogólnionym obrzękiem mózgu w wyniku stłuczeń i zranień mózgu.
-Krwiak i obrzęk powodują przemieszczenia wewnątrzczaszkowe, prowadzące do uszkodzeń pnia i innych głębszych struktur mózgu.
-Objawy krwiaka podostrego nie narastają tak szybko jak OKP i nie dają objawów ucisku mózgu. Pacjenci od urazu nieprzytomni odzyskują przytomność, jednak kontakt z chorym utrudniony np. zaburzenia mowy, zdezorientowanie. Przytomni skarżą się na ból głowy, mogą występować niedowłady, może pojawić się senność i pogarszać świadomość jako wyraz narastania ciśnienia śródczaszkowego.
-Krwiak przewlekły podtwardówkowy - powstaje z niezbyt dużego urazu głowy lub powstać z powtarzających się krwotoków bez urazu. Krwiak „rośnie” powoli powoduje to łagodne przystosowanie się mózgu. Szczególnie sprzyjające warunku do późnego wystąpienia objawów, są u ludzi starszych, ze względu na zmniejszoną objętość mózgu. Jako powikłanie urazu czaszkowo- mózgowego powstaje wodniak podtwardówkowy - czyli nagromadzenie się w przestrzeni podtwardówkowej płynu barwy przejrzystej, niekiedy z domieszka krwi.
Objawy: spowolnienie, senność, niedowład kończyn, bóle głowy, może rozwinąć się tarcza zastoinowa na dnie oczu
Krwiak śródmózgowy - jest to nagromadzenie się wynaczynionej krwi podkorowo - w miąższu. Często rozwój takiego krwiaka związany jest z przeobrażeniem się ognisk stłuczeń w wybroczyny krwawe. Niedotlenienie i zakwaszenie tkanki zwiększa przepuszczalność włośniczek powodując dalsze uszkodzenia mózgu i krwotoki. Przebieg krwiaka śródmózgowego nie wykazuje znamiennych objawów; zależy od tego czy jest uszkodzenie miejscowym czy też towarzyszą mu inne zmiany mózgu. W ostrym stanie krwiaka śródmózgowego nie da się odróżnić od krwiaka nad i podtwardówkowego czy innych uszkodzeń wywołanych stłuczeniem i obrzękiem mózgu. Różnicuje tomografia komputerowa.
KRWIAKI ŚRÓDMÓZGOWE ZADANIA PIELĘGNIARKI:
-obserwacja pacjenta wzmożona
-przygotowanie pacjenta do zabiegu neurochirurgicznego
-prowadzi intensywną opieke po zabiegu chirurgicznym
-stosuje system opiekiw zalezności od stanu chorego, także nad pacjentem krwaikiem sródczaszkowym,leczonym zachowawczo
WODOGŁOWIE Z NADCIŚNIENIEM WEWNĄTRZCZASZKOWYM
wodogłowie to nadmierne gromadzenie się płynu mózgowo-rdzeniowego w obrębie czaszki. Przyczyną wodogłowia są nowotwory - guzy umiejscowione w trzeciej komorze mózgu, oraz guzy umiejscowione w czwartej komorze. Jest to wodogłowie zamknięte, gdyż wyłączony z prawidłowego krążenia płyn nie ma dostępu do kanału kręgowego. Często przyczyna bywa też niedrożność w wyniku przebytych zmian zapalnych lub krwotocznych. Podobne bywają następstwa zarośnięcia na tle zapalnym przestrzeni podpajęczynówkowej wypukłości mózgu. Jeśli układ komorowy nie stracił łączności z kanałem kręgowym to mówimy o wodogłowiu komunikacyjnym.
W przypadku wodogłowia, gdy doszło do przepełnienia komór płynem najlepszym leczeniem jest założenie drenu do układu komorowego i odprowadzenie na zewnątrz lub założenie zastawki z odprowadzeniem płynu do jamy otrzewnowej lub przedsionka serca. W związku założeniem drenażu zewnętrznego istnieje duże ryzyko powikłań u chorego, tj.
-Zespół przedrenowania płynu m-r ( krwiaki przymózgowe)
-Możliwość zakażenia płynu m-r
Możliwość wprowadzenia powietrza
-Krwiaki śródmózgowe
Należy bardzo rygorystycznie przestrzegać zasad aseptyki przy obsłudze i utrzymaniu drenaży.
ZADANIA PIELĘGNIARKI-WODOGŁOWIE
-Ułożenie pacjenta na plecach lub na boku, tułów uniesiony pod kątem 10-30°
-Asystowanie lekarzowi przy założeniu komory kroplowej. Przy układzie drenującym zewnętrznym nie wolno zmieniać ułożenia komory kroplowej ( stała wysokość) i ułożenia głowy ( stała wysokość)-
-Monitorowanie i obserwacja parametrów życiowych
-Ocena stanu neurologicznego
-Wykonywanie zleceń lekarskich - nawadnianie chorego, podawanie leków p/bólowych, p/obrzękowych, antybiotyków
-Prowadzenie bilansu wodnego
-Kontrola poziomu zawieszenia drenażu - zachowuje stałą wysokość komory kroplowej w stosunku do pacjenta, podczas zmian pozycji pacjenta krótkotrwałe zamknięcie drenażu, worek powinien być tak zawieszony, aby nie miał kontaktu z podłożem
-Ocena drożności układu drenującego
-Kontroluje tempo zbierania i ilość płynu m-r - dokumentuje ilość płynu, próżnia worek raz na dobę, ocenia zabarwienie płynu,
-Obserwuje opatrunek i miejsce wprowadzenia drenu
-Obserwacja pacjenta pod kątem powikłań
-Obserwuje ciepłotę ciała
-Zabezpieczenie pacjenta przed możliwością usunięcia drenażu
-Zapobiega zakażeniu układu drenującego:
-Ogranicza czynności przy drenażu do minimum
-Wszystkie czynności wykonuje z zachowaniem zasad aseptyki
-Worek wymienia raz na tydzień
-Obserwuje wkłucie dożylne pod kątem wystąpienia stanu zapalnego
-Dba o higienę osobistą pacjenta, czystość pościeli
Zadania pielęgniarki w intensywnej opiece neurochirurgicznej
Pielęgniarka monitoruje stan chorego w celu:
-podejmowania decyzji dotyczących leczenia zachowawczego lub operacyjnego po urazach czaszkowo-mózgowych
-odwrócenia skutków uszkodzeń UN
-ochrona przed wtórnymi uszkodzeniami
Opieką objęci są pacjenci:
-w stanach zagrożenia życia (niewydolność oddechowa, zaburzenia przytomności, GCS 12pkt)
-z ciężkimi urazami czaszkowo-mózgowymi
-z naczyniopochodnymi uszkodzeniami mózgu (samoistny krwiak śródmózgowy, krwotok podpajęczynówkowy)
-z guzami najczęściej umiejscowionymi w tylnej jamie czaszki
-z wodogłowiem nieskompensowanym
-wczesny okres pooperacyjny
Intensywny nadzór neurochirurgiczny zajmuje się:
-obserwacją
-monitorowaniem
-leczeniem
-opieką
Pielęgniarka:
-układa pacjenta z głową uniesioną o 30° w stosunku do tułowia, ułatwiającej odpływ krwi z mózgu, Łóżko typu egerton, z twardym podłożem, z materacem p/odleży nowym
-podłącza pacjenta do kardiomonitora
-zakłada indywidualną kartę obserwacji neurologicznej i monitoruje stan chorego ( 0,5 - 2 godz.)
-obserwuje stan przytomności stosując skalę GLASCOV
-kontroluje występowanie objawów oponowych
-Monitoruje, obserwuje i dokumentuje częstość oddechu i tor oddechowy
-Ocenia stan źrenic - szerokość i ich reakcję na światło
-Prowadzi pomiar saturacji krwi obwodowej
Pielęgniarka obserwuje i monitoruje:
-Parametry krążeniowe (ciśnienie tętnicze i tętno); pozwala na zaobserwowanie zmian czynności i rytmu serca oraz wzrostu RR, które pośrednio świadczą o wzroście ciśnienia śródczaszkowego i narastaniu obrzęku.
-Ośrodkowe ciśnienie żylne (OCŻ)
-Ciśnienie śródczaszkowe (ICP) za pomocą czujnika nad- lub podoponowego
-Temperaturę ciała - podwyższona temperatura powoduje zwiększone zapotrzebowanie na tlen, wzrost przepływu krwi przez mózg i w efekcie wpływa na wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego
-Siłę mięśniową kończyn po obu stronach ciała ( niedowłady lub porażenia)
-Zaburzenia czucia
-Zaburzenia czynności zwieraczy
-Zabarwienie i wilgotność skóry
-rozpoznaje objawy i czynniki ryzyka świadczące o pogorszeniu się stanu zdrowia i informuje o nich lekarza
-Podaje środki p/obrzękowe na zlecenie lekarza i obserwuje reakcję organizmu na to leczenie
-Zakłada do pęcherza cewnik Foleya i pielęgnuje wg procedury obowiązującej na oddziale
-Prowadzi bilans płynów i obserwuje występowanie klinicznych objawów odwodnienia, ocenia diurezę
-Zapewnia prawidłowe utlenowanie organizmu poprzez tlenoterapię - cewnik donosowy, maska twarzowa
-Zapewnia prawidłową wentylacje płuc w zależności od stanu chorego:
-Asystuje przy intubacji chorego
-Zapewnia prawidłową wentylacje płuc w zależności od stanu chorego:
-Stosuje rurkę ustno-gardłową
-Asystuje przy intubacji chorego
-Tracheostomia - asysta
-Wentylacja workiem samorozprężalnym AMBU
-Przygotowanie respiratora
-Utrzymuje drożność dróg oddechowych, wykonując toaletę dróg oddechowych
W przypadku prowadzenia sztucznej wentylacji:
-Przygotowuje zestaw do intubacji
-Asystuje przy intubacji
-Kontroluje pracę respiratora i szczelność układu
-Pobiera krew do badania gazometrycznego
-Monitoruje stan przytomności/świadomości pacjenta
-w przypadku wymiotów zakłada się sondę odbarczającą
-Założenie kaniuli do żyły obwodowej - zabezpieczenie opatrunkiem
-Asystowanie przy założeniu wkłucia centralnego - zabezpieczenie jałowym opatrunkiem i pielęgnowanie wkłucia wg. Procedury
-Asystowanie przy założeniu wkłucia dotętniczego - dokładne oznakowanie i data założenia
-ocenia zachowanie chorego - drgawki, pobudzenie
-Zapewnia pacjentowi bezpieczeństwo w łóżku (stosowanie barierek zabezpieczających
Zapobieganie występowaniu drgawek poprzez obserwowanie chorego, delikatne wykonywanie wszystkich czynności przy nim, ponieważ niektóre rutynowe czynności pielęgnacyjne mogą wywołać drgawki i wzrost ciśnienia śródczaszkowego.
Pielęgniarka zabezpiecza jałowym opatrunkiem rany na skórze
-Kontrola założonych drenów i saczków
-Aktualizuje dane o pacjencie wraz ze zmieniającym się stanem bio-psycho-społecznym
-Dokumentowanie obserwacji i działań
-Zapewnienie prawidłowej pielęgnacji skóry, błon śluzowych i narządu ruchu, stosownie do aktualnego stanu chorego, do momentu wykluczenia złamań kostnych i uszkodzeń rdzenia kręgowego
Działania profilaktyczne:
-Zapobieganie powikłaniom ze strony układu oddechowego - ćwiczenia oddechowe, drenaż ułożeniowy
-Zapobieganie powikłaniom ze strony układu moczowego
-Zapobieganie powikłaniom ze strony układu pokarmowego (regulacja wypróżnień, łagodzenie nudności, wymiotów)
-Zapobieganie powikłaniom zakrzepowym
-Zapobieganie powikłaniom skórnym
-Udział w leczeniu dietetycznym - często w pierwszych dobach po urazie żywienie pozajelitowe jest jedynym możliwym do wprowadzenia, elementem terapii żywieniowej W przypadku wzmożonego ciśnienia z powodu narastania krwiaka śródczaszkowego - przygotowanie do zabiegu operacyjnego w trybie nagłym
URAZY CZASZKOWO-MÓZGOWE
Przyczyny urazów głowy:
-Wypadki drogowe
-Upadki
-Nieszczęśliwe zdarzenia w domu
-Wypadki w pracy
-Napady i bójki
-Napady drgawek i inne przyczyny utraty przytomności
Uszkodzenia czaszkowo- mózgowe
-Pierwotne uszkodzenia mózgu
-Uszkodzenia wtórne
Pierwotne uszkodzenie mózgu - poszkodowany doznaje w momencie uderzenia.
Mogą to być niewielkie uszkodzenia np. wstrząśnienia z krótkotrwałą utratą przytomności aż po ciężkie urazy mózgu z długotrwałą śpiączką i głębokim uszkodzeniem ogniskowym.
-Urazy zamknięte mogą powodować uszkodzenia ogniskowe. Chwilowe odkształcenia czaszki w miejscu uderzenia prowadzi do stłuczenia tej okolicy, z powstaniem obszarów krwawienia i martwicy. Często dochodzi tez do stłuczenia mózgu po przeciwległej do miejsca stłuczenia stronie.
-Przenikające urazy głowy nie przekazują wysokiej energii uderzenia na mózg. Znaczna cześć siły zużyta zostaje na przeniknięcie przez czaszkę a uszkodzenie mózgu jest ograniczone.
Następstwa uszkodzenia pierwotnego ocenia się na podstawie stanu przytomności pacjenta i ogniskowych ubytków neurologicznych, stwierdzanych po urazie. Do oceny stanu przytomności wykorzystuje się skalę śpiączki Glasgow.
Uszkodzenia wtórne mózgu -występują w różnym czasie po urazie pierwotnym
-spowodowanie są przez różne przyczyny - krwawienie śródczaszkowe, upośledzenie oddychania prowadzące do hipoksji i hiperkapnii, pogorszenie perfuzji mózgu wskutek spadku ciśnienia tętniczego.
Wskazania do hospitalizacji
-Zmiana stanu przytomności
-Pourazowy napad drgawek
-Ogniskowe ubytki neurologiczne
-Kliniczne lub radiologiczne cechy złamania czaszki
-Silny ból głowy lub wymioty
-Wyciek płynu m-r z ucha lub nosa
-Rozległa rana części miękkich głowy
-Brak odpowiedniej opieki w domu
-Dziecko, które doznało utraty przytomności
Konieczność hospitalizacji podyktowana jest nie tylko ciężkością urazu pierwotnego, lecz jego charakterem, usposabiającym do potencjalnie groźnych powikłań. Wykrycie i niezwłoczne leczenie późnych powikłań urazów głowy wymaga podjęcia obserwacji szpitalnej.
Po urazie czaszkowo-mózgowym mogą wystąpić:
-Powierzchowne obrażenia głowy
-Złamania sklepienia, podstawy czaszki
-Pourazowa przetoka płynowa
-Odma czaszkowa
-Wstrząśnienie mózgu
-Stłuczenie mózgu
-Obrzęk mózgu
-Krwiak śródczaszkowy
-Rozlany uraz aksonalny
Postępowanie z pacjentem po urazie głowy → wstępna ocena
-Ocena wydolności krążeniowo - oddechowej
-Ocena stanu świadomości, stopień utraty przytomności i rozpoznanie dynamiki zmian stanu przytomności wykorzystuje się skalę śpiączki Glasgow - GLASGOW COMA SCALE
-Skala składa się z trzech części:- najlepszej odpowiedzi słownej,- najlepszej odpowiedzi ruchowej i
- najlepszej odpowiedzi wyrażających się otwieraniem oczu.
GLASGOW COMA SCALE
-Dynamiczny system oceny, ponawiany w odstępach czasu
-Daje możliwość precyzyjnego opisu stanu nieprzytomności pacjenta
-Metoda ilościowa oceny ciężkości uszkodzenia
-Pozwala wykryć zmiany stanu przytomności, które są odbiciem poprawy lub pogorszenia
--Ocena pod kątem innych urazów
--Ocena źrenic - wielkość, symetria i reakcja na światło
--Zebranie wywiadu od osób towarzyszących, świadków zdarzenia
BADANIE NEUROLOGICZNE:
Ważna jest wstępna ocena stanu pacjenta → poszukiwanie śladów urazu - zranień, stłuczeń, małych zadrapań. W miejscach zranień poszukuje się śladów złamań.
Zasinienia nad wyrostkiem sutkowatym (objaw Battle'a) świadczą o złamaniu kości skalistej podstawy czaszki.
Podbiegnięcia krwawe wokół oczodołu dowodzą złamania przedniego dołu czaszki. Obserwuje się pacjenta w kierunku krwotoku lub/i płynotoku z nosa lub ucha po stronie złamania.
Tętno i ciśnienie - Zazwyczaj u chorego nieprzytomnego stwierdza się podwyższone ciśnienie i tachykardię. Po oczyszczeniu dróg oddechowych, zaopatrzeniu złamań, innych obrażeń, tętno i ciśnienie wraca do normy. Podwyższone ciśnienie tętnicze z bradykardią przemawia za wysokim ciśnieniem śródczaszkowym.
Stan pobudzenia może być wynikiem niedotlenienia lub uszkodzenia mózgu. Wystąpienie niepokoju u pacjenta dotąd spokojnego czy sennego, może świadczyć o pogorszeniu wentylacji lub tworzeniu się krwiaka.
W miarę wskazań dokonuje się oceny nerwów czaszkowych, szczególnie, gdy okoliczności przemawiają za ich ewentualnym uszkodzeniem. Złamania podstawy czaszki mogą być powikłane uszkodzeniem nerwów czaszkowych.
POSTĘPOWANIE Z PACJENTEM PO URAZIE-BADANIE NERWÓW CZASZOWYCH:
-Nerwy węchowe
-Nerwy wzrokowe
-Nerw okoruchowy (III) - ulega uszkodzeniu z powodu urazu - bezpośredniego przy złamaniu podstawy czaszki (rozszerzenie źrenicy) lub pośredniego - wskutek wklinowania się płata skroniowego do rozworu namiotu (rozszerzenie źrenicy z pogorszeniem stanu przytomności)
-Nerw trójdzielny (V)- sprawdza się po obu stronach twarzy funkcję czuciowa (okolica czoła, policzka i podbródka). Odruch rogówkowy pozwala na zbadanie funkcjonowania nerwu trójdzielnego u pacjenta nieprzytomnego.
-Nerw twarzowy - uszkodzenie może powodować niedowład połowiczy twarzy
-Nerw słuchowy
-Nerwy czaszkowe IX-XII są rzadko uszkadzane w urazach głowy, badanie ich potrzebne jest w pourazowych uszkodzeniach mowy
WSTĘPNA OCENA:
Bada się siłę i ruchy kończyn - niewielki stopień niedowładu ujawnia się prosząc pacjenta, aby zamknął oczy i wyciągnął przed siebie ręce.
Badanie palpacyjne kręgosłupa na całej długości, poszukując miejsc bolesnych. Przy podejrzeniu uszkodzenia kręgosłupa bada się siłę kończyn i odruchy.
Postępowanie z pacjentem po urazie głowy → badanie radiologiczne czaszki
Wskazania:
-Wywiad wskazujący na utratę przytomności
-Zasinienie, krwiak lub rany głowy
-Ubytki neurologiczne
-Pogorszenie stanu przytomności
-Wyciek płynu m-r z uszu lub nosa
-Ból głowy, wymioty
-Chory nieprzytomny, podejrzenie urazu głowy
Postępowanie z pacjentem po urazie głowy → tomografia komputerowa
Wskazania:
-Pacjent nieprzytomny po resuscytacji (GSC<8)
-Zaburzenia przytomności i złamania czaszki
-Zaburzenia przytomności i ubytki neurologiczne
-Złamanie czaszki i ubytki neurologiczne
-Chory z pogłębiającą się nieprzytomnością
-W wywiadzie koagulopatie, leczenie p/krzepliwe
-Brak możliwości oceny przytomności chorego - chory pod wpływem alkoholu, środków psychaktywnych
Powierzchowne obrażenia głowy
-Golenie okolicy rany - ułatwia oczyszczenie rany i ocenę jej rozległości.
-Proste, linijne rany głowy należy zamknąć w znieczuleniu miejscowym, po wcześniejszym oczyszczeniu jej.
-Rozleglejsze rany wymagają znieczulenia ogólnego, rany z tkanka martwiczą - wycięcie martwicy.
-Przy zaopatrywaniu rany głowy należy konieczne sprawdzić bezpośrednim oglądaniem lub radiologicznie, czy nie ma złamania czaszki.
-Pacjentowi poddaje się profilaktycznemu leczeniu antybiotykiem, jeśli rana goi się bez cech infekcji - antybiotyk przez 7 dni
-Rany urazowe zagrożone zakażeniem gronkowcem złocistym
Uszkodzenia czaszki
-Złamania czaszki złożone - linijne i złamania z wgłobieniem
-Złamania podstawy czaszki
-Uszkodzenia czaszki zamknięte
Złamania czaszki - linijne
-U osób przytomnych i zorientowanych (GSC 13-14 pkt) ryzyko obecności krwiaka 1:30
-Złamanie czaszki z pogorszeniem świadomości oznacza zagrożenie krwiakiem środczaszkowym
Złamania czaszki złożone
-Cechy wgłobienia kości nie zawsze są oczywiste i stwierdzić je można dopiero zdjęciem rentgenowskim.
-Przenikające uszkodzenia mózgu niosą ryzyko powstania ropnia mózgu, jeśli wgłobione fragmenty kości przenikają do opon i mózgu.
-Wszystkie złożone złamania z wgłobieniem kości czaszki wymagają pilnej interwencji chirurgicznej.
Przenikające uszkodzenia mózgu niosą ryzyko powstania powikłań urazu, jeśli ciało obce lub wgłobione fragmenty kości przenikają do opon i mózgu.
Powikłania złożonego urazu czaszki
-Zapalenie opon mózgowych
-Ropień mózgu
-Ropniak podtwardówkowy
-Odma urazowa
Złamania podstawy czaszki
Złamanie podstawy czaszki w dole przednim:
-Krwiaki wokół oczodołów
-Wylewy podspojówkowe
-Wyciek płynu m-r z nosa i do gardła
-Mogą towarzyszyć złamania nosa i twarzoczaszki
Złamania kości skalistej mogą obejmować jamę ucha środkowego i komórki powietrzne wyrostka sutkowatego:
- podbiegnięcia krwawe tej okolicy (objaw Battle'a) oraz wyciek p.m.r z przewodu słuchowego.
- krwawień do ucha środkowego, co może prowadzić do krwiaka w jamie bębenkowej i głuchoty.
Płynotok pourazowy
-Występuje u ok. 10% chorych po urazie czaszkowo-mózgowym.
-Świadczy o przerwaniu opon mózgu i wytworzeniu się połączenia przestrzeniu podpajęczynówkowej z przewodem słuchowym zewnętrznym lub jamą nosową.
-Płynotok uszny - po uszkodzeniu piramidy kości skalistej czaszki - najczęściej samoistne zamknięcie.
-Płynotok z nosa - następstwo urazów twarzo-czaszkowych i czołowo-podstawnych ze złamaniami ścian zatoki czołowej, sitowej lub klinowej. Pojawia się bezpośrednio po urazie lub 2-3 tyg. a nawet miesiące po urazie. Jeśli nie ustąpi samoistnie po ok. 10 dniach - zamknięcie płynotoku operacyjne.
Złamania podstawy czaszki
Mogą być powikłane uszkodzeniem nerwów czaszkowych:
Nerwy węchowe - ulegają uszkodzeniu w 5-10% zamkniętych urazów głowy. Uszkodzenie następuje w miejscu złamania przedniego dołu czaszki.
Nerwy wzrokowe - w ciężkich urazach okolicy czołowej i twarzoczaszki.
Podwójne widzenie bywa następstwem uszkodzenia trzeciego, czwartego i szóstego nerwu czaszkowego, częściej jednak zależy od uszkodzenia rusztowania kostnego oczodołu.
Nerw okoruchowy (III) - źrenica po stronie urazu rozszerzona a jej reakcja na światło słabsza.
Uszkodzenie nerwu czwartego - osłabienie mięśnia skośnego górnego i podwójne widzenie w spoglądaniu w dół.
Uszkodzenie nerwu szóstego - zdwojone widzenie przy spoglądaniu w stronę przeciwną do uszkodzenia.
Uszkodzenie nerwu piątego - przy złamaniach kości twarzy, co objawia się zdrętwieniem policzka.
Uszkodzenie nerwu twarzowego - wskutek złamania kości skalistej. Uszkodzenie to często współistnieje z zasinieniem nad wyrostkiem sutkowatym i wyciekiem płynu m-r z ucha.
Uszkodzenie nerwu słuchowego - może powodować głuchotę i krwawienie z przewodu słuchowego.
Uszkodzenia nerwów niższych jest rzadkie, będąc wynikiem złamania kości potylicznej w okolicy otworu szyjnego lub otworu nerwu podjęzykowego.
Wstrząśnienie mózgu
Zespół wstrząśnienia mózgu, objawiający się nagłą pourazową utratą przytomności, polega na czasowym uogólnionym wyłączeniu czynności nerwowej, związanym z rozległymi obszarami mózgowia.
OBJAWY:
-pourazowa nieprzytomność i niepamięć
-Zaburzenia wegetatywne - wahania amplitudy ciśnienia krwi, przyśpieszenie tętna
-Nudności, wymioty
-Bóle głowy
-Hospitalizacja w celu obserwacji w kierunku powikłań
-Objawy niepowikłanego wstrząśnienia ustępują w ciągu 2-3 dni
-Obserwacja pacjenta w zakresie dwóch grup objawów: stanu świadomości i zaburzeń regulacji czynności wegetatywnych
Hospitalizacja w celu obserwacji w kierunku powikłań. Objawy niepowikłanego wstrząśnienia ustępują w ciągu 2-3 dni. Obserwacja pacjenta w zakresie dwóch grup objawów: stanu świadomości i zaburzeń regulacji czynności wegetatywnych.
Stłuczenie mózgu
Następstwo urazów czaszkowo-mózgowych - jest jedynym objawem albo towarzyszy innym skutkom urazu. Strukturalne uszkodzenie dotyczące zwykle powierzchni mózgu, przejawiające się wynaczynieniem krwi i dewitalizacją tkanek („siniak” w powłokach po stłuczeniu).
Wstępnym objawem jest utrata przytomności o różnym czasie trwania, dłuższym jak we wstrząśnieniu mózgu. Objawy zależą od rodzaju, ciężkości i rozległości pierwotnego uszkodzenia mózgu ( uszkodzenia ścian naczyń - zakrzepy, martwica) i następczych powikłań w postaci obrzęków i krwiaków.
Stłuczenia może doznać każda okolica mózgowia, stąd występujące zespoły objawów zależnie są od regionalnych właściwości czynnościowych mózgu.
Stłuczenie półkul mózgowych
W ciężkich urazach głowy- pacjent nieprzytomny z objawami nadciśnienia śródczaszkowego.
W lżejszych przypadkach - niedowład przeciwstronny.
Stłuczenie płata czołowego - pacjenci pobudzeni psychoruchowo. Występują zaburzenia psychiczne - zaburzenia pamięci, dezorientacja, brak poczucia choroby, przeobrażenia psychiczne i niekontrolowanie zwieraczy.
Stłuczenie płata ciemieniowego - dominują zaburzenia mowy. W głębszych stłuczeniach może dojść do uszkodzenia drogi wzrokowej. Może występować niedowidzenie połowicze, przeciwstronne. Przeciwstronne do uszkodzenia zaburzenia czucia i ruchów od lekkiego niedowładu po porażenia kończyn. Drgawki
Stłuczenie płata potylicznego
Występuje rzadko.W okolicy ognisk stłuczenia pojawia się obrzęk mózgu z objawami nadciśnienia wewnątrzczaszkowegoPowikłaniem może być padaczka pourazowa |
Stłuczenie pnia mózgu
Pień mózgu - (śródmózgowie, most i rdzeń przedłużony), może być uszkodzony urazem bezpośrednim lub wtórnie poprzez ucisk w przemieszczeniach i wgłobieniach.
OBJAWY:
-Głęboka nieprzytomność
-Samoistne lub wyzwalane bodźcami zewnętrznymi napady prężeń wszystkich kończyn
-Rozbieżne ustawienie gałek ocznych i zaburzenia reakcji źrenic
-Rozkojarzenie wegetatywne - „burza wegetatywna”- zaburzenia regulacji układu krążenia i oddychania - przyśpieszenie lub zwolnienie czynności serca, przyspieszenie oddechu, nadmierne pocenie się i wzmożone wydzielanie śluzu w drogach oddechowych
-Zaburzenia regulacji temperatury
-Wzmożona przemiana metaboliczna - częste napady prężeń mięśni oddechowych w napadach „dyszenia”, tachykardia i hipertermia stanowią znaczny wydatek energetyczny. Dochodzi do głębokich zaburzeń przemiany białkowej, węglowodanowej i całej homeostazy ustroju.
Przyczyny pogłębiania się stanu nieprzytomności u pacjenta po urazie czaszkowo-mózgowym
- Powikłania oddechowe:
Hipoksja (tlen)- uszkodzony mózg jest bardzo wrażliwy na niedotlenienie, a stan nieprzytomności utrudnia utrzymanie drożnych dróg oddechowych
hiperkapnia - retencja dwutlenku węgla powoduje rozszerzenie naczyń mózgowych i prowadzi do wzrostu ciśnienia środczaszkowego
- Hipowolemia(woda):
Utrata krwi - niskie ciśnienie tętnicze - upośledzenie perfuzji mózgowej - niedokrwienie mózgu.
Hipotensja rzadko jest następstwem samego urazu głowy, może towarzyszyć innym zranieniom
Spadek pojemności wyrzutowej serca - zmniejszeniu pojemności wyrzutowej serca powoduje upośledzenie perfuzji mózgu.
-Utrudnienie odpływu żylnego z mózgu - na skutek pochylenia głowy w dół, brutalnej intubacji lub ścisły kołnierz na szyi
- Drgawki pourazowe - groźne powikłanie urazów, gdyż towarzyszy mu pogorszenie oddychania.
- KRWIAKI ŚRÓDCZASZKOWE - powstają na skutek pourazowego wewnątrzczaszkowego wynaczynienia krwi. Szybkość narastania krwiaka zależy od naczynia krwionośnego (tętnica, żyła), z którego pochodzi krwawienie i jego średnicy. W zależności od lokalizacji są to: Nadtwardówkowe, Podtwardówkowe, Śródmózgowe
Krwiak nadtwardówkowy- Pochodzenia tętniczego, krew gromadzi się między powierzchnią zewnętrzną opony twardej a kością czaszki. Źródłem krwiaka nadtwardówkowego jest;
-uszkodzenie tętnicy oponowej środkowej,
-uszkodzenie zatok opony twardej
-uszkodzenie żył śródkości przy złamaniach kości skroniowej lub ciemieniowej
W zależności od uszkodzonego naczynia narastają objawy krwiaka, przy uszkodzeniu t.oponowej środkowej, krwiak powiększa się szybko, rozwarstwiając oponę twardą od kości. Gdy uszkodzeniu ulega mała tętniczka, odchodząca od tętnicy oponowej środkowej, krwawienie jest mniej intensywne i krwiak może mieć przebieg podostry tj. objawia się po ok. 48 -72 godzinach po urazie.
Wynaczyniona krew krzepnie, formując grzybiasty twór, zwykle położony nad płatem skroniowym, uciska poprzez oponę twarda powierzchnię mózgu i struktury głębiej położone
Objawy:
-Przy zamkniętym urazie czaszkowo-mózgowym, z krótkotrwałą utrata przytomności (pierwotna utrata przytomności), pacjent odzyskuje przytomność.
-W następnych godzinach narastają zaburzenia świadomości i przytomności, z powodu narastania krwiaka i przemieszczeń wewnątrzczaszkowych.
-Złamanie kości czaszki
-Jednostronne poszerzenie źrenicy po stronie krwiaka, co nie jest objawem samego krwiaka, ale dokonujących się przemieszczeń śródczaszkowych i zagraża wgłobieniu podnamiotowemu.
-Przeciwstronny niedowład kończyn
-Objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego
Wczesne rozpoznanie krwiaka i operacyjne usunięcie daję szansę przeżycia i pełnego powrotu do zdrowia. W razie uszkodzenia śródmózgowia powstałego w okresie wgłobiania - odwracalność uszkodzeń w dużym stopniu zależy od wieku chorego
Krwiak podtwardówkowy Nagromadzenie się wynaczynionej krwi w przestrzeni zawartej pomiędzy pajęczynówką a wewnętrzną powierzchnią opony twardej. Źródłem krwiaka podtwardówkowego jest uszkodzenie żył powierzchni mózgu, uchodzących do zatok opony twardej.
Krwiaki podzielono na trzy grupy:
-ostre
-podostre
-przewlekłe
Kryterium jest czynnik czasu pojawienia się objawów krwiaka. Taki podział ma uzasadnienie ze względu na przebieg, rokowanie i wyniki leczenia.
OBJAWY:
Ostre krwiaki podtwardówkowe zwykle są mieszaniną krwi żylnej i tętniczej. Szybko narastające objawy mogą przypominać rozwijający się krwiak nadtwardówkowy. Bezpośrednio po urazie jest utrata przytomności lub szybkie pogarszanie stanu świadomości.
-Poszerzenie źrenicy
-Objawy ogniskowe w wyniku stłuczeń mózgu
-Niedowłady, często obustronne
-Ciężkość stanu chorego spowodowana jest głównie wczesnym uogólnionym obrzękiem mózgu w wyniku stłuczeń i zranień mózgu.
Krwiak i obrzęk powodują przemieszczenia wewnątrzczaszkowe, prowadzące do uszkodzeń pnia i innych głębszych struktur mózgu.
Krwiak podostry - nie daje objawów ucisku mózgu. Pacjenci od urazu nieprzytomni odzyskują przytomność, jednak kontakt z chorym utrudniony np. zaburzenia mowy, zdezorientowanie. Przytomni skarżą się na ból głowy, mogą występować niedowłady, może pojawić się senność i pogarszać świadomość jako wyraz narastania ciśnienia śródczaszkowego.
Krwiak przewlekły podtwardówkowy - powstaje z niezbyt dużego urazu głowy lub powstać z powtarzających się krwotoków bez urazu. Krwiak „rośnie” powoli powoduje to łagodne przystosowanie się mózgu.
Powikłanie urazu czaszkowo- mózgowego - wodniak podtwardówkowy - czyli nagromadzenie się w przestrzeni podtwardówkowej płynu barwy przejrzystej, niekiedy z domieszka krwi.
Krwiak przewlekły podtwardówkowy - objawy
-spowolnienie,
-senność,
-niedowład kończyn,
-bóle głowy,
-może rozwinąć się tarcza zastoinowa na dnie oczu
Krwiak śródmózgowy Nagromadzenie się wynaczynionej krwi podkorowo - w miąższu.
Rozwój takiego krwiaka związany jest z przeobrażeniem się ognisk stłuczeń w wybroczyny krwawe.
Niedotlenienie i zakwaszenie tkanki zwiększa przepuszczalność włośniczek powodując dalsze uszkodzenia mózgu i krwotoki. Przebieg krwiaka śródmózgowego nie wykazuje znamiennych objawów; zależy od tego czy jest uszkodzenie miejscowym czy też towarzyszą mu inne zmiany mózgu. W ostrym stanie krwiaka śródmózgowego nie da się odróżnić od krwiaka nad i podtwardówkowego czy innych uszkodzeń wywołanych stłuczeniem i obrzękiem mózgu. Różnicuje tomografia komputerowa.
OPIEKA PIELĘGNIARSKA NAD PACJENTEM PO URAZIE CZASZKOWO- MÓZGOWYM LECZONYM ZACHOWAWCZO
Urazy czaszkowo-mózgowe: leczone zachowawczo
-Powierzchowne uszkodzenia powłok kości czaszki
-Złamania kości sklepienia czaszki bez przemieszczeń
-Złamania podstawy czaszki bez płyn otoku
-Obrzęk mózgu
-Wstrząśnienie mózgu
- Stłuczenie mózgu
Urazy czaszkowo-mózgowe: leczone operacyjnie
-Krwiaki
-Wgłobienia kości czaszki
-Utrzymujący się płynotok
-Wodniaki
Zaburzenia te stwarzają bezpośrednie zagrożenie życia lub ryzyko infekcji.
Opieka pielęgniarska po urazie czaszkowo-mózgowym
Celem sprawowania opieki jest:
-wykrycie wczesnych objawów powikłań pourazowych mózgu,
-stabilizacja metabolizmu i homeostazy ustroju,
-podtrzymanie oddychania i krążenia w przypadku zaburzeń funkcji tych układów
Badanie podmiotowe - wywiad:
-Dane osobiste chorego
-Okoliczności powstania urazu
-O ewentualne spożycie alkoholu
-Występujące dolegliwości (początek, przebieg)
Badanie przedmiotowe (wykonuje lekarz)- pielęgniarka uzupełnia dane dotyczące:
-Oceny stanu świadomości i przytomności
-Sprawności mowy i podstawowych funkcji psychicznych
-Obecności objawów oponowych
-Oceny stanu nerwów czaszkowych
-Oceny stanu układu ruchowego
-Oceny stanu czucia
-Oceny stanu zwieraczy
ZADANIA PIELĘGNIARKI
-Pacjent powinien być umieszczony na Sali Intensywnego Nadzoru
-Ułożenie chorego w pozycji płaskiej, z uniesioną górną częścią ciała o10 - 30◦, ułatwiającej odpływ krwi z mózgu
-Podłączenie aparatury monitorującej
-Założenie indywidualnej karty obserwacji i monitorowanie stanu chorego (co 0,5-2h)
-Obserwowanie stanu przytomności/świadomości stosując skalę Glasgow
-Ocenianie, monitorowanie stanu źrenic ( szerokość, symetria, reakcja na światło)
-Ocenianie występowania odruchów patologicznych
-Systematyczne rejestrowanie wyników obserwacji i pomiarów w indywidualnej dokumentacji chorego.
-Podawanie leków p/obrzękowych na zlecenie lekarza
-Obserwowanie reakcji organizmu na leczenie p/obrzękowe a także ewentualnych objawów ubocznych -zastosowanego leczenia ( leki p/obrzękowe i sterydy)
-Prowadzenie bilansu płynów i obserwowanie klinicznych objawów odwodnienia
-Pobieranie krwi na zlecenie lekarza (osmolarność krwi, elektrolity, glukozy, hematokrytu)
-Utrzymywanie drożności dróg oddechowych poprzez odśluzowywanie, odpowiednie ułożenie, stosowanie -przyrządowego udrażniania dróg oddechowych
-W przypadku płynotoku - stosowanie zasad postępownia z pacjentem z płynotokiem
OPIEKA NAD PACJENTEM Z PŁYNOTOKIEM:
-Antybiotykoterapia
-Pobranie p.m.r. do badania biochemicznego
-U pacjenta nieprzytomnego obserwacja ilości i zabarwienia wyciekającego płynu
-U pacjenta karmionego przez zgłębnik żołądkowy - zgłębnik założony przez usta.
-Nie odsysanie przez nos - przy nadmiernej wydzielinie z dróg oddechowych
-Informowanie chorego o występujących zagrożeniach i nauka zasad samopielęgnacji:
-Unikanie czynników nasilających wyciek płynu - pochylanie do przodu, kichanie, czyszczenie nosa, parcie na stolec
-Zapewnienie swobodnego wypływu p.m.r, usuwanie wyciekającego płynu jałowymi gazikami
-Wyjaśnienie następstw wkładania gazików do przewodu nosowego lub usznego
-Nauczenie samoobserwacji ilości i barwy wyciekającego płynu oraz poinformowanie o objawach wynikających z podciśnienia śródczaszkowego - bóle, zawroty głowy
-Utrzymanie higieny osobistej i pościelowej
-Sprzątanie Sali środkami niealergizującymi
-Stosowanie sprzętów jednorazowego użytku - rękawiczki, gaziki
-Towarzyszenie pacjentowi, a w przypadku operacji - przygotowanie.
Opieka pielęgniarska po urazie czaszkowo-mózgowym - DZIAŁANIA OPIEKUŃCZE
- pomaganie w wykonaniu codziennej toalety lub samodzielne wykonanie toalety ciała w zależności od stanu chorego
- dbanie o higienę jamy ustnej, okolic intymnych, postępowanie z cewnikiem Foleya zgodnie z przyjętym standardem |
- higiena oczu (szczególnie w przypadku uszkodzenia nerwu twarzowego - niedomykanie powieki)
-Wytłumaczenie choremu przyczyn niedomykania powieki
-Przemywanie oczu, co 2-4 godz. - np. Lacrimal
-Stosowanie maści i kropli z antybiotykiem wg. zlaecenia lekarza
-Poinformowanie o unikaniu pocierania oczu ręką, ręcznikiem
-Wykonanie zimnego okładu ( woreczki żelowe, okłady z naparów ziołowych)
-Stosowanie komory wilgotnej
-Nauczenie chorego wykonywania ćwiczeń powieki - próba zaciskania powiek, zamykanie oka z pomocą
-Poinformowanie o noszeniu okularów ochronnych lub opatrunku ochronnego przy wychodzeniu na zewnątrz.
- zapobieganie urazom wtórnym poprzez zapewnienie bezpieczeństwa chorym pobudzonym - stała obecność przy pacjencie, założenie drabinek przyłóżkowych, wyciszenie bodźców dźwiękowych i świetlnych w otoczeniu chorego, podjęcie próby uspokojenia pacjenta (spokój i cierpliwość), unikanie niezdecydowania, unikanie postaw moralizatorskich, umożliwienie wyrażenia emocji.
- pomaganie w karmieniu oraz zapewnienie odpowiedniej diety - początkowo karmienie pozajelitowe, następnie dieta według zleceń lekarza
- zapobieganie biegunkom i zaparciom
Opieka pielęgniarska po urazie czaszkowo-mózgowym - podejmowanie działań profilaktycznych i rehabilitacyjnych
-zapobieganie odleżynom
-zapobieganie powikłaniom płucnym
-zapobieganie zakażeniom - aseptyka i antyseptyka
-zapobieganie przykurczom poprzez odpowiednie ułożenie, stosowanie udogodnień i wczesnej rehabilitacji
Opieka pielęgniarska po urazie czaszkowo-mózgowym - współpraca z rodziną
-udzielanie wsparcia psychicznego
-umożliwienie kontaktu z pacjentem
-nauczenie podstawowych czynności pielęgnacyjnych
-Umożliwienie pacjentowi kontaktu z osobą duchowną
-Dokumentowanie podejmowanych działań
Opieka pielęgniarska - powikłania urazu czaszkowo-mózgowego
-Monitorowanie stanu przytomności i parametrów życiowych w celu wczesnego wykrycia objawów narastającego ciśnienia wewnątrzczaszkowego
-Szybkie rozpoznanie występującego krwiaka i niedopuszczenie do wgłobienia mózgu
-Przygotowanie pacjenta do zabiegu w trybie nagłym
Urazy czaszkowo-mózgowe Opieka pooperacyjna
-Monitorowanie stanu przytomności i parametrów życiowych
-Ułożenie w pozycjach fizjologicznych z uniesiona górną częścią ciała pod katem 10-30°, głowa skierowana na bok, przeciwnie do miejsca operowanego, stosowanie udogodnień
-Sprawowanie opieki nad pacjentem nieprzytomnym
Postępowanie z rana pooperacyjną
-Zabezpieczenie drenów wyprowadzonych do butelek, sprawdzanie drożności drenów, obserwowanie treści wypływającej z drenów.
-Obserwowanie rany w kierunku krwawienia
-Zmiana opatrunku z zachowaniem zasad aseptyki i antyseptyki
-Usunięcie drenów (1-2 doba)
-Usuniecie szwów ( 3-5 doba)\
Opanowanie bólu pooperacyjnego (obserwacja stopnia nasilenia bólu, podawanie leków na zlecenie lekarza)
-Zaktywizowanie chorego do samopielegnacji po zabiegu operacyjnym
-Niedopuszczenie do powstania powikłań u chorego z obniżoną aktywnością.
STŁUCZENIE PNIA MÓZGU -POSTĘPOWANIE
-Nadzór nad utrzymaniem podstawowych czynności życiowych - zapewnienie drożności oddechowej bezprzyrządowe i przyrządowe udrażnianie dróg oddechowych)
-Tłumienie patologicznie pobudzonych ośrodków wegetatywnych - neuroleptyki, leki sedatywne.
- Stosowanie umiarkowanej hipotermii - zmniejsza zużycie tlenu i wydatek energetyczny
-Obrzęk mózgu rozwijający się wtórnie w następstwie niedostatecznej wentylacji i ośrodkowo zaburzonych regulacji wegetatywnych jest powikłaniem w ostrym okresie uszkodzenia pnia → leki osmotycznie czynne (mannitol, Furosemid), kortykosteroidy, hiperwentylacja
-Dokładne bilansowanie przemiany wodnej i elektrolitowej pod kontrolą badań biochemicznych.
-Dowóz płynów i wzbogaconego energetycznie pożywienia - w pierwszych dobach żywienie pozajelitowe a następnie przez zgłębnik dożołądkowy
- Intensywna opieka pielęgniarska - ciągła obserwacja chorego, stosowanie sprzętu monitorującego parametry, pielęgnacja dróg oddechowych, pielęgnacja oczu, dróg moczowych, przewodu pokarmowego, skóry i błon śluzowych.
-Wczesna, przyłóżkowa rehabilitacja ruchowa, zapobiegająca przykurczom mięśni, zmianom zesztywniającym stawy i odleżynom
-W okresie przewlekłego uszkodzenia pnia, leczeniem farmakologicznym- przeciwnie niż w okresie ostrym - dąży się do pobudzenia pacjenta, pozostającego w mutyźmie.
-Stosowanie różnych bodźców pobudzających. Mimo braku reakcji pacjenta na bodźce słowne, należy cierpliwie ponawiać próby nawiązania kontaktu z pacjentem.
-W rehabilitacji ruchowej i resocjalizacyjnej należy wykorzystać głęboko utrwalone więzy emocjonalne z rodziną, co pozytywnie wpływa na reaktywność tych pacjentów.
Wiedza i doświadczenie personelu pielęgniarskiego, dbałość o uzyskiwanie wiarygodnych pomiarów, precyzja wykonywanych badań oraz prawidłowa interpretacja uzyskanych wyników - to podstawowe elementy składowe opieki, dające choremu szansę przeżycia.
URAZY KRĘGOSŁUPA złamania, podwichnięcia, zwichnięcia- nie powodują uszkodzeń rdzenia kręgowego i korzeni nerwowych .W zależności od mechanizmu dochodzi do uszkodzeń stabilnych lub niestabilnych (z rozerwaniem więzadeł).W zależności od kierunku i intensywności sil urazowych działających na kręgosłup:
- uszkodzenia z mechanizmu zgięciowego siła urazowa powoduje nadmierne zgięcie kręgosłupa do przodu co powoduje rozerwanie więzadeł, torebek stawowych i rozerwanie więzadła tylnego
-Urazy z mechanizmu wyprostnego. powodują uszkodzenia krążka między kręgowego, rozerwanie więzadła podłużnego przedniego i rozkawałkowanie trzonu kręgowego,
- Uszkodzenie z mechanizmu rotacyjnego - siła działająca na kręgosłup ma charakter skrętny
- kompresyjno- zgnieceniowego - siła urazowa działa pośrednio między zgięciem kręgosłupa a jego osią, mogą prowadzić do rozerwania więzadeł przednich, złamań trzonów kręgów i przemieszczeń kostnych do kanału kręgowego.
Urazy kręgosłupa
-Uszkodzenia kręgu
-Rozerwania więzadeł
- Uszkodzenia krążka międzykręgowego
-Uszkodzenia mięśni przylegających
- Uszkodzenia rdzenia kręgowego (25% wszystkich urazów kręgosłupa przebiega z objawami neurologicznymi)
URAZY RDZENIA KRĘGOWEGO
-Wstrząśnienie rdzenia
-Stłuczenia rdzenia
-Uszkodzenie naczyniowe rdzenia kręgowego
-Ucisk rdzenia
Wstrząśnienie rdzenia
-Krótkotrwałe porażenie rdzenia wskutek urazu
-Chwilowe zniesienie czynności rdzenia poniżej miejsca uszkodzenia
-Całkowite odwracalne porażenie
Stłuczenie rdzenia
-wywołuje mniej lub bardziej trwale porażenie rdzenia.
-U podłoża zmian leżą zmiany w naczyniach i uszkodzenia tych naczyń krwionośnych istoty szarej co prowadzi do wynaczynienia krwi.
Uszkodzenie naczyniowe rdzenia
- na skutek urazu dochodzi do obkurczania, zaciśnięcie lub uszkodzenia naczyń krwionośnych rdzenia
-powstaje niedokrwienie, które przechodzi w martwice
- gdy ucisk przedłuża się dochodzi do zmian zakrzepowych w uciskanym naczyniu, zastoju żylnego co z kolei jest przyczyną obrzęku i wtórnego niedokrwienia.
Ucisk rdzenia kręgowego
- Przyczyną są przemieszczenia części kostnych kręgosłupa do kanału ->uszkodzenie rdzenia.
- Dochodzi do zaburzeń ukrwienia, zmian w komórkach i włóknach nerwowych, obrzęku rdzenia.
- Zlikwidowanie ucisku może zapobiec pogłębianiu się procesu zmian patologicznych w obrębie rdzenia, przywrócenia krążenia tętniczego i żylnego w obrębie kanału i samego rdzenia.
Uszkodzenie rdzenia
-Powikłanie urazów kręgosłupa w następstwie zmiażdżenia i wpuklenia odłamów kostnych do kanału kręgowego
-Ma postać martwiczo zmienionej, rozpadającej się tkanki nerwowej, zmieszanej z krwią z uszkodzonych naczyń i płynem M-R
PODZIAŁ:
- uszkodzenie całkowite
-uszkodzenie częściowe
Uszkodzenie rdzenia całkowite
Następstwem jest zniesienie wszystkich rodzajów czucia od poziomu uszkodzenia rdzenia
Jednocześnie występuje porażenie wszystkich grup mięśniowych zaopatrywanych z segmentów rdzenia, objętego strefą uszkodzenia jak i poniżej poziomu uszkodzenia
Uszkodzenie rdzenia częściowe
Złożone jest z zespołów neurologicznych o bardzo zróżnicowanym charakterze i obrażeniach kliniczny Mogą być pacjenci ze śladową czynnością niektóra grup mięśniowych - niezdolni do wykonania żadne ruchu dowolnego ale też pacjenci z niewielkimi zaburzeniami neurologicznymi nie mającymi wpływu na aktywność ruchową.
OBJAWY USZKODZENIA RDZENIA KRĘGOWEGO
- Szok rdzenia- zjawisko patologiczne, występujące bezpośrednio po urazie rdzenia objawiające się całkowitym uszkodzeniem rdzenia - porażenie rdzenia - polega na zniesieniu wszelakiej czynności rdzeniu w izolowanym odcinku rdzenia Ten stan może przejść w nieodwracalne zmiany strukturalne lub ustąpić -» zależy od prawidłowego ukrwienia w obrębie rdzenia.
Ognisko uszkodzenia, które powstaje z reguły centralnej części rdzenia, w istocie szarej, jest ogniskiem martwicy krwotocznej, może bardzo szybko rozprzestrzenić się i objąć istotę biała, w niej drogi rdzeniowo-ruchowe i czuciowe.
Całkowite wypadnięcie czynności rdzenia poniżej miejsca uszkodzenia - brak ruchów przepony, bolesny wzwód prącia, porażenie zwieraczy, wyłączeniem układu autonomicznego współczulnego, co wyraża się niepohamowanym działaniem nerwu błędnego (wzmożona sekrecja w drzewie oskrzelowym, skurcz oskrzeli, zaburzona perystaltyka jelit, bradykardia).
W okresie zdrowienia izolowanego odcinka rdzenia następuje powrót czynności odruchowej później uszkodzenia rdzenia (napięcie błony mięśniowej naczyń, napięcie mięśni szkieletowych, automatyczna czynność pęcherza.
Nie dochodzi do powrotu czynności dowolnej gdyż nie dochodzi do regeneracji włókien nerwowych, a zatem do odtworzenia połączeń z wyższymi piętrami UN.
- Objawy kliniczne zalezą od poziomu uszkodzenia rdzenia.
- Porażenie całkowe powyżej segmentu C3-C4 jest stanem zagrożenia życia. Powoduje tetraplegia ze zniesieniem czucia w zakresie unerwienia nerwów rdzeniowych, porażenie przepony i niewydolność oddechową (może nastąpić śmierć z zatrzymania oddechu na miejscu wypadku.).
Objawy uszkodzenia rdzenia w odcinku szyjnym
Urazy do C5, powikłane całkowitym uszkodzeniem rdzenia;
-zaburzenia oddechowo (oddychanie spontaniczne z pojemnością życiową ok, 20- 25%)
- zaburzenia w układzie krążenia
Zaburzenia oddechowe w uszkodzeniach kręgosłupa szyjnego
-Przerwanie unerwienia przepony (C3)
-Zakłócenia czynności autonomicznych ośrodków oddechowych zlokalizowanych w rdzeniu przedłużonym
-Porażenia mięśni klatki piersiowej i brzucha
-Uszkodzenie układu współczulnego i przewagi działania układu przywspółczulnego (nerw błędny) - skurcz oskrzelików, nadmierna sekrecja w drogach oddechowych.
Zaburzenia w układzie krążenia w uszkodzeniu kręgosłupa szyjnego
- Niestabilność hemodynamiczna w wyniku przerwania szlaków autonomicznych regulujących pracę serca tonus naczyniowy — rozszerzenie naczyń obwodowych ciała i narządów wewnętrznych , zakłócenia pracy serca (bradykardia, przedwczesna skurcze komorowe)
Objawy uszkodzenia rdzenia w odcinku szyjnym
- porażenie mięśni kończyn górnych, tułowia kończyn dolnych i tetraplegia, tetrapareza)
-zniesienie czucia obejmuje klatkę piersiową i odpowiednią powierzchnie kończyn górnych dystrybucji korzeniowe)
-Urazy poniżej C5, przy całkowitym uszkodzeniu rdzenia:
-porażenie kończyn górnych z zachowaniem funkcji zginaczy łokci, a im niższy poziom uszkodzenia, pozostają funkcje zginaczy grzbietowych nadgarstka, prostowników palców, zginaczy dłoniowych.
-Uszkodzenia poniżej C7:
-pozostawiają prawidłową funkcje kończyn górnych
-Przy urazach odcinka szyjnego kręgosłupa najczęściej uszkodzeniami dodatkowymi są urazy głowy (wstrząśnienia mózgu, stłuczenia mózgu, rany głowy, złamania czaszki), urazy klatki piersiowej i kończyn górnych.
Objawy uszkodzenia rdzenia
W uszkodzeniach odcinka szyjnego i piersiowego -dochodzi do zaburzeń wydalania moczu zatrzymań w następstwie przerwania połączeń nerwowych między pęcherzem nerwowymi ośrodkami mikcji.
-Zatrzymanie moczu w okresie ostrym (szoku).
- Po ustąpieniu szoku wraca czynność odruchowa pęcherza i automatyczne oddawanie moczu (powrót czynności rdzeniowych ośrodków mikcji).
Objawy uszkodzenia rdzenia w odcinku piersiowo- lędźwiowym
Uszkodzenia poniżej Th1:
porażenie spastyczne Kończyn dolnych i w zależności wysokości - porażenia mięsni brzucha i mięśni międzyżebrowych, zaburzenia funkcji zwieraczy. * całkowite uszkodzenia rdzenia dają obraz paraplegii zniesieniem wszystkich rodzajów czucia, zaś przy uszkodzeniach częściowych - parapareza,
Całkowite uszkodzenie stożka końcowego rdzenia ( L1), daje obraz paraplegii wiotkiej. Występuje wiotkie porażenie pęcherza moczowego i bezwiedne oddawanie moczu.
Objawy uszkodzenia rdzenia w odcinku lędźwiowo- krzyżowym
-Porażenia i niedowłady wiotkie kończyn dolnych
-Zaburzenia czucia
-Zaburzenia zwieraczy odbytu i pęcherza moczowego
Towarzyszące urazy: urazy kończyn dolnych (złamania kości piętowych, goleni i kości udowych), złamania miednicy (z możliwością uszkodzenia pęcherza moczowego), urazy klatki piersiowej (z ewentualnymi krwiakami opłucnej, stłuczeniem płuc, odmą opłucnową i złamaniem żeber), urazy narządów jamy brzusznej (z krwiakami zaotrzewnowymi, stłuczeniem wątroby, nerek, śledziony, pęknięciem tych narządów, uszkodzenie moczowodów).
Objawy uszkodzenia rdzenia
Zaburzenia funkcji mięsni szkieletowych, gospodarki wodno-elektrolitowej i białkowej, zaburzenia funkcji układów - oddechowego, krążenia, pokarmowego, wydzielania wewnętrznego.
Powikłania zaburzeń wynikających z uszkodzenia rdzenia kręgowego
-zapalenie płuc
-Zatorowość płucna i mózgowa
-zakrzepowe zapalenie żył
- odleżyny
- zaparcia
- spastyczność mięśniowa prowadząca do przykurczów
- zespoły bólowe
Postępowanie na miejscu wypadku
-Rozpoznanie stanu zagrożenia życia
-Działania reanimacyjne
-Rozpoznanie współistniejących obrażeń
-Wstępne ustalenie- mechanizmu obrażeń
-Ocena wystepujących objawów uszkodzenia rdzenia
-Leczenie p/wstrząsowe i p/ obrzękowe
Zapewnienie odpowiedniego transportu:
stabilizacja uszkodzonego odcinka kręgosłupa (kołnierz Schanza, wałki, pasy)
Przenoszenie na nosze - co najmniej 4 osoby
Transport na sztywnych noszach
W czasie transportu zabezpieczenia kręgosłupa przed ruchami. Przy uszkodzeniach w odcinku szyjnym -ułożenie głowy w pozycji pośredniej, bez podgłówków i zabezpieczenie przed ruchami bocznymi i w płaszczyźnie.
W uszkodzeniach kręgosłupa piersiowo-; lędźwiowego - ułożenie w pozycji lordozującej -niewielki wałek pod lędźwie.
Rozpoznanie urazów kręgosłupa
Badanie przedmiotowe - w zależności od stanu pacjenta
radiogram kręgosłupa w odcinku podejrzanym o uraz wykonany w projekcji bocznej, a następnie w projekcji przednio-tylnej.
Wykonanie radiogramu klatki piersiowej powinno by< rutyną w izbie przyjęć.
MR - najdokładniejszy wgląd w sytuację panującą w kanale kręgowym i w rdzeniu
Leczenie urazów kręgosłupa ma na celu:
Przywrócenie prawidłowych stosunków anatomicznych utrzymanie stabilizacji kręgosłupa w odcinku uszkodzonym, ochrona nieuszkodzonych funkcji układu nerwowego, przywrócenie uszkodzonych funkcji neurologicznych, zapewnienie komfortu i bezpieczeństwa pacjentowi w czasie leczenia, zapewnienie warunków realizacji kompleksowej wczesnej rehabilitacji.
Leczenie urazów kręgosłupa
-Leczenie złamań kręgosłupa obejmuje:
^- leczenie farmakologiczne,
-ortopedyczne
- neurochirurgiczne
- wczesne postępowanie usprawniające
Leczenie farmakologiczne
W przypadku stwierdzenia zaburzeń neurologicznych (parestezji, niedowładów, porażeń) —podanie w boksie Solu- medrolu, w dawce 30 mg na kg wagi ciała, w ciągu kilku minut, dożylnie. Po godzinie w izbie przyjęć (lub w trakcie transportu) leczenie Solu- -medrolem powinno być kontynuowane w dawce 5,4 mg/kg przez 24 godziny.
LECZENIE ZACHOWAWCZE
-Koryguje nieprawidłowe stosunki anatomiczne w obrębie kręgosłupa, będące następstwem urazu
-Ogranicza ruchomość uszkodzonych segmentów kręgosłupa w celu uzyskania zrostu uszkodzonych tkanek i stabilizacji kręgosłupa w skorygowanej pozycji.Tymczasowe ograniczenia ruchomości uszkodzonego kręgosłupa - kołnierz ortopedyczny (Schanza, Campa), stosuje się również różne modyfikacje aparatów ortopedycznych - Hallo, Minerwa, które pozwalają na wyprostne ustawienie kręgosłupa, )obejmując częściowo szyję, głowę, a także górną część klatki piersiowej.
Założenie bezpośredniego wyciągu czaszkowego. Wyciąg zaczaszkowy można założyć w znieczuleniu miejscowym, w sposób "zamknięty" (bez nacinania skóry) w ciągu kilku minut.
Leczenie zachowawcze - WYCIĄG ZACZASZKOWY
-obciążenie wyciągu ( zależy od poziomu uszkodzonego kręgosłupa, mechanizmu urazu i stopnia przemieszczenia kręgów)
- Rozpocząć obciążanie od małych obciążeń, rzędu 2-5 kg
- Po uzyskaniu repozycji przemieszczenia zmniejszamy wyciąg do 5-8 kg w zależności od poziomu uszkodzenia i wagi pacjenta.
Leczenie chirurgiczne ma na celu:
-usunięcie odłamów ze światła kanału i uszkodzonego kręgu
-Wykonanie pełnego obarczenia rdzenia i korzeni nerwowych
wykonanie stabilizacji wewnętrznej z użyciem przeszczepów kostnych lub stabilizatora - płyty szyjnej
Wczesne obarczenie — zwiększa szanse poprawy neurologicznej a w konsekwencji funkcjonalnej.
Leczenie chirurgiczne - metody
Dostęp tylny - najczęściej stosowany jest do stabilizacji złamań kręgu obrotowego i niestabilności połączenia szczytowo- obrotowego (niższe części odcinka szyjnego też). Stabilizacji segmentu C1-C2 z dostępu tylnego dokonuje się najczęściej stosując autogenny przeszczep kostny, przymocowany do uków drutem lub wszczep ceramiczny, ukształtowany podobnie jak przeszczep kostny.
Dostęp przedni - stabilizacja górnego odcinka szyjnego, stosuje się w kilku odmianach: podżuchwowy, pozagardłowy, przez gardłowy, z użyciem przeszczepów kostnych lub śrub.
Leczenie operacyjne części środkowej i dolnej odcinka szyjnego wykonuje się z dostępu przedniego i tylnego, dojście przednio-boczne stosuje się również u chorych ze zmianami zwyrodnieniowymi i dyskopatycznymi kręgosłupa szyjnego
POSTEPOWANIE PIELĘGNIARSKIE
Chorzy po urazie kręgosłupa, zwłaszcza w odcinku szyjnym, powinni być poddani natychmiast, jak tylko jest to możliwe, leczeniu usprawniającemu. Nowocześnie rozumiana rehabilitacja powinna być kompleksowa i wczesna. Podstawą opieki chorych po urazie kręgosłupa z uszkodzeniem rdzenia staje się prowadzenie odpowiedniej gimnastyki oddechowej. Ćwiczenia oddechowe mają na celu utrzymanie ruchomości klatki piersiowej, kompensacyjne wzmocnienie przepony, wykorzystanie czynnych pomocniczych mięśni oddechowych, ułatwienie odkrztuszania zalegającej w drogach oddechowych wydzieliny, a tym samym ułatwienie wymiany gazowej w płucach. Równolegle musi być prowadzona opieka przeciwodleżynowa, polegająca na zmianach pozycji ciała chorego co 2-3 godziny w czasie unieruchomienia w łóżku. Ważnym elementem wczesnego postępowania usprawniającego jest stosowanie ćwiczeń biernych porażonych kończyn i ćwiczeń czynnych, wspomaganych, kończyn nieporażonych czy niedowładnych. Ćwiczenia bierne mają na celu utrzymanie fizjologicznej ruchomości w stawach, zapobiegają przykurczom, zanikom mięśniowym, poprawiają ukrwienie mięśni i skóry, zapobiegają zanikom kostnym, obrzękom, obniżają spastyczne napięcie mięśniowe, zapobiegają nieprawidłowościom w ustawieniu kończyn, a także utrzymują mięśnie, więzadła i stawy w stanie gotowości do podjęcia ich fizjologicznych zadań w przypadku cofnięcia się zaburzeń neurologicznych. Prowadzona terapia ruchowa jest też elementem profilaktyki przeciwzatorowej. Postępowanie przeciwzatorowe uzupełnione jest stosowaniem antykoagulantów, które obniżają znacząco ryzyko zatorów zwłaszcza płuc i zmniejszają zdecydowanie śmiertelność w tych przypadkach. Najwłaściwszym postępowaniem długoterminowym jest podawanie heparyn drobnocząsteczkowych. Heparyny drobnocząsteczkowe podajemy zarówno leczonym operacyjnie, jak i zachowawczo. Profilaktyka przeciwzatorowa u chorych po urazie kręgosłupa, zwłaszcza powikłanych neurologicznie, jest długa i sięga kilku tygodni leczenia, a u tetraplegików, u których bardzo wolno dochodzi do adaptacji w wózku inwalidzkim - nawet 3 miesiące.
Pacjent z wyciągiem zaczaszkowym- dbać o osiowe ustawienie wyciągu w stosunku do ciała, korygowanie ustawienia bloczka przez który przebiega linka z obciążeniem.
Dbać o drożność cewnika - zagięcia , niedrożności powodują przepełnienia pęcherza co prowadzi do krwotocznego zapalenia pęcherza moczowego.
Dbać o regularną zmianę pozycji - stosować nawet niewielkie zmiany ułożenia ciała, ponieważ klamra uniemożliwia duże zmiany w ułożeniu, zmiana pozycji najmniej trzy osoby stosować wałki, podpórki
Zaburzenia wegetatywne naczyń -.
-Obserwowanie i monitorowanie podstawowych parametrów życiowych
-Bada kończyny dolne pod kątem wystąpienia stanu zapalnego (zabarwienie skóry, obrzęki)
-Obserwuje pacjenta w kierunku wystąpienia sinicy
-Przed odsysaniem z drzewa oskrzelowego stosować znieczulenie, aby nie drażnić zakończeń nerwów przywspółczulnych
-Przy spadkach ciśnienia tętniczego stosować bandażowanie kończyn dolnych, obniżać głowę pacjenta
-Współdziałanie w zapobieganiu zakrzepowemiu zapaleniu żył - pończochy antyzakrzepowe, stosowanie ćwiczeń biernych, wyższe ułożenia kkd pod kątem 20°, stosowanie zleconych leków, pobieranie krwi na osmolarność i czas protrombinowy
-Nauka chorego samoobserwacji - duszność, niepokój, niemiarowość tętna, temperatury ( niska temperatura- dodatkowe okrycie pacjenta)
Zaburzenia oddawania moczu - założenie cewnika w warunkach sterylnych, pielęgnacja cewnika,
-cewniki Foleya - wymiana co 14 dnI
-cewniki Silastica pokryte tworzywem zapobiegającym osadzaniu się złogów - wymiana raz na 6 miesięcy
-Opróżnianie worka - co 4-6 godz.
-Wymiana worków - co 2-3 dni
Zapobieganie zakażeniu układu moczowego
-Niedopuszczenia do przepełnienia się worka
-Sprawdzenie drożności cewnika, utrzymanie ciągłości zestawu drenującego
-Utrzymanie higieny okolicy płciowej pacjenta
Dezynfekcja ujścia cewki moczowej - Octenisept
-zakwaszanie moczu dietą i poprzez środki farmakologiczne,
-odpowiednia podaż płynów ( 3l na dobę)
-Okresowa kontrola układu moczowego ( badania moczu)
Pęcherz odhamowany - utrata zdolności hamowania oddawania moczu, pomimo zachowania świadomości i zachowanego parcia na mocz. Przyczyną jest uszkodzenie ośrodków korowych odpowiedzialnych za pracę pęcherza ( uraz, guz mózgu). Pęcherz automatyczny ( odruchowy)- dochodzi do opróżnienia pęcherza po jego wypełnieniu bez woli pacjenta, często z małym zaleganiem moczu. Przyczyną jest uszkodzenie rdzenia kręgowego na poziomie szyjnym lub piersiowym, zachowana jest czynność odruchowa ośrodka rdzeniowego oddawania moczu. Pęcherz autonomiczny ( wiotki)- dochodzi do niekontrolowanego, niecałkowitego , samoistnego opróżniania pęcherza z dużym jego wypełnieniem, chory nie odczuwa parcia. Przyczyną jest uszkodzenie neuronu dolnego (uszkodzenia ogona końskiego). Zatrzymanie moczu - pęcherz atoniczny- chory nie może oddać moczu mimo prawidłowego wytwarzania w nerkach i dużego wypełnienia pęcherza. Przyczyną jest poprzeczne uszkodzenie rdzenia (uraz, krwotok, guz, ucisk), stan zapalny rdzenia, ostre i przewlekłe choroby mózgu
Wyrabianie automatyzmu pęcherza moczowego -
-nauka metod stymulowania mikcji,
-Nauka samoobserwacji - rozpoznawanie objawów opróżniania pęcherza, rozpoznawanie objawów infekcji po wystąpieniu automatyzmu w oddawaniu moczu , odprowadzenie zalegającego moczu w pęcherzu i sprawdzenie jego ilości ( >100 ml -cewnik)
-Nauka pacjenta samocewnikowania
-Przygotowanie pacjenta z pęcherzem neurogennym do samopielegnac
Infekcje dróg moczowych - zakwaszanie moczu dietą i poprzez środki farmakologiczne, odpowiednia podaż płynów, utrzymać drożność drenów (nie przerywać ciągłości drenów) , intensywna pielęgnacja cewnika ( utrzymanie w czystości i dezynfekcja ujścia cewki moczowej, zmiana worków, zmiana cewnika), wytwarzanie automatycznego opróżniania pęcherza, kontrola zalegającego moczu po usunięciu cewnika.
Nadmierna ilość wydzieliny w drogach oddechowych - kontrola częstości i jakości oddechów, toaleta drzewa oskrzelowego , drenaż ułożeniowy, Oklepywanie i nacieranie klatki piersiowej, Inhalacje z zastosowaniem środków mukolitycznych. Nauka chorego wywoływania odruchu kaszlowego poprzez pogłębienie i wydłużenie wydechu, Wspomaganie odkasływania poprzez uciśnięcie okolicy przepony w czasie wydechu, Nauka pacjenta kompensacyjnego oddechu i nadzorowanie gimnastyki oddechowej, Podawanie leków na zlecenie lekarza - sterydy i l. odwadniające - zmniejszające obrzęk rdzenia, Prowadzenie bilansu wodnego - unikanie przewodnienia i zapobiegając obrzękowi płuc, Podanie tlenu
Brak kontroli nad ułożeniem ciała, możliwość powstania odleżyn - zastosowanie odpowiedniego łóżka, materaca p/odleży nowego, zmiana pozycji ( trzy osoby), stosowanie udogodnień, prowadzenie intensywnej profilaktyki p/odleżynowej, uzgodnienie sposobu sygnalizacji potrzeb chorego, zapobiegać opadaniu stopy.
Dbanie o odpowiednie odżywianie pacjenta
W pierwszych dobach ( porażenie mięśni przewodu pokarmowego) - odżywianie pozajelitowe
Następnie przy wysokich uszkodzeniach, dużym zaleganiu w drogach oddechowych - karmienie przez zgłębnik dożołądkowy Przy wprowadzeniu karmienia doustnego - dieta lekkostrawna, bogatobiałkowa, bez produktów wzdymających i zapierających, bogata w błonnik
Brak perystaltyki jelit- badanie perystaltyki jelit, założenie suchej rurki doodbytniczej, wykonania enemy lub lewatywy na zlecenia lekarza, ręczne wydobycie zalegającego stolca z odbytnicy, żywienie parenteralne do momentu powrotu perystaltyki.
Możliwość zatorowości - zmiany pozycji ciała, farmakologiczne wspomaganie (clexane), wczesne ćwiczenia przyłóżkowe, wczesne uruchamianie, odpowiednie nawodnienie, Systematyczna ocena kończyn ( ocieplenie, obrzęki, barwa), układanie kończyn pod kątem 20%, Stosowanie opasek, pończoch p/zakrzepowych, Monitorowanie temperatury ciała i poziomu leukocytów, Podawanie leków p/zakrzepowych
Zaburzenia gospodarki elektrolitowej - prowadzenie bilansu płynowego, zabezpieczenie wkłuć obwodowych lub centralnych, realizacja badań krwi, podaż płynów dojelitowo i parenteralnie.
Przykurcze - odpowiednie ułożenia ciała i odpowiednie ułożenia kończyn, optymalne ułożenie stawów, stosowanie udogodnień, regularne ćwiczenia usprawniające, zapobieganie spastyczności , wspomaganie farmakologiczne
Brak poczucia bezpieczeństwa, stany depresji i przygnębienia, brak akceptacji niepełnosprawności - stały kontakt z chorym, informowanie o wszelakich wykonywanych czynnościach, poszanowanie godności osobistej, oddziaływanie na postawę pacjenta, wzbudzanie wiary we własne siły, zachęcanie rodziny do okazywania choremu zainteresowania i motywowania go, rozwiązywanie problemów pielęgnacyjnych, nauka rodziny radzenia sobie z problemami pielęgnacyjnymi, edukacja pacjenta i rodziny w zakresie profilaktyki powikłań.
Rehabilitacja pacjentów w okresie pooperacyjnym
Cele rehabilitacji w okresie pooperacyjnym
-Zapobieganie pooperacyjnym powikłaniom i następstwom operacji
-Leczenie pooperacyjnych powikłań i zaburzeń czynnościowych
-Jak najszybsze przywrócenie sprawności do stanu przed zabiegiem
Następstwa unieruchomienia
-Odparzenia
-Odleżyny - pierwsze zmiany u chorych wyniszczonych powstają już w kilka godzin po unieruchomieniu; rozległym odleżynom towarzyszą zakażenia z posocznicą włącznie.
-Przykurcze
-Zaniki mięśniowe
-Zatory płucne
-Zastój krwi w żyłach, zwłaszcza w żyłach kończyn dolnych i miednicy, zwłaszcza w układzie żył głębokich
-Zaleganie moczu w pęcherzu - może prowadzić do zapalenia pęcherza moczowego
-Zaleganie wydzieliny w oskrzelach - zapalenie płuc
-Kostniejące zapalenie mięśni
-Zaparcia stolca
Przeciwwskazania do ćwiczeń
-Niebezpieczne niemiarowości - bradykardia <35/min, tachycardia > 150/min
-Niestabilne ciśnienie > 200/110 mmHg
-Wstrząs z ciśnieniem skurczowym < 90mmHg
-Ostre zapalenie żył lub zakrzepica żył głębokich
-Gorączka > 38°C
-Stężenie hemoglobiny < 8g/dl
-Stężenie hematokrytu < 25%
-Stężenie glukozy < 40 i > 500mg/dl
-Zaburzenia elektrolitowe: (K - <2,5 i >6mEg/l;Na -<120 i > 155 mEg/l)
-Obniżenie saturacji krwi tętniczej < 80%
Usprawnianie pacjenta - zadania pielęgniarki
-Zabiegi kinezyterapii wykonuje się na zlecenie lekarza
-Pielęgniarka jako członek zespołu rehabilitacyjnego współuczestniczy w rehabilitacji pacjentów
-Zna następstwa unieruchomienia
-Zna przeciwwskazania do ćwiczeń fizycznych (zawroty głowy, nudności, wymioty, odczuwanie duszności podczas usprawniania - przy takich objawach zachować ostrożność w usprawnianiu i powiadomić lekarza)
-Wzmacnia motywację pacjenta do uruchamiania
-Kontroluje samodzielne wykonywanie zleceń kinezyterapeutycznych
-Zna zasady kinezyterapii, opanowuje technikę prostych ćwiczeń
-W opiece pielęgniarskiej przydatna jest znajomość następujących elementów kinezyterapii:
-Ułożenia pacjenta
-Ćwiczenia oddechowe
-Ćwiczenia mobilizujące krążenie obwodowe
-Ćwiczenia samoobsługi (higiena osobista, ubieranie, rozbieranie, spożywanie posiłków)
-Pionizacja i nauka chodzenia
-Wczesana mobilizacja ruchowa
Ułożenia pacjenta
-Odpowiednie ułożenie i planowa zmiana pozycji - najlepsze sposoby uniknięcia odleżyn.
-Właściwe ułożenie zapewnia również drenaż segmentów płucnych, zapobiega zrostom opłucnej i zniekształceniom w narządzie ruchu.
Czynniki sprzyjające rozwojowi płucnych powikłań pooperacyjnych
Zadania rehabilitacji w profilaktyce powikłań płucnych
-Utrzymanie prawidłowej wentylacji płuc
-Zwiększenie ruchomości klatki piersiowej i przepony
-Zwiększenie siły mięśni oddechowych
-Pobudzenie do skutecznego kaszlu
Zasady wykonywania ćwiczeń oddechowych
Okres pooperacyjny wczesny Ćwiczenia wykonywane 6-8 razy na dzień; 1 sesja ćwiczeń - do 3 serii; 3-4 powtórzenia w serii
Okres pooperacyjny późny (po 3 dobie) Ćwiczenia wykonywane 3 razy dziennie
-Oddychania wspomagane ruchami ramion (samodzielne lub z pomocą)
-Wspomaganie wydechu przez wzmocnienie tłoczni brzusznej poprzez ucisk na powłoki brzuszne
-Odksztuszanie poprzedzone oklepywaniem klatki piersiowej
-2 techniki efektywnego kaszlu:
*Na szczycie długiego wydechu
*Długi przerywany wydech, na szczycie którego seria mocnych rofilakt
Zadania rehabilitacji w profilaktyce powikłań zakrzepowo - zatorowych
-Zapewnienie prawidłowego odpływu żylnego z kończyn (szczególnie dolnych)
-Utrzymanie prawidłowej pompy mięśniowej kończyn
-Wczesne uruchamianie i pionizacja
-Ćwiczenia ogólnej sprawności
Ćwiczenia głównie części dystalnych kk:
-Krążenie nadgarstków i stóp
-zgięcia grzbietowe i podeszwowe stóp w rytmie oddechowym
-zgięcia i wyprost w stawach kolanowych i biodrowych (w miarę możliwości pacjenta)
-Ruchy okrężne w stawach barkowych i biodrowych
-Zaciskanie dłoni w pięść
Okres pooperacyjny wczesny Ćwiczenia wykonywane, co ˝ do 1 godz.,1 seria - 1 minuta, 16 ruchów w ciągu 1 minuty
uniesienie kończyny powyżej poziomu serca najprostsza profilaktyka przeciwzakrzepowa
Pionizacja i nauka chodzenia: Sprawność lokomocyjna wymaga wielu przygotowawczy ćwiczeń rzygotowawczych, zwłaszcza po długim leżeniu.
Ćwiczenia przygotowujące (trening ortostatyczny):
-unoszenie głowy
-siad z podparciem na łokciach
-Siad w łóżku z wykorzystaniem drabinek
-Pionizacja i nauka chodzenia
-Ćwiczenia poza łóżkiem
-siadanie i wstawanie z krzesła
-Wykorzystanie wózka (przesiadanie się na łóżko)
-Chodzenie za pomocą balkonika, barierek, lasek
-Chodzenie po schodach
Ze względów psychologicznych i czynnościowych zapewniamy bezpieczeństwo i asekurację.
Pozostałe czynności z zakresu świadczeń rehabilitacyjnych pielęgniarka może wykonywać pod warunkiem odbycia kursu specjalistycznego lub kwalifikacyjnego
PROFILAKTYKA POWIKŁAŃ W NEUROCHORURGII - DZIAŁANIA PIELEGNIARSKIE NADCIŚNIENIE ŚRÓDCZASZKOWE
U osób dorosłych czaszka stanowi rodzaj zamkniętego pudełka wysłanego opona twardą i zawierającego trzy składniki: płyn mózgowo-rdzeniowy, tkankę mózgowa i krew w naczyniach tętniczych i żylnych. Mózg jest niewrażliwy na ból, wrażliwa na ból jest opona twarda i naczynia krwionośne. Stąd ich napinanie, rozciąganie jakie powoduje wysokie ciśnienie śródczaszkowe powoduje ból głowy. Gdy ciśnienie narasta powoli występuje stopniowe spowolnienie i otępienie, zazwyczaj nie ma innych dolegliwości . Gwałtowny wzrost ciśnienia wywołuje splątanie, utratę przytomności, poprzedzone niepokojem psycho - ruchowym. Pobudzenie przechodzi w senność i osłabienie oddziaływania na bodźce słowne. Potem występuje stan przedśpiączkowy, z zachowaniem reakcji na bodźce bólowe, następnie utrata przytomności z brakiem reakcji na bodźce bólowe. Innym objawem jest obrzęk tarczy wzrokowego, w wyniku upośledzenia odpływu krwi unaczyniającej nerw wzrokowy, co jest związane z wysokim ciśnieniem panującym w jamie czaszki. Zwolnienie tętna i wzrost ciśnienia tętniczego krwi - jest następstwem odruchowych zaburzeń w obrębie pnia mózgu, które mają na celu utrzymać prawidłowy dopływ krwi do mózgu mimo wysokiego ciśnienia w jamie czaszki ( co jest uchwytne tylko przy częstych pomiarach). Następnie ciśnienie krwi spada a wzrasta tętno i przyspiesza oddech ( w wyniku ucisku na pień mózgowy. Dalszy wzrost ciśnienia śródczaszkowego prowadzi do ucisku i naciągania nerwów czaszkowych kontrolujących szerokość źrenic i ich ruch. Do ucisku dochodzi w miejscu przejścia nerwów przez otwór w namiocie móżdżku. Źrenice rozszerzają się po stronie ucisku, a ich reakcja na światło ulega osłabieniu.
Sztywność odmóżdźeniowa - związana z uciskiem na pień mózgu, charakteryzuje się pojawienie się u chorego po zastosowaniu bodźca, ruchów wyprostnych kończyn górnych i dolnych, wycięciem głowy do tyłu oraz wystąpieniem szybkich i głębokich oddechów.
Przyczyny podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego
Obrzęk mózgu- Istotną cecha obrzękłej tkanki jest nadmierna zawartość cieczy, która gromadzi się w przestrzeniach pozakomórkowych i w samych komórkach. Przyczyną jest nadmiar krwi zarówno tętniczej jak i żylnej w obrębie jamy czaszki i nieprawidłowa przepuszczalność błon komórkowych. Wysokie stężenia dwutlenku węgla we krwi powoduje rozszerzenie tętniczek mózgu i zaleganie krwi w łożysku naczyniowym, co jest próbą, ze strony organizmu, dostarczenia tlenu do komórek mózgowych. Rozszerzenie tętniczek mózgowych prowadzi do obrzęku mózgu z następczym wzrostem ciśnienia śródczaszkowego.
Wzrost objętości płynu mózgowo- rdzeniowego - jest następstwem zaburzenia krążenia płynu. Zazwyczaj do utrudnienia dochodzi w najwęższym miejscu, gdzie komory boczne łączą się w komorę trzeci i w miejscu gdzie płyn wypływa z komory czwartej do przestrzeni podpajęczynówkowej, i w miejscu otworu w namiocie mózgu. Drogi przepływu mogą ulec zatkaniu przez skrzepy, w następstwie zakażenia, przez nowotwory. W tych przypadkach zaburzeń przepływu i wchłaniania, komory ulegają przepełnieniu.
Obecność guza , ropnia, torbieli i narastający krwiak - obecność guza lub krwiaka powoduje wzrost ciśnienia śródczaszkowego. Jeśli guz zlokalizowany jest w tylnym dole czaszki wówczas wzrost ciśnienia śródczaszkowego wywołany jest obecnością guza jak i tworzącym się wodogłowiem. ROLA PIELĘGNIARKI:
Monitorowanie i kontrola parametrów życiowych
-Ocena stanu świadomości i stanu neurologicznego pacjenta
-Obserwacja pracy serca na kardiomonitorze
-Pomiar ciśnienia tętniczego w pierwszych 3-4 godz. Co 15 min.
-Obserwacja źrenic
-Obserwacja oddechu (częstość i głębokość)
-Dokumentowanie stanu chorego - prowadzenie intensywnego nadzoru neurochirurgicznego
-Właściwe ułożenie pacjenta w łóżku
pozycja na plecach z głową i tułowiem uniesionym pod kątem 10-30 Stopni
-Zapewnić drożność dróg oddechowych - ewakuowanie wydzieliny, zapobieganie zapadaniu się języka (rurki ustno-gardłowe, intubacja), unikać przygięcia głowy
-Utrzymanie skutecznej akcji oddechowej
-Kontrola diurezy - prowadzenie bilansu płynowego
-Udział w farmakoterapii
-Udział w diagnostyce
PONOWNY KRWOTOK PODPAJĘCZYNÓWKOWY Z PĘKNIĘTEGO TETNIAKA ŚRÓDCZASZKOWEGO
Krwawienie podpajęczynówkowe jest szczególnie groźne dla życia przez występowanie wielu różnych niebezpiecznych powikłań:
Ponowny (nawrotowy) krwotok z pękniętego tętniaka.
Skurcz naczyniowy
Pokrwotoczne wodogłowie.
W przypadku krwawienia z tętniaka powstaje mechanizm obronny organizmu, polegający na tworzeniu tamponady, która powoduje wstrzymanie krwawienia, lecz proces ten trwa krótko. Dlatego główny cel to leczenie operacyjne tętniaka (zaklipsowanie, embolizacja).
Współcześnie uważa się, że operacja tętniaka powinna być przeprowadzona możliwie szybko - skraca się do minimum czas od wystąpienia krwotoku do operacji. Leczenie operacyjne tętniaka ma na celu zapobiec ponownym krwawieniom, (które mogą być śmiertelne) i powikłaniom.
Decyzja o wykonaniu zabiegu zależy od umiejscowienia tętniaka i stanu chorego (np. duży obrzęk mózgu - trudne dojście do tętniaka).
Jeżeli chory nie jest operowany, obowiązuje bezwzględnie leżenie w łóżku (do 4-6 tygodni), nawadnianie, podawanie leków uspokajających, zapobiegających skurczowi naczyń, utrzymywanie ciśnienia tętniczego w granicach normy (leczenie zachowawcze).
ROLA PIELĘGNIARKI W ZAPOBIEGANIU POWIKŁAŃ
1.Rygorystyczne przestrzeganie reżimu łóżkowego u chorego po krwotoku.
2. Udział w badaniach diagnostycznych - przygotowanie i opieka po.
3. Kontrola RR, podawanie leków obniżających RR (obniżane, kiedy przekracza 220/120mmHg lub wg zaleceń lekarza), dokumentowanie parametrów. Nadciśnienie wzmaga ryzyko ponownego krwawienia.
4. Czuwanie nad stanem psychicznym - niepokój psychoruchowy - może przyczyniać się do wzrostu RR - środki sedatywne.
5. Obserwacja świadomości chorego, źrenic, układu oddechowego (nagła utrata świadomości, poszerzenie źrenicy).
6. Środki p/bólowe - unikać morfiny - depresyjne działanie na ośrodek oddechowy.
7. Łagodzenie kaszlu, odruchów wymiotnych - wzrost ciśnienia śródczaszkowego.
8. Unikać w pierwszych dniach środków powodujących wypróżnienia.
9. Zapewnienie ciszy, spokoju.
10. Wykonywanie wszystkich czynności za pacjenta - ruchy czynne w łóżku może pacjent wykonać dopiero po 4 tygodniach w łóżku.
Względnie dobry stan chorego przyjętego na oddział jest wrażeniem złudnym i nie może uśpić czujności zespołu pielęgniarskiego.
SKURCZ NACZYNIOWY:
Przypuszcza się, że pod wpływem różnych substancji z rozpadających się krwinek czerwonych w płynie mózgowo-rdzeniowym (np. prostaglandyny) dochodzi do zwężenia małych naczyń tętniczych doprowadzających krew do mózgu. Przedłużający się skurcz może doprowadzić do powstania w miejscu niedokrwionym zawału mózgu. Objawy skurczu narastają powoli.
Objawy:Najczęściej: pojawienie się w okresie od 5 do 14 dnia krwawienia (objawy mogą wystąpić też po operacji) niedowładu, zaburzeń mowy czy pogorszenia świadomości.
ROLA PIELĘGNIARKI W ZAPOBIEGANIU POWIKŁAŃ
W okresie zachowawczym, ale też pooperacyjnym ważną rolą pielęgniarki w zapobieganiu tego powikłania będzie obserwacja chorego.
Dzięki niej można rozpoznać wczesne, odwracalne fazy tego powikłania. Poprzez wdrożenie odpowiedniego leczenia można odwrócić niekorzystny przebieg choroby. Na to leczenie składa się:
-Podawanie preparatu Nimodipiny (silnie rozszerza naczynia mózgowe).
-Podaż dużej ilości płynów, aby dobrze wypełnić naczynia, nie doprowadzić do nadmiernego zagęszczenia krwi, które sprzyja skrzepom.
WODOGŁOWIE POKRWOTOCZNE
Przyczyna:
Obecność krwi w przestrzeni płynowej podrażnia wyściółkę tej przestrzeni, co powoduje zlepny
proces wytwórczy tkanki łącznej i w następstwie zamykanie dróg przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego. Wodogłowie pokrwotoczne może mieć przebieg:
- ostry i rozwinąć nawet kilka godzin po krwotoku (rzadziej),
- przewlekły: objawy pojawiają się po kilkunastu dniach od krwawienia i operacji (częściej).
Objawy:
- pogorszenie stanu świadomości.
- bóle głowy,
- nudności, wymioty.
Leczenie:
Założenie układu zastawkowego odprowadzającego w sposób kontrolowany nadmiar płynu mózgowo-rdzeniowego do jamy otrzewnowej, niekiedy cewnik drenujący układ komorowy jest wyprowadzany na zewnątrz.
Możliwe powikłania wszczepieniu układu zastawkowego:
-Niepodjęcie przez zastawkę swojej funkcji. Objawy: narastanie senności po operacji i skargi na bóle głowy.
-Zespół przedrenowania (zbyt dużo wydrenowanego płynu, podciśnienie śródczaszkowe). Objawy: bóle głowy i zaburzenia przytomności z pobudzeniem i dyszeniem.
Postępowanie:
- Wyprowadzenie i zawiązanie fragmentu drenu.
-Ułożenie chorego w pozycji Trendelenburga w celu podniesienia ciśnienia śródczaszkowego.
ROLA PIELĘGNIARKI
- obserwacja pacjenta w kierunku w/w objawów,
- w przypadku cewnika drenującego układ komorowy wyprowadzonego na zewnątrz: obserwacja powłok skórnych nad miejscami, gdzie przebiega cewnik (tunel w tkance podskórnej szyi, klatki piersiowej i brzucha do wysokości pępka). Obrzęk może świadczyć o nieszczelności układu i wylewaniu się pod skórę płynu mózgowo-rdzeniowego.
GUZ KĄTA MOSTOWO-MÓŻDŻKOWEGO:
Guzy kąta mostowo-móżdżkowego są położone pomiędzy mostem i móżdżkiem. W tej okolicy znajduje się wiele innych nerwów czaszkowych, jak: trójdzielny (V), twarzowy (VII), oraz dolne nerwy czaszkowe: czaszkowo-gardłowy (IX) i błędny (X) - odpowiedzialne za prawidłowość odruchu połykania.
Specyfiką tej okolicy jest to, że powoli rosnący guz pozwala na zaadoptowanie się do zmienionych warunków nerwom czaszkowym, które mocno na nim napięte i ścieńczałe utrzymują jednak swoją funkcję. Dopiero usunięcie guza tak zmienia warunki, że dochodzi do porażenia, najczęściej nerwu twarzowego.
Powikłania zabiegu usunięcia guza mostowo - móżdżkowego:
brak motoryki mięśni na całej połowie twarzy:
- brak funkcji mięśnia okrężnego oka,
- brak funkcji zamykania powiek i zwilżania powierzchni gałki ocznej łzami,
- zmiany zapalne, zaczerwienienie i zagrożenie nieodwracalnym
-uszkodzeniem rogówki, gdy ulegnie ona uszkodzeniu.
zaburzenia połykania (zwłaszcza po usunięciu dużych guzów):
-pacjent krztusi się, zachłystuje pokarmem, co może doprowadzić do zapalenia płuc oraz skłania często do długotrwałego zakładania zgłębnika żołądkowego i karmienia tą drogą.
ROLA PIELĘGNIARKI W ŁAGODZENIU POWIKŁAŃ:
-Wielokrotne zakraplanie płynów okulistycznych do worka spojówkowego.
-Stosowanie łagodnych maści , stosowanie komory wilgotnej na noc lub wg wskazań, u pacjentów z niedomykanie powiek.
-Założenie zgłębnika i pielęgnacja zgłębnika żołądkowego.
-U pacjentów karmionych doustnie przygotowanie pokarmu no odpowiedniej konsystencji. Nauka żucia pokarmu i połykania nieporażoną częścią jamy ustnej.
-Higiena jamy ustnej, oczu.
-Udział w fizykoterapii (stymulacja nerwów)
niedokrwienia mózgu - czynnikami sprzyjającymi powstaniu niedokrwiennego udaru mózgu jest długi czas zamknięcia naczynia, podeszły wiek chorych, ich zły stan kliniczny, wczesna operacja i długotrwałe zamknięcie naczynia w porównaniu z wielokrotnym krótszym jego zamykaniem.
OPERACJE KRĘGOSŁUPA:
-Po zabiegu wykonywane jest zdjęcie przeglądowe operowanej części kręgosłupa. Należy prawidłowo przygotować chorego do zdjęcia kontrolnego.
-Rany po operacji kręgosłupa goją się z reguły nieco wolniej niż na dobrze unaczynionej skórze głowy. W ranie operacyjnej może pojawić się płynotok (płyn m-rdz). - świadczy to o nieszczelności worka oponowego - Ryzyko infekcji rany pooperacyjnej -Rehabilitacja ruchowa.
POWIKŁANIA PŁUCNE
Ogólne czynniki ryzyka wystąpienia powikłań u chorych leczonych neurochirurgicznie:
-Zmniejszenie aktywności lub unieruchomienie w okresie przedoperacyjnym
-Zabieg, leki stosowane podczas znieczulenia
-Ból pooperacyjny
-Unieruchomienie w okresie pooperacyjnym
Następstwa zabiegu i unieruchomienia:
- Zaburzenia ruchomości klatki piersiowej (dolegliwości bólowe, osłabienie mięśni oddechowych po znieczuleniu ogólnym).
- Osłabienie odruchu kaszlowego i/lub jego mała efektywność.
-Zaburzenia ruchów przepony (porażenie perystaltyki z wzdęciem brzucha, mała efektywność tłoczni brzusznej, pozycja leżąca). Wynikiem tych zaburzeń jest upośledzenie wentylacji płuc.
-Nasilenie katabolizmu jako następstwo urazu operacyjnego (ustrój ukierunkowuje się na naprawę uszkodzeń kosztem całego ustroju, ograniczony dowóz substancji odżywczych do ustroju).
-Osłabienie siły mięśniowej w wyniku unieruchomienia
-Wzrost aktywności układu krzepnięcia- zwiększenie ryzyka zakrzepicy żylnej.
Osobnicze czynniki ryzyka rozwoju powikłań płucnych
-Wiek chorego (powyżej 60 r.ż.- wzrost ryzyka powikłań płucnych, już powyżej 40 r.ż. wzrost ryzyka powikłań zakrzepowo- zatorowych)
-Otyłość (upośledzenie ruchomości przepony, zaburzenia stosunku perfuzji do wentylacji w pęcherzykach płucnych: przewaga perfuzji nad wentylacją w szczytowych partiach płuc i odwrotny stosunek w partiach przypodstawnych)
-Wady wrodzone i nabyte upośledzające ruchomość klatki piersiowej (skoliozy, kifoskoliozy).
-Choroby współistniejące (nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna mięśnia sercowego, choroby płuc, żylaki kończyn dolnych, choroby neurologiczne).
-Palenie tytoniu (upośledzenie czynności nabłonka migawkowego oskrzeli, zmniejszenie chemotaksji neutrofilów, przewlekłe zapalenie oskrzeli).
Ćwiczenia oddechowe:
- nauka toru oddychania przeponowego lub żebrowego w zależności od planowanego zabiegu ( 3-4 powtórzenia w kilku seriach, wydech przedłużony 2-3 dłuższy od wdechu)
- Nauka skutecznego kaszlu ( 3-4 kaszlnięcia następujące po sobie w trakcie wydechu)
Drenaż ułożeniowy:
polega na przyjmowaniu przez pacjenta lub układaniu go przez personel oddziału w pozycjach, sprzyjających ewakuacji zalegającej wydzieliny, przy wykorzystaniu siły grawitacji . Zasadą drenażu jest takie ułożenie chorego, aby drenowany segment płuca znajdował się zawsze powyżej wnęki. W takiej pozycji wydzielina będzie spływała oskrzelem drenującym zajęty segment płuca w kierunku oskrzela głównego. Klasycznym przykładem takiego ułożenia jest pozycja Trendelenburga. Można zastosować 20-30 cm podkładkę pod nogi łóżka lub sztywny wałek podkładany pod biodra chorego, tak aby uzyskać 10-20 stopni uniesienia. Zabieg przeprowadza się kilkakrotnie w ciągu dnia w zależności od ilości zalegającej wydzieliny i stanu pacjenta. Czas trwania pojedynczego zabiegu wynosi przeciętnie 15-20 minut. Drenaż powinien być poprzedzony zażyciem przez chorego leku rozrzedzającego wydzielinę . W czasie drenażu stosuje się oklepywanie klatki piersiowej, masaż wibracyjny, wstrząsanie, ćwiczenia efektywnego kaszlu. Przeciwwskazaniem do jego wykonania są: urazy głowy, krwawienie mózgowe, niewydolność krążenia, nieunormowane nadciśnienie tętnicze, świeży zawał serca, krwawienie z przewodu pokarmowego i dróg oddechowych, refluks żołądkowo-przełykowy.Bardzo istotne znaczenie w rehabilitacji oddechowej chorych po zabiegach operacyjnych ma oklepywanie klatki piersiowej. Powinno być ono wykonywane kilkakrotnie w ciągu dnia u chorego znajdującego sie w pozycji drenażowej. Oklepuje się obie połowy klatki piersiowej od podstawy do szczytu płuc, omijając okolicę nerek i kręgosłupa. Ręce należy układać w kształcie łódki, tak aby wytworzyć podciśnienie na oklepywanej powierzchni. Stosuje się szybkie naprzemienne ruchy w stawach promieniowo-nadgarstkowych. Najczęściej oklepywanie trwa jednorazowo kilka minut, następnie jest powtarzane w 2-3 seriach.W celu ułatwienia rozprężenia tkanki płucnej po zabiegu chirurgicznym stosuje się ćwiczenia natężonego wdechu przy użyciu specjalnych aparatów-trenażerów np. Triflo
POWIKŁANIA WYNIKAJĄCE Z UNIERUCHOMIENIA
Hipokinezja dotyczy pacjentów przebywających na oddziałach szpitalnych o różnej specjalności. Ze względu na ograniczone możliwości rehabilitowania wszystkich potrzebujących chorych przez fizjoterapeutów konieczna jest realizacja podstawowych zadań z zakresu profilaktyki i rehabilitacji przez wykwalifikowany zespół pielęgniarski pracujący na każdym oddziale szpitalnym.
Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej w sprawie zakresu i rodzaju świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych, wykonywanych przez pielęgniarkę samodzielnie, bez zlecenia lekarza (DzU z listopada 2007 r.), jest ona uprawniona do wykonywania samodzielnie, pod warunkiem odbycia kursu specjalistycznego odpowiedniego dla wykonywanych działań, następujących działań:
— prowadzenia rehabilitacji przyłóżkowej w celu zapobiegania powikłaniom wynikającym z unieruchomienia
— prowadzenia usprawniania ruchowego (siadanie, pionizacja, nauka chodzenia, nauka samoobsługi);
— prowadzenia aktywizacji podopiecznych z wykorzystaniem elementów terapii zajęciowej
Zastosowanie rehabilitacji przyłóżkowej przez zespół pielęgniarski może zmniejszyć negatywny wpływ unieruchomienia, polepszając proces zdrowienia i stan ogólny chorego
Poniżej zostaną omówione wybrane najważniejsze zabiegi profilaktyczne.
1. Zapobieganie odleżynom i odparzeniom
Istotnym czynnikiem profilaktyki przeciwodleżynowej są działania zespołowe (lekarz, pielęgniarka, rodzina), gdyż od tego zależą: dobry stan ogólny chorego, jego pielęgnacja, edukacja, odpowiednie przygotowanie rodziny lub opiekunów.
Skuteczne zapobieganie polega na utrzymaniu ciała w czystości, zwłaszcza w przypadku nietrzymania kału i moczu. Bardzo ważnym elementem jest stosowanie częstej zmiany ułożenia ciała chorego co 2-3 godz. d oraz zastosowanie materacy zmiennociśnieniowych w celu zmniejszenia ucisku tkanek. Leżąc na wznak, chory powinien w miarę możliwości leżeć płasko, ze stopami podpartymi, ale nie opierając na nich ciężaru ciała, lub kończyny dolne powinny być wyprostowane, z małym wałkiem pod kolanami i krążkami pod stopami. Leżąc na boku, chory powinien mieć kończyny dolne zgięte pod kątem około 20-30 stopni, z poduszką między kolanami i stopami.
Korzystną pozycją w przypadku braku przeciwwskazań jest leżenie na brzuchu, wówczas kończyny górne powinny leżeć wzdłuż tułowia, a kończyny dolne powinny być lekko odwiedzione, natomiast stopy powinny się znajdować poza łóżkiem w pozycji pośredniej.
W procesie zapobiegania odleżynom wyróżnia się kilka elementów składowych:— identyfikacja zagrożenia — należy ją przeprowadzić u każdego chorego obejmowanego opieką związaną ze stopniem ryzyka występowania zmiany chorobowej. Jedną ze skal służących ocenie zagrożenia odleżynami jest skala Nortona. Jeżeli zagrożenie takie wystąpi, należy zastosować strategię postępowania profilaktyczno-leczniczego;— minimalizacja ucisku — dokonuje się jej poprzez zmiany pozycji ciała chorego;— techniczne udogodnienia: wałki, kliny, poduszki w celu stabilizacji pozycji i zabezpieczenia chore-go przed zsunięciem się;— specjalistyczne podkłady: materace przeciwodleżynowe — statyczne i zmiennociśnieniowe. Materace statyczne rozkładają ciężar ciała na dużą powierzchnię i służą zwiększeniu komfortu leczenia. Z materaców zmiennociśnieniowych powinni korzystać wszyscy pacjenci unieruchomieni dłużej niż2 godziny. Rolą materaca jest odciążenie ciała pacjenta, poprawa ukrwienia tkanek oraz ich utlenie-nia; materace zmniejszają bóle spoczynkowe mięśni, pozwalają na rzadszą zmianę ułożenia ciaław ramach terapii przeciwodleżynowej chorych z powodu bólów podczaszmiany pozycji ciała. |
2. Zapobieganie zanikom mięśniowym i kostnym
Najważniejszym czynnikiem profilaktyki zaników mięśniowych są ćwiczenia. Umożliwiają one utrzymanie prawidłowego zakresu ruchu, zapobiegają powstawaniu przykurczów, zwyrodnieniu chrząstki stawowej. Wpływają również na prawidłowe ukrwienie, odżywienie tkanek, zapobiegają obrzękom, powikłaniom zakrzepowym — ułatwiają odpływ krwi zalegającej w tkankach, a także dopływ krwi tętniczej bogatej w tlen i składniki odżywcze, przez co poprawiają trofikę tkanek .
Ćwiczenia powinny być tak zaprogramowane, aby obejmowały wszystkie stawy i grupy mięśniowe. Jeżeli nie ma przeciwwskazań, leżący chory powinien kilka razy dziennie wykonywać ćwiczenia ramion, kończyn dolnych i mięśni posturalnych (prostowników grzbietu i mięśni brzucha). Przeszkolona pielęgniarka jest w stanie nauczyć chorego ćwiczeń i dopilnować ich regularnego wykonywania.
W zależności od możliwości chorego i jego stanu ogólnego można stosować następujące ćwiczenia:
— bierne — wykonywane przez pielęgniarkę bez udziału chorego (w pełnym zakresie ruchu we wszystkich możliwych dla danego stawu płaszczyznach);
— czynne — wykonywane przez chorego na polecenie ćwiczącego, na przyklad „proszę zgiąć nogi w kolanach” (komenda powinna być prosta, łatwa do zrozumienia przez chorego);
— czynno-bierne — część ruchu wykonuje ćwiczący przy czynnym udziale chorego;
— izometryczne — do wzrostu napięcia mięśniowego dochodzi bez wykonania ruchu.
Ważnym elementem prowadzonej profilaktyki zaników mięśniowych i kostnych (osteoporoza) jest pionizacja. Przygotowując chorych długo leżących do pierwszej pionizacji w uzgodnieniu z lekarzem, należy pamiętać, aby zmiana ta nie była zbyt gwałtowna. Wczesnym etapem przygotowań do pionizacji powinna być nauka przewracania się na boki, przesuwania się, samodzielnego siadania najpierw z podparciem, następnie bez, siadania ze spuszczonymi nogami. Pierwsze sadzanie nie powinno trwać dłużej niż 10 minut. Następnym etapem jest przechodzenie chorego z łóżka na krzesło oraz próby pionizacji przyłóżkowej. Przy dobrej tolerancji wysiłkowej (kontrola tętna i ciśnienia
tętniczego) można rozpocząć naukę chodzenia polegającą na próbie wykonania kilku kroków, a następnie na spacerze wokół łóżka. Spacery należy powoli wydłużać pod kontrolą pielęgniarską. U osób znacznie osłabionych można wykorzystać sprzęt ortopedyczny, podpórki dwukołowe, balkoniki, kule łokciowe.
3. Profilaktyka przykurczów Profilaktyka przykurczów polega na codziennym kilkakrotnym (konieczna jest więc edukacja rodziny) wykonywaniu ćwiczeń czynnych lub biernych obejmujących wszystkie stawy kończyn dolnych oraz kończyn górnych, z uwzględnieniem rąk i stóp (np. kilkakrotnie powtarzany ruch zgięcia i wyprostu w stawach kolanowych). W przypadku istniejących przykurczów zgięciowych stawów kolanowych można je obciążać , o ciężarze pozwalającym na częściową lub całkowitą korekcję dysfunkcji. U pacjenta unieruchomionego najczęściej dochodzi do zgięciowego ułożenia kończyn dolnych prowadzącego, bez stosowanej profilaktyki, do trwałego przykurczu kończyn dolnych w pozycji tak zwanej embrionalnej lub krzesełkowej, która w przypadku poprawy stanu ogólnego może nawet uniemożliwić poruszanie się.
4. Powikłania zakrzepowo-zatorowe

1

---