Bezmocz - anuria - dobowa ilość moczu mniejsza od 100 ml

Białkomocz- wydalanie białka z moczem (stężenie białka powyżej 0,2-0,3 g na 1 l moczu)

Diureza- proces tworzenia i wydalania moczu

Dyzuria- bolesne parcie na p moczowy połączone z utrudnionym wydalaniem moczu

GFR- Współczynnik przesączania kłębuszk ilość osocza przefiltrowana w jednostce czasu przez kłębuszki nerk do tzw. moczu pierwotnego, norma 80-120 ml/min

Klirens (ang.clearance-oczyszczanie)- jednostka pomiaru pokazująca wielkość wydalania określonej substancji z krwi

Mocznica (łac. Uremia)- schyłkowa postać przewlekłej niewydoln nerek przebiegająca z wysokim poziomem mocznika i kreatyniny w surowicy, z zaburzeniami gospodarki wodno-elektrolitowej, kwasicą metaboliczną

Mocznik- końcowy produkt przemiany białek i innych związków azotowych w organizmie. Wydalany z moczem, a w niewielkich ilościach z potem. Jego stężenie w osoczu wynosi 2,5-7,5 mmol/l (10-50mg/dl).

Nefron- podstawowa jednostka anatomiczno-czynnościowa nerki składająca się z kłębuszka nerkowego i cewki.

Kłębuszki są siecią drobnych naczyń włosowatych, otoczoną torebką Bowmana, do której przesącza się mocz pierwotny

Nefropatia- pojęcie zbiorowe służące określaniu chorób nerek

Przewlekła choroba nerek

Definicja (PChN) to wieloobjawowy zespół chorobowy powstały w wyniku trwałego uszkodzenia lub zmniejszenia liczby czynnych nefronów niszczonych przez różnorodne procesy chorobowe toczące się w miąższu nerek. Definicja PChN została ustalona przez zespół nefrologów amerykańskich.

Do upośledzenia czynności nerek dochodzi w konsekwencji: nadciśnienia, cukrzycy, infekcji, czynników genetycznych. Gdy nerki przestają oczyszczać krew z toksyn i produktów przemiany materii, jedynym ratunkiem dla chorego jest dializoterapia lub przeszczep. Jej przebieg jest często utajony .

Przyczyny schyłkowego stadium PChN w polsce to:

Nefropatia cukrzycowa 27,16%, Kłębuszkowe zapalenie nerek 18,57%, Nefropatia nadciśnieniowa 14,38%, Przyczyny nieznane lub niedokładnie określone 9,61%, Wielotorbielowate zwyrodnienie nerek 5,10%, Śródmiąższowe zapalenie nerek bakteryjne 4,88%, Śródmiąższowe zapalenie nerek niebakteryjne 3,60%, Kamica dróg moczowych 3,38% Choroby nowotworowe układu moczowego 2,92%, Szpiczak mnogi 2,09%, Inne < 1%

CHOROBOWOŚĆ W Polsce w 2005 roku leczono nerkozastępczo 20064 osoby, czyli 528 osób na milion mieszkańców. Przeszczepienia nerki dokonano u 1089 osób. Na ten wskaźnik ma wpływ stan finansowy państwa, a co za tym idzie możliwości techniczne leczenia wszystkich potrzebujących.

ŚMIERTELNOŚĆ

W chwili obecnej wielu spośród pacjentów dializowanych dożywa wieku podeszłego, w którym dalsze leczenie staje się zbyt uciążliwe.

• Likwidacja ograniczeń wiekowych w kwalifikacji do leczenia nerkozastępczego w naszym kraju spowodowała kilka zjawisk:

-przesunięcie wiekowe populacji dializowanych do siódmej i ósmej dekady życia

-chorzy w podeszłym wieku obciążeni są licznymi schorzeniami współistniejącymi (nadciśnienie tętnicze, miażdżyca, cukrzyca typu 2), co wpływa znacznie na ich jakość życia.

• Dlatego kontynuacja leczenia może budzić sprzeciw wśród tych leczonych.

Przyczyny chorób nerek: Cukrzyca, Kłębuszkowe zapalenie nerek, Nadciśnienie tętnicze, Cewkowo-śródmiąższowe (odmiedniczkowe) zapalenie nerek

Cukrzyca

Cukrzycowa choroba nerek występuje u ok.30% chorych na cukrzycę, co oznacza, że może ona dotyczyć 400-800 tys. Polaków. Wielu pacjentów nie wie, że cierpi na cukrzycową chorobę nerek, gdyż początkowo choroba ta przebiega bezobjawowo lub daje skąpe i niecharakterystyczne objawy. Pierwsze dane na temat dializowanych pacjentów z cukrzycą pojawiły się w 1992 roku. Problemem są powikłania naczyniowe cukrzycy: postępujące zmiany niedokrwienne kończyn dolnych, nierzadko kończące się amputacjami,choroba wieńcowa serca, niedokrwienie cun, ślepota, problemy z założeniem dostępu naczyniowego do dializ.

Jak szybko wykryć nefropatię cukrzycową

-Badanie ogólne moczu, w którym można stwierdzić białkomocz (uszkodzenie nerek)

-Ocenę albuminurii

-Oznaczyć stężenia kreatyniny surowicy wraz z wyliczeniem przesączania kłębuszkowego (eGFR)

Nadciśnienie tętnicze

Po około 20 latach trwania nadciśnienia tętniczego dochodzi do trwałych zmian naczyniowych, do rozwoju miażdżycy. Zmiany te mogą dotyczyć dużych naczyń tętniczych, jak tętnice nerkowe, oraz małych tętniczek kłębuszka nerkowego. W pierwszym przypadku powstaje miażdżycowe zwężenie w tętnicach nerkowych i dochodzi do rozwoju niedokrwienia nerek, a w drugim przypadku doprowadza to do stwardnienia kłębuszka nerkowego i do jego trwałego uszkodzenia, które rozpoznajemy jako nefropatię nadciśnieniową.

Jak nie dopuścić do nefropatii nadciśnieniowej:Należy kontrolować nadciśnienie tętnicze,Kontrolować gospodarkę lipidową i węglowodanową. Należy dążyć do redukcji masy ciała w przypadku wzrostu body mass index-BMI powyżej 25 kg/m2 oraz zalecać umiarkowany wysiłek,Dieta nie powinna zawierać więcej niż 5-6 g sodu (85-100 mmol/l/dobę),W miarę pogłębiającej się niewydolności nerek podaż białka powinna ulec redukcji. Wprowadzenie ograniczenia spożycia białek wymaga starannego prowadzenia bilansu energetycznego, aby nie dopuścić do niedożywienia,Ograniczenie podaży potasu i fosforanów w diecie należy uwzględnić przy obniżeniu klirensu kreatyniny < 30 ml/min.

Kłębuszkowe zapalenie nerek

Jest to przewlekły proces zapalny, okresowo nasilający się, cechujący się różnorodnością przebiegu klinicznego w zależności od postaci choroby oraz stopnia nasilenia białkomoczu i krwiomoczu. Przy masywnym białkomoczu (zazwyczaj powyżej 3,5 g/dobę) dominują objawy zespołu nerczycowego. Może przebiegać jako postać z nawracającym krwiomoczem.

Objawy: Pienienie się moczu (świadczy o dużej zawartości białka), Krwiomocz, skąpomocz , Obrzęki (początkowo dyskretne mogą dotyczyć tylko okolicy kostek, pojawiają się w ciągu dnia i ustępują po nocy; w ciężkim zespole nerczycowym mogą obejmować całe ciało - są miękkie, podatne na ucisk, skóra nad nimi napięta), Wodobrzusze (płyn zbiera się w jamie otrzewnej), również w jamach opłucnowych powodując duszność , Osłabienie, uczucie zmęczenia, Brak łaknienia, rzadziej nudności i wymioty, Bóle głowy (często), Nadciśnienie tętnicze (często), Niedokrwistość

Badania: Biopsja,Ogólne badania moczu,24-godzinna zbiórka moczu na obecność białka,

Oznaczenia zawartości białka w surowicy,

Badania krwi: OB, morfologia, stężenie sodu, potasu, glukozy, kreatyniny, cholesterolu, trójglicerydów, elektroforezy białka,

Badanie ultrasonograficzne nerek.

Cel leczenia Zmniejszenie białkomoczu oraz zwalczanie obrzęków poprzez ograniczenie soli w diecie i stosowanie leków moczopędnych, Zahamowanie rozwoju przewlekłej niewydolności nerek (przewlekły proces zapalny niszczy nerki), Zapobieganie powikłaniom zatorowo-zakrzepowym poprzez stosowanie leków hamujących agregację płytek, Obniżenie poziomu cholesterolu przez stosowanie diety z ograniczeniem tłuszczów zwierzęcych oraz leków obniżających poziom lipidów, Zwalczanie towarzyszących infekcji

Leczenie, zalecenia ogólne

-Leczenie dietetyczne powinno zostać skonsultowane z lekarzem. U osób z utrzymującymi się obrzękami zazwyczaj zaleca się ograniczenie białka w diecie (do 1 g/kg masy ciała + 50% białka traconego z moczem), tłuszczów zwierzęcych i soli (poniżej 2 g na dobę). Oznacza to w praktyce znaczne ograniczenie spożycia mięsa (zwłaszcza wieprzowiny), wędlin, serów oraz nie dosalanie potraw.

-Korzystna jest dieta wegetariańska.

-ograniczenie aktywności fizycznej w okresie nasilenia obrzęków

-leżenie w łóżku, zapewnienie spokoju choremu

-Nie zaleca się opalania

-Lekarz może zalecić ograniczenie ilości przyjmowanych płynów

-Leczenie farmakologiczne- leki sterydowe, antybiotyki, przeciwzakrzepowe, moczopędne

GŁÓWNE ZESPOŁY KLINICZNE W NEFROLOGII

ZESPÓŁ NERCZYCOWY

To grupa objawów klinicznych (dolegliwości) oraz nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych, będących powikłaniem chorób nerek, w których dochodzi do dużej utraty białka z moczem (białkomocz).

objawy

-Duży białkomocz (utrata białka z moczem wynosi ponad 3,5 g na dobę, a w ciężkich przypadkach nawet kilkanaście gramów na dobę)

-Zmniejszenie objętości oddawanego moczu a nawet anuria. Czasami ilość moczu może być normalna lub nawet zwiększona.

-Obrzęki

-Małe stężenie białka we krwi (gdyż jest ono tracone z moczem)

-Duże stężenie lipidów we krwi, głównie cholesterolu

-Pieniący się mocz

-Osłabienie, uczucie zmęczenia

Przebieg choroby Zależy od rodzaju choroby podstawowej, która doprowadziła do zespołu nerczycowego, jej zaawansowania i odpowiedzi na leczenie.W wielu przypadkach objawy zespołu nerczycowego trwają wiele lat. Mogą ustępować (tzw. okres remisji) i nawracać (typowe dla kłębuszkowych zapaleń nerek). Remisja może być tylko częściowa - zmniejszenie ilości białka traconego z moczem. U części chorych żadne leki nie powodują zmniejszenia białkomoczu.

powikłania

-Zakażenia bakteryjne skóry, układu oddechowego i moczowego

-Powikłania zakrzepowo-zatorowe (zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych, żył nerkowych, zatorowość płucna)

-Ostra niewydolność nerek

-Przewlekła niewydolność nerek

-Przyspieszony rozwój miażdżycy

badania Badanie ogólne moczu, 24-godzinna zbiórka moczu na obecność białka,Oznaczenia zawartości białka w surowicy, OB, morfologia, stężenie sodu, potasu, glukozy, kreatyniny, cholesterolu, trójglicerydów, elektroforezy białka,USG nerek, Biopsja nerek,W przypadku narastających obrzęków należy zapisywać ilość płynów spożywanych w ciągu doby oraz mierzyć dobową ilość wydalanego moczu. Należy również odnotowywać poranną wagę - jej szybki wzrost świadczy o zatrzymywaniu płynów w organizmie.

Cel leczenia Zmniejszenie białkomoczu (jest głównym i najważniejszym celem), Zwalczanie obrzęków przez ograniczenie soli w diecie i stosowanie leków moczopędnych, Zapobieganie powikłaniom zatorowo-zakrzepowym poprzez stosowanie leków hamujących agregację płytek, Obniżenie poziomu cholesterolu przez stosowanie diety z ograniczeniem tłuszczów zwierzęcych oraz leków obniżających poziom lipidów, Zwalczanie towarzyszących infekcji

Leczenie-zalecenia ogólne

-U osób z utrzymującymi się obrzękami zazwyczaj zaleca się ograniczenie białka w diecie (do 1 g/kg masy ciała + 50% białka traconego z moczem), tłuszczów zwierzęcych i soli (poniżej 2 g na dobę) - ograniczenie spożycia mięsa (zwłaszcza wieprzowiny), wędlin, serów oraz nie dosalanie potraw. Dieta wegetariańska.

-ograniczenie aktywności fizycznej w okresie nasilenia obrzęków - leżenie w łóżku.

-Lekarz może zalecić ograniczenie ilości przyjmowanych płynów

Leczenie farmakologiczne

Leczenie jest uzależnione od przyczyny - choroby leżącej u podłoża zespołu nerczycowego i może obejmować:Kortykosterydy (Encorton) lub leki immunosupresyjne (np. Endoxan, Neoral),Niezależnie od przyczyny leki moczopędne (najczęściej Furosemid, Torasemid, Spironol), Niespecyficznie zmniejszające białkomocz (np. Enarenal, Inhibace), Hamujące agregację płytek (np. Acard, Aclotin, Ticlid, Ticlo), Obniżające stężenie cholesterolu (np. Lovastin, Zocor).

Zespół nefrytyczny

Zespół objawów związanych z chorobami dotykającymi nerki, a zwłaszcza kłębuszki nerkowe

Objawy: Białkomocz mniejszy bądź równy 3,5g/dobę, Krwiomocz, Nadciśnienie tętnicze, Skąpomocz, obrzęki o niewielkim nasileniu, Aktywny osad moczu (erytrocyty wyługowane i dysmorficzne, wałeczki erytrocytowe i ziarniste)

Ostra niewydolność nerek (Onn)

Jest to nagłe pogorszenie czynności wydalniczej nerek prowadzące do zatrucia ustroju przez gromadzące się końcowe produkty metabolizmu. Przebieg choroby zależy od przyczyny, która spowodowała ostrą niewydolność nerek oraz stopnia upośledzenia ich czynności.

przyczyny Mogą być umiejscowione:

-Poza nerką (przyczyny przednerkowe - niedokrwienne), np. zmniejszenie objętości krwi w obiegu lub zmniejszenie ilości krwi wydalanej przez serce, zmniejszenie przestrzeni wodnej pozakomórkowej: utrata płynów przez przew pokarmowy (biegunki, wymioty), utrata płynów przez nerki (wielomocz z utratą soli) lub skórę (oparzenia), posocznica, krwotok, zmniejszenie objętości wyrzutowej serca, niewydol serca (zawał m sercowego), zabieg operacyjny na sercu, hipokalcemia.

-W nerce, np. ostre zapalenie kłębuszków nerkowych, zatrucie lekami, wstrząs, uraz, posocznica, ostra martwica kory nerki, poporodowa niewydolność nerek.

-Również poza nerką (przyczyny zanerkowe), w przypadku chorób powodujących niedrożność dróg moczowych (kamienie, guzy, nowotwory prostaty lub miednicy, dysfunkcja pęcherza moczowego).

Często etiologia jest wieloczynnikowa np. w ostrej niewydolności nerek pooperacyjnej czynnikami patogenetycznymi mogą być jednocześnie utrata płynów, leki nefrotoksyczne i infekcja.

W normalnych warunkach nerki powinny wydalić 1000-1500 ml/dobę, minimalnie 400-500 ml/dobę

Zmniejszenie przepływu krwi przez nerki. Przyczyną może być zmniejszenie objętości krwi w wyniku jej utraty (krwotok) lub odwodnienia (biegunki, wymioty, oparzenia). Najczęściej uszkodzenie dotyczy cewek nerkowych, są one najbardziej wrażliwe na niedobór tlenu.

Spadek ciśnienia krwi z powodu ciężkiej niewydolności serca lub wstrząsu (ilość krwi jest zbyt mała w stosunku do szerokości łożyska naczyniowego). Jeżeli zmniejszenie przepływu krwi jest nieznaczne lub nie trwa zbyt długo, to nie dochodzi do istotnego uszkodzenia nerek a ich czynność poprawia się, gdy tylko przepływ krwi wraca do normy.

Czynniki toksyczne, które również uszkadzają cewki nerkowe.

Najczęstsze z nich to:

- leki (niektóre antybiotyki, leki p/zapalne i p/bólowe, leki p/nowotworowe, zioła nieznanego pochodzenia i wiele innych),

-glikol etylenowy (zwykle w płynach do spryskiwaczy lub chłodnic samochodowych)

-alkohol metylowy (spożywany jako alkohol nieznanego pochodzenia).

Uszkodzenie mięśni, z których uwalniają się duże ilości mioglobiny (białko biorące udział w magazynowaniu tlenu), zatykającej światło cewek nerkowych, co prowadzi do niewydolności nerek. Uszkodzenie mięśni (tzw. rabdomioliza) może być następstwem niepożądanego działania leków lub niedokrwienia mięśni.

Niedrożność dróg odprowadzających mocz, np. w wyniku ich zablokowania przez kamień moczowy lub skrzep krwi albo w następstwie ucisku lub nacieku na drogi moczowe (nowotwory macicy, gruczołu krokowego lub pęcherza moczowego).

Objawy Zmniejszenie ilości oddawanego moczu poniżej 300 ml na dobę, Osłabienie, uczucie zmęczenia, zaburzenia koncentracji, Bóle głowy, Obrzęki w przypadku towarzyszącego przewodnienia ustroju, Duszność Brak łaknienia, nudności i wymioty, biegunka , Świąd skóry, Drobne wybroczyny na skórze (plamica)

Objawy w postaci przednerkowej Błony śluzowe jamy ustnej suche, Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, Przyśpieszenie akcji serca, Niskie ośrodkowe ciśnienie żylne, Oliguria (skąpomocz - zmniejszenie ilości moczu poniżej 400 ml/dobę) lub anuria (bezmocz - zmniejszenie ilości moczu poniżej 100 ml /dobę lub kompletna anuria - brak moczu)

Objawy w postaci nerkowej Chorzy apatyczni, senni, objawy te mogą wzrastać aż do wystąpienia śpiączki moczanowej. Nasilają się objawy przewodnienia (obrzęki, nadciśnienie tętnicze, może pojawić się obrzęk płuc), Występują obj ze str ukł pokarmowego , nudności, wymioty, bóle brzucha, może dojść do krwawienia z przew pokarmowego), Niedokrwistość oraz małopłytkowość, Skąpomocz lub wielomocz

Czynniki sprzyjające zachorowaniu

Częstość występowania choroby jest większa u osób: z jedną nerką, z uszkodzeniem nerek w przebiegu większości przewlekłych chorób tego narządu (np. nefropatii cukrzycowej, przewlekłych kłębuszkowych zapaleń nerek),bezpośrednio po zabiegach operacyjnych

POSTĘPOWANIE PIELĘGNIARSKIE

Odporność chorych jest zmniejszona, często występują zakażenia ukł moczowego, oddechowego co wymaga antybiotykoterapii - ograniczenie dróg dodatkowych infekcji. W fazie skąpomoczu piel powinna prowadzić bilans płynów, codziennie kontrolować masę ciała pacjenta, mierzyć godzinową diurezę, nie wolno obciążać chorego nadmiarem płynów (ok. 0,5l/dobę). Należy uwzględnić objawy, w których traci się wodę: gorączka, biegunka. U człowieka odwodnionego przy gorączce powyżej 37 st. C na każdy stopień dodaje się 500 ml płynów, gdy temperatura powietrza wynosi powyżej 27 st. C to na każdy stopień podaje się dodatkowo 150 ml płynu więcej.

Fałszywe pragnienie Pacjent pomimo przewodnienia odczuwa pragnienie, można je likwidować przez popijanie małych ilości (musi być kontrola). Można dać choremu do ssania kostki lodu lub płatki cytryny.Podaje się płyny, które nie zawierają ani potasu, ani sodu.Nie wolno podawać soków owocowych czy warzywnych.W diecie ograniczenie ilości białka lub całkowita eliminacja.

Pielęgnacja Toaleta jamy ustnej- śluzówka jest wysuszona, podatna na pęknięcia, infekcje. Toaleta drzewa oskrzelowego - częsta zmiana pozycji pacjenta w łóżku. Profilaktyka p/odleżynowa , Częsta zmiana opatrunków, Idealna czystość wszystkich cewników i drenów, zgłębników. Stosowanie zasad aseptyki i antyseptyki

Zapobieganie: Wczesne wykrycie i podjęcie prawidłowego leczenia łagodzi przebieg choroby,W każdym przyp konieczna jest ścisła kontrola ilości wypijanych płynów oraz pomiar ilości wydalanego moczu. Należy również odnotowywać poranną wagę - jej szybki wzrost świadczy o zatrzymywaniu płynów w organizmie.

Przebieg choroby - i okres

1. Uszkodzenia - Górę biorą obj związane z czynnikiem powodującym niewyd nerek. Jeśli przyczyną jest kamica, będzie to wstrząs, zatrucie, napad kolki. We wszystkich chorobach przebiegających gwałtownie należy obserwować wydalanie moczu, prowadzić bilans płynów spożywanych i wydalanych, mierzyć ciśnienie krwi.

2. Skąpomocz - W tym okresie chory oddaje coraz mniej moczu, aż do całkowitego bezmoczu. Zwiększa się stężenie mocznika w surowicy krwi i stężenie potasu. Mogą pojawić się obrzęki, wzrasta ciś tętnicze, może dojść nawet do obrzęku płuc. Okres ten trwa od kilku do kilkunastu dni. Zależy to od pierwotnej przyczyny niewydolności. Im dłużej trwa okres skąpomoczu i bezmoczu, rokowania stają się coraz gorsze.

3. Wielomocz- Zaczyna się stopniowa poprawa wydalania moczu, aż dochodzi do wielomoczu. Zdrowy organizm wydala na dobę ok. 1,5 l moczu. W tym okresie choroby ta ilość wydalanego moczu podwaja się, a nawet dochodzi do 5 litrów! Powoli wyrównuje się gospodarka kwasowo-zasadowa, cofa się kwasica, organizm dochodzi do stanu równowagi. Wielomocz może doprowadzić do nadmiernego zmniejszenia zawartości potasu w surowicy i powikłań ze strony ukł krążenia. Jest to okres również bardzo niebezpieczny dla chorego.

4. Zdrowie i regeneracja sił- Zależy od stopnia uszkodzenia nerek i wieku chorego. W wielu wypadkach wyleczenie jest niezupełne i czynności nerek pozostają już trwale uszkodzone. Leczenie ostrej niewydolności nerek skupia się najpierw na usunięciu przyczyn zaburzeń. Aby zachować ścisły reżim wodno-elektrolitowy i kwasowo-zasadowy, trzeba stale kontrolować ilość i skład napojów. W czasie skąpomoczu ilość przyjmowanego płynu należy mocno ograniczyć, w okresie wielomoczu zwiększyć do ilości oddawanego moczu. Kontrola zawartości potasu we krwi oraz badanie EKG. Okres skąpomoczu wymaga rygorystycznego ograniczenia w diecie soli kuchennej i potasu. W okresie wielomoczu trzeba na odmianę uzupełniać potas.

Powikłania: Zakażenia bakteryjne, Ostra niewydolność krążenia,Przewlekła niewydolność nerek

Badania: Poziom kreatyniny, OB, morfologia, stężenie sodu, potasu, mocznika, glukozy, elektroforezy białka, gazometrii, , Badanie moczu, Badanie ultrasonograficzne nerek, Tomografia komputerowa, W szczególnych przypadkach urografia (badanie dróg moczowych po dożylnym podaniu kontrastu), Arteriografia (badanie kontrastowe naczyń) , Biopsja nerkowa.

Cel leczenia

-Przywrócenie prawidłowej czynności nerek (sposób postępowania zależny od przyczyny)

-Zwalczanie przewodnienia i odwodnienia organizmu

-Wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych

-Leczenie nerkozastępcze (dializoterapia) - w celu odtrucia organizmu, jeśli leczenie szczególnie ciężko przebiegającej ostrej niewydolności nerek z fazą bezmoczu przedłuża się.

Leczenie- zalecenia ogólne

-W okresie anurii zazwyczaj konieczne jest ograniczenie ilości przyjmowanych płynów, aby nie dopuścić do przewodnienia.

-dieta bogatowęglowodanowa z mniejszą ilością białka (ograniczenie spożycia mięsa, wędlin, serów) oraz świeżych owoców i jarzyn. W okresie wzrostu ilości oddawanego moczu może pojawić się konieczność przyjmowania znacznej ilości płynów (do 4 litrów na dobę).

-Wskazane jest ograniczenie aktywności fizycznej - leżenie w łóżku.

Leczenie farmakologiczne: Leczenie jest uzależnione od przyczyny - choroby leżącej u podłoża ostrej niewydolności nerek,W wielu przypadkach podaje się leki moczopędne i antybiotyki.

Co robić żeby uniknąć zachorowania Unikać spożywania substancji toksycznie działających na nerki (alkohol nieznanego pochodzenia, substytuty alkoholu, zbyt duże dawki leków, zwłaszcza p/bólowych i p/zapalnych, preparaty ziołowe bez certyfikatu dopuszczającego do użycia wydanego przez oficjalne instytucje państwowe, itp.) Unikać stanów odwodnienia organizmu, np. w wyniku biegunki, wymiotów albo silnego pocenia.

Zadania ogólne pielęgniarki Diagnostyczne, Lecznicze , Opiekuńcze, Edukacyjne

Zadania diagnostyczne

-Ocena stanu świadomości chorego, aktywności psychoruchowej, wyglądu skóry i błon śluzowych, pragnienia i łaknienia

-Pomiar i ocena oddechu, tętna, RR, pomiar diurezy (godzinowej i dobowej), pomiar temperatury ciała, kontrola masy ciała

-Analiza dolegliwości zgłaszanych przez chorego (nudności, wymioty, bóle)

-Rozpoznawanie bieżących problemów pielęgnacyjnych

-Stałe śledzenie wskaźników gospodarki wodno-elektrolitowej i równowagi kwasowo zasadowej

-Prowadzenie bilansu płynów i elektrolitów, pobieranie krwi i moczu do badań labolatoryjnych, dokumentowanie stanu chorego

Zadania lecznicze i edukacyjne

Zadania lecznicze: Pielęgniarka asystuje lekarzowi w zabiegach, podaje leki, wykonuje niektóre zabiegi sama, nadzoruje stosowanie diety wg zaleceń lekarza.

Zadania edukacyjne: Informowanie chorego o wykonywanych czynnościach, pomoc pacjentowi w akceptacji diety i metod leczenia.

Zadania opiekuńcze: Ochrona pacjenta przed zakażeniem - pomoc przy wykonywaniu toalety jamy ustnej, pomoc w utrzymywaniu higieny ciała, zapobieganie infekcji układu moczowego i oddechowego, ochrona przed urazami fizycznymi,Łagodzenie dolegliwości będących wynikiem choroby,Podejmowanie czynności zmniejszających niepokój chorego związanego z zagrożeniem życia

Przewlekła niewydolność nerek

Zespół objawów chorobowych spowodowany krańcowym upośledzeniem funkcji nerek, prowadzący do ich niewydolności, a spowodowany postępującym procesem niszczenia nefronów. W efekcie dochodzi do zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i do toksycznego działania licznych produktów przemiany materii, które ulegają akumulacji w organizmie. Wskaźnikiem, który wykorzystywany jest do oceny zaawansowania niewydolności nerek jest GFR i w schyłkowej niewydolności nerek wynosi zwykle poniżej 15 ml/min.

Przyczyny: Glomerulopatie- choroby kłębuszków nerkowych (pierwotne i wtórne), Nefropatia cukrzycowa. Nefropatia nadciśnieniowa, Choroby naczyń (zwężenie), Choroby cewkowo-śródmiąższowe, Choroby z towarzyszącymi torbielami nerek (np. wielotorbielowatość nerek)

STADIA PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK

objawy Osłabienie, uczucie zmęczenia, zaburzenia koncentracji, bóle głowy, Bladość z powodu . niedokrwistości, Brak apetytu, chudnięcie, Nudności i wymioty, czkawka,Świąd skóry Nadciśnienie tętnicze. Częste oddawanie moczu w nocy-nykturia, Zmniejszenie ilości oddawanego moczu w późnym okresie choroby, Obrzęki w przypadku przewodnienia ustroju, Duszność, Drobne wybroczyny na skórze (plamica) , Zaburzenia miesiączkowania u kobiet, obniżona aktywność seksualna u mężczyzn. Objawy pojawiają się i nasilają w miarę niszczenia nerek. Ze względu na obecność różnych objawów związanych z pogorszeniem funkcji nerek przyjęto podział przewlekłej niewydolności nerek na 3 okresy:

okresy

I, Utajona niewydolność nerek

-funkcjonuje >50% miąższu nerek.

-nie występują objawy kliniczne przewlekłej niewydolności nerek, mogą być obecne różne objawy choroby podstawowej.

-wskaźniki biochemiczne czynności nerek pozostają w granicach normy, jedynie obniżony jest klirens kreatyniny (parametr szacujący filtrację kłębuszkową GFR >50 ml/min)

-może pojawiać się większa ilość moczu i konieczność oddawania moczu w nocy (nykturia).s

II.Wyrównana niewydolność nerek

-funkcjonuje 25-50% miąższu nerek

-rozwijają się zaburz gospodarki wodnej organizmu - wzmożone pragnienie, zwiększenie objętości wydalanego moczu, nykturia, u części chorych pojawia się nadciśnienie tętnicze i niedokrwistość

-stężenie mocznika i kreatyniny zaczyna przekraczać normę, stopniowo wzrasta poziom fosforanów, a obniża się poziom wapnia we krwi.

-klirens kreatyniny wynosi 25-50 ml/min.

-Na tym etapie chory może wykonywać swoje codzienne czynności domowe i w większości przypadków bez większych ograniczeń.

-Poza systematyczną kontrolą lekarską konieczne jest także przestrzeganie przepisanej i regularne leczenie farmakologiczne.

III.Niewyrównana niewydolność nerek -

-ilość czynnego miąższu nerek spada poniżej 25%.

-rozwijają się wyraźne objawy kliniczne i zaburzenia biochemiczne.

-chorzy czują się osłabieni, zmęczeni, niezdolni do długotrwałego wysiłku czy koncentracji. Zgłaszają zaburzenia pamięci, zaburzenia snu, drażliwość, utratę łaknienia, wzmożone pragnienie, spadek masy ciała lub jej wzrost z pojawieniem się obrzęków, suchość i świąd skóry,

-pojawiają się zaburz widzenia, bóle kostno-stawowe, obniżony popęd płciowy, impotencja, zaburz miesiączkowania, skłonność do zakażeń, niedokrwistość, nadciśnienie tętnicze.

-znacznie obniża się zdolność chorego do wykonywania codziennych czynności domowych i zawodowych.

leczenie Polega na leczeniu przyczyny, czyli choroby, która doprowadziła do uszkodzenia nerek, oraz na działaniach, których celem jest hamowanie dalszego nasilania się tego uszkodzenia :

-Leczenie nadciśnienia

-Stosowanie leków, które zmniejszają białkomocz i „ochraniają” nerki

-Zwalczanie czynników ryzyka miażdżycy, jak otyłość, hipercholesterolemia i palenie tytoniu

-Unikanie leków uszkadzających nerki

-Stos odpowiedniej diety, w zależności od stadium przewlekłej choroby nerek

-Usuwanie wszelkich przeszkód w odpływie moczu z nerek

-Leczenie niedokrwistości oraz innych powikłań niewydolności nerek.

-W przypadku zaburzeń w odpływie moczu czy kamicy nerkowej może być konieczne leczenie zabiegowe w celu korekcji odpływu moczu i usunięcia złogów

-Leczenie zabiegowe może również być konieczne przy istotnych zwężeniach tętnic nerkowych.

-W zaawansowanym stadium choroby (mocznica) pojawia się konieczność leczenia nerkozastępczego.

-Początkowo jest to zazwyczaj dializoterapia, a w dalszej perspektywie u części chorych przeszczep nerki.

Działania pielęgnacyjno-opiekuńcze

1. Dbałość o skórę - utrzymywanie w stałej wilgotności, prawidłowa higiena (świąd), skóra nie może być przegrzewana, gdyż to wzmaga świąd, dla utrzymania skóry w stałej wilgotności stosuje się okłady ze słabego roztworu kwasu octowego lub kąpiele ze skrobii ziemniaczanej, natłuszczanie skóry (zapobieganie pękaniu).

2. Dbałość o błonę śluzową jamy ustnej - częsta toaleta jamy ustnej, stosowanie środków p/zapalnych, p/grzybiczych, gojące zmiany.

3. Karmienie - w przypadku zmian w jamie ustnej stos diety płynnej lub półpłynnej, gdy występują nudności, wymioty podajemy posiłki w niewielkich ilościach. W diecie ograniczenie białka

4. Nawadnianie - chorzy powinni pić małe ilości płynów, pijąc małymi łykami, nie przekraczając ilości dozwolonych.

5. Zapobieganie zakażeniom - nie dopuszczanie do zmian temperatur, stosowanie profilaktyki p/zapaleniu płuc - oklepywanie, toaleta drzewa oskrzelowego, gimnastykę oddechową.

6. Ochrona psychiki - w sytuacji zmiany nastrojowości ważne jest , aby czuwać przy chorym, może on być rozdrażniony, niemiły dla otoczenia. Chorzy Ci nie mają jasnej przyszłości, często towarzyszy im uczucie beznadziejności, ponieważ choroba ta jest stanem nieodwracalnym i postępującym.

Nadciśnienie tętnicze

-Nadciśnienie tętnicze prowadzi często do zmian strukturalnych i czynnościowych w nerkach.

-Zmiany wsteczne w naczyniach nerkowych, kłębuszkach i tkance śródmiąższowej powstają już we wstępnej fazie nadciśnienia tętniczego, kiedy wartości ciśnienia tętniczego są tylko nieznacznie podwyższone.

Zmiany te to stwardnienie nerek w przebiegu nadciśnienia tętniczego.

przyczyny

-Choroby samych kłębuszków nerkowych zapalenia cewkowo-śródmiąższowe nerek,

-Przeszkody pojawiające się w drogach moczowych,

-Torbiele nerek,

-Działania niepożądane przy leczeniu nowotworów (np. napromienianie)

-Zmiany zachodzące tylko w jednej nerce (wady wrodzone, urazy, gruźlica lub nowotwory)

-Miażdżyca tętnic nerkowych,

-Zaburzenia budowy naczyń, zmiany zapalne naczyń, malformacje (rodzaj wady wrodzonej) naczyniowe (tętniaki),

diagnostyka

-Wykrycie zmian w obrębie tętnic nerkowych i nerek

-Badania: Angiografia z kontrastem (obrazowanie tętnic nerkowych), USG jamy brzusznej, Tomografia komputerowa, Rezonans magnetyczny, Scyntygrafia.

leczenie Normalizacja ciśnienia tętniczego poniżej 130/80. Ograniczenie soli w diecie , Przeciwdziałanie przewodnieniu organizmu, Ograniczenie białka w diecie

-Leczenie inwazyjne w celu korekcji zwężenia tętnicy nerkowej: Przezskórna angioplastyka, Angioplastyka połączona z wprowadzeniem protezy naczyniowej, Korekcja chirurgiczna zwężonej tętnicy nerkowej.

Leczenie farmakologiczne Inhibitory konwertazy angiotensyny II, Beta-blokery , Antagoniści wapnia, Diuretyki

Nefropatia moczanowa

Uszkodzenie nerek w przebiegu wysokiego poziomu kwasu moczowego we krwi - hyperurikemia. Może towarzyszyć zwiększone lub zmniejszone wydalanie kwasu moczowego przez nerki.

Nefropatie moczanową charakteryzuje Odkładanie się w rdzeniu nerki moczanów sodu, Izostenuria (proces polegający na wydalaniu moczu o stałej gęstości względnej (1,010-1,012), świadczący o utracie przez nerki zdolności do zagęszczania i rozcieńczania moczu), Śródmiąższowe niebakteryjne zapalenie nerek, Powstawanie kamicy moczanowej, Skłonność do zakażeń układu moczowego.

przyczyny Pierwotna dna moczanowa stawowa, Wtórne nefropatie , Stosowanie leków: diuretyki tiazydowe i pętlowe, , Kwasice ketonowa i mleczanowa, Stan przedrzucawkowy , Niewydolność nerek, Hypertrójglicerydemia - u 80% pacjentów występuje podwyższone stężenie kwasu moczowego we krwi

leczenie

-Leczenie hyperurikemii opiera się na stosowaniu allopurinolu (inhibitor oksydazy ksantynowej)

-W nefropatii moczanowej unika się stosowania leków zwiększających wydalanie kwasu moczowego przez nerki

Nerki w układowych zapaleniach naczyń

Są to choroby, w których dochodzi do tworzenia nacieków zapalnych i powstawania martwicy w ścianach naczyń różnych narządów.W układowych zapaleniach naczyń stwierdza się w surowicy krwi obecność autoprzeciwciał ANCA (przeciwciała przeciw cytoplazmie neutrofilów). W układowych zapaleniach naczyń zajęte są naczynia duże, średnie i małe. Zapalenie dużych i średnich naczyń prowadzi do zmian niedokrwiennych w zaopatrywanych przez nie narządach, a zajęcie tętnic nerkowych może prowadzić do nadciśnienia naczyniowo-nerkowego , Przykładem jest choroba Takayasu - zapalna choroba naczyń tętniczych o średnim i dużym kalibrze, Zapalenie małych naczyń prowadzi do uszkodzeń wielonarządowych, w tym kłębuszków nerkowych

Nerki w chorobach hematologicznych

Schorzenia hematologiczne mogą być przyczyną uszkodzenia nerek. Objawy ze strony nerek mogą być pierwszym objawem, który zwraca uwagę pacjenta i/lub lekarza i prowadzi do rozpoznania schorzenia hematologicznego.

objawy

-Białkomocz (choroby limfoproliferacyjne- białaczka włochatokomórkowa, chłoniak śledzionowy, przewlekła białaczka limfatyczna, szpiczak mnogi)

-Zespół nefrytyczny

-Izolowany krwinkomocz

-Niewydolność nerek

-Nadciśnienie tętnicze

Zmiany morfologiczne w nerkach

-Nacieczenie miąższu komórkami białaczkowymi lub szpiczakowymi plazmocytami

-Zmiany w kłębuszkach nerkowych (zakrzepy w naczyniach kłębuszka)

-Uszkodzenie cewek nerkowych przez kryształy kwasu moczowego, patologiczne białka,-emoglobinę, hyperkalcemię

-Wodonercze - upośledzenie odpływu moczu przez chłoniaka uciskającego z zewnątrz drogi moczowe lub skrzepy w drogach moczowych

Niedokrwistość w przewlekłej chorobie nerek

-W przewlekłej chorobie nerek (PChN), gdy GFR wynosi poniżej 60 ml/min/1,73 m2 pow. ciała może wystąpić niedokrwistość.

-Niedokrwistość oznacza poziom Hct poniżej 33%, hemoglobiny poniżej 11 g/dl, u kobiet przed menopauzą i pacjentów przed okresem pokwitania oraz dla mężczyzn dorosłych i kobiet po menopauzie - poziom Hct poniżej 37% i hemoglobiny poniżej 12 g/dl.

Przyczyny niedokrwistości w PChN

-Niedobór endogennej erytropoetyny

-Niedobór żelaza, ewentualnie kwasu foliowego i witaminy B12 z powodu:

-spadku podaży (brak apetytu, dieta z ograniczeniem białka),

-spadku wchłaniania (upośledzenie ukrwienia jelit i wydzielania żołądkowego),

-utrata w przebiegu krwawień

-Wtórna nadczynność przytarczyc (zmiany w szpiku, oporność na erytropoetynę)

-Przewlekłe stany zapalne

-Przewlekłe infekcje

-Utrata krwi podczas hemodializ

leczenie

-Uzupełnianie niedoborów

-Profilaktyka nadczynności przytarczyc

-Usuwanie ognisk zakażenia

-Podawanie ludzkiej rekombinowanej erytropoetyny i preparatów podobnych

ZAPOROWE CHOROBY NEREK

Refluks pęcherzowo-moczowodowy, Kamica moczowa , Nowotwory nerek.

Refluks pęcherzowo-moczowodowy

Jest patologicznym zjawiskiem polegającym na cofaniu się moczu z pęcherza do górnych dróg moczowych.

Refluks pierwotny jest przejawem nieprawidłowej czynności połączenia moczowodowo-pęcherzowego. Jego główną przyczyną jest skrócenie wewnątrzpęcherzowego podśluzówkowego odcinka moczowodu.

Refluks wtórny Do odpływu wtórnego (30% odpływów) dojść może w wyniku organicznej lub czynnościowej przeszkody podpęcherzowej (zastawka cewki, zwężenie cewki, stulejka), w przebiegu zaburzeń unerwienia pęcherza, wreszcie w rezultacie jatrogennego uszkodzenia połączenia moczowodowo-pęcherzowego.

Przyczyna Wrodzony defekt ujścia moczowodu do pęcherza moczowego (wada wrodzona ukł moczowego, wykrywana u dzieci, najczęściej w pierwszym roku życia) Defekt nabyty, najczęściej pozapalny, wykrywany u dzieci i dorosłych

Objawy:Zakażenie dróg moczowych, zazwyczaj o charakterze nawrotowym, Bóle podbrzusza, najczęściej w czasie oddawania moczu,Częste oddawanie moczu, Dopóki nie dołączy się zakażenie, sam refluks, jako taki, jest zazwyczaj bezobjawowy, co czyni go tym bardziej niebezpiecznym. Niekiedy towarzyszą mu pobolewania i bóle brzucha, gorszy rozwój fizyczny dziecka.

badania Uretrocystografia mikcyjna - badanie radiologiczne z kontrastem, USG, Urografia (ocena morfologiczno-czynnościowa górnych dróg moczowych i nerek)., Badanie ogólne moczu, posiew moczu

leczenie

-Kalibracja cewki moczowej (u dziewcząt), polega na wprowadzeniu w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym w ujście zewnętrzne cewki moczowej metalowych rurek (kalibratorów) i pomiarze szerokości ujścia wg uznanych norm

-Cystoskopia (u chłopców, u dziewczynek do 4-5 r. życia) polegającym na oglądaniu wnętrza pęcherza moczowego za pomocą cystoskopu.

Leczenie - klasyczna operacja

Metoda ta jest bardzo skuteczna. Jednak jej wadą jest to, że bardzo inwazyjna. Konieczne jest otwarcie powłok brzusznych i pęcherza moczowego, co nie pozostaje bez wpływu na organizm dziecka. Po operacji niezbędna jest długa hospitalizacja i rekonwalescencja. Metoda polega na operacyjnym wydłużeniu zbyt krótkiego odcinka moczowodu, który nie może prawidłowo połączyć się z pęcherzem. Leczenie operacyjne stosuje się zazwyczaj przy bardzo zaawansowanym refluksie pęcherzowo-moczowodowym lub jeżeli metoda endoskopowa nie przyniosła spodziewanych rezultatów.

Leczenie - metoda endoskopowa

-Najczęściej stosowany zabiegowy sposób leczenia. Polega na wprowadzeniu przez cewkę moczową do pęcherza endoskopu o szerokości kilku milimetrów, a następnie wprowadzeniu igły, za pomocą której nastrzykuje się ujścia moczowodu do pęcherza specjalnymi substancjami w celu uszczelnienia tego połączenia. Materiałem używanym do uszczelniania jest zazwyczaj teflon, deflux lub silikon.

-Zabieg wykonywany jest w 15-minutowym znieczuleniu ogólnym. Skuteczność metody sięga 80%, a częstość nawrotów waha się w granicach 10%.

-Procedura jest jednodniowa i całkowicie bezbolesna. Czasami, zwłaszcza u chłopców, konieczne może być pozostawienie na jeden dzień cewnika w pęcherzu. Główną wadą metody endoskopowej jest to, że w części przypadków po zabiegu następują nawroty refluksu. W razie potrzeby zabieg można powtórzyć.

Kamica moczowa (nerkowa)

Choroba polegająca na powstawaniu złogów (tzw. "kamieni") w nerkach lub drogach moczowych na skutek wytrącania się związków chemicznych stanowiących prawidłowe lub patologiczne składniki obecne w moczu. Występuje dwa razy częściej u mężczyzn niż u kobiet w ok. 20-40 r.ż.

Czynniki wpływające na kamice moczową

-Czynniki środowiskowe: miejsce zamieszkania, warunki pracy, sposób odżywiania.

-Czynniki ogólnoustrojowe: zaburzenia czynności przew pokarmowego, gospodarki fosforanowo-wapniowej i magazynowej, zaburz metaboliczne, długotrwałe unieruchomienie, choroby współistniejące - nadczynność przytarczyc

-Zmiany toczące się w samej nerce: zmiany anatomiczne, choroby wrodzone, zaburzenia odpływu moczu, zakaż ukł moczowego.

Objawy:Kolka nerkowa, Ból promieniujący od pachwin do jąder lub warg sromowych , Przerywane oddawanie moczu, trudności w oddawaniu moczu , Krwiomocz, Bóle jamy brzusznej, Gorączka , Nudności , Wymioty, Chory jest blady spocony

Skład kamieni: Szczawian wapnia, Fosforan wapnia, Moczany (stanowią około 15% wszystkich), Struwit (czyli fosforan magnezowo-amonowy). Najczęstsze, występujące w około 80% przypadków, są kamienie szczawianowe i fosforanowe.

-Kamień nerkowy przy końcu urządzenia ultrasonograficznego

-Tomografia komputerowa jamy brzusznej - Stent w lewym moczowodzie (żółta strzałka). Kamień zlokalizowany w miedniczce lewej nerki (górna czerwona strzałka) oraz kamień zlokalizowany w lewym moczowodzie poza stentem (dolna czerwona strzałka)

przyczyny

-Wzrost w moczu substancji krystalizujących np. wapnia (w nadczynności przytarczyc, zaawansowanych nowotworach z przerzutami), kwasu moczowego w dnie moczanowej,

-Zmniejszenie w moczu substancji zapobiegających krystalizacji (magnezu, cytrynianów, białek hamujących krystalizację - produkowanych w układzie moczowym),

-Krytyczne pH moczu (za kwaśne lub za bardzo zasadowe),

-Zastój moczu,

-Zakażenia układu moczowego,

-Rodzinne występowanie kamicy,

-Choroby układu kostno-stawowego,

-Przewlekłe choroby przewodu pokarmowego,

-Nieprawidłowa dieta, odchudzanie się, mała ilość przyjmowanych płynów,

-Przebywanie w gorącym i suchym klimacie,

-Długotrwałe unieruchomienie,

-Niektóre leki.

diagnostyka Ogólne badanie moczu , USG nerek , Rentgen jamy brzusznej, Urografia , Posiew moczu (w przypadku podejrzenia o infekcję) , Stężenia wapnia, fosforu, magnezu a także kwasu moczowego we krwi (niezbędne jest w przypadku nawracających napadów kolki nerkowej) , Badanie poziomu kreatyniny we krwi (wykonywane jest przy nawrotowych atakach kamicy).

leczenie

-Leki przeciwbólowe i rozkurczowe

-Zaleca się również ciepłe okłady i kąpiele a także spożywanie dużych ilości wody.

-Litrotrypsja (ESWL) - polega na rozkruszaniu dużych złogów (kamieni nerkowych) za pomocą ultra dźwięków. Dzięki rozbiciu kamieni nerkowych poprzez ten zabieg, drobinki rozbitych złogów zostają wydalone z organizmu przy oddawaniu moczu. Litotrypsja wykonywana jest w szpitalu, czas trwania tego zabiegu to przeważnie 30-50 minut.

-Endoskopia jest zabiegiem polegający na operacyjnym (w znieczuleniu) usunięciu kamieni nerkowych za pomocą cystoskopu. Podczas tego zabiegu lekarz dostaje się do moczowodu i tam rozbija powstałe kamienie nerkowe.

Wskazówki żywieniowe w zależności od kamicy,Kamień nerkowy o wielkości 8 mm

Nowotwory nerek

Nowotwory nerek dzielą się na pierwotne i przerzutowe, a pierwotne na złośliwe i łagodne. Jest to stosunkowo rzadki nowotwór i stanowi 3% ogółu zachorowań na raka. Atakuje przeważnie mężczyzn, u których jest na 9 miejscu zachorowań na nowotwory. W największej grupie ryzyka są mężczyźni po 45 roku życia, a kobiety między 55, a 74 rokiem.

Nowotwory nerek łagodne: Onkocytoma (oncocytoma),Naczyniakomięśniakotłuszczak nerki (angiomyolipoma renis),Gruczolak nerki (adenoma papillare renis),-Guz z aparatu przykłębuszkowego (tumor juxtaglomerularis),Włókniak rdzenia nerki (fibroma medullae renis),Tłuszczak nerki (lipoma renis),Nerwiak nerki (neurinoma renis).

Nowotwory nerek złośliwe: Rak nerki, Guz Wilmsa,Rak miedniczki nerkowej,Chłoniak złośliwy nerki,Nerczak mezoblastyczny,Mięsak jasnokomórkowy nerki,-Złośliwy guz rabdoidalny.

Nowotwory przerzutowe

-Przerzuty w nerkach spotykane są rzadko.

-Nowotworami dającymi najczęściej przerzuty do nerki są: rak płuca, rak sutka, raki przewodu pokarmowego, czerniak złośliwy.

Ogniska przerzutowe w nerkach

Grupy ryzyka

-Palacze - ok. 30 % z nich może wystąpić rak wywołany bezpośrednio nałogiem

-Osoby, które mają kontakt z takimi chemikaliami jak azbest, kadm, dwutlenek toru

-Osoby nadużywające leki przeciwbólowe

-Osoby otyłe, szczególnie w przypadku kobiet są bardziej narażone na ten rodzaj raka

-Narażone są również osoby, u których w rodzinie w przeszłości występował nowotwór nerki

objawy

-Może rozwijać się przez dłuższy czas bezobjawowo.

-Tzw. triada, czyli ból, krwiomocz i guz, występują u zaledwie 8-15 % chorych.

- Niedokrwistość

- Gorączka

- Czerwienica (zwiększenie liczby erytrocytów, granulocytów i płytek krwi),

- Nagły spadek masy ciała, nawet o ponad 30 %

- Hiperkalcemia (podwyższony poziom wapnia we krwi)

- Pocenie w nocy

- Duże ciśnienie krwi

- Podwyższone OB.

- Zapalenie mięśni

Rozpoznanie, badania , USG jamy brzusznej, TK jamy brzusznej. MRI jamy brzusznej. Urografia . RTG klatki piersiowej. Biopsja nerki.

leczenie Operacyjne. Zabieg laparoskopowy.Chemioterapia . Radioterapia . Immunoterapia - ma na celu indukcję odpowiedzi immunologicznej u chorego z rozwijającym się nowotworem, aby powstały komórki zdolne do rozpoznania komórek nowotworowych jako obcych a następnie zdolne do ich zniszczenia.

Niedokrwistość W PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK

-Brak czerwonych krwinek (erytrocytów).

-Obniżenie poziomu hemoglobiny (białko przenoszące tlen) lub hematokrytu (procentowa zawartość czerwonych krwinek we krwi).

-Poziom Hb jest <11g/dl, u kobiet przed menopauzą oraz u pacjentów przed okresem pokwitania

-Poziom Hb < 12 g/dl , u dorosłych mężczyzn i kobiet po menopauzie.

przyczyna

-Nerki produkują specyficzny hormon, zwany erytropoetyną, który reguluje produkcję czerwonych krwinek w szpiku kostnym. W przewlekłej niewydolności nerek dochodzi zazwyczaj do zmniejszenia wydzielania tego hormonu. Mniejsza ilość erytropoetyny oznacza obniżenie wytwarzania czerwonych krwinek oraz hemoglobiny, prowadząc do powstania anemii.

-Niedokrwistość pojawia się z reguły gdy filtracja kłębuszkowa obniży się do 30ml/min/1,73m2. Przy takim stopniu upośledzenia czynności wydalniczej nerek niedokrwistość występuje niezależnie od rodzaju choroby nerek

-Zmniejszone jest pobudzenie szpiku kostnego do wytwarzania erytrocytów spowodowane niedostatecznym wydzielaniem erytropoetyny w nerkach.

Objawy: Bladość , Zmęczenie, Zasłabnięcia, Obniżenie apetytu, Problemy ze snem, Problemy z jasnym myśleniem, Zawroty i bóle głowy, Przyspieszenie akcji serca, Brak tchu, Poczucie depresji lub ogólne obniżenie nastroju.

Diagnostyka - badania

-Ocena funkcji nerek (kreatynina, mocznik), ocena GFR (wskaźnik filtracji kłębuszkowej) oraz elektrolitów,

-Morfologia krwi wraz z rozmazem, poziom żelaza, ferrytyny, witaminy B12 oraz kwasu foliowego,

-Ocena hormonów tarczycy, USG nerek, USG serca (badanie echokardiograficzne), badania w kierunku wykrycia krwawienia z przewodu pokarmowego.

Erytropoetyna (epo)

Glikoproteinowy hormon peptydowy, którego główną funkcją jest stymulacja różnych etapów erytropoezy - procesu wytwarzania krwinek czerwonych (erytrocytów) w szpiku kostnym.Około 80% wytwarzanej w organizmie człowieka erytropoetyny pochodzi z nerek, a reszta, czyli około 20%, jest produkowana w wątrobie.Produkcja erytropoetyny w nerkach zachodzi najprawdopodobniej w komórkach nabłonkowych kłębuszków nerkowych oraz w niektórych komórkach śródmiąższowych kory nerki.

Metody leczenia nerko zastępczego

Hemodializa, Dializa otrzewnowa, Transplantacja nerki

Cel leczenia. Celem leczenia nerkozastępczego jest stałe lub czasowe zastąpienie funkcji nerek, które ustały w wyniku odwracalnych lub nieodwracalnych zmian. Ma ono zastosowanie w ostrej i przewlekłej niewydolności nerek.

Wskazania w pnn Kreatynina w surowicy 8 - 12 mg%, Filtracja kłębuszkowa 3 - 5 ml/min/m2, Potas surowicy powyżej 6.5 mmol/l, Sód surowicy poniżej 120 mmol/l, Niewyrównana kwasica, Oporne na leczenie nadciśnienie powyżej 180/130 mmHg , Przewodnienie, objawy obrzęku płuc lub obrzęku mózgu, Znaczne upośledzenie sił witalnych, Cechy zapalenia osierdzia

przeciwskazania do leczenia nerkozastępczego

Rozsiana choroba nowotworowa bez szansy uzyskania choćby czasowej remisji, Uogólniona miażdżyca z zaawansowanym zespołem demencyjnym, Ciężka nieodwracalna niewydolność serca bez szansy na przeszczep serca, Ciężka nieodwracalna niewydolność innych narządów (np. wątroba) lub układów (np. układ oddechowy) bez szansy na przeszczepienie, Socjopatie, charakteropatie, stany uniemożliwiające współprace z pacjentem, Brak zgody pacjenta

Przeciwwskazania do przeszczepienia nerki

Czynna choroba nowotworowa, Zakażenia trudne do opanowania (AIDS), Schyłkowa niewydolność innych narządów i układów bez szans na przeszczepienie wielonarządowe (np. serce + nerka), Uogólniona miażdżyca z zaawansowanymi zmianami naczyniowymi i narządowymi, Brak współpracy ze strony pacjenta (choroba psychiczna, narkomania, alkoholizm)

Przeciwskazania do leczenia hemodializami: Brak możliwości wytworzenia dostępu naczyniowego

Przeciwskazania do leczenia dializą otrzewnową: Zrosty otrzewnowe, Przepuklina brzuszna bez możliwości korekcji chirurgicznej, Utrata funkcji otrzewnej jako błony dializacyjnej, Przeciek płynu przez przeponę, Niezdolność pacjenta lub opiekunów do prowadzenia terapii (np. ślepota), Nietolerancja płynu w otrzewnej, Choroby jelit, Brak higieny osobistej, złe warunki mieszkaniowe

Kwalifikacja do leczenia nerkozastępczego

W latach 90 obowiązywała bariera 65 lat.Obecnie liczy się wiek biologiczny, a nie metrykalny Kolejnym ograniczeniem były wtórne choroby nerek, np. nefropatia cukrzycowa. Sytuacja uległa zmianie w ciągu ostatnich 15 lat, ponieważ w tym czasie cukrzycowa choroba nerek stała się najczęstszą przyczyną niewydolności nerek.

Ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa (cado)

-Ciągła dializa odbywa się w organizmie pacjenta przez cały czas - 24 godziny na dobę.

-Ambulatoryjna - stosowanie tej formy dializy nie wymaga pobytu w szpitalu, jest to rodzaj terapii domowej. Chory może prowadzić normalne czynności związane z życiem codziennym.

-Dializa - jest to proces dzięki któremu zbędne produkty przemiany materii oraz płyny zostają usunięte z organizmu pacjenta.

-Otrzewnowa - do dializy używana jest błona otrzewnowa, znajdująca się w jamie brzusznej pacjenta.

Dializa otrzewnowa (do)

W przypadku dializy otrzewnowej do oczyszczania krwi ze zbędnych substancji (toksyny mocznikowe, elektrolity) oraz nadmiaru wody wykorzystuje się jamę brzuszną chorego, która jest wyścielona otrzewną. Do płynu dializacyjnego przechodzą także: białka, hormony, aminokwasy, witaminy, pierwiastki śladowe. Otrzewna to bardzo cienka błona pokrywająca od wewnątrz ściany jamy brzusznej oraz wszystkie narządy, które się w niej znajdują. Jest ona przepuszczalna dla wody oraz wielu substancji, które mogą przechodzić z krwi do płynu znajdującego się w jamie otrzewnej, jak również w kierunku przeciwnym (działa jak filtr).

Na czym polega proces dializy DYFUZJA jest ruchem cząstek. Cząstki przechodzą przez półprzepuszczalną błonę z roztworu o wyższym stężeniu danej substancji do roztworu o stężeniu mniejszym. W związku z tym wytwarza się równowaga po obu stronach błony. OSMOZA jest ruchem wody. Woda przechodzi przez półprzepuszczalną błonę ze słabszego roztworu do silniejszego. Dzięki temu rozcieńcza się silny roztwór i powstaje równowaga po każdej stronie błony.

Dyfuzja Krew zawiera podwyższony poziom zbędnych produktów przemiany materii (cząstek) a płyn dializacyjny nie. Zbędne produkty przemiany materii będą przechodziły z krwi do płynu dializacyjnego przez błonę otrzewnową. Poziom produktów przemiany materii krwi będzie teraz niższy, natomiast w płynie dializacyjnym wyższy.

Osmoza Płyn dializacyjny ma większe stężenie glukozy niż krew. Ten silniejszy roztwór powoduje przechodzenie wody z krwi do płynu dializacyjnego. Woda przechodzi przez otrzewną do płynu dializacyjnego i zostaje wraz z nim usunięta w czasie następnej wymiany.

W dializie proces usuwania wody z ustroju nazywamy ULTRAFILTRACJĄ.

AUTOMATYCZNA dializa zostaje przeprowadzana (najczęściej) w nocy przy użyciu maszyny (nazywanej cyklerem). Jest to bardzo wygodna i bezpieczna metoda dializy otrzewnowej.

DIALIZA jest to proces, dzięki któremu zbędne produkty przemiany materii oraz płyny zostają usunięte z organizmu.

OTRZEWNOWA - oznacza to, że używamy do procesu dializy błony otrzewnowej znajdującej się w jamie brzusznej.

ado Wymaga zastosowania specjalnego urządzenia zwanego cyklerem, który dokonuje automatycznie wymiany płynu dializacyjnego w jamie otrzewnowej. Najwygodniejsza z punktu widzenia pacjenta jest tzw. nocna automatyczna dializa otrzewnowa. Pacjent co wieczór podłącza się do cyklera i w czasie snu maszyna sama wymienia płyn (w dzień nie ma takiej konieczności) - jest to szczególnie przydatne dla dzieci chodzących do szkoły. W tej metodzie w czasie dnia chory nie wykonuje wymian płynu, jego jama brzuszna pozostaje „sucha”.

Ciągła cykliczna dializa otrzewnowa (ccdo) Cykler wykonuje wymiany płynu w czasie nocy, ale pozostawia płyn w jamie brzusznej pacjenta na dzień. Płyn jest drenowany dopiero wieczorem, przy kolejnym podłączeniu cyklera. U części pacjentów leczonych ta metodą konieczna jest dodatkowa wymiana płynu w ciągu dnia. Uzyskiwane klirensy otrzewnowe są lepsze ponieważ całkowicie wykorzystany jest czas w ciągu doby.

Przerywana dializa otrzewnowa (pdo) Ta forma terapii prowadzona jest w szpitalu. Najczęściej wykonuje się trzy zabiegi PDO w tygodniu. Mała efektywność dializy sprawia, że zabiegi muszą trwać bardzo długo, najczęściej kilkanaście godzin. Metoda ta uciążliwa jest dla pacjentów ze względu na długi czas zabiegu oraz dojazdy do szpitala. Wskazaniem powinno być brak możliwości innej formy leczenia nerkozastępczego.

Dobór pacjentów - cado : Ludzie starsi, Pacjenci z chorobami układu krążenia, Chorzy z cukrzycą, Dzieci, Pacjenci aktywni zawodowo, Osoby, które nie potrafią dostosować się do ograniczeń dietetyczno-płynowych

Cewnik do dializy otrzewnowej : Cewnik Tenckoffa jest to miękka rurka ze specjalnego tworzywa z dwiema dakronowymi mufkami. Składa się z odcinka wewnętrznego-znajduje się wewnątrz otrzewnej, odcinka śródściennego - znajduje się w tunelu podskórnym oraz odcinka zewnętrznego do którego podłączany jest dren łączący.

Założenie cewnika Miejsce z boku od linii pośrodkowej ciała po prawej stronie, około 2 cm poniżej pępka, Znieczulenie miejscowe, Dzień przed założeniem cewnika podajemy środki przeczyszczające. W dniu zabiegu chory pozostaje na czczo, otrzymuje antybiotyk, Obowiązkowa kąpiel oraz ogolenie pola operacyjnego, Opróżnienie pęcherza moczowego

cewnik :Nie może być natychmiast używany do dializ, W celu sprawdzenia czy został założony prawidłowo oraz wypłukania wykonuje się kilka wymian niewielkimi ilościami płynu, Po uzyskaniu przejrzystego płynu zamyka się cewnik jałowym korkiem, Cewnik używany do dializ jest minimum po 10-14 dniach

Rozpoczęcie dializy - szkolenie

Chory przyjmowany jest do szpitala na okres 1-2 tygodni, Oprócz prawidłowo wykonywanych wymian płynu i zmian opatrunków, chory musi umieć rozwiązywać ewentualne problemy, które mogą się pojawić, Przestrzeganie zasad aseptyki, aby nie doszło do zakażenia, Pomieszczenie, w którym mają być wykonywane dializy powinno być regularnie sprzątane, nie wolno też palić w tym pomieszczeniu papierosów

Higiena osobista, dbanie o cewnik :Bardzo ważne jest dbanie o higienę osobistą oraz częste i dokładne mycie rąk, , Czyste paznokcie, Preferowane jest mycie pod prysznicem, Powinno się starać, aby nie zamoczyć cewnika , Po kąpieli zakładamy czysty nowy opatrunek Opatrunek powinien być zmieniany co drugi dzień, Obserwacja miejsca umocowania cewnika

Ocena stanu nawodnienia

Jedną z głównych funkcji nerek jest kontrola stanu nawodnienia organizmu. Dializa usuwa nadmiar płynu i utrzymuje jego prawidłowy poziom. Ilość która może zostać w ten sposób usunięta jest ograniczona, dlatego przyjmowanie płynów też jest ograniczone (ok.1,5 l na dobę), Każdy chory ma ustalaną suchą wagę, przy której stan nawodnienia organizmu jest prawidłowy. Aby określić stan nawodnienia chory powinien sprawdzić: wagę (należy się zawsze ważyć z płynem w brzuchu albo bez), ciśnienie tętnicze, objawy fizyczne (obrzęki). Pacjent powinien notować te czynności.

Zapalenie otrzewnej Jeśli doszło do zakażenia płyn w worku będzie mętny. Zakażenie zazwyczaj bakterią - gronkowcem skórnym,

Objawy:ból brzucha, temperatura, złe samopoczucie, nudności, wymioty

Płyny do dializy otrzewnowej

Skład elektrolitowy płynów ma na celu prawidłowe wyrównanie zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej, wapniowo-fosforanowej oraz kwasowo-zasadowej.

Zawartość sodu w płynie dializacyjnym wynosi 132 mmol/l. Stężenie sodu w płynach dializacyjnych jest nieco niższe niż w surowicy chorych (135-142 mmol/l), co ma na celu uzyskanie ujemnego bilansu sodowego. Płyny do dializ nie zawierają jonów potasowych. Stałe usuwanie potasu z ustroju drogą dializy otrzewnowej zapobiega występowaniu hiperkaliemii. Jeśli jest niedobór potasu (np. u chorych niedożywionych) potas podaje się doustnie bądź dożylnie. Stężenie jonów wapnia wynosi 1,25 mmol/l (początkowo było to 1,75 mmol/l) ponieważ używanie węglanu lub octanu wapnia jako środków wiążących fosforany w przew pokarmowym może powodować hiperkalcemię.Jon mleczanowy 35-40 mmol/l wyrównuje kwasicę metaboliczną w organizmie. Glukoza - płyny z glukozą 1,36%, 2,27% albo 3,86%. Glukoza jest czynnikiem osmotycznym. Płyn z polimerem glukozy - polimer ikodekstryna - lepsza ultrafiltracja, nie wolno często stosować.Aminokwasy- uzupełnienie strat aminokwasów i białek

Hemodializa (hd)

To sposób oczyszczania krwi z substancji toksycznych dla organizmu, które powstają w wyniku przemiany materii. Należą do nich: drobno- i średniocząsteczkowe toksyny mocznicowe (np. mocznik, kreatynina, kwas moczowy, mikroglobulina, polipeptydy ), oraz niektóre jony występujące w nadmiarze (np. potas, fosforany) oraz woda. Podczas hd oczyszczanie krwi odbywa się poza organizmem pacjenta i jest przeprowadzane za pomocą specjalnego aparatu, zwanego sztuczną nerką.

Zasady działania hemodializy Zasadnicze procesy dializy zachodzą przez błonę dializacyjną. Ma ona właściwości błony półprzepuszczalnej, tzn. takiej, przez którą przechodzą składniki drobnocząsteczkowe i w mniejszym stopniu średniocząsteczkowe, ale nie przenikają substancje wielocząsteczkowe (np. białka). Jeśli błoną taką oddzielimy dwa roztwory o różnym składzie, to po pewnym czasie stężenie składników drobnocząsteczkowych po obu stronach będzie takie samo, dzięki ich swobodnemu przechodzeniu przez błonę, czyli dyfuzji. Na szybkość dyfuzji mają wpływ: gradient (różnica) stężeń substancji rozpuszczonych we krwi i w płynie dializacyjnym, masa cząsteczkowa (wielkość cząsteczki) oraz parametry błony półprzepuszczalnej (grubość błony i jej struktura).

W dializatorze błona półprzepuszczalna oddziela krew chorego z mocznicą od wodnego roztworu, zawierającego różne związki drobnocząsteczkowe. Roztwór ten, zwany płynem dializacyjnym, powstaje w sztucznej nerce w wyniku zmieszania stężonego roztworu różnych związków (koncentratu) z uzdatnioną (oczyszczoną) wodą. Koncentraty przygotowywane są wg ścisłej receptury w aptekach, zakładach przemysłu farmaceutycznego lub są produkowane bezpośrednio w stacjach dializ. Stężenie niektórych substancji (np. sodu, wapnia, magnezu, chlorków) w płynie dializacyjnym jest takie, jak w osoczu zdrowego człowieka, natomiast stężenie innych substancji (np. potasu) jest mniejsze. W płynie dializacyjnym znajdują się ponadto wodorowęglany i/lub octany w stężeniu wyższym niż w osoczu pacjenta.

Dzięki procesom zachodzącym przez błonę dializacyjną drobnocząsteczkowe produkty przemiany materii, nagromadzone we krwi mocznicowej, przenikają do płynu dializacyjnego, znajdującego się po drugiej stronie błony. Z płynu dializacyjnego przechodzą do krwi pacjenta substancje, których stężenie w płynie jest wyższe niż we krwi, np. wodorowęglany, octany. Powoduje to wyrównanie kwasicy metabolicznej chorego. O kierunku przenikania drobin wody i rozpuszczonych w niej substancji decydują różnice ciśnień osmotycznych i hydrostatycznych. W praktyce, aby usunąć nadmiar wody z organizmu pacjenta, należy wytworzyć różnicę ciśnień pomiędzy układem krwi i płynem dializacyjnym, tzw. ciśnienie przezbłonowe (TMP ). Zachodzi wówczas proces ultrafiltracji. Oprócz TMP o wielkości ultrafiltracji decyduje powierzchnia dializatora i właściwości błony dializacyjnej.

Nowoczesne aparaty do hemodializy wyposażone są w możliwości regulacji zarówno wielkości ciśnienia przezbłonowego (ultrafiltracji), jak również składu płynu dializacyjnego, jego przepływu i temperatury. O wszystkich tych parametrach decyduje personel obsługujący sztuczną nerkę. Pacjent nie może samowolnie ich zmieniać, gdyż zagrażać to może jego zdrowiu i życiu. Tylko precyzyjne zaprogramowanie aparatu oraz stosowanie się pacjenta do zaleceń personelu stwarza warunki bezpiecznego przeprowadzania zabiegu i utrzymania odpowiedniego stanu nawodnienia chorego. Idealny stan nawodnienia organizmu określa się jako tzw. suchą wagę. Jest ona ustalana indywidualnie dla każdego.

Przebieg hd Hemodializy wykonywane są w specjalistycznych ośrodkach (stacjach dializ), W zaplanowanym terminie chorzy zgłaszają się (lub są dowożeni) do stacji dializ, a po zabiegu wracają do domu (3 razy w tygodniu po ok.3-5 godzin) , Przed dializą chory jest ważony, a przyrost masy ciała od poprzedniej dializy wskazuje na ilość nagromadzonej wody. Po wkłuciu igieł łączy się je z dwoma elastycznymi drenami, które połączone są z dializatorem. Jednym drenem krew płynie od chorego do aparatu, drugim wraca krew oczyszczona. W trakcie dializy obecna jest pielęgniarka a zabieg prowadzony jest pod nadzorem lekarza. Po hemodializie igły się usuwa, a chory jest ponownie ważony.

Przebieg techniczny hemodializy Przed zabiegiem personel medyczny bada sprawność urządzenia montażu niezbędnych połączeń dializatora i drenów krwi, umieszcza ssawki w odpowiednich pojemnikach koncentratów do hemodializy. Sztuczna nerka automatycznie miesza koncentraty z uzdatnioną wodą i wytwarza płyn dializacyjny. Po przepłukaniu układu krwi (drenów) solą fizjologiczną z heparyną rozpoczyna się właściwa dializa. Krew, pobierana z przetoki lub cewnika, płynie przez dren tętniczy (przepływ 200 - 250 ml / min.),

Krew dostaje się do dializatora, przez który po drugiej stronie błony dializacyjnej przepływa płyn dializacyjny. Aby zapobiec krzepnięciu krwi w krążeniu pozaustrojowym, wprowadza się do niego heparynę. W dializatorze krew jest oddzielona od płynu błoną dializacyjną, zachodzą tu opisane wcześniej procesy dyfuzji i ultrafiltracji, w wyniku których następuje oczyszczenie krwi z toksyn mocznicowych i odwodnienie chorego. Oczyszczona krew wraca do pacjenta przez dren żylny, łączący dializator z przetoką. W ten sposób przez dializator przepływa podczas cztero-, pięciogodzinnego zabiegu około 50 l krwi. Poza ustrojem pacjenta znajduje się jednorazowo około 200 - 300 ml krwi, która przy zakończeniu dializy jest przetaczana do jego układu krążenia. Zabieg taki trwa każdorazowo od 3 do 5 godzin i wykonuje się go trzy razy w tygodniu. W czasie między zabiegami pacjent przebywa w domu; wypełnia swoje normalne obowiązki domowe, a często również zawodowe.

zlecenia hd Dla każdego pacjenta indywidualnie ustala się parametry dializy: rodzaj dializatora (jego powierzchnię, błonę dializacyjną), skład płynu dializacyjnego,czas dializy, dawkę heparyny. Odpowiedni dobór parametrów zapewnia efektywność dializy.

dializator W Polsce dializatory używane są wielokrotnie u jednego pacjenta. Po zakończeniu dializy filtr podlega reutylizacji, która polega na usuwaniu resztek krwi, czyszczeniu i sterylizacji. Czynności te wykonuje się ręcznie lub za pomocą urządzeń, używając płynów sterylizujących (renalina, dialina, steridial), Dializatory przechowywane są w lodówce. Przed następną dializą usuwa się środek sterylizujący płukając dializator odpowiednią ilością jałowego płynu . Mogą one być używane kilkanaście razy (względy ekonomiczne, ale również poprawa biozgodności dializy). Reutylizację dializatorów przeprowadza się nie tylko w Polsce, lecz także w wielu krajach Europy Zachodniej

Dostęp naczyniowy - Przetoka tętniczo-żylna z własnych naczyń

Cimino-Bresci [t. promieniowa+ż.odpromieniowa], Jest najlepszym typem dostępu. Powstaje w wyniku chirurgicznego połączenia tętnicy i żyły. Zwykle jest wytwarzana na przedramieniu ręki niedominującej (np. u praworęcznych po stronie lewej), rzadziej na ramieniu. W następstwie połączenia przez żyły przepływa więcej krwi, ich średnica ulega powiększeniu, a ich ściany pogrubieniu. „Dojrzewanie” przetoki trwa co najmniej miesiąc, w tym czasie należy wykonywać odpowiednie ćwiczenia, które pomagają „wykształcić” przetokę. Sprawna przetoka może służyć wiele lat.

Sztuczna przetoka tętniczo-żylna

Niekiedy, gdy naczynia własne chorego są nieodpowiednie do wytworzenia przetoki, wszczepia się pomiędzy tętnicę i żyłę odcinek sztucznego naczynia o różnej długości. Jest to elastyczna rurka znajdująca się pod skórą, do której wkłuwa się igły dializacyjne. Najczęściej wytwarzana jest na kończynach górnych, ale może być wszczepiona na udzie, a nawet kl piersiowej. Jest gorsza niż przetoka naturalna, gdyż częściej występują powikłania, takie jak zwężenia, zakrzepy oraz zakażenia.

Cewnik naczyniowy typu permanentnego

Wszczepia się go osobom, u których nie można wytworzyć żadnej przetoki naczyniowej. Jest to elastyczna rurka o dwóch kanałach, której jeden koniec znajduje się w dużej żyle, często w pobliżu serca, a drugi jest na zewnątrz ciała. Najczęściej cewnik znajduje się na klatce piersiowej chorego. W przypadku cewnika występuje najwięcej trudności związanych z zakrzepami oraz zakażeniami.

Cewniki naczyniowe ostre

Stosowane są w sytuacjach wymagających natychmiastowego rozpoczynania HD (ostra niewydolność nerek, ostre zatrucia).Cewnik nie powinien być używany dłużej niż trzy tygodnie. Częstość powikłań związanych z używaniem tych cewników w zasadzie dyskwalifikuje ten typ dostępu naczyniowego do długotrwałych zastosowań. Miejsce założenia: żyły szyjne wew. i zew., wyjątkowo podobojczykowe i udowe.

Powikłania związane z zakładaniem cewnika Miejscowe krwawienie (ok.16%), Nakłucie sąsiadującej tętnicy (ok. 12%), Odma opłucnowa, krwiak opłucnowy (ok. 3%), Zator powietrzny (ok. 1.3%)

Użytkowanie cewnika Wszelkie manipulacje z cewnikiem może wykonywać tylko i wyłącznie odpowiednio przeszkolony personel stacji dializ, Zmiana opatrunku z zachowaniem sterylności powinna odbywać się przy każdej dializie albo po jego przemoczeniu, Do dezynfekcji skóry wokół cewnika używamy środków jakie obowiązują w procedurze oddziału, W czasie manipulacji z cewnikiem pielęgniarka oraz pacjent muszą mieć założone jałowe maski na twarz, Po usunięciu opatrunku trzeba dokładnie obejrzeć miejsce ujścia cewnika (odczyn zapalny, ropa - wymaz do badania bakteriologicznego), Po usunięciu opatrunku, a przed otwarciem kanałów cewnika zmiana rękawiczek na jałowe, Przed odkręceniem koreczków cewnika należy założyć na nie kompresy z povidone iodine, Po zakończeniu dializy kanały cewnika zamykamy nowymi, sterylnymi koreczkami

Wyposażenie stacji dializ Stacja uzdatniania wody - podpięta do każdego stanowiska, pokoju technika oraz pomieszczenia reutylizacji dializatorów, Urządzenia dializacyjne - sztuczne nerki, Aparat EKG, Zestaw reanimacyjny, Kardiomonitor, Pompa strzykawkowa , Aparat do reutylizacji dializatorów, Lodówki do przechowywania używanych dializatorów

Wyposażenie stanowiska dializacyjnego Łóżko albo fotel dializacyjny z możliwością ustawienia w pozycji Trendelenburga , Stolik dializacyjny, Aparat do pomiaru ciśnienia tętniczego krwi, Pojemnik na ostre przedmioty (igły), Pojemnik na zużyte materiały dializacyjne i medyczne

Materiały medyczne i dializacyjne Dializatory, linie krwi, igły dializacyjne, Strzykawki, igły iniekcyjne, Zestawy do przetaczania płynów infuzyjnych Płyny infuzyjne, leki, Jałowe kompresy, przylepce, Rękawiczki jałowe i niejałowe, Maski, a także osłony twarzy personel, Śodek do dezynfekcji skóry

Dokumentacja dializacyjna Skierowanie na leczenie dializami, , zgoda pacjenta na leczenie oraz procedury diagnostyczne, Informacja określająca status transplantacyjny chorego (w trakcie badań, zakwalifikowany, czasowo zawieszony, zdyskwalifikowany), opatrzony podpisami lekarza i chorego, Zlecenia dotyczące parametrów hemodializ, Karty hemodializ, dokumentujące przebieg każdej hemodializy

Przestrzeganie zasad zapobiegania zakażeniom krwiopochodnym , ,każdy pacjent powinien być traktowany jako potencjalnie zakaźny, Każda krew jest zakaźna, Obowiązkowe stosowanie osłon skóry i błon śluzowych (rękawiczki, fartuchy, przyłbice), Zachować ostrożność w posługiwaniu się igłami oraz ostrymi przyrządami, Bezwzględny zakaz spożywania posiłków czy też picia płynów na sali dializacyjnej

Organizacja pracy w Sali dializ Materiały dializacyjne i medyczne nie powinny być magazynowane na Sali dializ, Stanowisko do pracy „czystej” (np. stolik do przygotowywania iniekcji, kroplówek) musi być wyraźnie oddzielone od miejsca, w którym pracuje się z krwią chorych, Po każdej dializie fotel, stolik, sztuczna nerka powinny być dezynfekowane (powierzchnie), Po każdej dializie dezynfekcja chemiczno - termiczna sztucznej nerki, Na stanowisku dializacyjnym nie powinny być wykonywane zmiany opatrunków ran zainfekowanych, Sprzęt medyczny używany w czasie dializy musi być poddany dezynfekcji, sprzęt nieużywany, który był w kontakcie ze stanowiskiem dial. nie powinien być przenoszony na inne stanowisko bez dezynfekcji

Zasady użytkowania przetoki

Pierwsze wkłucie do przetoki po 6 tygodniach od operacji, Każdorazowa zmiana miejsca wkłucia - zapobieganie tworzenia się tętniaków rzekomych, Wkłucie zgodne z kierunkiem przepływu krwi, Zachowanie zasad aseptyki i antyseptyki, Naczynia przetoki nakłuwa się na całej ich długości, Odległość pomiędzy igłami nie powinna być mniejsza niż 5 cm, Nie należy uciskać naczynia w czasie, gdy igła tkwi w przetoce, Po zakończeniu HD igły należy wyjąć ostrożnie, Właściwa siła ucisku po wyjęciu igieł, Miejsca po wyjętych igłach trzeba uciskać tak, aby nie zatrzymać przepływu krwi w przetoce, Po zatamowaniu krwawienia należy założyć niewielki opatrunek z gazy lub plastra z opatrunkiem, Nie należy zakładać opatrunków okrężnych ani bandażować ręki, Uniesienie ręki sprzyja szybszemu zatamowaniu krwi

Pielęgnacja przetoki po zabiegu Opatrunki powinny być zmieniane codziennie, Ranę należy przemywać roztworem antyseptycznym, Opatrunki suche jałowe, Zaczerwienienie i obrzęk brzegów rany może być wskazaniem do podania antybiotyku, Przy niepowikłanym przebiegu szwy można zdjąć po 10-14 dniach, Po dwóch tygodniach od wytworzenia przetoki pacjent rozpoczyna trenowanie przetoki, odzież musi mieć luźne rękawy, Do mycia całej kończyny powinno używać się mydła lub żelu antyseptycznego

Możliwe powikłania po zabiegu wytworzenia przetoki :Krwawienie z rany pooperacyjnej, Zakrzep zespolenia - wiąże się z koniecznością reoperacji i zazwyczaj kończy się niepowodzeniem, Niedostateczny przepływ przez zespolenie - przetoka nie nadaje się do prowadzenia dializ, Niedokrwienie dłoni - ból i zasinienie palców, Tętniakowate poszerzenie zespolenia

Trening przetoki: guma (staza), Piłeczka (gąbka)Ćwiczenia: Stazę zacisnąć maksymalnie wysoko w umiarkowany sposób na ok. 30 sek., Po zaciśnięciu stazy kontrolować szum przetoki, Energicznie zginać i prostować przedramię ręki z przetoką, zaciskając jednocześnie w dłoni piłeczkę, Ćwiczenia przetoki należy wykonywać do 50 zaciśnięć stazą dziennie, aż do chwili tzw. „wyrobienia” czyli poszerzenia światła i pogrubienia ściany żyły, jednak nie krócej niż 3 tygodnie

Metody nakłuwania przetoki

Metoda w to samo miejsce Zalety: Bezbolesne nakłucia, Zazwyczaj każde nakłucie jest udane. Wady: Widoczna tętniakowatość przetoki, Bardzo częste tworzenie się zwężeń powyżej tętniaków oraz w miejscu zespolenia, które mają być przyczyną zatrzymania przetoki, Częste krwawienia spod igły - straty krwi, Częste zakażenia spowodowane infekcją strupa,niebezpieczeństwo oderwania się strupa, Utrudnione tamowanie po HD, Krótka żywotność przetoki

Metoda drabinkowa Zalety: Równomierne wzmocnienie i poszerzenie naczyń całej przetoki, Brak przecieku krwi spod igły, Brak zwężeń naczyń przetoki, Przedłużenie żywotności poprzez wykorzystanie całej jej długości, Możliwość krótkiego tamowania po zakończeniu zabiegu, Oderwanie strupa nie stwarza niebezpieczeństwa wywołania krwotoku. Wady: Bolesność podczas wykonywania pierwszych wkłuć, Częste niepowodzenia w nakłuwaniu zwłaszcza w początkowej fazie używania spowodowane prawdopodobnie nierównomiernym ułożeniem naczyń pod powierzchnią skóry oraz ich kruchością, Ryzyko pojawienia się krwiaków zwłaszcza podczas zmiany metody nakłuwania z tradycyjnej na drabinkową

zadania pielęgniarki (przetoka A-V) Przestrzegać zasad aseptyki, Znać zasady prawidłowego wykorzystania oraz ochrony naczyń krwionośnych u pacjentów z PCHN, Umiejętnie rozpoznać zmiany patologiczne w obrębie przetoki oraz znać zasady postępowania w tym zakresie, Znać zasady i technikę bezpiecznego ich nakłuwania oraz usuwania igieł z przetoki A-V, Wykorzystywać przetokę A-V w taki sposób, aby odległość między igłami dializacyjnymi - tętniczą i żylną podczas dializy wynosiła przynajmniej 5 cm, Wnikliwie obserwować dostęp naczyniowy do hemodializy pod względem nieprawidłowości, Znać zasady postępowania w przypadku pojawienia się powikłań w przetoce A-V, Stale prowadzić edukację pacjentów w zakresie dbałości o przetokę A-V

zadania pielęgniarki (dializa) zapoznaje pacjenta z członkami Zespołu Terapeutycznego, innymi pacjentami, prawami i obowiązkami pacjenta, regulaminem i topografią oddziału.Prowadzi proces pielęgnowania w oparciu o : Obserwację ogólnego stanu zdrowia, Występowania obj klinicznych przewlekłej choroby nerek, Ocenia możliwości pacj w zakresie samoobsługi, Ocenia stan psych, reakcje emocjonalne i postawę wobec choroby i stosowanej metody leczenia, Edukuje pacjenta i jego rodzinę,prowadzi dokumentację pacjenta, Ustala plan opieki pielęgniarskiej, W zależności od stanu pacjenta zastępuje go lub pomaga w czynnościach niezbędnych do funkcjonowania w chorobie.Monitoruje stan chorego w czasie HD: mierzy RR, masę ciała przed i po HD, czuwa nad prawidłowym przebiegiem procesu, dokumentuje stan chorego i przebieg procesu HD. Zapewnia pacjentowi bezpieczeństwo i komfort, jest zawsze obecna na Sali Dializ .Przygotowuje pacjenta do samoobsługi i kontroli przetoki A-V, zaburzeń wodno-elektrolitowych i objawów infekcji, Prowadzi edukację w zakresie nefrodietetyki , Mobilizuje do podejmowania aktywności fizycznej, zawodowej i społecznej,motywuje pacjenta do współpracy w realizacji programu terapii nerkozastępczej

Dializatory - rodzaje

Kapilarne (zwojowe) - są najczęściej stosowanymi, zbudowane są z błony półprzepuszczalnej w kształcie cieniutkich rureczek umieszczonych w plastikowej obudowie

Warstwowe - obecnie nie są powszechnie stosowane.

Błona dializacyjna - rodzaje Błona celulozowa (błony kuprofanowe), Błona ze wzbogaconej celulozy (polimer celulozy zawierający wiele wolnych grup hydroksylowych, octan celulozy, dwuoctan lub trójoctan celulozy), Syntetyczna błona celulozowa - błony hemofanowe, Błona syntetyczna (nie zawierają celulozy, materiał budulcowy zawiera poliakrylonitryl, polisulfon, poliwęglan, poliamid)

Płyn dializacyjny - skład sód - 135 - 145 mmol/l, potas - 0 - 4 mmol/l, wapń - 1.25 - 1.75 mmol/l, magnez - 0.25 - 0.5 mmol/l, chlorki - 100 - 119 mmol/l, wodorowęglany - 30 - 38 mmol/l lub, octany- 35 - 38 mmol/l.

Warunki hemodializy; Objętość krwi znajdującej się w dializatorze - 60 - 120 ml, Szybkość przepływu krwi przez dializator - 200 - 300 ml/min. max. 600 ml/min, Szybkość przepływu płynu dializacyjnego - 500 ml/min, Przepływ krwi oraz płynu dializacyjnego odbywają się w przeciwnych kierunkach.

Powikłania w czasie hd

- zespół niewyrównania (ból głowy, nudności, wymioty, zaburz widzenia i dezorientacji,wzrostu ciśnienia krwi), wywołany obrzękiem mózgu na skutek różnicy pomiędzy osmolalnością krwi oraz tkanki mózgowej. Patomechanizm: duży gradient stężeń toksyn mocznicowych między krwią a tkanką mózgową. Leczenie: krótsze, ale częstsze dializy, wyższe stężenie sodu w płynie dializacyjnym

-Hipotonia śróddializacyjna - Najczęstsze z powikłań, jest najczęściej następstwem nadmiernego, w stosunku do wielkości objętości osocza, usuwania płynu. Przyczyny: Nadmierne obniżenie wagi suchej u pacjenta, Wysoki wskaźnik ultrafiltracji godzinowej w czasie HD, Wysoki przyrost masy ciała u chorego między dializami, Obniżenie poziomu sodu w płynie dializacyjnym. Wzrost temperatury dializatu, Nasilone niedokrwienie tkanek (anemia), Stosowanie leków hipotensyjnych, Zaburzenia kurczliwości lewej komory, Obniżenie częstości akcji serca (beta blokery).Reagowanie: Ułożenie pacjenta w pozycji Trendelenburga, przy zachowaniu drożności dróg oddechowych, Zastosowanie tlenoterapii, Obniżenie wielkości ultrafiltracji (łącznie z zatrzymaniem UF), Zmniejszenie szybkości przepływu krwi, Infuzja dożylna fizjologicznego roztworu soli, glukozy lub mannitolu

- Hipertonia śróddializacyjna Związana jest z gwałtownym wzrostem ciśnienia tętniczego w czasie dializy u pacjentów z prawidłowym, umiarkowanym lub źle kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym. Przyczyny: Niewłaściwe oszacowanie suchej masy ciała, Hipowolemia, hipoglikemia, hiperkalcemia w czasie HD, Eliminacja leków hipotensyjnych w czasie HD. Leczenie: Dokładna diagnostyka: 24-godzinny holter , Zapobieganie hipoglikemii (płyn dial. z dodatkiem glukozy), Zapobieganie hiperkalcemii, Zapobieganie wzrostom masy ciała w okresie międzydializacyjnym (dieta), Leczenie farmakologiczne (np. Captopril)

- Świąd skóry Przyczyny: Zaburz w ukł immunologicznym - wzrost wydzielania cytokin pozapalnych (cząsteczki białkowe wpływające na wzrost, proliferację i pobudzenie komórek biorących udział w odpowiedzi odpornościowej), Infekcja HCV oraz hipoalbuminemia, Zaburz gosp wapniowo - fosforanowej z hiperkalcemią, Uczulenie na błonę dializatora (brak biozgodności) Leczenie: Nawilżanie skóry, Lidokaina dożylnie, Gabapentyna (lek przeciwpadaczkowy), Wyrównanie gospodarki wapniowo - fosforanowej

- kurcze mięśniowe Występują u prawie 20% pacjentów, zazwyczaj pod koniec zabiegu, Występują w następstwie spadku perfuzji mięśni spowodowanej szybkim zmniejszeniem się objętości osocza i płynu pozakomórkowego. Często towarzyszą spadkom ciśnienia tętniczego. Występowaniu bolesnych skurczów mięśni sprzyja niskie stężenie sodu w płynie dializacyjnym. Częściej występują u osób starszych, ze zmianami miażdżycowymi, znaczną niedokrwistością i przy dużej ultrafiltracji (>3 l) Zasady postępowania; Wlew ciągły 10-20 ml 10% roztworu NaCl lub 20 ml 20% roztworu glukozy lub przetaczając 125-250 ml roztworu soli fizjologicznej. Należy zachęcić chorego do zmniejszenia ilości płynów przyjmowanych pomiędzy dializami w celu zmniejszenia ultrafiltracji koniecznej do utrzymania stałej masy ciała. Należy zastosować profilowanie stężenia sodu w płynie dializacyjnym: na początku zabiegu stężenie sodu powinno wynosić 145-150 mmol/l, a na 30 min przed jego zakończeniem 135-138 mmol/l. Przydatne może okazać się stosowanie doustnie diazepamu (Relanium) w dawce 5-10 mg lub siarczanu chinidyny (Chinidinum sulfuricum) w dawce 0,2 g na godz. przed rozpoczęciem zabiegu.

- zator powietrzny Do przedostania się powietrza do układu krążenia wewnątrzustrojowego najczęściej dochodzi na skutek wad materiałowych w postaci nieszczelności połączenia między igłą tętniczą a linią krwi czy pęknięcia linii tętniczej. Jest bardzo rzadkim, ale bardzo niebezpiecznym stanem. Objawy: Kaszel, Duszność z uczuciem ucisku w klatce piersiowej, Utrata przytomności z drgawkami

- zespół pierwszego użycia dializatora Jest to zespół objawów o charakterze nadwrażliwości, pojawiający się najczęściej podczas użycia po raz pierwszy dializatora. Objawy pojawiają się najczęściej w ciągu pierwszych kilku minut zabiegu, ale mogą pojawić się znacznie później: duszność, kaszel, uczucie zagrożenia życia, ucisk w klatce piersiowej, ból brzucha lub biegunka, uczucie gorąca w miejscu przetoki tętniczo-żylnej

Rodzaje hemodializ

Hemodializa jednoigłowa z użyciem jednej pompy (SN) lub dwóch pomp W pewnych okolicznościach (niestabilność krążenia, mało wydajna przetoka tętniczo-żylna) zachodzi konieczność użycia systemu jednoigłowego lub cewnika jednokanałowego. Sytuacja taka zachodzi wówczas, gdy brak jest możliwości wkłucia dwóch igieł do przetoki (u dzieci, u których przetoki są krótkie), gdy założono z różnych względów cewnik jednokanałowy, bądź jeśli chcemy wydłużyć żywotność przetoki. Efektywność takiej dializy obniża się wskutek istnienia recyrkulacji krwi, bądź mieszania się krwi oczyszczonej z nieoczyszczoną. W tym systemie dializy dochodzi do większego uszkodzenia komórek krwi aniżeli podczas zabiegów przeprowadzanych klasycznie; zwiększa to agregację płytek oraz aktywację wykrzepiania w krążeniu zewnątrzustrojowym.

Hemodializa sekwencyjna (hds) W celu poprawy możliwości ultrafiltracji, a także przeciwdziałania hipotensji podczas zabiegu, szczególnie u chorych z niestabilnym układem krążenia, możliwe jest przeprowadzenie tzw. dializy sekwencyjnej. Polega na rozdzieleniu w czasie procesu ultrafiltracji i dyfuzji. Izolowana ultrafiltracja może poprzedzać lub następować po fazie czystej dyfuzji substancji rozpuszczonych w płynach. Podczas izolowanej ultrafiltracji nie obserwuje się spadku ciśnienia tętniczego czy przyspieszenia akcji serca, dochodzi bowiem do kompensacyjnego wzrostu całkowitego oporu obwodowego naczyń. Spowodowany jest on wzrostem aktywności reninowej osocza, stężenia katecholamin i wazopresyny.

Hemodializy wykonywane codziennie

Codzienna krótka hemodializa (DHD) - trwa od 1,5-2,5 godzin w ciągu dnia, sześć razy w tygodniu, może być wykonywana w ośrodku dializ bądź w domu przy pomocy pielęgniarki lub przeszkolonego domownika.Zasadniczym warunkiem jest zgoda pacjentów na tak częste dializy oraz dobry stan przetoki umożliwiający pobór krwi 300-500 ml/min. Zwiększenie częstości dializ powoduje obniżenie maksymalnego stężenia mocznika, jak również wahań przed i po dializie. Przy tej samej tygodniowej liczbie godzin dializy DHD jest efektywniejsza w usuwaniu substancji rozpuszczonych w wodzie.

Korzyści hemodializy codziennej (DHD) Utrzymanie optymalnego nawodnienia ustroju i tzw. „suchej masy ciała”, pomimo przyjmowania większej ilości płynów, Dobra kontrola ciśnienia tętniczego przy zastosowaniu zmniejszonej liczby leków hipotensyjnych, Stabilność układu krążenia podczas dializy, Lepsza kontrola gospodarki wapniowo-fosforanowej, jak również niższe zużycie leków wiążących fosforany w przewodzie pokarmowym, Redukcja przerostu lewej komory serca, Obniżenie zużycia erytropoetyny o 30-50% z jednoczesnym utrzymaniem zalecanego stężenia hemoglobiny, Polepszenie ogólnego samopoczucia, aktywności fizycznej i seksualnej, apetytu oraz stanu odżywiania, Poprawa adekwatności terapii, oceniana zarówno pomiarami eliminacji substancji drobnocząsteczkowych, jak też toksyn mocznicowych o wyższym ciężarze cząsteczkowym.

Powolna nocna hemodializa (NHD) Wykonywana jest przez 8-10 godzin w nocy, w czasie snu pacjenta, w jego domu przez co najmniej 6 dni w tygodniu. Główną przeszkodą w rozprzestrzenianiu codziennych domowych dializ jest brak odpowiedniego sprzętu. Urządzenia do tych dializ muszą być łatwe w obsłudze, nie mogą również zajmować dużo czasu na czynności przygotowawcze. Oprócz dializy aparaty te muszą przygotowywać ultraczystą wodę, a z niej i z suchych koncentratów - płyn dializacyjny. Powinny też mieć możliwość czyszczenia oraz sterylizacji dializatora jak i całego sprzętu. Zasadniczym ograniczeniem stosowania codziennych lub conocnych dializ jest obecnie bezpośredni koszt tych zabiegów, który jest większy aniżeli klasycznej dializy.

Wysokowydajne techniki dializacyjne

- hemodializa z zastosowaniem dializatorów high-flux (HFhd) W tej technice stosuje się dializatory z błonami syntetycznymi (polisulfonową, poliamidową). Współczynnik ultrafiltracji tych dializatorów wynosi 20-60 ml/godz/mmHg. Mimo niskich ciśnień przez błonowych (TMP), całkowita ultrafiltracja przeważnie jest większa aniżeli należna utrata masy ciała. Dlatego w końcowej części dializatora zachodzi przesunięcie znacznej ilości płynu dializacyjnego do przestrzeni krwi filtra. Zjawisko to nazywane jest back-filtration. Z tego też powodu do zabiegów musi być używana ultraczysta woda i płyn dializacyjny, w przeciwnym razie może dojść do dyfuzji endotoksyn i pyrogenów. Dla uzyskania większej wydajności tej techniki stosuje się wysoki przepływ krwi (ponad 500 ml/min) oraz płynu dializacyjnego (700-800 ml/min)

Hemodiafiltracja (hdf) Hemodiafiltracja z produkcją płynu to taki rodzaj dializy, gdzie jako płyn substytucyjny wykorzystywany jest ultraczysty dializat wytwarzany przez urządzenie dializujące. Takie rozwiązanie pozwala na wymianę znacznych objętości płynów w trakcie leczenia, dzięki czemu dializa w dużo większym stopniu zbliżona jest w swym charakterze do procesów zachodzących w trakcie naturalnej filtracji w nerkach. Ta metoda jest obecnie uważana za najlepszy i najbardziej wydajny sposób leczenia nerkozastępczego. Hemodiafiltracja zmniejsza ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych, pozwala na lepszą kontrolę ciśnienia krwi oraz niedokrwistości. Pozwala też na łagodniejsze usuwanie wody z organizmu i wydajniej usuwa toksyny z krwi. wskazania : Pacjenci z chorobami sercowo-naczyniowymi i/lub licznymi czynnikami ryzyka tych chorób (niewydolność krążenia, choroba wieńcowa, cukrzyca, podeszły wiek), Chorzy z nadciśnieniem objętościowo zależnym, gdyż prowadzenie odpowiedniej ultrafiltracji (utrzymanie „suchej” masy ciała), bez kurczu mięśni, bólów głowy, pozwala na właściwą kontrolę ciśnienia tętniczego, Pacjenci, u których występują trwałe przeciwskazania do przeszczepienia nerki bądź jeśli okres oczekiwania na przeszczep jest dłuższy niż dwa lata, Chorzy o dużej masie ciała, gdyż pozwala na dostarczenie właściwej dawki dializy oraz ultrafiltrację w stosunkowo krótkim czasie

Hemofiltracja (HF) Zabieg pozaustrojowy z użyciem dializatora high-flux oraz monitora dializy wyposażonego w odpowiedni moduł kontroli ultrafiltracji. Polega na równoczesnym usuwaniu 20-70 l wody osocza wraz z rozpuszczonymi w niej związkami organicznymi i nieorganicznymi, a także reinfuzji równoważnej objętości sterylnego płynu o odpowiednio dobranym składzie. Może być wykonywany okresowo bądź w sposób ciągły. Płyn substytucyjny jest podawany przed lub za dializatorem (predylucja i postdylucja). Współczesne monitory HF pozwalają przyrządzać płyn reinfuzyjny on-line z ultraczystej wody oraz koncentratu. HF jest szczególnie efektywna w usuwaniu toksyn endo- i egzogennych o średnim ciężarze cząsteczkowym a mało efektywna w usuwaniu związków o małej masie cząsteczkowej. Z tego też powodu u osób z hiperkatabolizmem musi być wspomagana zabiegami HD.

Dializa albuminowa mars Pozwala na wybiórczą eliminację toksyn z krwi chorych z niewydolnością wątroby. Zapewnia podtrzymanie i stabilizację funkcji wątroby, przygotowuje do przeprowadzenia skutecznej transplantacji, wydłużając czas oczekiwania na nowy organ, podtrzymuje funkcje wątroby po częściowej resekcji np. w wyniku nowotworu, w licznych przypadkach pozwala uniknąć przeszczepu nowego organu. Toksyny, takie jak bilirubina, nasycone kwasy tłuszczowe, kwasy żółciowe, fenole, które kumulują się we krwi chorych na wątrobę, nie dają się usunąć za pomocą klasycznej dializy nerkowej. Powodem tego jest ich nierozpuszczalność w wodzie i wynikające z tego związanie z białkami krwi, przede wszystkim z albuminą. W czasie MARS dochodzi do oczyszczenia krwi z powyższych substancji, dzięki uzupełnieniu standardowego dializatu albuminą ludzką.

Plazmafareza Polega na oddzielaniu oraz usuwaniu osocza wraz z zawartymi w nim czynnikami patogennymi odpowiedzialnymi za wywołanie i podtrzymywanie procesu chorobowego (autoprzeciwciała, immunoglobuliny, cytokiny itp.) przy jednoczesnym uzupełnianiu zabranej objętości. Oczyszczanie osocza może się odbywać w sposób przerywany lub ciągły. Sposób przerywany polega na rozdzieleniu krwi na osocze i elementy morfotyczne, następnie na oczyszczeniu lub usunięciu osocza i ponownym przetoczeniu substancji morfotyczych do organizmu chorego w stosownej objętości płynów zastępczych (np. płyny elektrolitowe, albuminy). Sposób ciągły polega na jednoczasowym pobieraniu, oczyszczaniu i oddawaniu krwi.

rodzaje

-Metoda sedymentacyjna wykorzystuje fakt samoistnego opadania elementów morfotycznych krwi zgodnie z siłą grawitacji

-Metoda wirówkowa rozdziela frakcje krwi wykorzystując siłę odśrodkową wytwarzaną przez wirówkę

-Metoda filtracyjna, separacja przezbłonowa- obecnie zalecana, polega na przepływie krwi przez specjalne filtry umożliwiające oddzielenie elementów morfotycznych od osocza, które zostaje usunięte z odfiltrowanymi cząsteczkami i substancjami

-Metoda kaskadowa (podwójnej filtracji) oznacza dodatkowe poddanie odseparowanego osocza kolejnemu procesowi wybiórczego oczyszczania na filtrze z mniejszą wielkością porów zanim powróci ono do układu krążenia chorego.

Wskazania: Zespół nadlepkości , Postępujące kłębkowe zapalenie nerek, Zatrucie muchomorem sromotnikowym, Zespół Goodpasteura (przeciwciała skierowane przeciwko swoistym antygenom błony podstawnej kłębuszków nerkowych), Miastenia w okresie niewydolności oddechowej (charakteryzuje się nużliwością - szybkie zmęczenie i osłabienie mięśni szkieletowych. Przyczyną miastenii jest proces autoimmunologiczny).Przełom tyreotoksyczny, Hipercholesterolemia

Powikłania: Wstrząs anafilaktyczny, Reakcje uczuleniowe na przetaczane płyny substytucyjne pochodzące od różnych dawców,świąd skóry, Rumień, Wysypka, Niedociśnienie tętnicze połączone z niedokrwieniem mięśnia sercowego czy zaburzeniami rytmu, Skaza krwotoczna lub stan nadkrzepliwości

Przeszczepianie nerki

Każdy pacjent leczony jedną z form dializy jest potencjalnym kandydatem do przeszczepienia nerki. W Polsce pierwszy udany przeszczep nerki został wykonany w 1966 roku w Warszawie.

Przeciwwskazania do przeszczepienia nerki Przewidywany okres życia krótszy niż 2 lata, Choroby układu sercowo-naczyniowego w trakcie leczenia lub niemożliwe do wyleczenia, Aktywne choroby infekcyjne, Okres karencji po leczeniu nowotworu, Wady dolnego odcinka układu moczowego (np. zwężenie cewki), Marskość wątroby, Zakażenie HIV, Ciężka niewydolność oddechowa, Trwające uzależnienie, Aktywne psychozy, Brak współpracy chorego

Ocena dawcy zmarłego

Wiek 10-55 lat i brak wcześniejszych schorzeń, Śmierć pnia mózgu w wyniku urazu lub krwawienia śródmózgowego, Brak zakażenia wewnątrzszpitalnego, Dobra czynność nerek, Można pobrać narządy jeśli zmarły za życia nie wyraził sprzeciwu, Za kryterium śmierci osobniczej powszechnie przyjmuje się śmierć pnia mózgu

Ocena pacjenta - biorcy

Ocena motywacji, sytuacji socjalnej pacjenta i możliwości wsparcia, stanu pacjenta z punktu widzenia ryzyka: sercowo-naczyniowego, infekcji, nowotworu,chorób wątroby, chorób przew pokarmowego, otyłości, cukrzycy, zaburz krzepnięcia, wieku, nawrotu choroby podstawowej, Ocena wskazań do zabiegów chirurgicznych/urologicznych.

Przeszczepienie nerki Przeszczepienie nerki przedłuża życie, Poprawia jakość życia, Zmniejsza ryzyko sercowo-naczyniowe w porównaniu z dializoterapią, Pozwala na pełną rehabilitację społeczną, zawodową, Umożliwia kobietom urodzenie zdrowego dziecka, mężczyznom posiadanie zdrowego potomka , Przeszczepienie nerki związane jest z występowaniem powikłań takich jak: Infekcje, Nowotwory, Choroby układu krążenia, Zaburzenia metaboliczne

Aspekty prawne przeszczepiania nerki od żywego dawcy

Przeszczepianie nerek o dawców żywych w Polsce reguluje Ustawa Transplantacyjna nowelizowana w lipcu 2005 rozdział 3. Zgodnie z artykułem 12 tejże ustawy dawcą żywym może być krewny w linii prostej, rodzeństwo, osoba przysposobiona lub małżonek.

Ustawa w artykule 13 dopuszcza także inne osoby do ubiegania się o tytuł dawcy żywego. Z tymże osoby te wymagają dodatkowo zgody sądu rejonowego po uzyskaniu zgody Komisji Etycznej Krajowej Rady Transplantacyjnej. Sąd właściwy dla miejsca zamieszkania dawcy wszczyna postępowanie na wniosek kandydata na dawcę po uzyskaniu: pisemnej zgody „biorcy” na pobranie narządu od tego dawcy, opinii Komisji Etycznej Krajowej Rady Transplantacyjnej, opinii kierownika zespołu lekarskiego mającego dokonać przeszczepienia o zasadności i celowości wykonania zabiegu

Dawca żywy W Polsce przeszczepianie nerek od dawców żywych nie jest często stosowaną metodą leczenia nerkozastępczego (2 - 5%). Wiek kandydata na dawcę nie jest sztywno określony. W większości ośrodków za dolną granicę wieku uznaje się 18 lat. Jednak z dużą ostrożnością należy rozważać dawców młodych, ze względu na możliwość niedojrzałości emocjonalnej i łatwego ulegania presji otoczenia. W wielu ośrodkach nie jest wyznaczana górna granica wieku, znaczenie odgrywa tzw. wiek biologiczny dawcy, jego stan zdrowia.

Przeciwwskazania do oddania nerki Niemożność uzyskania zgody na pobranie nerki, Podejrzenie przymusu, Powikłania narządowe nadciśnienia tętniczego, BMI>35 kg mc./m2 pow.ciała , Ciąża, Narkomania, Zakażenia HIV, Choroby układu krążenia, Choroby układu oddechowego, Choroby nerek

Możliwe powikłania dawcy po oddaniu narządu: Ryzyko zgonu, które wynosi 1 przypadek na 1600-3300 zabiegów pobrania nerki, Reakcja uczuleniowa na leki użyte do znieczulenia ogólnego, Poważne powikłania chirurgiczne (zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna, krwawienie do jamy brzusznej, powikłania dotyczące rany pooperacyjnej, odma, zapalenie płuc, utrudnione oddawanie moczu, zakażenie układu moczowego, krwawienie wymagające przetoczenia krwi), Możliwość krótko- i długotrwałych bólów okolicy rany pooperacyjnej, Rekonwalescencja po zabiegu ok. 4-12 tyg. Możliwość wzrostu ciśnienia tętniczego oraz białkomoczu, Możliwość psychologicznych następstw oddania nerki, Możliwość psychologicznych następstw przedwczesnej utraty nerki przez biorcę

Przygotowanie biorcy Likwidacja wszelkich ognisk zakażenia drogą leczenia farmakologicznego lub odpowiednich zabiegów operacyjnych. Usunięcie torbielowatych nerek z kamicą lub rekonstrukcja wad układu moczowego. Wyleczenie następujących chorób: Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, Kamica pęcherzyka żółciowego, Rozwinięte żylaki podudzia, Hemoroidy, Choroba wieńcowa - chorzy muszą być poddani specjalnemu leczeniu, które poprawia ukrwienie mięśnia sercowego (przezskórne poszerzanie tętnicy wieńcowej - PTCA, pomostowanie aortalno-wieńcowe-by-passy)

Przygotowanie biorcy do przeszczepienia nerki Pacjenci kwalifikujący się do przeszczepu są rejestrowani w rejonowych ośrodkach transplantacji nerki i w Centralnej Liście Biorców w Warszawie. Jeśli znajdzie się dawca nerki, zostaje oznaczona grupa jego krwi oraz antygen zgodności tkankowej (antygeny transplantacyjne), niezgodność antygenów nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do przeszczepienia nerki. Warunkiem koniecznym kwalifikacji jest ujemny wynik próby krzyżowej (test zgodności tkankowej) wykrywającej obecność w surowicy biorcy przeciwciał skierowanych przeciwko antygenom dawcy. Powstanie takich przeciwciał może być wywołane transfuzją krwi lub poprzednim przeszczepem. Aktualny stan kliniczny. Po otrzymaniu wiadomości o przeszczepie nerki biorca jak najszybciej musi przybyć do ośrodka dializ, gdzie wykonywane jest badanie lekarskie, badania laboratoryjne krwi, EKG, RTG klatki piersiowej. Jeśli jest to konieczne przeprowadzany jest zabieg hemodializy. Chory przed zabiegiem przeszczepu nerki musi być na czczo co najmniej przez 6 godzin

Etapy pobytu pacjenta w szpitalu

Cały pobyt związany z transplantacją nerki można podzielić na trzy etapy: okres przygotowawczy przed operacją, operacja i wczesna rekonwalescencja.

1.Okres przygotowawczy do zabiegu czyli bezpośrednie przygotowanie biorcy do operacji (w dniu zabiegu) przebiega w oddziale transplantacyjnym. Okres ten trwa zazwyczaj kilka godzin. W tym czasie pacjent zostaje zapoznany z topografią oddziału oraz z personelem. Wykonuje się niezbędne konsultacje specjalistyczne (np. stomatologiczną), a także zebrany jest wywiad i zakładana jest dokumentacja medyczna. Pobierana jest krew w celach kontrolno-diagnostycznych, a następnie w razie konieczności u pacjentów dializowanych wykonuje się dodatkowy zabieg dializy. Następnie pacjent bierze kąpiel po czym personel pielęgniarski goli pole operacyjne (brzuch, podbrzusze i pachwinę). Podaje się pierwszą dawkę leków immunosupresyjnych, antybiotyki oraz inne leki wspomagające. W odpowiednim czasie pacjent kompletnie przygotowany do zabiegu, zostaje przekazany zespołowi operującemu.

2.Zabieg przeszczepienia nerki Operacja trwa zwykle od dwóch do czterech godzin. Własne nerki biorcy jeśli nie były wcześniej usunięte to pozostają zwykle nie ruszone, a nowa nerka zostaje umieszczona po prawej lub lewej stronie w dole brzucha. Naczynia krwionośne nerki łączy się z naczyniami biorcy, a moczowód przeszczepu wszczepia się do pęcherza moczowego pacjenta. Zwykle w okolicy nerki pozostawia się dren, który wyprowadzony zostaje przez powłoki i skórę obok rany operacyjnej na zewnątrz. Dren podłącza się do zbiorniczka odbierającego płynną wydzielinę gromadzącą się wokół nerki. Ilość oraz kolor drenowanego płynu mogą być każdego dnia różne. Dren zostaje zwykle usunięty w kilka dni po operacji.

3.Okres rekonwalescencji pooperacyjnej Może trwać różnie długo, lecz nie krócej niż 2 tygodnie. Okres przebywania w oddziale jest uzależniony od wielu czynników m. in. od czasu podjęcia przez nerkę prawidłowej funkcji oraz ewentualnych powikłań (np. ostre odrzucanie, zakażenia i dodatkowe zabiegi operacyjne). W tym okresie pacjent otrzymuje silne leczenie immunosupresyjne (leki podawane są dożylnie i doustnie) i jeżeli nerka podjęła funkcję nie jest już dializowany. Stosuje się również antybiotyki i leki wspomagające. Podczas pobytu pacjenta w szpitalu wielokrotnie pobierane są badania kontrolne (krew i mocz) w celach diagnostycznych oraz kontrolnych. Wczesne uruchamianie pacjentów sprzyja zdrowieniu i zapobiega wystąpieniu niektórych groźnych powikłań (zapalenie płuc, zakrzepica w naczyniach żylnych kończyn dolnych). Dlatego już w pierwszej dobie po zabiegu pacjent nakłaniany jest do wstania z łóżka. W czasie pobytu chorego w oddziale personel pielęgniarski prowadzi wieloaspektową edukację zdrowotną pacjenta lub jego bliskich. Przekazane są pacjentowi informacje o nowych realiach życia z przeszczepionym narządem, zasady przyjmowania leków i dbania o swoje zdrowie. Poznanie przez pacjenta nowych warunków samoopieki i monitorowania swojego organizmu umożliwia dobre funkcjonowanie przeszczepionego narządu oraz zapewnia optymalną jakość życia z nową nerką.

Wczesna rekonwalescencja - zadania pielęgniarki

We wczesnym okresie pooperacyjnym pielęgniarka wykonuje dla pacjenta i za pacjenta to wszystko, co jest konieczne, oraz służy mu wsparciem oraz ochroną, jakiej potrzebuje. W tym okresie niezbędna jest cogodzinna ocena ogólnego stanu pacjenta oraz ścisła kontrola najważniejszych wskaźników życiowych (ciśnienie tętnicze, wskaźnik utlenowania, częstość rytmu serca, liczba oddechów, ośrodkowe ciśnienie żylne, diureza godzinowa), a także wykonywanie innych działań terapeutycznych mających na celu zachowanie równowagi wodno-elektrolitowej oraz profilaktykę ostrego odrzucania oraz zakażeń. Dodatkowym elementem pracy z pacjentem we wczesnym etapie pooperacyjnym jest przeciwdziałanie powikłaniom wynikającym z unieruchomienia i brakowi akceptacji ze strony pacjenta czasowego dyskomfortu fizycznego (wczesna pionizacja, profilaktyka powikłań pooperacyjnych, nauka prawidłowego siadania, gimnastyka oddechowa, nauka aktywnego kaszlu). Ważne jest przekonanie pacjenta do konieczności nauczenia się nowych zachowań warunkujących dobre funkcjonowanie przeszczepionego narządu. W porównaniu z grupą pacjentów w młodszym wieku dość częstym i niezmiernie ważnym problemem w samoopiece osób w podeszłym wieku jest brak odpowiednich nawyków higienicznych dotyczących częstego mycia rąk i higieny okolic intymnych. Zaniedbania te skutkują najczęściej zakażeniami układu moczowego wywołanymi przez Pseudomonas, Acinetobacter, Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, różne gatunki Proteus oraz trudnościami w gojeniu się rany pooperacyjnej. Do zakażenia może dojść w wyniku cewnikowania dróg moczowych. Ryzyko wzrasta, gdy u biorcy istnieje utrudnienie w odpływie moczu, na przykład przerost gruczołu krokowego u mężczyzn. Zaniedbania higieniczne doprowadzają do zakażeń.

Późny okres rekonwalescencji - zadania pielęgniarki

W późnym okresie pooperacyjnym pielęgniarka pomaga pacjentowi w sytuacjach, gdy pacjent sobie nie radzi, oraz zachęca i obserwuje czynności, które pacjent wykonuje samodzielnie. Do zadań pielęgniarskich w tym okresie należy ocena ogólnego stanu pacjenta pod kątem powikłań pooperacyjnych oraz ustalenie holistycznego planu opieki pielęgniarskiej zgodnie z zapotrzebowaniem. Praca ta jest skupiona na dalszej kontroli wskaźników życiowych oraz wykonywaniu innych działań pielęgnacyjnoleczniczych ograniczających skutki czasowego unieruchomienia. Profesjonalnie prowadzona opieka pielęgniarska pozwala na uniknięcie rozwoju powikłań pooperacyjnych na bardzo wczesnym etapie. Opieka pielęgniarska w okresie wczesnej rekonwalescencji to przygotowanie pacjenta do samokontroli i samoopieki prowadzonych w warunkach domowych. W tym okresie pielęgniarka wspiera i uczy pacjenta nowego życia po przeszczepieniu nerki, zapewniając pomoc jedynie o charakterze regulacyjnym oraz rozwojowym. Jest to sytuacja wymagająca od pielęgniarek szczególnego zainteresowania i zaangażowania w edukację zdrowotną, przygotowującą pacjenta możliwie jak najlepiej do wypisu ze szpitala

PROBLEMY PIELĘGNACYJNE ORAZ SPOSOBY ICH ROZWIĄZANIA

W dwóch pierwszych etapach pielęgnacji do najczęściej obserwowanych problemów w opiece nad biorcami przeszczepu nerki w podeszłym wieku należą: obniżony nastrój emocjonalny, trudności z akceptacją przyjmowania większej liczby leków, znaczny problem z przyjmowaniem zalecanej objętości płynów drogą doustną, a także problem z akceptacją konieczności częstego oddawania moczu. Wielu pacjentów w starszym wieku bezpośrednio po przeszczepieniu nerki nie może poradzić sobie z nową sytuacją. Zdarza się, że przyjeżdżają do ośrodka transplantacyjnego oddalonego od swojej stacji dializ nawet o kilkaset kilometrów. Utrudniony kontakt z bliskimi sprawia, że stają się zagubieni i nieufni. Dodatkowym elementem dekompensacyjnym są działania niepożądane leków immunosupresyjnych i steroidowych, które wpływają na nastrój, emocje i dyskomfort fizyczny (nudności, wymioty). Zastosowane w początkowym etapie leczenia duże dawki leków immunosupresyjnych wpływają negatywnie na samopoczucie pacjentów, powodując trudności z koncentracją uwagi, drżenia mięśniowe, zaburzenia snu. Przyczyną tego są jednolite protokoły immunosupresyjne, które nie różnicują dawkowania leków pod względem wieku pacjentów. Leki te początkowo są dawkowane pod względem masy ciała, a dopiero po kilku dniach należna dawka jest korygowana według stężenia leku we krwi pacjenta. Działania pielęgniarskie w tym okresie opierają się na częstej obecności przy pacjencie, umiejętności obserwacji, łagodzeniu niepokoju, lęków, życzliwej i wyrozumiałej rozmowie wyjaśniającej cel wykonywanych procedur. Ma to głęboki sens i nierzadko stanowi klucz w zdobyciu zaufania ze strony pacjenta.

Przeszczepienie nerki

O tym, czy nerka podejmie natychmiast funkcję, decyduje wiele czynników, m.in. prawidłowość techniki pobierania nerki, sposób konserwacji, czas przechowywania. W warunkach Polskich ponad połowa przeszczepów podejmuje natychmiast funkcję. W pozostałych przypadkach dochodzi do rozwoju ostrej niewydolności przeszczepionej nerki. Będący jej objawem skąpomocz lub bezmocz może utrzymywać się kilka tygodni (w tym czasie dializoterapia). Około 5-7% przeszczepów nigdy nie podejmuje funkcji

Leczenie immunosupresyjne Każdy pacjent po przeszczepieniu nerki musi przyjmować leki należące do grupy leków immunosupresyjnych. Celem tego leczenia jest skuteczne zablokowanie układu immunologicznego biorcy, w wyniku czego organizm biorcy nie rozpoznaje przeszczepionej nerki jako obcej. Leczenie immunosupresyjne rozpoczyna się już przed rozpoczęciem zabiegu, pacjentowi jadącemu na salę operacyjną podaje się azotioprynę lub Cell Cept i Neoral lub Prograf. Następnie przed unaczynieniem przeszczepu i po zakończeniu zabiegu podaje się hormony sterydowe. Najczęściej stosowana jest tzw. Trójlekowa terapia: cyklosporyna (Sandimmun Neoral), azatiopryna i hormony sterydowe. Część pacjentów zamiast cyklosporyny przyjmuje takrolimus (Prograf), natomiast w miejsce azatiapryny mykofenolan mofetylu (Cell Cept) Leki immunosupresyjne należy przyjmować przez cały okres funkcjonowania przeszczepu. Jeśli pomimo leczenia immunosupresyjnego dochodzi do rozwinięcia procesu ostrego odrzucania, wówczas obok dożylnych kortykosterydów (Solu-Medrolu) stosuje się surowice poli- lub monoklonalne (surowica antylimfocytarna ALG, antytymocytarna ATG oraz monoklonalne przeciwciała OKT3).

Ostre odrzucanie występuje zwykle w ciągu trzech pierwszych miesięcy po przeszczepie, może jednak do niego dojść w każdym czasie, nawet po wielu latach dobrego funkcjonowania przeszczepu. Leczenie immunosupresyjne niesie za sobą wiele zagrożeń, wynikających z toksyczności stosowanych leków i z powikłań infekcyjnych.

Cyklosporyna nie jest lekiem pozbawionym działań ubocznych. Pacjenci mogą zauważyć przerost dziąseł i nadmierne owłosienie. Takrolimus oprócz nefrotoksyczności, nadciśnienia, może wywoływać cukrzycę. Azatiopryna może uszkadzać szpik, wątrobę lub trzustkę, jednak kontrola działania funkcji tych narządów pozwala na określenie bezpiecznej dawki tego leku. Cell Cept może uszkadzać szpik kostny, czego pierwszym objawem jest niedokrwistość, obniżenie liczny krwinek białych i płytek krwi. U niektórych pacjentów lek ten wywołuje biegunkę lub bóle stawów. Wszystkie leki immunosupresyjne zwiększają ryzyko wystąpienia nowotworów. Stała immunosupresja sprzyja rozwojowi infekcji, zarówno wirusowych i bakteryjnych, jak i grzybiczych. U chorych z przeszczepioną nerką częściej niż w populacji ludzi zdrowych występują zakażenia bakteryjne układu oddechowego i moczowego. Dlatego też osoby te powinny unikać kontaktu z ludźmi rozsiewającymi infekcje wirusowe. W przypadku stwierdzenia jakichkolwiek objawów infekcji należy zgłosić się do lekarza prowadzącego.

Samokontrola po przeszczepieniu nerki

Ścisła kontrola w ośrodku transplantacyjnym, Stosowanie się do zaleceń lekarza prowadzącego. Ciągła obserwacja swojego organizmu, zwłaszcza nerek (temperatura ciała, pomiar RR, pomiar wydalanego moczu i stabilność masy ciała).

Zauważalne objawy ostrego odrzucania to: nagłe zmniejszanie ilości oddawanego moczu, podwyższenie ciśnienia tętniczego, złe samopoczucie i bóle mięśniowe. W przypadku stwierdzenia tych objawów należy natychmiast zgłosić się do ośrodka transplantacyjnego. Chory musi unikać zakażeń drogą kropelkową, nie powinien leczyć się na własną rękę. Mogą występować zaburzenia metaboliczne (leki immunosupresyjne), może dojść do nietolerancji węglowodanów lub ujawnienia cukrzycy, należy ograniczyć ilość przyjmowanych cukrów i nie można dopuścić do rozwoju cukrzycy. Może dojść do zaburzeń gospodarki lipidowej (hipercholesterolemia) - dieta ograniczająca ilość cholesterolu i nasyconych kwasów tłuszczowych. Pacjenci po przeszczepie nerki muszą zażywać leki obniżające ciśnienie ponieważ wysokie ciśnienie niszczy nową nerkę. Chory powinien dbać o kondycje fizyczną- zapobiega rozwojowi osteoporozy, poprawia metabolizm glukozy, obniża stężenie cholesterolu w surowicy i zapobiega miażdżycy. Pięcioletnie przeżycie przeszczepu stwierdza się w 70% przypadków.

Farmakoterapia

Leki a hemodializa Leczenie za pomocą dializy, zarówno pozaustrojowej, jak i otrzewnowej, zastępuje wyłącznie funkcję nerek. Pozostałe funkcje tego narządu nadal są zaburzone. Ich wyrównanie wymaga stosowania u chorych dializowanych szeregu leków. Należy pamiętać, że w warunkach prawidłowych wiele leków jest wydalanych przez nerki. Tej właściwości nerek dializa nie zastępuje w pełni. To z kolei wymaga zmniejszenia dawek leków i dostosowania ich do czasu dializy.

Farmakoterapia a nerki Opisanych jest kilka mechanizmów w wyniku, których dochodzi do uszkodzenia nerek. Część związków bezpośrednio uszkadza nabłonek cewek nerkowych, inne niekorzystnie wpływają przez zaburzenie ukrwienia nerek bądź upośledzenie drożności cewek nerkowych. Niektóre związki powodują odczyny zapalne doprowadzając do śródmiąższowego polekowego zapalenia tego narządu.

Farmakoterapia a choroby nerek W niewydolności nerek gromadzące się związki pośrednie mogą hamować procesy metaboliczne w wątrobie. Metabolity mające aktywność farmakologiczną mogą również działać toksycznie. Choroby nerek mogą także zmieniać ich biodostępność. Zmiana motoryki przewodu pokarmowego i pH soku żołądkowego, występujące w niewydolności nerek, czy stosowanie węglanu wapnia w jej leczeniu, mogą zmieniać wchłanianie leków. Ponadto choroby nerek mogą zmniejszać dystrybucje leku, która wpływa na stężenie leku w surowicy. Hipoproteinemia występująca u chorych niedożywionych z przewlekłą niewydolnością nerek lub w zespole nerczycowym może zmniejszać przestrzeń dystrybucji leków wiążących się z białkami, zwiększając ich stężenie oraz efekt biologiczny. Podobnie zmniejszenie masy ciała, a szczególnie masy mięśniowej u chorych niedożywionych, zmniejsza przestrzeń dystrybucji wielu leków. Leczenie farmakologiczne chorych z niewydolnością nerek wymaga precyzyjnego dawkowania leków, aby uniknąć ich działań toksycznych. Chorzy leczeni nerkozastępczo często otrzymują wiele leków, co dodatkowo zwiększa możliwość potęgowania działania toksycznego, jak też wystąpienia interakcji lekowych. U pacjentów leczonych nerkozastępczo przy zastosowaniu dializ problem jest jeszcze bardziej złożony, ponieważ precyzyjna ocena eliminacji leku w różnych typach dializoterapii często jest bardzo trudna. Natomiast - z drugiej strony dializoterapia stwarza dodatkowe możliwości eliminacji leków, zwłaszcza jeżeli są one rozpuszczalne w wodzie i ze względu na swoją małą masę mają możliwość przechodzenia przez błonę dializacyjną.

Leki związane bezpośrednio z procesem dializy - działania niepożądane

Heparyna Stosowana u wszystkich chorych hemodializowanych. Głównym efektem jej działania jest zmniejszenie krzepliwości krwi, zaś najczęstszymi objawami niepożądanymi krwawienia, zarówno z miejsc wkłuć np. igieł do przetoki tętniczo-żylnej, jak też śluzówek, przewodu pokarmowego, dróg rodnych i innych. Do innych działań niepożądanych heparyny należą: zmniejszenie ilości płynów krwi, wzrost poziomu enzymów wątrobowych, przy bardzo długich okresach stosowania nasilenie osteoporozy. W takich przypadkach heparyna może powodować objawy alergiczne: pokrzywkę, świąd, duszność.

Środki odkażające miejscowo Należą do nich preparaty zawierające jod tj. Jodyna i Betadyna. Betadyna w miejscu stosowania powoduje różnego rodzaju skórne odczyny alergiczne.

Leki działające na układ krążenia to Bemecor, Digoxin, Telusin. Są to leki wzmagające kurczliwość mięśnia serca. Preparaty te zwalniają przewodzenie w sercu i mają zastosowanie w leczeniu zaburzeń rytmu, głównie migotania przedsionków. Leki te wydalają się z ustroju w dużym stopniu przez nerki. Działania uboczne Bemecoru, Digoxin to przede wszystkim zaburzenia rytmu serca. Do mniej groźnych objawów należą nudności wymioty, zaburzenia widzenia np. widzenie w żółtych barwach.

Leki obniżające ciśnienie krwi Zdecydowana większość chorych z przewlekłymi chorobami nerek i chorych dializowanych ma nadciśnienie tętnicze. Dlatego leki z tej grupy należą do najczęściej przyjmowanych. Należy pamiętać, że u chorych dializowanych oprócz leków dodatkowych czynnikami powodującymi wzrost RR są zmiany masy ciała związane z odwodnieniem pacjenta. Część pacjentów w trakcie odwadniania podczas dializy ma spadki ciśnienia tętniczego, co wymaga zredukowania leków w dni dializ. Jedynym sposobem wychwycenia zmian ciśnienia tętniczego u chorych dializowanych są częste pomiary. Należy pamiętać o pośrednich objawach zmian ciśnienia tętniczego, przy spadku RR - uczucie osłabienia, senność, ziewanie, zaś przy wzroście RR - bóle głowy, szum w uszach, uczucie duszności i czasem bóle lub rozpieranie w klatce piersiowej.

Grupa leków hipotensyjnych Blokery kanału wapniowego - Cordafen, Nitrendypina. Jest to na ogół dobrze tolerowana grupa leków. Najczęstsze działania uboczne to bóle głowy, przyspieszenie akcji serca, zaczerwienienie twarzy. B-blokery - Propanolol, Metocard. Do najczęstszych działań ubocznych należą: zwolnienie akcji serca, nasilenie objawów niewydolności krążenia - duszność, zmniejszona tolerancja wysiłku. Blokery enzymu konwertującego - Captopril, Enarenal. U dość dużej grupy pacjentów wywołują uporczywy kaszel, wymagający niekiedy odstawienia leku. Inne leki - Dopegyt. Do niekorzystnych następstw należy uszkodzenie wątroby, żółtaczka.

Erytropoetyna Głównym efektem terapeutycznym jest wzrost hematokrytu i poziomu hemoglobiny we krwi. Najczęstszym efektem niepożądanym erytropoetyny jest wzrost ciśnienia tętniczego, szczególnie u chorych z chorobą nadciśnieniową. Należy więc szczególnie często kontrolować ciśnienie, szczególnie na początku leczenia. Następstwem podniesienia hematokrytu jest też wzrost lepkości krwi i zwiększone ryzyko zakrzepów w przetokach tętniczo-żylnych. Należy zwrócić baczniejszą uwagę na stan przetoki, ewentualne trudności z poborem krwi lub wydobywane z przetoki skrzepy krwi i natychmiast poinformować lekarza, tak by można było odpowiednio wcześnie zmienić dawkę lub rozpocząć dodatkowe leczenie przeciwzakrzepowe.

Leki przeciwbólowe i niesteroidowe leki przeciwzapalne Pacjenci dializowani ze względu na szereg dolegliwości bólowych przyjmują na zlecenie lekarza, a często na własną rękę szereg leków z tej grupy:

-Paracetamol - Panadol, Przy stosowaniu wysokich dawek i przy przedawkowaniu może powodować uszkodzenie wątroby.

-Kwas acetylosalicylowy - Asparin, Polopiryna, Ibuprofen, Diclofenak - Majamil, Voltaren, Ketoprofen - Ketonal, Profenid. Leki te wywierają oprócz działania przeciwbólowego i przeciwzapalnego także działanie przeciwpłytkowe, zmniejszając krzepliwość krwi i sprzyjając krwawieniom. Innym działaniem ubocznym jest wywoływanie bądź nasilenie choroby wrzodowej i zapalenie błony śluzowej żołądka i dwunastnicy. Następstwem może być krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego, którego objawem są fusowate wymioty i czarne, smołowate stolce, którym towarzyszy biegunka.

Leki regulujące gospodarkę fosforowo-wapniową Należą tu związki wapnia, których zadaniem jest związanie fosforanów w przewodzie pokarmowym. Preparaty te dostarczają wapń, jak też pozwalają na regulowanie kwasicy metabolicznej. Najczęściej stosowane jest Calcium Carbonicum i Calcium Acetale. U większości chorych leki te są dobrze tolerowane. Należy pamiętać, że u niektórych pacjentów dializowanych dochodzi do zwiększonego wchłaniania wapnia z przewodu pokarmowego i podwyższenia stężenia wapnia w osoczu. Następstwem tego może być postępujące osłabienie, senność, pogorszenie kontaktu.

Problemy psychologiczne pacjentów dializowanych

1. Problemy związane ze zmianami spowodowanymi chorobą : Podwyższony poziom mocznika, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia wodno-elektrolitowe, Zmniejszona odporność prowadzi do ujawnienia się wielu chorób i dolegliwości, Ciągłe uczucie osłabienia fizycznego i psychicznego wyczerpania, zmniejszona wydolność intelektualna (sytuacja taka może prowadzić do stanu negacji i depresji)

2. Świadomość przewlekłej nieuleczalnej choroby.

3. Świadomość, że dializa jest koniecznością: Konieczność poddawaniu się systematycznemu dializowaniu, Niemożność oddalania się na dłuższy czas od ośrodka dializ, Ryzyko licznych i uciążliwych powikłań związanych z dializowaniem, Świadomość uzależnienia życia od aparatury, Duże uzależnienie od personelu ośrodka dializ

4. Konieczność dostosowania się do licznych wymagań i ograniczeń : Konieczność zmiany trybu życia, ograniczeń dietetycznych (szczególnie w zakresie podaży płynów), Trudności z organizacją dłuższego wypoczynku, Konieczność ograniczenia kontaktów towarzyskich.

5. Obawa przed utratą sprawności, samodzielności, możliwości wykonywania zawodu.

6. Zmieniona sytuacja rodzinna: Obawa przed uzależnieniem się od rodziny, że może się być dla rodziny ciężarem, przed brakiem akceptacji ze strony poszczególnych członków rodziny

Charakterystyczne okresy

1 okres - jest to okres ucieczki od śmierci, zmienność nastroju, apatia naprzemienna z euforią, lęk, obawa (przed tym czy aparatura jest w stanie zastąpić funkcję nerek, że aparatura może się popsuć, lęk o to, że chory będzie uzależniony od aparatury).

2 okres - okres powrotu do życia, pacjent usiłuje znaleźć ponownie swoje miejsce w życiu ze wszystkimi ograniczeniami, mogą występować reakcje depresji będącej na przykład wynikiem uzależnienia od aparatury, czy sprzętu (potrzeba zapewnienia poczucia bezpieczeństwa przez personel ośrodka dializ).

3 okres - dominują sprawy powrotu do normalnego życia, powrót do ewentualnej pracy lub przejście na rentę inwalidzką. Pojawia się zastanowienie nad sensem kontynuowania takiego życia, pacjent odczuwa ciągłe uzależnienie od aparatury, związek funkcjonowania organizmu z aparaturą (chory czuje się automatem), ma też problemy związane z metodą leczenia, dostosowania się do wymagań i ograniczeń.

4 okres - przyzwyczajenie do choroby i metody leczenia oraz do życia z utrudnieniami, okres stabilizacji, uporządkowania.

Reakcje interpersonalne z personelem medycznym

Pomiędzy dializowanymi, a całym personelem medycznym wytwarzają się określone reakcje interpersonalne. Zależą one od cech osobowości powiązanych ze sobą ludzi i wielorakich krótkodziałających czynników. Głównym celem działań psychoterapeutycznych jest łagodzenie lęku chorych. Pacjenci dializowani często odczuwają dolegliwości fizyczne wynikające z powikłań dializy lub chorób towarzyszących niewydolności nerek. W miarę możliwości zawsze powinno się pacjentowi udzielać informacji o jego stanie zdrowia, wyjaśniać co jest objawem choroby podstawowej, co powikłaniem lub objawem ubocznym i jakie stosuje się leczenie. Rzetelna informacja jest lepsza niż niedomówienie i tajemniczość pozostawiające choremu duży margines na domysły, a te powodują powstawanie różnych lęków. Personel oddziału dializ narażony jest na tzw. „reakcję zmęczenia stale tymi samymi chorymi”, ale mimo tego, powinien starać się nie okazywać swoich reakcji pacjentowi. Cały personel medyczny popada z czasem w rutynę w traktowaniu chorego i dlatego powinien szczególnie zwracać uwagę na skargi pacjentów, z zainteresowaniem słuchać informacji o dolegliwościach oraz badać chorego dokładnie i wnikliwie.

Zmiany psychiczne u chorych dializowanych Rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych w populacji pacjentów przewlekle dializowanych sięga 10,6% w okresie jednorocznej obserwacji, a niektóre z prac obejmujące również zaburzenia adaptacyjne szacują występowanie zaburzeń psychicznych u 32% chorych dializowanych.

Ostre zaburzenia psychiczne Mogą pojawiać się jako powikłania niewydolności nerek albo samej dializy. Psychozami, które najczęściej wynikają z niewydolności nerek, są zespoły przebiegające z jakościowymi zaburzeniami świadomości. Do zaburzeń świadomości należą: przymglenie proste, zespół majaczeniowy, zamroczeniowy lub mieszany zespół zamroczeniowo-majaczeniowy. Wyjątkowo rzadko spotyka się najcięższą psychozę, którą jest splątanie.

Objawy kliniczne zaburzeń psychicznych

Upośledzenie funkcji pamięci, przejawiające się dezorientacją w czasie, miejscu czy sytuacji, a czasem dotyczące własnej osoby, Spowolnienie toku myślenia, Zaburzenia uwagi, Obniżenie sprawności intelektualnej, Bezkrytycyzm, Zaburzony rytm snu i czuwania (bezsenność, skrócenie snu),

Przymglenie proste cechuje się zwykle dyskretnie zaznaczonymi objawami: Zaburzenie spostrzegawczości i pojmowania, Zaburzenia aktywności, Obojętny nastrój. W stanach majaczenia objawy to: Zaburzona orientacja co do miejsca, czasu, otoczenia i sytuacji własnej, Zaburzenia spostrzegania w postaci złudzeń i omamów, przede wszystkim wzrokowych, często barwnych i ruchliwych, Odczuwanie dużego lęku, Ciągłe zmiany nastroju, Pobudzenie ruchowe, a nawet podniecenie ruchowe

Zespół zamroczeniowy - psychoza Zespół zamroczeniowy jest psychozą, w której oprócz głębokiej jakościowej zmiany świadomości pojawia się rozdwojenie osobowości. Chory jest zdezorientowany w czasie, miejscu, sytuacji, także co do własnej osobowości. Zmienia swoje zachowanie i postępowanie, które radykalnie różnią się od dotychczasowego. Podczas tego zaburzenia może wystąpić znaczne pobudzenie ruchowe z czynami popędowymi, takimi jak: nagłe ucieczki, napaści, samouszkodzenia, a nawet próby samobójcze. Czas trwania poszczególnych zespołów jest zróżnicowany od kulkugodzinnych epizodów do kilku dni, a nawet tygodni.

Leczenie zaburzeń psychicznych Polega na poprawie stanu somatycznego pacjenta: Wyrównanie elektrolitów, Wyrównanie mocznika, Poprawa krążenia, Podawanie leków psychotropowych należy traktować jako leczenie objawowe, dobierając dawkę indywidualnie. Leczenie takie należy stosować jak najkrócej. Lekami z wyboru w terapii psychozy z zaburzeniami świadomości są neuroleptyki w postaci doustnej lub parenteralnej (np. chlorpromazyna, promazyna)

Depresja

Badania wskazują, że stany depresyjne są najczęściej spotykanym zaburzeniem psychicznym w tej grupie chorych. Schyłkowa niewydolność nerek niesie ze sobą narażenie na wiele stresorów natury fizycznej i psychologicznej: począwszy od ciężkich objawów ze strony narządów wewnętrznych, bólu, bezsenności, poprzez konieczność podporządkowania się rygorowi dietetycznemu, systematycznemu dializowaniu, zmiany trybu życia i pełnionych dotychczasowo ról do pogorszenia się jakości życia. Z drugiej strony pojawienie się depresji wpływa niekorzystnie na ogólny stan zdrowia pacjenta, obniża wskaźniki odżywienia, prowadzi do podwyższenia poziomu białka CRP, wpływa niekorzystnie na współpracę w leczeniu, zwiększa długość i częstość hospitalizacji, w przypadku dializ otrzewnowych zwiększa ryzyko zapalenia otrzewnej. Kilka badań dowiodło wpływu depresji na decyzję o przerwaniu leczenia nerkozastępczego oraz zwiększenie się śmiertelności w grupie pacjentów dializowanych, również w wyniku podejmowanych prób samobójczych. Rozpoznanie zaburzenia depresyjnego w grupie pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek może napotkać pewne trudności. Objawy schyłkowej niewydolności nerek, takie jak zmęczenie, bóle głowy, zaburzenia snu, mogą zostać pomylone z objawami somatycznymi depresji, a personel pracujący na oddziale nefrologii może nie być przeszkolony w zakresie jej rozpoznawania wśród osób dializowanych.

Leki psychotropowe Stosując leki psychotropowe u chorych dializowanych należy pamiętać o wolniejszej eliminacji tych leków z ustroju. Naczelną zasadą powinno być przestrzeganie wskazań i ograniczenie czasu stosowania do niezbędnego minimum. Maksymalne dawki dobowe muszą być odpowiednio dostosowane do wydolności nerek, czyli powinny być niższe niż u chorych z wydolnymi nerkami. Trudniejszym problemem może być leczenie bezsenności, która nie jest rzadkim objawem u osób dializowanych przewlekle, a także utrzymującego się u niektórych chorych niepokoju. Lekarz staje wówczas przed dylematem wyboru między lekiem „dobrze działającym” w ocenie chorego, ale uzależniającym, a lekiem „gorszym”, ale bezpieczniejszym. Leki łatwo uzależniające to: elenium, diazepam, oksazepam, temazepam, nitrazepam, estazolam, klonazepam (powinny być stosowane nie dłużej niż dwa, trzy tygodnie). Bezpieczne jest przewlekłe stosowanie neuroleptyków lub tymoleptyków o działaniu nasennym albo uspokajającym, zamierzony efekt leczniczy pojawia się dopiero po kilkutygodniowym zażywaniu. Neuroleptyki o działaniu nasennym to: promazyna, tiorydazyna, chlorpromazyna. Tymoleptyki o działaniu nasennym to: amitryptylina, doksepina, opipramol. Fluoksetyna - Prozac jest lekiem nowej generacji, lepiej tolerowanym.

Zmiany psychiczne u biorców po przeszczepie nerki

Chorzy poddawani transplantacji nerek są narażeni na wyższe ryzyko wystąpienia zaburzeń psychicznych w okresie po przeszczepie. Do najczęstszych obserwowanych zaburzeń psychicznych, z wyłączeniem zaburzeń świadomości, występujących w okresie trzech miesięcy po przeszczepie nerki zalicza się: Zaburzenia nastroju, głównie depresja, Zaburzenia adaptacyjne, Zaburzenia pod postacią somatyczną, Wykazano także wpływ stosowanej immunosupresji na wystąpienie objawów psychotycznych. Leczenie immunosupresyjne może powodować szereg zmian behawioralnych oraz zaburzenia nastroju. Leczeni w ten sposób chorzy często prezentują objawy zespołu depresyjnego, takie jak obniżenie nastroju, skargi o charakterze somatycznym, upośledzenie funkcji poznawczych, zaburzenia uwagi czy utrudnioną zdolność w podejmowaniu działań celowych. Pacjenci skarżą się również na utratę łaknienia i masy ciała, lęk, wycofanie społeczne, obniżenie napędu psychoruchowego, subiektywne uczucie utraty energii, drażliwość, zaburzenia snu oraz ogólne złe samopoczucie. Istotnym elementem w obserwacji chorych po przeszczepie nerki jest wysokie zagrożenie samobójstwem.

Opieka pielęgniarska

Pielęgniarki, które pracują z chorymi dializowanymi, mają najbliższy i najbardziej bezpośredni kontakt z pacjentem. Zakres i charakter wsparcia udzielanego przez pielęgniarkę choremu dializowanemu jest ustalany indywidualnie dla każdego pacjenta. Stara się ona nawiązać kontakt również z rodziną chorego, głównie w celu udzielenia cennych wskazówek dotyczących życia chorego poza placówką leczniczą np.: informuje o konieczności przestrzegania diety czy ustalenie sposobu kontaktu z pracownikiem stacji dializ w razie wystąpienia niepokojących objawów ubocznych. Pielęgniarka rozpoznaje sytuację rodzinną pacjenta, jego warunki socjalne i bytowe. Chory dializowany często czuje się ciężarem dla rodziny, pragnie jej pomocy i uczucia, a jednocześnie boleje nad swoją małą sprawnością, utrudniającą życie codzienne. Dlatego też szczególnie wtedy potrzebna jest pomoc pielęgniarki. Pielęgniarka staje się pomostem łączącym z jednej strony lekarza z pacjentem i jego rodziną, a z drugiej rodzinę z pacjentem. Krótkie i rzeczowe wyjaśnienia zasady i celu stosowanego leczenia w sposób prosty prowadzi do lepszego zrozumienia problemów wynikających z choroby, a to z kolei ma pozytywny wpływ na relacje między członkami rodziny.

Pomoc psychologa

Coraz bardziej doceniana jest rola psychologa klinicznego. Towarzyszy on pacjentom dializowanym w trakcie przechodzenia przez kolejne etapy choroby, od zaprzeczenia przez bunt do przystosowania się, pogodzenia i akceptacji choroby i sposobu leczenia. Najskuteczniejszą terapią dla osób dializowanych są rozmowy przeprowadzone podczas zabiegu. Psychologiczne reakcje chorego, jego chęć do współdziałania przy rozwiązywaniu problemów uzależnione są od typu osobowości sprzed okresu choroby, wsparcia udzielanego przez rodzinę, przyjaciół, personelu medycznego oraz od przebiegu choroby. Pomoc psychologa jest najbardziej potrzebna szczególnie w początkowym okresie choroby, kiedy to pacjenci dowiedziawszy się o chorobie i konieczności korzystania z dializy często boją się o przyszłość własną i swojej rodziny. Boją się o stan materialny, bo często utrata zdrowia wiąże się z utratą zdolności do pracy. Głównym celem działań psychoterapeutycznych w tym przypadku jest łagodzenie lęku i odbudowanie wartości moralnej i duchowej osoby chorej. Psycholog powinien objąć opieką również rodzinę pacjenta, która w tych trudnych chwilach musi stanowić oparcie dla chorego.

Ciąża i choroby nerek

W ciągu pierwszego roku po transplantacji nerki u około 50% kobiet w wieku przedmenopauzalnym dochodzi do powrotu regularnych owulacyjnych cykli menstruacyjnych, co daje im zdolność do zajścia w ciążę. Według danych epidemiologicznych 20% ciąż u kobiet po przeszczepieniu nerki kończy się poronieniem w pierwszym trymestrze. Z ciąż, których wiek ocenia się na powyżej pierwszego trymestru, 90% zakończonych zostaje urodzeniem żywego potomka, odsetki porodów przedwczesnych, martwych urodzeń oraz okołoporodowych zgonów noworodka wahają się od 1-3%.

Jak ciąża wpływa na funkcję nerek W czasie ciąży zwiększa się rzut serca, czyli ilość krwi jaką serce musi przepompować w danej minucie. Przyspieszeniu ulega również czynność serca, co wynika z powiększenia się krążenia w łożysku oraz wzrostu płodu. Zmiany te powodują, że i w nerkach zwiększa się przepływ krwi. Tym samym zwiększa się też filtracja kłębuszkowa-GFR. Pomiędzy 16. a 24. tygodniem ciąży wzrasta ona nawet o 30-50% i utrzymuje się na tym poziomie aż do momentu porodu. Wzrost filtracji kłębuszkowej związany jest ze zwiększeniem ilości krwi przepływającej przez nerki. Wymiar nerek ulega zwiększeniu. W ciąży w wyniku nasilonej filtracji kłębuszkowej, obniża się stężenie mocznika i kreatyniny w surowicy krwi. Rośnie natomiast wydalanie z moczem takich substancji jak glukoza, aminokwasy, wapń i białko. Zatem fakt, że w badaniu ogólnym moczu u ciężarnej stwierdza się obecność białka, nie musi wcale świadczyć o chorobie nerek. W czasie ciąży w związku z tzw. burzą hormonalną oraz zmienioną wrażliwością organizmu na hormony, dochodzi do spadku ciśnienia tętniczego. Duża ilość progesteronu wydzielanego przez organizm w tym okresie powoduje poszerzenie moczowodów. Powiększający się mięsień macicy zaczyna je uciskać, co może prowadzić do wodonercza- zastoju moczu w obrębie nerek. W czasie ciąży nawet zmiana pozycji ciała wpływa na czynność nerek. Leżenie na wznak wzmaga, zaś pozycja stojąca zmniejsza czynność filtracyjną nerek, co sprawia, że kobiety ciężarne odczuwają częstsza potrzebę oddawania moczu w czasie leżenia lub snu.

CZY CIĄŻA MA WPŁYW NA ROZWÓJ CHOROBY NEREK?

Ciąża u kobiet z uprzednio występującą chorobą nerek może wpływać na pojawienie się różnych powikłań. Mogą one wynikać z pogorszenia funkcji nerek oraz z nowo stwierdzonego lub zaostrzonego nadciśnienia tętniczego. Zaburzenia wynikające z nadciśnienia tętniczego u ciężarnych są zdecydowanie częstsze niż te, które wynikają z upośledzonej funkcji nerek. U kobiet, u których stwierdzono podwyższone parametry nerkowe oraz podwyższone nadciśnienie tętnicze przed okresem ciąży, pogłębianie się dysfunkcji nerek w czasie ciąży może przebiegać szybciej. Natomiast o upośledzonej czynności nerek u ciężarnej, może świadczyć utrzymywanie się w czasie ciąży stężenia kreatyniny w górnej granicy normy.

W JAKI SPOSÓB CIĄŻA MOŻE WPŁYWAĆ NA ROZWÓJ CHOROBY NEREK?

W czasie ciąży dochodzi do wzrostu przepływu krwi w nerkach. W przypadku choroby nerek, którą stwierdzono jeszcze przed ciążą, wzrost przepływu krwi powoduje również wzrost ciśnienia w obrębie struktur nerek (czyli w kłębuszkach). Sprzyja to dalszemu pogorszeniu się funkcji narządu. Ciąża może zwiększyć ilość białka wydalanego z moczem, czyli nasilić, tzw. białkomocz, oraz spowodować wystąpienie stanu przedrzucawkowego (obrzęki rąk i twarzy, wysokie RR, duży białkomocz). U kobiet ze stwierdzoną wcześniej chorobą nerek ciąża doprowadzić może do ich nieodwracalnego uszkodzenia lub do niewydolności. Kobiety te muszą pozostawać pod stałą kontrolą zarówno ginekologa jak i nefrologa. Trzeba pamiętać, że choroba nerek może prowadzić u kobiet w ciąży do stanu przedrzucawkowego, a także wpływać na przedwczesny poród lub upośledzenie rozwoju płodu.

JAK CHRONIĆ NERKI W CZASIE CIĄŻY? Ciężarną z przewlekłą chorobą nerek zajmuje się wielu specjalistów, jednak dużo zależy od kobiety i tego, jak dokładnie przestrzega ona zaleceń lekarzy prowadzących. Kobieta w ciąży ze współistniejącą chorobą nerek powinna: Mierzyć regularnie ciśnienie tętnicze- prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego chronią nerki matki oraz płód. Częściowo ograniczyć spożycie soli kuchennej i białka. Wszelkie modyfikacje dietetyczne mogą odbywać się wyłącznie pod okiem lekarza prowadzącego. Poinformować lekarza o przypadkach stanu przedrzucawkowego i rzucawki, które wystąpiły u kobiet z najbliższej rodziny. W przypadku cukrzycy, mierzyć regularnie stężenie glukozy we krwi- dotyczy to zarówno kobiet ciężarnych z wcześniej istniejącą cukrzycą, jak i tych, u których cukrzycę po raz pierwszy stwierdzono w ciąży.

CZY INFEKCJE DRÓG MOCZOWYCH SĄ NIEBEZPIECZNE DLA KOBIET W CIĄŻY? U kobiet w ciąży ryzyko wystąpienia zakażenia układu moczowego zwiększa się. Sprzyjają temu zarówno predyspozycje anatomiczne (krótka cewka moczowa), jak i powiększający się mięsień macicy, który uciska na pęcherz moczowy oraz moczowody i powoduje upośledzenie prawidłowego odpływu moczu. Wydzielane w czasie ciąży hormony działają rozluźniająco na mięśniówkę pęcherza oraz moczowodów. Poza tym w moczu kobiety ciężarnej wzrasta ilość glukozy, co stanowi doskonałą pożywkę dla bakterii. Zdarza się, że obecność bakterii w moczu nie powoduje żadnych objawów. Jednak w przeciwieństwie do kobiet nie będących w ciąży, ciężarne u których w badaniu ogólnym moczu wykryto obecność bakterii, nawet mimo braku dolegliwości powinny być poddane leczeniu. Udowodniono, że bezobjawowa obecność bakterii w moczu sprzyja wystąpieniu ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek.

CZY KOBIETA DIALIZOWANA MOŻE ZAJŚĆ W CIĄŻĘ? Taka sytuacja jest możliwa, ale zdarza się bardzo rzadko. Im dłużej kobieta jest dializowana, tym możliwość zajścia w ciążę maleje. Schyłkowa niewydolność nerek, wymagająca dializoterapii negatywnie wpływa na płodność kobiety. Dochodzi wówczas do zaburzenia wydzielania hormonów płciowych, co prowadzić może do nieprawidłowego funkcjonowania jajników oraz do zaniku miesiączkowania. Jeżeli kobieta dializowana zajdzie w ciążę, wymaga zmiany schematów leczenia zarówno dializami jak i środkami farmakologicznymi. Aby płód mógł rozwijać się w optymalnych warunkach, zabiegi hemodializy należy przeprowadzać codziennie. Ponadto należy bardzo wnikliwie kontrolować niedokrwistość i ciśnienie tętnicze.

CZY KOBIETA PO PRZESZCZEPIE NERKI MOŻE ZAJŚC W CIĄŻĘ? Kobiecie po przeszczepie nerki zdecydowanie łatwiej zajść w ciążę niż kobiecie dializowanej. Po przeszczepie nerki płodność kobiety szybko powraca do normy. Nie zaleca się ciąży przed upływem 18-24 miesięcy po przeszczepie albo przed ustabilizowaniem się funkcji nerek i ustaleniem dawki leku immunosupresyjnego. Podobnie jak w przypadku innych chorób nerek rokowanie co do zdrowia płodu i matki jest lepsze, jeżeli nie stwierdza się nadciśnienia tętniczego, a upośledzenie czynności nerek jest minimalne. Wyższe wartości stężenia kreatyniny w osoczu wiążą się z częstszym występowaniem gestozy (zatrucie ciążowe), gorszym stanem płodu i zwiększonym prawdopodobieństwem szybko postępującego pogorszenia czynności nerek matki. Leczenie immunosupresyjne należy utrzymywać na poziomie sprzed ciąży. Leki takie, jak cyklosporyna, są dobrze tolerowane w ciąży.

Leki immunosupresyjne w ciąży Terapia immunosupresyjna w czasie ciąży jest bardzo istotnym zagadnieniem zarówno z punktu widzenia ciężarnej jak i płodu. Związany z ciążą wzrost objętości krwi krążącej oraz zwiększona powierzchnia dystrybucji sprawiają, że stężenie leków immunosupresyjnych są zazwyczaj niższe niż w okresie sprzed ciąży. Według aktualnego stanu wiedzy akceptowane jest stosowanie w czasie ciąży podtrzymującego leczenia immunosupresyjnego, opartego na glikokortykosteroidach, cyklosporynie A lub takrolimusie oraz azatioprynie. Przy zastosowaniu wymienionych leków odnotowana częstość występowania wad wrodzonych jest podobna jak w populacji ogólnej - waha się od 4% przy stosowaniu cyklosporyny A do 4,3% przy zastosowaniu schematu opartego na takrolimusie. Analizując ryzyko wrodzonych wad rozwojowych, a także innych powikłań występujących u matki i noworodka, należy uwzględnić, że nie mogą być one przypisywane ekspozycji na jeden lek, ale raczej skojarzeniu leków immunosupresyjnych, i to w zestawieniu z czynnością przeszczepionego narządu, schorzeniami współistniejącymi oraz innymi lekami, które chore otrzymują. Dotychczas nie zidentyfikowano charakterystycznego profilu wad rozwojowych, który kojarzyłby się z podtrzymującą terapią immunosupresyjną w czasie ciąży.

Poród i okres okołoporodowy u biorczyni nerki

Pacjentki nerki i/lub nerki i trzustki zagrożone są ryzykiem urodzenia dziecka z niską urodzeniową masą ciała. Z tego powodu nawet kobiety z ciążą przebiegającą prawidłowo powinny być planowo hospitalizowane około 34-36 tygodnia ciąży. Zapobiega to niespodziewanym hospitalizacjom w ośrodkach położniczo-ginekologicznych, niemających doświadczenia w prowadzeniu tego typu pacjentek. Jeżeli nie ma wskazań do cięcia cesarskiego, ciąża może być rozwiązana siłami natury nie tylko u biorczyni nerki ale i u biorczyni nerki i trzustki. W Polsce prawie wszystkie ciąże u pacjentek po przeszczepieniu nerki rozwiązywane są cięciem cesarskim 3-5 tygodni przed terminem, w zależności od dojrzałości płuc. Według aktualnych zaleceń karmienie piersią przez biorczynie narządów, pozostające na leczeniu immunosupresyjnym, jest przeciwwskazane. Jednocześnie w nielicznych dostępnych doniesieniach nie opisano negatywnych jego następstw.

Optymalne warunki do zajścia w ciążę u biorczyni nerki

Dobry ogólny stan zdrowia w czasie około 2 lat po transplantacji, Dobra i stabilna funkcja nerki przeszczepionej (kreatynina poniżej 2,0 mg/dl, a optymalnie 1,5 mg/dl), Niestwierdzenie w ostatnim czasie ostrego odrzucania nerki przeszczepionej, Prawidłowe ciśnienie tętnicze krwi bez leków obniżających ciśnienie tętnicze lub stosowanie tylko jednego leku hipotensyjnego, Brak białkomoczu lub białkomocz znikomy, Prawidłowy obraz nerki w badaniu ultrasonograficznym (niestwierdzenie zaburzeń w odpływie moczu), Odpowiednie leczenie immunosupresyjne (Cyklosporyna) - Mykofenolan mofetylu oraz rapamycyna powinny być odstawione 6 tyg. przed planowaniem ciąży.

Diagnostyka chorób nerek

Badania labolatoryjne 1. Badanie ogólne moczu. 2. Pomiar wskaźników wydolności nerek- badania biochemiczne. 3. Oznaczenie parametrów gospodarki wodno-elektrolitowej. 4. Oznaczenie parametrów gospodarki kwasowo-zasadowej. 5. Badanie morfologii krwi. 6. Oznaczenie wskaźników stanu zapalnego. 7. Badania oceniające czynność wątroby, gospodarkę białkową i lipidową.

Badanie ogólne moczu Jest podstawowym badaniem laboratoryjnym w rozpoznawaniu: chorób nerek i dróg moczowych, chorób ogólnoustrojowych zmieniających skład moczu. Polega na oznaczeniu właściwości fizycznych (barwa, przejrzystość, gęstość względna, osmolalność), właściwości chemicznych (pH, białko, glukoza, ciała ketonowe, barwniki żółciowe) oraz na mikroskopowym badaniu osadu moczu. Najpopularniejszą obecnie metodą stosowaną w badaniu ogólnym moczu są testy paskowe z wieloma polami reakcyjnymi. Pozwalają one uzyskać informację na temat składu chemicznego, właściwości fizycznych oraz składu komórkowego moczu. W każdym przypadku nieprawidłowego wyniku badania testem paskowym (proteinuria, hematuria, leukocyturia) konieczne jest mikroskopowe badanie osadu moczu.

ZASADY WYKONANIA BADANIA OGÓLNEGO MOCZU

1. Uzyskanie niskiej diurezy (20-50 ml/godz.) jest warunkiem dużej czułości badania ogólnego moczu.

W tym celu pobiera się: pierwszą poranną próbkę moczu, gdy od godz.22 dnia poprzedzającego badanie ograniczono ilość spożytych płynów do 250ml, lub drugą poranną próbkę moczu, gdy badany nie przyjmował rano płynów.

2. Prawidłowy wypoczynek nocny w dniu poprzedzającym badanie eliminuje białkomocz i krwinkomocz związany z wysiłkiem fizycznym.

3. Najczęściej uzyskuje się mocz drogą mikcji ze środkowego strumienia, po uprzednim umyciu zewnętrznych narządów płciowych, do czystego, najlepiej jednorazowego naczynia.

4. Minimalna ilość moczu potrzebna do badania - 5ml

5. Przechowywanie materiału: do badania biochemicznego mocz przydatny jest do 10 godz., gdy jest przechowywany w lodówce, badanie morfologiczne powinno być wykonane w ciągu 1 godz. od pobrania, aby uniknąć hemolizy komórek, mocz do badania bakteriologicznego powinien być przesłany do laboratorium natychmiast po pobraniu, U kobiet w okresie okołomenstruacyjnym - badanie mikroskopowe moczu jest niemiarodajne (nieprawidłowy osad moczu nie musi być związany z chorobą nerek lub dróg moczowych).

BIAŁKOMOCZ (PROTEINURIA) W ciągu doby w kłębuszkach przesączane jest ok. 1,5g białek niskocząsteczkowych, które są aktywnie wchłaniane zwrotnie w cewkach bliższych. Całkowita ilość białka wydalanego w ciągu doby z moczem nie powinna przekraczać 150 mg. Metody używane w badaniu ogólnym moczu wykrywają białko w ilości powyżej 200 mg/l - jest to białkomocz kliniczny, który stanowi wskazanie do oznaczenia białkomoczu dobowego: białkomocz znikomy (0,5 g/dobę), białkomocz mierny (0,5 - 3,5 g/dobę), białkomocz nasilony (>3,5 g/dobę)

BIAŁKOMOCZ DOBOWY Białkomocz dobowy oznacza się z dobowej zbiórki moczu, która zaczyna się od drugiej porannej porcji moczu, a kończy pierwszą poranną porcją moczu następnego dnia. Orientacyjnie można określić utratę białka z moczem na podstawie stosunku ilości białka do kreatyniny (w mg) w jednorazowej, najlepiej porannej porcji moczu: 500 mg białka, 100 mg kreatyniny => utrata białka około 5 g/dobę.

Przyczyny białkomoczu Ze względu na różne mechanizmy prowadzące do pojawienia się nadmiernych ilości białka w moczu białkomocz dzielimy na:

1. Białkomocz nerkopochodny: cewkowy , kłębuszkowy , kłębuszkowo-cewkowy

2. Białkomocz pozanerkowy

RODZAJE BIAŁKOMOCZU NERKOPOCHODNEGO

1. Białkomocz kłębuszkowy - zazwyczaj znaczny, może prowadzić do zespołu nerczycowego - obserwuje się w stanach przebiegających z uszkodzeniem błony filtracyjnej kłębuszków nerkowych (kłębuszkowe zapalenia nerek, nefropatia cukrzycowa). - selektywny - odpowiada wcześniejszym stadiom zaawansowania zmian chorobowych, gdy do moczu przedostają się jedynie białka o niewielkiej masie cząsteczkowej (albumina, transferyna), - nieselektywny - w późniejszych stadiach choroby nerek, gdy w moczu obecne są białka o większej masie cząsteczkowej (globuliny).

2. Białkomocz cewkowy - początkowo występuje jako mikrobiałkomocz, może także wywołać białkomocz kliniczny, w nefropatiach cewkowo-śródmiąższowych, na skutek uszkodzenia cewek dochodzi do zmniejszenia wchłaniania zwrotnego białek drobnocząsteczkowych:α 1-mikroglobulina, β2-mikroglobulina, rybonukleazy, GGTP, lizozym, insulina.

3. Białkomocz mieszany (kłębuszkowo-cewkowy) - zaawansowane stadia chorób nerek niezależnie od przyczyny.

BIAŁKOMOCZ POZANERKOWY

1. Białkomocz z przeładowania (nadmiarowy) - wywołany przedostawaniem się do moczu znajdujących się w nadmiarze w surowicy białek; ich przesączanie w kłębuszkach przekracza zdolności zwrotnego wchłaniania w cewkach.

2. Białkomocz wywołany przenikaniem białek do moczu w drogach moczowych: w przebiegu zakażeń i stanów zapalnych nabłonek wyściełający całe drogi moczowe wydziela do moczu białka takie jak: IgA, mukoproteiny, lizozym,, u mężczyzn do moczu mogą przedostawać się białka pochodzące z jąder, najądrzy, pęcherzyków nasiennych i gruczołu sterczowego.

3. Krwawienia z dróg moczowych - w moczu obecne są erytrocyty i osocze (w elektroforezie obraz białek moczu taki jak białek osocza); Markerami krwawienia są białka o dużych cząsteczkach (α2-makroglobulina).

4. Białkomocz w przebiegu zaburzeń odpływu chłonki (chyluria) lub krwi żylnej (zakrzepica żył nerkowych).

5. Białkomocz czynnościowy: w chorobach gorączkowych, po przegrzaniu organizmu, po dużym wysiłku fizycznym,, w stanach stresowych,, przy lordozie lędźwiowej, przy długim przebywaniu w pozycji stojącej (białkomocz ortostatyczny)

BIAŁKOMOCZ NADMIAROWY Najczęściej spotykany jest w: szpiczaku mnogim, nasilonej hemolizie, zespole zmiażdżenia, zapaleniu trzustki - amylaza, zespole wykrzepiania śródnaczyniowego (DIC). Przedłużający się białkomocz nadmiarowy prowadzi zazwyczaj do uszkodzenia błony filtracyjnej i pojawienia się białkomoczu kłębuszkowego.

OZNACZENIE BIAŁKOMOCZU UMOŻLIWIA: potwierdzić/wykluczyć chorobę nerek w badaniu przesiewowym, uzyskać informację o charakterze zmian chorobowych na podstawie rodzaju wydalanego białka, ocenić stopień zaawansowania zmian chorobowych, czego odzwierciedleniem jest selektywność oraz nasilenie białkomoczu (np. w nefropatii cukrzycowej), monitorować przebieg terapii np. w zespole nerczycowym.

KRWINKOMOCZ/KRWIOMOCZ

Wydalanie erytrocytów z moczem w liczbie większej niż 2000/min (3mln/dobę), co odpowiada występowaniu >3 erytrocytów w osadzie moczu w polu widzenia. Krwiomocz a krwinkomocz - ocena makroskopowa. Krwinkomocz - ilość erytrocytów w badaniu osadu przekracza 3 w polu widzenia, ale nie powoduje zmiany zabarwienia moczu. Obserwuje się w zakażeniach i stanach zapalnych układu moczowego, kamicy moczowej, kłębuszkowych zapaleniach nerek, ale także w chorobach gorączkowych i po intensywnym wysiłku fizycznym. Krwiomocz - ilość erytrocytów jest tak duża, że powoduje zmianę zabarwienie moczu (od różowego po brązowy). Najczęstszą przyczyną są nowotwory układu moczowego, urazy dróg moczowych, zakażenia i stany zapalne (głównie zapalenie pęcherza moczowego), kamica moczowa.

ODCZYN MOCZU

Może wahać się w szerokich granicach pH 5,0 - 9,0. U osób zdrowych mocz jest zazwyczaj lekko kwaśny - pH około 6,5, Wartość diagnostyczna: odczyn moczu jest odzwierciedleniem stosowanej diety oraz procesów metabolicznych zachodzących w nerkach, wątrobie i płucach.

Przyczyny: Odczyn silnie kwaśny (pH < 5,5)- Dieta wysokobiałkowa, Głodzenie, Kwasica metaboliczna, Leki zakwaszające, Biegunka, Dna moczanowa, Gruźlica nerek., Odczyn zasadowy (pH > 7,5) - Dieta jarska, Kwasica kanalikowa, Niektóre leki (np. inhibitory anhydrazy węglanowej), Obecność bakterii ureazo-dodatnich (rozkładających mocznik do amoniaku). Źródłem błędu najczęściej jest długie, nieprawidłowe przechowywanie moczu.

POMIAR DIUREZY DOBOWEJ

Diurezę dobową określa się na podstawie zbiórki moczu, która rozpoczyna się od DRUGIEJ porannej porcji, a kończy PIERWSZĄ poranną dnia następnego. Prawidłowa diureza dobowa: Prawidłowa diureza: 400 - 2000 ml, Skąpomocz (oliguria): < 400 ml,, Bezmocz (anuria): < 100 ml, Wielomocz (poliuria): > 2000 ml.

BARWA MOCZU

Prawidłowo mocz ma barwę od jasno- do ciemnożółtej (słomkową). Zabarwienie zależy od zagęszczenia moczu, obecności barwników endogennych (urochrom, urobilina, urobilinogen), produktów przemian metabolicznych, przyjmowanych leków i innych związków egzogennych.

GĘSTOŚĆ WZGLĘDNA MOCZU (CIĘżAr WŁAŚCIWY) i OSMOLALNOŚĆ MOCZU

Nerki są głównym narządem regulującym ilość wody w ustroju, tak aby zapewnić osmolalność osocza, W stanie przewodnienia organizmu nerki wydalają nadmiar wody - mocz jest rozcieńczony, o niskiej osmolalności. W stanie odwodnienia woda jest reabsorbowana przez cewki nerkowe, mocz jest zagęszczony, a jego osmolalność wzrasta. W praktyce klinicznej podstawową rolę w ocenie zdolności zagęszczania moczu przez nerki pełni badanie gęstości względnej (ciężaru właściwego) i osmolalności moczu. Jest oznaczana za pomocą urometru, refraktometru, lub testu paskowego, Może wahać się od 1,003 - 1,035 kg/l. Należy oznaczać w próbce moczu pobranego po co najmniej ośmiogodzinnej przerwie w przyjmowaniu płynów (np. po nocy). Zależy od stężenia oraz masy cząsteczkowej substancji rozpuszczonych w moczu oraz zdolności nerek do zagęszczania i rozcieńczania moczu. Prawidł u osób dorosłych w granicach 1,016- 1,022 kg/l.

Hipostenuria - ciężar właściwy moczu poniżej 1,009 kg/l.

Izostenuria - utrzymywanie się w stałych granicach 1,009 - 1,012 (ciężar odbiałczonego osocza). Świadczy o niezdolności nerek zarówno do rozcieńczania, jak i zagęszczania moczu, a więc o ciężkim uszkodzeniu nerek.

Obniżenie ciężaru właściwego powodują: nadmierna podaż płynów, leki moczopędne, choroby nerek (przewlekła niewydolność nerek, odmiedniczkowe zapalenie nerek), uszkodzenie cewek polekowe (np. tetracykliny, sole litu), uszkodzenie cewek długotrwałym zastojem moczu, hiperkalcemia, choroby podwzgórza (np. moczówka prosta).

Wzrost ciężaru właściwego powodują: odwodnienie, białkomocz, glukozuria, podanie śr kontrastowych, podanie środków osmotycznych (np. mannitol, dekstran).

OSMOLALNOŚć MOCZU

Bardziej dokładną metodą oceny stopnia zagęszczenia moczu jest określenie jego ciśnienia osmotycznego (osmolalności). Oznacza się ją za pomocą osmometru - badanie wykorzystywane jedynie do celów naukowych. Jego wynik jest niezależny od obecności białka i innych substancji wielkocząsteczkowych w moczu. Dla celów praktycznych osmolalność można obliczyć znając gęstość względną moczu, pod warunkiem niewystępowania białkomoczu i glukozurii: osmolalność moczu ostatnie dwie cyfry gęstości 26 , w mmol/kgH2O względnej moczu

BIAŁKO

U osób zdrowych ilość wydalonego białka z moczem nie przekracza 150 mg/dobę. Jest to ilość niewykrywalna testem paskowym.

Wartość diagnostyczna: Białkomocz może wskazywać na chorobę nerek lub dróg moczowych lub nie mieć związku z chorobami nerek. Wyniki fałszywie dodatnie mogą być wynikiem stosowania niektórych leków (chinina, chinidyna, chlorochina, trimetoprim) lub silnym odczynem zasadowym (np. w niektórych zakażeniach układu moczowego).

GLUKOZA

U osób zdrowych wydalanie glukozy nie przekracza 300 mg/dobę. Jest to ilość niewykrywalna za pomocą testów paskowych.

Wartość diagnostyczna: Obecność glukozy w moczu zależy od jej stężenia we krwi, progu nerkowego i wydolności resorbcyjnej cewek bliższych. Przekroczenie stężenia we krwi 160 - 180 mg/dl powoduje wysycenie zdolności resorbcyjnej cewek nerkowych i pojawienie się glukozy w moczu.

CIAŁA KETONOWE

U osób zdrowych ciała ketonowe (aceton, kwas acetooctowy i kwas ßhydroksymasłowy) występują w moczu w niewielkich ilościach (< 100mg/dobę) i nie są wykrywalne za pomocą testów paskowych. Substancje ketonowe w moczu mogą pojawić się w następujących stanach: odwodnienie (wymioty, biegunki, gorączka), zatrucia (alkoholem etylowym, metylowym, paraldehydem, glikolem etylenowym), wysiłek fizyczny, głodzenie, wyniszczenie nowotworowe, odchudzanie, niewyrównana cukrzyca (ketoza), nadczynność tarczycy, dieta bogatotłuszczowa, dieta ubogowęglowodanowa.

BILIRUBINA

Do moczu przedostaje się jedynie bilirubina zestryfikowana (związana z kwasem glukuronowym). Wolna bilirubina, związana z białkami krwi (głównie albuminą) nie ulega filtracji kłębuszkowej. Prawidłowe stężenie we krwi nie przekracza 17 μmol/l (1 mg/dl), z tego jedynie 1/3 jest estryfikowana i przechodzi do moczu. Czułość testów paskowych jest tak dobrana, aby u osób zdrowych wynik był zawsze ujemny.

Bilirubina pojawia się w moczu w następujących stanach: Uszkodzenie hepatocytów, Marskość wątroby, Zespół Dubin-Johnsona lub Rotora (zaburzenia wydalania sprzężonej bilirubiny z hepatocytów do żółci), Cholestaza wewnątrzwątrobowa, Uszkodzenie polekowe wątroby, Toksyczne uszkodzenie wątroby, Obturacja zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych (kamica, nowotwory).

UROBILINOGEN

Jest stałym składnikiem moczu wydalanym w ilości do 4 mg/dobę. Wzmożone wydalanie urobilinogenu występuje w: upośledzonej czynności wątroby, nowotworach i torbielach wątroby, wzmożonym rozpadzie hemoglobiny (hemoliza), nadprodukcji urobilinogenu (zaparcie, niedrożność jelit).

KREW

W moczu prawidłowym wynik jest zawsze negatywny. Badanie za pomocą testów paskowych jest bardzo czułe, ale mało swoiste. Wynik dodatni obserwuje się w przypadku obecności w moczu erytrocytów, a także hemoglobiny i mioglobiny. Czułość testu jest określona na 5 - 10 krwinek czerwonych w 1 μl moczu, co odpowiada 0 - 5 erytrocytów w polu widzenia w badaniu mikroskopowym.

Krew w moczu występuje w następujących stanach: Kamica nerkowa, Nowotwory nerek i dróg moczowych, Kłębuszkowe zapalenia nerek, Odmiedniczkowe zapalenie nerek, Skazy krwotoczne (hemofilia, koagulopatie, trombopatie), Leczenie środkami przeciwkrzepliwymi, Dna moczanowa, Cukrzyca (nefropatia cukrzycowa), Toczeń trzewny, Zawał nerki, Nadciśnienie tętnicze nerkopochodne, Toksyczne uszkodzenie nerek.

LEUKOCYTY

Stanowią stały składnik osadu moczu. U osób zdrowych wynik testu paskowego zawsze jest ujemny - oznacza to, że liczba leukocytów w 1 μl moczu nie przekracza 10, co odpowiada 0 - 5 leukocytów w polu widzenia w badaniu mikroskopowym. Pole reakcyjne w teście paskowym dla leukocytów wykrywa neutrofile i makrofagi, natomiast nie wykrywa eozynofilów i limfocytów.

Leukocyturię stwierdza się w następujących stanach: Ostre i przewlekłe zakażenia układu moczowego, Śródmiąższowe zapalenie nerek, Zespół nerczycowy, Zakażenia dróg rodnych, zapalenie przydatków (upławy- często są przyczyną błędnego rozpoznania zakażenia układu moczowego!), Zapalenie wyrostka robaczkowego, Niewydolność krążenia (dość często).

AZOTYNY

Dodatni wynik wskazuje na obecność w moczu bakterii uropatogennych posiadających reduktazę niezbędną do przemiany azotanów w azotyny tj. bakterii z rodziny Enterobacteriaceae, np.: Escherichia, Klebsiella, Proetus. U osób zdrowych wynik jest ujemny. Ujemny wynik nie wyklucza infekcji bakteryjnej (nie wszystkie bakterie produkują reduktazę azotanową).Przyczyną wyniku fałszywie ujemnego, mimo zakażenia układu moczowego może być: zwiększona diureza, wysokie stężenie witaminy C w moczu, zakażenie bakteriami nie wytwarzającymi reduktazy azotanów (np. Enterococcus sp., Staphylococcus sp.).Źródłem błędu może być długie przechowywanie moczu. Bakterie uropatogenne namnażają się w temperaturze pokojowej.

SKŁADNIKI OSADU MOCZU

Ocena osadu moczu stanowi integralną część badania ogólnego. Szczególne znaczenie mają:

-erytrocyturia dysmorficzna - obecność erytrocytów o zmienionej morfologii, wyługowanych, wskazuje na krwinkomocz kłębuszkowy,

-erytrocyturia z krystalurią - kamica nerkowa,

-leukocyturia z eozynofilurią - śródmiąższowe zapalenie nerek,

-leukocyturia - zakażenie układu moczowego,

-bakteriomocz - zakażenie układu moczowego,

-ropomocz - zakażenie układu moczowego,

-lipiduria - zespół nerczycowy.

-„osad teleskopowy” - obecność erytrocytów dysmorficznych, leukocytów oraz patologicznych wałeczków, wskazuje na duże uszkodzenie nerek,

OSAD MOCZU - WAŁECZKOMOCZ

Wałeczki powstają w cewkach dalszych i cewkach zbiorczych w wyniku zagęszczania moczu i żelifikacji białka Tamma-Horsfalla (produkowanego przez nabłonek cewek nerkowych). Białko to stanowi szkielet dla wszystkich wałeczków. W prawidłowych osadzie moczu mogą być obecne jedynie pojedyncze wałeczki szkliste (zbudowane z samego białka). Obecność wałeczków innych niż szkliste (ziarniste, nabłonkowe, erytrocytarne, leukocytarne, woskowe, lipidowe), w skład których wchodzą krwinki oraz złuszczony nabłonek cewek nerkowych świadczy o uszkodzeniu nerek.

BADANIA BIOCHEMICZNE - STĘżENIE MOCZNIKA WE KRWI

Mocznik jest głównym produktem metabolizmu białek i najważniejszą „drogą” wydalania azotu z organizmu. W około 90% jest wydalany przez nerki, pozostałe 10% jest wydalane przez przewód pokarmowy i z potem. Wpływ na stężenie w osoczu ma, oprócz czynności nerek, intensywność metabolizmu azotowego. Pozanerkowe czynniki wpływające na stężenie mocznika: wielkość katabolizmu białek,

WSKAŹNIKI WYDOLNOŚCI NEREK BADANIA BIOCHEMICZNE - STĘżENIE KREATYNINY WE KRWI

Produkcja dobowa kreatyniny zależy od masy mięśniowej i jest stosunkowo stała. Kreatynina jest całkowicie filtrowana w kłębuszku nerkowym i nie ulega wchłanianiu zwrotnemu w cewkach (niewielka jej ilość jest wydzielana bezpośrednio przez komórki cewek, ilość ta zwiększa się ze wzrostem stężenia kreatyniny we krwi, czyli wraz z pogłębianiem się niewydolności nerek). Oznaczenie stężenia kreatyniny we krwi i w moczu pozwala stosunkowo dokładnie oznaczyć wielkość przesączania kłębuszkowego (GFR -glomerular filtration rate). Oznaczenie stężenie kreatyniny we krwi jest testem stosunkowo mało czułym - czynność nerek musi być upośledzona w około 50%, aby doszło do wzrostu stężenia kreatyniny w osoczu.

BADANIA CZYNNOŚCIOWE NEREK OCENA WIELKOŚCI FILTRACJI KŁĘBUSZKOWEJ (GFR)

1. Klirens endogennej kreatyniny (ml/min) - mierzony w oparciu o dobową zbiórkę moczu jest podstawowym badaniem czynnościowym nerek. Jest to objętość osocza całkowicie oczyszczonego przez nerki z kreatyniny w jednostce czasu.

Ckr U x V

P

Ckr - klirens kreatyniny w ml/min

U - stężenie kreatyniny w moczu w mg/dl

P - stężenie kreatyniny w osoczu w mg/dl

V - ilość moczu w ml/min

Wartości prawidłowe:

mężczyźni - 125 ± 15 ml/min/1,75 m2 pow. Ciała, kobiety - 115 ± 15 ml/min/1,75 m2 pow. ciała

OZNACZANIE KLIRENSU KREATYNINY

1. Nawodnienie pacjenta (przynajmniej 600 ml płynu), aby uzyskać diurezę rzędu 2 ml/min.

2. Pacjent przed badaniem nie powinien pić kawy, herbaty, ani zażywać leków moczopędnych.

3. Pacjent zbiera mocz z całej doby do jednego naczynia - dobowa zbiórka moczu.

4. Pobrać próbkę krwi żylnej do oznaczenia stężenia kreatyniny.

5. Zmierzyć objętość moczu dobowego i pobrać próbkę moczu do oznaczenia stężenia kreatyniny.

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA W CHOROBACH NEREK

1. Ultrasonografia - nieinwazyjne, podstawowe badanie obrazowe nerek;

-ocena wielkości nerek, obecności torbieli, wodonercza, zmian nowotworowych, złogów, krwiaka, ropnia w przestrzeni okołonerkowej,

-lokalizacja nerki w czasie biopsji nerki lub nefrostomii,

-w połączeniu z badaniem dopplerowskim: ocena zaburzeń ukrwienia nerek przy podejrzeniu zwężenia tętnicy nerkowej, zakrzepicy żył nerkowych, niedokrwienia nerki przeszczepionej.

2. Rentgenowskie badanie przeglądowe jamy brzusznej - przydatne w podejrzeniu kamicy moczowodowej (nie wszystkie złogi są cieniodajne!)

3. Urografia - służy do obrazowania nerek, dróg moczowych oraz pęcherza moczowego po dożylnym podaniu środka kontrastowego.

-Badanie ma największą wartość diagnostyczną u osób z prawidłowym GFR.

-Przy stężeniu kreatyniny >3 mg/dl ( >270 μmol/l) wartość badania jest wątpliwa, grozi ponadto dalszym upośledzeniem czynności wydalniczej nerek!

-Ryzyko wystąpienia ostrej niewydolności nerek po zastosowaniu wysokoosmolarnych środków kontrastowych (np. Uropolina) rośnie u osób starszych (>65 r.ż.), z wieloletnią cukrzycą, w hipowolemii, niewydolności krążenia oraz w przypadku już upośledzonej czynności nerek.

-Ciężka nadczynność tarczycy - ryzyko przełomu tarczycowego

-Alergicy - reakcja anafilaktyczna!

-W grupach zwiększonego ryzyka powikłań stosuje się niejonowe, niskoosmolarne środki kontrastowe (Omnipaque, Ultravist). Konieczne jest intensywne dożylne nawadnianie chorego za pomocą NaCl przed i po badaniu.

Wskazania do urografii: nawrotowe zakażenia układu moczowego, wodonercze, wsteczne odpływy pęcherzowo-moczowodowe, wady układu moczowego, nadciśnienie tętnicze wtórne , kamica nerkowa lub inne przyczyny uropatii zaporowej oraz krwiomocz urologiczny, jeżeli wyniki innych badań obrazowych są niejednoznaczne.

4. Pielografia - polega na uwidocznieniu dróg moczowych po podaniu środka kontrastowego do moczowodu w czasie cystoskopii (wziernikowanie)-pielografia wstępująca, lub do miedniczki nerkowej w czasie nakłucia miedniczki pod kontrolą USG (pielografia zstępująca).Pozwala na ustalenie przeszkody w drogach moczowych. Wskazania: niewyjaśniony brak wydzielania przez nerkę, podejrzenie guza moczowodu, miedniczki nerkowej, przetoki moczowodowej, ostateczne określenie miejsca przeszkody w drogach moczowych.

5. Cystografia mikcyjna - polega na uwidocznieniu pęcherza moczowego po jałowym podaniu dopęcherzowym środka kontrastowego. Wskazania: w nawracających zakażeniach układu moczowego, przy podejrzeniu pęcherza neurogennego lub wstecznych odpływów pęcherzowomoczowodowo-nerkowych, po urazach lub zabiegach na drogach moczowych, przy podejrzeniu przetoki moczowej.

6. Angiografia - polega na kaniulacji przezskórnej naczyń obwodowych (udowych lub pachowych) i podaniu środka kontrastowego do łożyska naczyniowego nerki.

Wskazania: wrodzone zaburzenia budowy i ukrwienia nerek, podejrzenie zwężenia tętnicy nerkowej, tętniaka lub urazu tętnicy nerkowej, ocena unaczynienia miąższu nerki przed częściową nefrektomią, Arteriografię wykonuje się w czasie przezskórnej plastyki tętnic nerkowych, embolizacji guza nerki lub przetok tętniczo-żylnych.

7. Tomografia komputerowa - szczególnie przydatna w diagnostyce guzów nerek i nadnerczy, ocenie zajęcia okolicznych struktur i węzłów chłonnych, w urazach nerek. Spiralna tomografia komputerowa umożliwia ocenę naczyń nerkowych podobnie jak angiografia, bez konieczności kaniulacji naczyń obwodowych.

8. Tomografia rezonansu magnetycznego - metoda z wyboru w rozpoznawaniu guza chromochłonnego nadnerczy, zakrzepu żył nerkowych, trudnych do oceny w TK guzów nerki, torbieli nerkowych zakażonych, krwawiących, podejrzanych o nowotwór.

9. Metody izotopowe - wykorzystują głównie izotop technetu w ocenie filtracji kłębuszkowej i sekrecji cewkowej, pozwalają na ocenę udziału każdej z nerek w ogólnej czynności filtracyjnej i przepływie nerkowym krwi.

BIOPSJA NERKI

Jest badaniem koniecznym dla ustaleniu rozpoznania i monitorowania wielu chorób nerek. Biopsję przezskórną wykonuje się pod kontrolą USG, po wykluczeniu zakażenia układu moczowego, zaburzeń krzepnięcia (APTT, PT, morfologia krwi) i znaczeniu grupy krwi.

Wskazania:

1. Ostra niewydolność nerek o nieustalonej przyczynie, gdy faza oligurii przedłuża się > 10 dni.

2. Białkomocz równy lub przekraczający 2,0g/1,73 m2 pc./24 h, zwłaszcza gdy towarzyszy mu spadek GFR.

3. Zespół nerczycowy - u dorosłych zawsze, u dzieci - steroidooporny.

4. Utrzymujący się ponad 6 miesięcy krwinkomocz lub krwiomocz, gdy towarzyszą mu inne patologie w osadzie moczu, białkomocz lub spadek GFR.

5. Podejrzenie nefropatii w chorobie układowej, np. toczniu układowym.

6. Brak lub pogarszanie się czynności nerki przeszczepionej (odróżnienie różnych typów odrzucania przeszczepu).

Przeciwskazania bezwzględne: 1. Jedyna nerka (z wyjątkiem nerki przeszczepionej) 2. Skaza krwotoczna 3. Duże torbiele nerek 4. Nowotwory nerek 5. Proces ropny w obrębie kanału wkłucia lub bezpośrednim sąsiedztwie nerki 6. Nerka podkowiasta 7. Brak współpracy z chorym

Przeciwskazania względne: 1. Wodonercze 2. Niekontrolowane nadciśnienie tętnicze 3. Tętniak tętnicy nerkowej 4. Ogniskowość zmian morfologicznych

Po biopsji nerki chory powinien pozostawać w łóżku przez 24 godziny. Wykonuje się kontrolne badanie USG oraz oznacza morfologię krwi w kilka godzin i kolejnego dnia po zabiegu. Biopsja otwarta (w znieczuleniu ogólnym) - gdy konieczne jest szybkie ustalenie rozpoznania histologicznego, przy trudnych warunkach wykonania biopsji przezskórnej. Materiał biopsyjny poddaje się badaniu w mikroskopie: świetlnym, immunofluorescencyjnym, elektronowym.

Opieka pielęgniarska nad chorym z przewlekłą niewydolnością nerek

1. Kontrola i ocena: ilości wydalanego moczu (w ramach bilansu płynów), masy ciała, tętna, ciśnienia, oddechu, łaknienia, pragnienia, nastroju i stanu świadomości

2. Ocena występowania i nasilania dolegliwości spowodowanych azotemią, anemią, kwasicą, zaburzeniami równowagi płynów i elektrolitów.

3. Udział w leczeniu farmakologicznym, dietetycznym, nerkozastępczym w zależności od okresu

4. Pomoce w zaspakajaniu potrzeb i rozwiązywania problemów: pielęgnacja skóry i jamy ustnej, troska o poprawę łaknienia, ochrona przed zakażeniami i urazami , kontrolowanie odżywiania i nawadniania, zapewnienie warunków do wypoczynku, organizowanie czasu wolnego, wsparcie psychiczne i pomoc w akceptacji charakteru choroby, metody leczenia, pożądanego trybu życia.

5. Przygotowania chorego i jego rodziny do życia z chorobą w zakresie trybu życia sprzyjającego skuteczności leczenia: dieta (zapewnianie równowagi płynów, sodu i potasu, zalecaną podaż białka, należna masa ciała);wzmocnienie kondycji fizycznej; ochrona przed zakażeniami.

Opieka pielęgniarska nad chorym z ostrą niewydolnością nerek

Badania diagnostyczne:1. Kontrola: stanu skóry i błon śluzowych; łaknienia i pragnienia.2. Pomiar i ocena oddechu, tętna, RR, diurezy godzinnej i dobowej, ciepłoty ciała i masy ciała.3. Rozpoznanie bieżących problemów na podstawie oceny stanu pacjenta i dolegliwości zgłaszanych (nudności, wymioty, ból).4. Monitorowanie wskaźników zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej.5. Prowadzenia bilansu płynów i elektrolitów.6. Pobieranie materiału do badań.

Udział w działaniach leczniczych: podawanie leków; wykonywanie zabiegów; kontrolowanie stosowania diety.

Działania opiekuńcze: łagodzenie dolegliwości wynikających z choroby, pomoc w wykonywaniu toalety jamy ustanej, utrzymania higieny ciała; ochrona przed zakażeniami, zapobieganie infekcji układu oddechowego i moczowego; ochrona przez urazami fizycznymi; zapewnienie poczucia bezpieczeństwa.

Działania edukacyjne: informowanie pacjenta o planowaniu i wykonywaniu czynności.

Opieka pielęgniarska nad chorym z zapaleniem nerek

Wyrównać gospodarkę wodno-elektrolitową, Dieta bezsolna, Dokładnie obliczyć straty podaży wody: na 1°C gorączki dodać 500 ml płynów na dobę, temperatura otoczenia: ponad 25°C na każdy 1°C więcej podaż 150-200 ml płynów dodatkowo, podaż większa przy wymiotach i biegunkach, Obserwacja w kierunku powikłań ze strony serca, ciśnienie, tętno, Ograniczyć podaż białka, Antybiotykoterapia, Kortysterydowe leki p/zapalne, Dializa

Opieka pielęgniarska nad chorym z chorobą dróg moczowych

1. Czynniki nieswoiste: zwiększanie diurezy przez podaż hipotonicznych płynów (2-2,5l na dobę), herbata ziołowa, woda stołowa; uzyskać właściwą wartość gęstości moczu- niżej od 1,15; ograniczyć podaż białka zwierzęcego do 1,5 g/dobę/kgmc, ograniczyć podaż mleka i podrobów; ograniczyć sól do 5 g/dobę; ograniczyć cukry proste, mocną kawę, alkohol; zaleca się dietę jarską, chleb razowy, jarzyny, owoce; posiłki podawać często, ale o małej wartości energetycznej; uprawianie sportów, unikanie siedzenia; zakaz używania środków przeczyszczających; unikać wysokiej temperatury, powodującej intensywne pocenia się.

2. Czynniki swoiste: zwalczenia przyczyny, przez leczenia np. chirurgiczne.

Diagnoza pielęgniarska i udział pielęgniarki w badaniach wykonywanych w chorobach układu moczowego

Choroby nerek, zwłaszcza we wczesnym okresie, mogą przebiegać w sposób utajony, ewentualnie powodować niecharakterystyczne ogólne dolegliwości. Dlatego też bardzo ważne jest wnikliwe zebranie danych, dotyczących zarówno początkowego okresu choroby, jak i dolegliwości występujących w czasie prowadzenia wywiadu. W wywiadzie należy uzyskać informacje o ewentualnie przebytych chorobach układu moczowego, ich przebiegu, czy były to choroby ostre, które zostały wyleczone, czy też wymagały długotrwałej terapii. Jeżeli chory nigdy nie miał rozpoznanych chorób układu moczowego, należy dokładnie wypytać o dolegliwości występujące w przeszłości. Nie zawsze choroby układu moczowego powodują charakterystyczne dolegliwości w oddawaniu moczu. Takie objawy, jak: bóle głowy, świąd skóry, skaza krwotoczna, nudności, bóle brzucha lub okolicy lędźwiowej, biegunki, okresowo występująca gorączka, suchość w jamie ustnej, obrzęki powiek, szczególnie występujące rano, mogą sugerować istnienie chorób układu moczowego.

Obserwacja chorego (główne objawy chorobowe)

Choroby nerek, szczególnie przewlekłe, mogą przebiegać w sposób utajony, ujawniając dopiero zaawansowaną niewydolnością nerek. Dlatego też w diagnostyce chorób nerek nie należy lekceważyć objawów nieswoistych, które występują w wielu chorobach. Jednak o rozpoznaniu chorób narządu moczowego decydują zmiany swoiste, dotyczące zaburzeń w ilości i jakości wydalanego moczu.

Do tej grupy objawów należą: skąpomocz, bezmocz, wielomocz, obrzęki, nadciśnienie tętnicze.

Prawidłowa objętość moczu wydalanego w ciągu 24 h wynosi ok. 1500 ml. Zwiększenie lub zmniejszenie ilości wydalonego w ciągu doby moczu zależy od wypitej ilości płynów, od rodzaju pożywienia, od ilości wody wydalonej z kałem, potliwości chorego. Wydzielanie moczu ma pewien prawidłowy rytm. W nocy mocz jest wydzielany w mniejszej ilości niż w godzinach rannych i dziennych. Chory gorączkujący oddaje mniej moczu, o barwie ciemnej i dużej gęstości względnej.

Analiza dokumentów W chorobach układu moczowego, a szczególnie w ostrej lub przewlekłej niewydolności nerek, karta gorączkowa powinna zawierać, obok rutynowych badań (tętno, temperatura ciała), także informacje dotyczące: ilości wydalanego moczu, ciśnienia tętniczego oraz masy ciała. W przypadku prowadzenia bilansu wodnego do karty gorączkowej należy wpisywać ilość wypijanych płynów oraz wlewów kroplowych, należy też codziennie notować masę ciała, której różnice dobowe są najpewniejszą podstawą bilansu wodnego. Do zwykłych obowiązków pielęgniarskich należy kontrola temperatury ciała. Zakażenia dróg moczowych mogą przebiegać ze stanami podgorączkowymi, a nawet z wysoką, skaczącą gorączką septyczną. Wysoka gorączka pojawiająca się w mocznicy może być spowodowana powikłaniami (zapalenie płuc, ropne zapalenie gruczołów ślinowych) i jest objawem źle rokującym. Gorączka występująca w czasie dializy otrzewnowej lub pozaustrojowej najczęściej wskazuje na zakażenie spowodowane tym zabiegiem. Drugim istotnym dokumentem jest indywidualna karta zleceń, zawierająca m.in. informacje dotyczące stosowanych leków. Pielęgniarka powinna znać działanie podawanych środków oraz następstwa, które mogą być wynikiem ich stosowania. Wiedza ta umożliwia celową obserwację chorego, rozpoznanie objawów charakterystycznych dla gwałtownych zaburzeń elektrolitowych, mogących wystąpić po zażyciu leków moczopędnych. Na przykład Furosemid, poza wydalaniem wody i sodu, zwiększa wydalanie chloru i potasu. Prowadzić to może do chipochloremii i hipokaliemii. Na podstawie karty zleceń pielęgniarka zapoznaje się z rodzajem diety, jaką należy stosować u danego pacjenta. Pacjenci ze schorzeniami nerek poddawani są wielu rodzajom badań pomocniczych. Wskazania zawarte w karcie zleceń, określające rodzaj badania, umożliwiają pielęgniarce właściwe przygotowanie pacjenta do badania, zabezpieczenie odpowiednich warunków, pomoc lekarzowi. Szczególnego przygotowania i dokładnej opieki wymagają pacjenci, u których wykonuje się badania radiologiczne z podaniem środków cieniujących (np. urografia). Podobnie specjalną opieką należy otoczyć pacjentów, którzy są badani przez wziernikowanie i u których materiał do badania pobiera lekarz metodą nakłucia (np. biopsja nerki).

Badanie moczu - postępowanie pielęgniarskie

Podstawowym badaniem dodatkowym w chorobach układu moczowego jest badanie moczu. Pielęgniarka powinna rozumieć znaczenie informacji zawartych w zapisie jego wyników. Badanie moczu dostarcza wielu cennych informacji diagnostycznych. Mocz powinien być badany świeżo po oddaniu, ponieważ po długotrwałym staniu zmienia się temperatura, rozpadają się krwinki czerwone i wałeczki, wzrasta ilość bakterii, wytrącają się sole itp. mocz, szczególnie u kobiet, powinien być pobrany ze „środkowego strumienia". Oznacza to, że naczynie, w które pobiera się mocz, powinno być podsunięte pod strumień moczu mniej więcej w środku czasu jego oddawania (a więc nie na początku ani na końcu mikcji). Trzeba to odpowiednio wytłumaczyć choremu, aby uzyskać mocz nie zanieczyszczony wydzieliną pochwy lub bakteriami znajdującymi się na skórze. Świeżo oddany mocz ma swoisty zapach, który może się zmieniać w niektórych stanach patologicznych. Mocz z obfitą zawartością fosforanów amonowych ma ostrą woń amoniaku, zwłaszcza, gdy dłużej stoi w naczyniu. W kwasicy cukrzycowej ma on woń acetonu. Bardzo ważne znaczenie diagnostyczne ma oznaczanie gęstości względnej moczu. Badanie to przeprowadza się urometrem. Pielęgniarka wysyłająca mocz do badania powinna wiedzieć, że do badania gęstości względnej potrzebna jest taka ilość moczu, aby urometr mógł zostać zanurzony, a więc co najmniej 100 ml. Wartość prawidłowa gęstości względnej moczu oddanego rano powinna przekraczać 1,020. Ważną informacją jest odczyn moczu. Oznacza się go za pomocą prostej próby z papierkiem lakmusowym: zaczerwienienie papierka oznacza odczyn kwaśny, zmiana zaś barwy na niebieską — odczyn zasadowy. Nerki są istotnym regulatorem gospodarki kwasowo-zasadowej w ustroju. Wydalanie jonów kwaśnych lub zasadowych jest podstawą zachowania jego równowagi metabolicznej. Średnio pH prawidłowego moczu wynosi 6,0, a więc mocz jest słabo kwaśny. Odczyn moczu zależy również od rodzaju stosowanej diety. W diecie białkowej odczyn moczu jest kwaśny, w diecie warzywnej — zasadowy. W moczu oznacza się rutynowo białko, cukier i urobilinogen. Oznaczanie zawartości białka ma podstawowe znaczenie w diagnostyce chorób nerek. Można też określić rodzaj wydalanych białek lub wykryć obecność białek patologicznych. W warunkach prawidłowych białko w moczu może występować w ilościach śladowych. Białkomocz występuje w wielu chorobach nerek. Szczególnie duży jest w zapaleniu nerek z zespołem nerczycowym. Cukier w moczu jest obecny jedynie w cukrzycy i w rzadkich zaburzeniach wydalania węglowodanów. W chorobach nerek nie stwierdza się cukromoczu. Urobilinogen jest obecny w moczu w ilościach śladowych nawet u osób zdrowych, zaś jego stężenie zwiększa się w chorobach wątroby i w zespołach hemolitycznych. Do rutynowego badania moczu należy też ocena morfologiczna odwirowanego osadu moczu. Składniki upostaciowane moczu to: komórki, wałeczki i bakterie. Komórki nabłonkowe mogą pochodzić z nerek, dróg moczowych oraz zewnętrznych dróg płciowych. Szczególnie ważne znaczenie ma obecność krwinek czerwonych w osadzie moczu. Mogą one występować w postaci krwinek świeżych i wyługowanych, w różnej ilości, zależnie od wielkości utraty. Obecność krwinek czerwonych w moczu może mieć postać krwinkomoczu (erytrocyturia), stwierdzanego jedynie badaniem mikroskopowym, oraz krwiomoczu (hematuria), gdy mocz jest zabarwiony krwią na czerwono. Krwinkomocz jest najczęściej pochodzenia nerkowego, a krwiomocz częściej wywodzi się z dróg moczowych. Trzeba zawsze pamiętać, że u kobiet świeże erytrocyty w moczu mogą pochodzić z domieszki krwi miesiączkowej. W osadzie moczu stwierdza się również krwinki białe, które świadczą o zakażeniu dróg moczowych. Zwiększenie liczby krwinek białych w osadzie moczu nazywamy ropomoczem (pyuria). W osadzie moczu mogą także występować wałeczki nerkowe: szkliste, ziarniste i leukocytowe, świadczące o uszkodzeniu miąższu nerkowego. Osad moczu zawiera też kryształy soli moczanów, szczawianów lub fosforanów, rzadziej inne związki krystaliczne. O znaczeniu obecności bakterii w osadzie moczu można przesądzać dopiero na podstawie badania bakteriologicznego.

Problemy opiekuńcze i ich rozwiązywanie Jak we wszystkich innych chorobach, tak i w schorzeniach narządu moczowego chory ma potrzeby ogólne, wynikające z jego sytuacji życiowej, takiej jak sam pobyt w szpitalu, i potrzeby swoiste, wynikające ze specyfiki choroby. Utrzymywanie równowagi wodno-elektrolitowej stanowi w chorobach nerek podstawowy dla życia pacjenta problem. Dokładna kontrola ilości wydalanego moczu oraz masy ciała powinna być prowadzona we wszystkich ostrych chorobach miąższu nerkowego, zanim jeszcze wystąpi oliguria. Zmniejszenie się ilości moczu oraz wystąpienie bezmoczu nie powinny być zaskoczeniem ani dla personelu pielęgnującego, ani dla lekarza. O zmniejszeniu się ilości moczu oraz zwiększaniu się masy ciała pacjenta pielęgniarka powinna powiadomić lekarza. W okresie bezmoczu choremu można w ciągu doby podać jedynie 400—700 ml płynów, ponieważ tyle wynosi dzienna utrata wody przez drogi pozanerkowe. Do podanej wyżej ilości ok. 500 ml płynów dodaje się jeszcze ilość płynów równą objętości wydalanego moczu, wymiocin lub biegunkowego stolca. Tak, więc dopuszczalna ilość płynów podawanych drogą doustną i pozajelitowo wynosi ok. 500 ml + ilość wydalonej wody. Chory w bezmoczu powinien tracić dziennie ok. 300 g masy ciała z powodu przewagi procesów katabolicznych.

Udział pielęgniarki w leczeniu dietetycznym w chorobach układu moczowego Zasadniczym problemem w chorobach układu moczowego jest właściwe odżywianie. Zapewnia się je poprzez leczenie dietetyczne, szczególnie istotne w zapaleniach nerek. Celem leczenia dietetycznego w tej grupie chorób jest zmniejszenie obciążenia nerek przez ograniczenie pokarmów białkowych, wyłączenie z pożywienia pokarmów drażniących (pieprz, chrzan, musztarda) oraz zapobieganie tworzeniu się obrzęków przez ograniczenie soli kuchennej (produkty, w których sól stanowi środek konserwujący: żółte sery, konserwy mięsne, rybne, kiszonki, wędzone mięsa i wędliny; eliminacja solenia potraw pod koniec gotowania, pieczenia lub duszenia- uzyskuje się ten sam efekt smakowy przy zmniejszeniu nawet o połowę ilości dodanej soli; wyeliminowanie nawyku dosalania już doprawionych potraw) i płynów.

Bilans płynów Badanie polega na zapisywaniu ilości płynów dostarczanych do organizmu pacjenta i ilości płynów wydalonych; najczęściej badanie obejmuje okres 24h. Celem badania jest pomiar i ocena pełnej objętości płynów przyjętych i wydalonych przez pacjenta w określonym czasie. Końcowe zestawienie pozwala ocenić gospodarkę wodną organizmu pacjenta.

Zadania i kompetencje pielęgniarki: przygotowanie naczyń do pomiaru objętości moczu, jeżeli pacjent ma założony cewnik do pęcherza, należy zadbać, aby zbiornik na mocz był zaopatrzony w przedziałkę, przygotowanie dokumentacji- karty bilansu w celu odnotowywania ilości płynów; poinformowanie pacjenta o konieczności pomiaru każdej ilości oddanego moczu i przyjętych płynów, po 24h dokonanie zestawienia ilości płynów dostarczonych i wydalonych (zbilansowanie), odnotowanie w dokumentacji pacjenta, przygotowanie pacjenta do prowadzenia bilansu płynów w warunkach domowych. Przygotowanie pacjenta - pacjent powinien wiedzieć, że: każdą porcję wypitych płynów powinien zgłaszać (w warunkach szpitalnych) lub dokładnie zapisywać (w warunkach domowych), każdą porcję moczu należy zbierać w oznaczonym słoju, należy zgłaszać (zapisywać) takie dolegliwości, jak: biegunka, wymioty, pocenie się.

Przygotowanie sprzętu: miareczkowany słój z pokrywą oznaczony imieniem i nazwiskiem pacjenta; karta bilansu płynów podpisana imieniem i nazwiskiem pacjenta.

Sposób wykonania: przez 24h należy odnotować (zgłaszać) każdą ilość oddanego moczu i każdą ilość przyjętych płynów pierwszą porcję rannego moczu, np. o godz. 7 należy oddać do ubikacji, a każdą następną do godz. 7 dnia następnego wliczać do bilansu należy zgłosić również takie dolegliwości, jak: biegunka, wymioty, nadmierne pocenie się, po 24h należy podsumować: ilość płynów podanych pacjentowi (np. doustnie, dożylnie); ilość płynów wydalonych przez pacjenta (z moczem, kałem, przez skórę, z wymiotami), od sumy płynów podanych należy odjąć sumę płynów wydalonych i otrzymany wynik wpisać na karcie bilansu płynów.

Obowiązujące zasady: dokładne odnotowywanie każdej porcji podanych płynów i wydalonego moczu; obserwowanie pacjenta, czy nie występuje np. nadmierne pocenie się, biegunka, wymioty, gdyż te objawy również należy udokumentować w karcie bilansu płynów; jeżeli pacjent prowadzi samodzielnie bilans płynów w warunkach domowych, przekazanie mu dokładnych informacji, nt. prowadzenia karty bilansu, obliczania zastawienia płynów przyjętych i wydalonych i sprawdzenie, czy zrozumiał przekazane instrukcje

ZASADY ZAPOBIEGANIA INFEKCJOM BAKTERYJNYM I WIRUSOWYM NA ODDZIALE DIALIZ

Infekcje bakteryjne, wirusowe i grzybicze w oddziale dializ

Chorzy z przewlekłą chorobą nerek (PChN) leczeni nerkozastępczo zarówno metodą hemodializy, jak i dializy otrzewnowej oraz chorzy po transplantacji nerki narażeni są na większe ryzyko zakażeń bakteryjnych, wirusowych, grzybiczych i swoistych. Ok. 20-30% pacjentów dializowanych cierpi z powodu różnych powikłań infekcyjnych. Powikłania infekcyjne wśród tej grupy pacjentów stanowią drugą co do częstości przyczynę zgonów. Odpowiednio prowadzona profilaktyka, diagnostyka zakażeń i właściwe leczenie prowadzą do zmniejszenia częstości zakażeń Zwiększone ryzyko infekcji u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek (PNN) wynika z zaburzeń odporności swoistej i nieswoistej, a także z konieczności częstych wizyt szpitalnych i związanych z leczeniem zabiegów medycznych.

Przyczyny zwiększonego ryzyka rozwoju infekcji wśród chorych leczonych nerko zastępczo

Zaburzenia odporności nieswoistej dotyczą między innymi: skóry i błon śluzowych (skóra staje się wyschnięta i atroficzna, jej zdolności regeneracyjne ulegają upośledzeniu), syntezy immunoglobulin. Istotnym czynnikiem jest również niedożywienie występujące u znacznego odsetka chorych, schorzenia współistniejące (cukrzyca, choroby układowe), choroby nowotworowe i podeszły wiek wielu chorych. Na upośledzenie odporności swoistej wpływają następujące czynniki: zaburzenia odpowiedzi komórkowej, utrata immunoglobulin u chorych z zespołami nerczycowymi i dializowanych otrzewnowo.

Czynniki ryzyka infekcji u pacjentów leczonych nerkozastępczo: Dostęp naczyniowy (przetoki tętniczo-żylne, cewniki naczyniowe) u pacjentów hemodializowanych, Cewnik otrzewnowy u pacjentów dializowanych otrzewnowo, Leki immunosupresyjne obniżające odporność organizmu u pacjentów po przeszczepie nerki (największe ryzyko jest w pierwszym okresie po przeszczepieniu oraz w przypadkach ostrego odrzucenia narządu, kiedy dawki leków immunosupresyjnych są największe).

Infekcje bakteryjne

Pacjenci dializowani stanowią grupę wysokiego ryzyka zakażeń bakteryjnych. Narażenie to wiąże się z obecnością wrót zakażeń poprzez dostęp naczyniowy do dializy (80% wszystkich infekcji bakteryjnych występujących w tej grupie pacjentów). Może to prowadzić do wtórnych powikłań takich jak: zapalenie wsierdzia, zapalenie kości, zapalenie opon mózgowo rdzeniowych. Śmiertelność w przypadku zakażenia dostępu sięga 10%. Najczęstszymi patogenami są bakterie Gram-dodatnie (paciorkowce i gronkowce, coraz częściej także enterokoki), rzadziej bakterie Gram-ujemne. Głównym problemem zakażeń dostępu naczyniowego jest rosnąca oporność na antybiotyki wśród tej grupy pacjentów.

Infekcje bakteryjne - zasady zapobiegania

Profilaktyka zakażeń cewnika do hemodializy (czasowego i permanentnego): Używanie cewnika tylko do hemodializy przez personel stacji dializ, Pielęgnacja cewnika wg procedury (między innymi: zmiana opatrunku na każdej HD lub w razie konieczności, obserwacja miejsca ujścia cewnika, prowadzenie dokumentacji cewnika). Rutynowe posiewy krwi z cewnika (co 2 tygodnie) umożliwiają wczesne rozpoznanie bakteriemii i włączenie odpowiedniego leczenia.Usunięcie cewnika w przypadku braku poprawy pomimo podjętego leczenia, a z końcówki cewnika wykonać posiew.

Profilaktyka zakażeń przetoki tętniczo - żylnej: Utrzymanie odpowiedniej higieny kończyny z przetoką a-v, czyli dokładne mycie całego przedramienia lub ramienia wodą z mydłem, a następnie płynami dezynfekcyjnymi. Należy unikać powtórnego wprowadzania igły w to samo miejsce przetoki. W przypadku stanu zapalnego przetoki a-v należy dializować z ominięciem zainfekowanej przetoki oraz zastosować antybiotyk. Zakażenie w okolicy miejsca wkłucia spowodowane jest zwykle obecną na skórze florą, czyli gronkowcami, rzadziej paciorkowcami, bakteriami Gram-ujemnymi czy bakteriami beztlenowymi. Zakażenia przetoki a-v z naczyń własnych pacjenta są znacznie rzadsze niż zakażenia przetoki a-v z użyciem materiałów sztucznych.

Infekcje bakteryjne u pacjentów dializowanych otrzewnowo U chorych dializowanych otrzewnowo (DO) najczęstsze zakażenia bakteryjne to: Zapalenie ujścia i kanału cewnika otrzewnowego (najczęściej wywołane przez gronkowiec złocisty i Pseudomonas aeruginosa), Czynniki ryzyka: niewłaściwa technika założenia, niewłaściwe unieruchomienie, niewłaściwa opieka nad ujściem, nosicielstwo gronkowca złocistego. Objawy: zaczerwienienie okolicy ujścia cewnika, bolesność i wyciek treści ropnej. Profilaktyka: szkolenie pacjentów w zakresie opieki nad ujściem cewnika i techniki zmiany opatrunków. Dializacyjne zapalenie otrzewnej (najczęściej ok. 80% wywołane przez bakterie Gram-dodatnie głównie gronkowce, rzadziej Gram-ujemne). Czynniki ryzyka: zakażenie tunelu cewnika, nieprawidłowa technika wymian. Objawy: zmętnienie dializatu i dolegliwości bólowe, a w badaniach laboratoryjnych wzrost cytozy dializatu. Profilaktyka: odpowiednie szkolenie chorych pod względem techniki wymian i zapobiegania zakażeniom tunelu cewnika.

Infekcje wirusowe

Zakażenia wirusowe dotyczą głównie pacjentów hemodializowanych, gdzie problemem są zakażenia wirusami hepatotropowymi, zwłaszcza HBV i HCV. Zakażenia wirusami zapalenia wątroby są najczęstszą przyczyną ostrego i przewlekłego uszkodzenia wątroby u pacjentów leczonych hemodializami.

Infekcje wirusowe - zasady zapobiegania W zwalczaniu zakażeń HBV istotną rolę odgrywa profilaktyka: Szczepienia przeciw WZW typu B podwójną dawką szczepionki rekombinowanej w schemacie 0,1,2,6 miesięcy, Sprawdzanie miana przeciwciał anty-HBs co 6 miesięcy i ewentualne doszczepianie, Wyodrębnienie stanowiska do hemodializy lub Sali dializ HBsAg(+), Powinno się leczyć wirusowe zapalenie wątroby typu B u pacjentów dializowanych (interferon, leki hamujące replikację HBV). Technika zabiegu HD sprzyja częstym kontaktom z wynaczynioną krwią, stąd wirus HCV w stacjach dializ przenoszony jest krzyżowo przez personel i pacjentów za pośrednictwem rękawiczek i skażonych powierzchni.

Infekcje wirusowe Czynniki ryzyka infekcji HCV u pacjentów dializowanych: Liczba przetoczonych jednostek krwi, Czas leczenia dializami - ryzyko wzrasta o 10% z każdym rokiem, Rodzaj dializy - ryzyko jest sześciokrotnie większe przy leczeniu hemodializami w porównaniu z dializą otrzewnową, Częstość zakażenia HCV w danym ośrodku, Przeszczepienie nerki w przeszłości, Duża częstość dożylnych wstrzyknięć leków, Cukrzyca, Zakażenia HBV.

Infekcje wirusowe - zasady zapobiegania W zwalczaniu zakażeń HCV istotną rolę odgrywa profilaktyka: Przestrzeganie ogólnych zasad sanitarno-epidemiologicznych takich jak: mycie rąk przed i po badaniu pacjenta, zmiana rękawiczek po każdym kontakcie z pacjentem i aparaturą, dezynfekcja aparatu po każdym zabiegu HD, dezynfekcja wszystkich wspólnie używanych przez chorych przedmiotów (łóżka, stoliki, szafki, podłogi, toalety), U pacjenta rozpoczynającego leczenie nerkozastępcze oznaczyć przeciwciała anty-HCV i powtarzać badanie co 6 miesięcy, U chorych dializowanych oznaczanie HCV-RNA raz w roku (test jakościowy), W zwalczaniu zakażeń HCV istotną rolę odgrywa profilaktyka: Izolacja zakażonych pacjentów na wydzielonych salach lub stanowiskach HCV(+), Przestrzegać reżimu sanitarnego u pacjentów z HCV(+), Każdego chorego traktować jako potencjalne źródło zakażenia. Przebieg zapalenia wątroby typu C u chorych dializowanych cechuje długi czas wylęgania, opóźnione pojawienie przeciwciał (okno serologiczne do 12 miesięcy), niski poziom wiremii i skąpoobjawowy przebieg. Przewlekłe zapalenie wątroby rozwija się u 18-80% chorych.

Infekcje wirusowe Zakażenie HIV, Populacja pacjentów dializowanych HIV-pozytywnych obejmuje w większości pacjentów zakażonych przed rozpoczęciem dializ, u których przyczyną uszkodzenia nerek była infekcja ludzkim wirusem niedoboru odporności lub stosowane leczenie przeciwwirusowe. Rzadko dochodzi do nowych zakażeń pacjentów już dializowanych. W profilaktyce szerzenia się zakażenia HIV zaleca się stosowanie w ośrodkach dializacyjnych powszechnie obowiązujących, uniwersalnych zasad zapobiegania infekcjom. Przede wszystkim zaleca się badanie przeciwciał anty-HIV u wszystkich chorych rozpoczynających leczenie nerkozastępcze.  

Infekcje swoiste Chorzy z PNN znacznie częściej zapadają na gruźlicę niż pacjenci z prawidłową funkcją nerek. Rozpoznanie gruźlicy u chorych dializowanych jest trudne i niejednokrotnie spóźnione. Ponad 40% chorych z gruźlicą ma pozapłucną jej postać, najczęściej węzłów chłonnych (głównie szyjnych), przewodu pokarmowego (m. in. gruźlicze zapalenie otrzewnej), osierdzia i układu moczowego. Do rzadkości należy zajęcie układu kostnego i nerwowego. Śmiertelność wśród chorych nieleczonych jest wysoka. Aby ograniczyć szerzenie się gruźlicy w stacji dializ należy właściwie wietrzyć pomieszczenia, w których przebywają zakaźnie chorzy na gruźlicę, stosować lampy bakteriobójcze, przeprowadzać okresowe badania personelu stacji dializ. 

Infekcje grzybicze Częstość występowania infekcji grzybiczych u chorych z PNN i leczonych nerkozastępczo jest wyższa niż w populacji ogólnej. Ryzyko występowania zakażeń grzybiczych rośnie wraz z szerokim stosowaniem antybiotyków, steroidów, leków immunosupresyjnych, cytostatyków oraz cewników w dużych naczyniach i jamie otrzewnej. Infekcje grzybicze są najczęściej wywołane grzybami oportunistycznymi, często normalnie kolonizującymi skórę i błony śluzowe np.: Candida sp., Aspergillus sp. W zapobieganiu zakażeniom grzybiczym szczególne znaczenie ma stosowanie zasad aseptyki.

13

---