04 Zawiadomienie o wypadku w drodze do pracy lub z pracy

..dnia

Anc    c xa **» d *11 . ą    a~.

Ałvł a*t*cjuAjrt.t \«ny tootau

ZAWIADOMIENIE

O WYPADKU W DRODZE DO PRACY /Z PRACY*

Imię, nazwisko poszkodowanego ...............................................

Data, godzina wypadku.............................................................

Mejsce wypadku.....................................................................

Świadkowie (jmię i nazwisko, adres zamieszkania, numer telefonu):

1..........................................................................................

2..........................................................................................

Krótki opis okoliczności wypadku

fdtć* • tMf)U aaatrł

.V:tnfrxcónc isscif