(iecręć regpOwfccwa praaKfcMty
KIĘ I NAZWISKO POSZKCOOWANEGO
MIEJSCEI DATA WYPADKU
OSOBA FttCWADZ/>£A DOCHODZENIE:
SKUTKI WY PAD KU
ZWCLNIEN Kł OO DNIA DO DNIA RAZEM DNI
DATA ZAKOŃCZENIA DOCH OOZENIA