05 Zawiadomienie o wypadku przy pracy

..dnia

povf-‘ a*a tr.dnri,

INSPEKTORAT ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH

w.................................................................

ZAWIADOMIENIE O WYPADKU PRZY PRACY

Stosownie do § 5 rozporządzenia MPiPS z dnia 19 grudnia 2002 r. zawiadamiam, że

w dniu.........................................................................................................ogodz............................................

miał miejsce wypadek przy pracy.

Wypadek ten był zgłoszony .....................................................................niezwłocznie po jego nastąpieniu.

Wypadkowi uległo(a) ................................................................................................................. osób(a)

Krótki opis u/ypadku, przyczyny i skutki......................................................................................................

Wtykaz osób. które uległy wypadkowi przy pracy:

1) imię i nazwisko .....................................

ur................................................zam......

2) imię i nazwisko

ur.

zam.