06 Zgłoszenie wypadku przy pracy

t»vo:

..dnia

OKRĘGOWY INSPEKTORAT PRACY* PROKURATURA REJONOWA* w

ZGŁOSZENIE WYPADKU PRZY PRACY

Stosownie do art. 234 § 2 k.p. zawiadamiam, że w dniu.........................................................o godz...................

miał miejsce (śmiertelny, ciężki, zbiorowy)^ wypadek przy pracy.

Wtypadek ten był zgłoszony .....................................................................niezwłocznie po jego nastąpieniu.

i ‘pal*: ą>z

Wypadkowi uległ(o) .............................. pracowników) zatrudniony^) w kierowanym przeze mnie zakładzie.

Krótki opis wypadku, przyczyny i skutki......................................................................................................

Wtykaz pracowników, którzy ulegli wypadkowi przy pracy:

1) imię i nazwisko ..................................................................................................

ur................................................zam...................................................................

staż pracy ogółem............................w tym w wykonywanym w dniu wypadku zawodzie

zawód wyuczony ............................................................................................... data ostatniego szkolenia w zakresie bhp