01! 1 Doniesienie o kwalifikowanym wypadku przy pracy

toznoozarto pracodawcy)

00o(scowoSd l mul

Prokuratura Rejonowa w.....

Państwowa Inspekcja Pracy Inspektorat w.....................

Zawiadamiam, że w dniu..........................................o godz.................w

nastąpił wypadek przy pracy (śmiertelny, ciężki, zbiorowy)...................

W wypadku jest poszkodowanych .

1)    imię i nazwisko ......................

urodzony....................................

(data urcdZcrta)

zatrudniony na stanowisku........

2)    imię i nazwisko ......................

urodzony....................................

(data urcdZcrta)

zatrudniony na stanowisku........

3)    imię i nazwisko ......................

urodzony....................................

(Otta urodzeni a)

zatrudniony na stanowisku........

OutiM o#* wypadku, przyczyn l skufcCw)

.........pracowników zatrudnionych w zakładzie pracy, a mianowicie:

.zamieszkały

od

O0o(scs zarelsszkarla)

0MB zafrudnenla)

.zamieszkały

od

O0o(scs zarelsszkarla)

0MB zafrudnenla)

.zamieszkały

000sc« zarelsszkarla) od .........................

Świadkami wypadku są:

1....................................................................................................

fcodaC Irtidc 1 nazwisko. stanowisko pracy)

2....................................................................................................

fcodaC ImJo I nazwisko. stanowisko pracy)

Powołałem zespół powypadkowy w następującym składzie:

1....................................................................................................

fcodaC Ir001 nazwisko. stanowi sKo pracy)

2....................................................................................................

fcodaC 1(001 nazwisko. starrywisKo pracy)

3....................................................................................................

fcodać 1(001 nazwisko, stanowiskopracy) do zbadania okoliczności wypadku, który zabezpieczył wszystkie dowody.

Zabezpieczono następujące dowody:

fcłsczsć I podpis pracodawcy lub osoby roprozcnUaoot pnradawco stto osoby upoważnionej do składania oSwlatfezen w 1(0enlu pracodawcy)