*
ukończenia kursu z zasad eksploatacji i kierowania pojazdem sp ecjalnym i używanym tło celów specjalnych Nr......................
1. Nazwisko.......................................
2. Imiona...........................................
3. Nr PESEL......................................
4. Adres zamieszkania: kod ......
miejscowość.................................
ulica..............................................
nr budynku....................nr lokalu