bez0221 4 F (2)

WZÓR ROZLICZENIA KOSZTÓW ZAKWATEROWANIA

Dnia

ftmlp i narwano)

{adres 2*fT»ies:kaniał

Rejonowy Urząd Pracy w..............................

ROZLICZENIE

faktycznie poniesionych kosztów zakwaterowania w miesiącu................................

W miesiącu .............................. 199 r. z tytułu podjęcia zatrudnienia — stażu*’ poza miejscem stałego

zamieszkania ponosfem(am) koszty zakwaterowania w kwocie.....................................zł (według załączonych

dokumentów: rachunkj, pokwitowania wpłaty)**

Jednocześnie oświadczam, że:

Zł.

...............................................................

..•••HM W •••••••>»••••• ■•■•«■••«•■■■■■•• *■■■■■>•. ••■«•>*••••••••*(

—    za rozliczony miesiąc uzyskałem(am) wynagrodzeni w wysokości

—    nadal pozost8)ę w zatrudnieniu (cdDywam staZJ,

—    nie wypowedziałemłaml umowy o pracę.

Należną mi kwotę zwrotu kosztów:*'

—    proszę przekazać pocztą na adres ....................................................

—    proszę przekazać na moje konto nr.....................................................

—    odbiorę osobiście w kas* rojonowogo urzędu prany

(podpis)

• Nieoo!rx*bne ikrtiUi