rozp mz 1

Fieczęc 2akiadu opieki zdrowotnej albo pieczęc lekarza uprawnionego wzorującego inctywidualną praktykę lekarską lub indywidualną specjalistycznąpralctykę lekarską albo pieczęć grupowej praktyki lekuskiej, albo pieczęć podmiotu odwoławczego wymienionego w § 5ust. 4lub § 8ust. 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 września 20 CD r. w sprawie badań lekarskich i psyclologicznych osób ubiegających się lib posiadających poavolenie nabroń (Dz. U. Nr79, poz. 898 z późn. zm.)

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ LUB POSIADAJĄCEJ POZWOLENIE NA BROŃ

Data badania
dzień	miesiąc	rok

I.DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ

Imię i nazwisko

Data urojenia

dzień

miesiąc

rok

NrPESEL

Płeć

M^1)

K^1)

Miejsce

zamieszkania

kod pocztowy

II.PODLEGA BADANIU LEKARSKIEMU Z TYTUŁU:	Rodzaj broni
1) ubiegania się o pozwolenie na broń^1)
2) po siadani a poz wolenia na broń (badanie w trybie określonym w art 15 ust 4 ustawy z dnia 21 maja 1999 r. o broni i amunicji (Dz. U. Nr 53, poz. 549 z późn. zm.)^1)
3) posiadania pozwolenia na broń (badanie w trybie określonym w art. 15 ust. 5 ustawy z dnia 21 maja 1999 r. o broni i amunicji (Dz. U. Nr 53, poz. 549 z późn.

zm.)*)

4) posiadania pozwolenia na tr cń lub ubiegania się o pozwolenie na broń w trybie odwoławczym¹*)

1

N iepotrzebne s kreślić.