skanowanie0005

WYWIAD CHOROBOWY

miejsce na naklejkę i (■arwilto I imię. « hi«orii

A. BÓLE W KLATCE PIERSIOWEJ    G = tak G = nie od kiedy----------------------------1

Lokalizacja;    ^L------------------

□ ■ zamostkowy    □ ■ w dołku podsercowym    □ = w okolicy przedsercowej

0 ■ między łopatkami    □ * po lewej stronie od przodu kl. piersiowej O = po prawej stronie kl. piersiowej

□    ■ inna lokalizacja

Charakter bólu:
G ■ piekący G ■ uczucie dyskomfortu	□ ■ ucisk G ■ inny charakter	□ = rozpieranie
Promieniowanie:
□ = do pleców	□ ■ do żuchwy	□ = do barków
G = do jamy brzusznej	□ ■ inne..................

□ skłucie

□ s do przedramion

Okoliczności wywołujące:

0 ■ wysiłek fizyczny D ■ zdenerwowanie □ = podniesienie ciężkiego przedmiotu

G = głęb. oddychanie G = przełykanie pokarmu □ = spoczynek    □ * inne

Czas trwania:

□ = do 5 minut    □ ■ 5 - 20 minut □ ■ ponad 20 minut □ ■ inny okres

Początek wystąpienia dolegliwości:

□    ■ pierwszy raz w życiu G ■ kilka dni temu □ ■ kilka tygodni temu □ ■ kilka miesięcy

□    = ponad rok temu    G ■ zaostrzenie dolegliwości występujących już wcześniej (wymienić od jak dawna)

Odpowiedź na zażycie nitrogliceryny:

G ■ szybko i całkowicie likwiduje ból □ ■ ból łagodnieje ale nie ustępuje całkowicie    □ * ból wcale nie ustępuje

Nasilenie bólu:

□    = ból spoczynkowy w okresie ostatnich 48 godzin

□    = ból przy małych wysiłkach (pół piętra)

□    = ból przy dużych wysiłkach (>4 piętra)

□ = ból spoczynkowy w okresie ponad 48 godzin G = ból przy umiarkowanych wysiłkach (2 piętra)

B. KLASA CZYNNOŚCIOWA CCS G = tak G = nie □ = ! G = n G = m D-IV

C.	KLASA K1LLIPA K1MBALA		□ = tak	□ = nie 0=1	□ ■II G-ni □ -IV
D.	KLASA CZYNNOŚCIOWA NYHA			□ =1	□=n G=m □ = iv
E.	DUSZNOŚĆ	□ = tak	□ = nie	od kicdv..........
^0	■ spoczynkowa □ a	' wysiłkowa	0 = oftopnoc	□ = napadowa nocna G = inna
F. □	OBRZĘKI = tylko kostki <= wodobrzusze	□ = tak = także podudzia = stałe	□ = nie	= powyżej kolan = okresowe	□    = obejmują podbrzusze □    = inne
G.	KRWIOPLLCIE	£3 = tak	0 = nie	od kiedy__________
H.	ZASŁABNIĘCIA OMDLENIA	□ = tak	D = nie	od kiedy_________
L	NYKTURIA	□ II i	□ — nie	od kiedy__________
J.	KOŁATANIE SERCA	□ = tak	G = nie	od kiedy_________

5