skanowanie0014

■ Zastosowane leczenie

□    ■ rcwaskularyzacja

□    = kardiowersja

□    ■abłacje

□    ■ wszczepienie stymulatora

□    ■ fannakolerapia

□    = B1V

aaOKcn

□    ■ wszczepienie ICD !

□ - inne —--llIZlIl"’'

□    = BIV - ICD

■    Zastosowana diagnostyka

□ ■ koronarografia    O = pomiary hemodynamiczn G ■ Holter    □ = próba wysiłkowa    □ - test zużycia tlenu

□ ■ UKG    D = innc-...--------------------

D« badanie clcktrofizjołogicrnc    0 ■Ttt    □■spirometria

■    Kwalifikacja do dalszego leczenia po wypisie:    □ KCH

□    = leczenie zachowawcze

□    = CABG

□=pci

□    = Operacja zastawki moralnej

□ = Operacja zasuwki aortalnej    '

□ = inne.................................................................................................................................*

■ Leki przy wypisie:

□ = bez leków

□    = ACE-I / AT2

□    ■beta-adrenołityk

□    ■aspiryna

□    = klopidogrcl

□    ■ tienopirydyna

□    ■ diuretyk

□    ■ Ca-bloker

□    ■naparstnica

□    ■ doustne leki przeciwcukrzycowe

□    ■insulina

□    ■statyna

□    = fibrat

□    ■heparyna

□    = leki przeciwkrzepliwe

□    = leki przeciwdepresyjne

□    = inne leki:-

■ Grupa krwi oznaczona:

Grupa krwi............czynnik Rh (sławnie)...............• ‘podpis.....................-••podpis------...................

Zwrócono oryginały dokumentów przy wypisie, a przedłożone przez pacjenta w czasie pobytu w szpitalu:

□ tak □ nie □ nie dotyczy    (potwierdzam odbiór....................................podpis pacjenta)

AUTOPSYJNE ROZPOZNANIE KOŃCOWI

Pieczątka i podpis lekarza prowadzspego    Pieczątka i podpis lekarza nadzorującego

Zwolniony z sekcji □ = tak D = nie

■ Opis słowny stanów chorobowych prowadzących do zgonu wraz z datami ich wystąpienia:

a.    przyczyna wyjściowa D“DD.D..................................................data.... J........J........

b.    przyczyna bezpośrednia ...............................................................data...../........J........

c.    przyczyna wtórna .....................................................................data...J........J........

Protokół stwierdzający śmierć mózgową, jeżeli taka sytuacja miała miejsce tak nie Pobranie ze zwłok komórek, tkanek lub narządów    tak nie

** podpto penonelu medycznego uprawnionego do udzielania świadczeń zdrowotnych

14