wniosek 1 2

Zgodne z § 2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010 r. w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko (Dz. U. Nr 213, poz. 1397 z póżn. zm.), określenie planowanego przedsięwzięcia mogącego zawsze znacząco oddziaływać na środowisko:

Przedsięwzięcie lokalizowane będzie na nieruchomości(-ściach) oznaczonej w ewidencji gruntów pod numerem ewidencyjnym:

obręb    jedn. ewidencyjna

obręb    jedn. ewidencyjna

obręb    jedn. ewidencyjna

ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKI)

Lp	NAZWA ZAŁĄCZNIKA
1.	Raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko w formie papierowej (3x) oraz zapisany w formie elektronicznej na informatycznym nośniku dany ch.	□
2.	Poświadczona przez właściwy organ kopia mapy ewidencyjnej obejmująca przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie, oraz obejmując:! obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie (3x) W przypadku przedsięwzięć wymagających koncesji na poszukiwanie lub rozpoznawanie zło/, kopalin, na wydobywanie kopalin ze złóż. na bezzbiomikowe magazynowanie substancji oraz składowanie odpadów w górotworze, a także decyzji określającej szczegółowe warunki wydoby wania kopaliny, prowadzonych w granicach przestrzeni nicstanowiąccj części składowej nieruchomości grantowej oraz przedsięwzięć dotyczących urządzeń piętrzących I. II. i III klasy budowli, zamiast kopii mapy. o której mowa w pkt 2 - ntapę syluacyjno-wysokościową sporządzoną w skali umożliwiającej szczegółowe przedstawienie przebiegu granic terenu, którego dotyczy wniosek, oraz obejmującą obszar, na który będzie oddziały wać przedsięwzięcie (3x).	□
3.	Wypis z. ewidencji gruntów obejmujący przewidywany teren, aa którym będzie realizowane przedsięwzięcie oraz obejmujący obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie. Jeżeli liczba stron w po$łqx>waniu o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach przekracza 20, wypis z rejestru gruntów przedkłada się wraz z raportem o oddziały waniu przedsięwzięcia na środowisko. Jeżeli liczba stron w postępowaniu o wydanie decy zji o środowiskowych uwarunkowanych przekracza 20. dła przedsięwzięć wymagających koncesji na poszukiwanie łub rozpoznawanie złóż kopalin, na wydobywanie kopalin ze złóż, aa bezzbiomikowe magazynowanie substancji oraz składowanie odpadów w górotworze, decyzji określającej szczegółowe warunki wy dobywania kopaliny a także dla przedsięwzięć doty czących urządzeń piętrzących I. II. i III klasy budowli, nic wymaga się wypisu z rejestru gruntów .	□
4.	Kopia wypisu z Krajowego Rejestru Sądowego wskazującego osoby uprawnione do reprezentowania podmiotu planującego podjęcie realizacji przedsięwzięcia.	tak nic dotyczy*’
5.	Pełnomocnictwo w oryginale lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa.	tak nic dotvczv *
6.	Dowód zapłaty należnej opłaty skarbowej.	tak nic dotyczy *
7.	Inne:	tak

2/3