zwolnienie lekarskie du�e

MODELOWA fU

lek. Dorom Tyrka - Gomurikiewicz

3

dnia

.19............ r.

(miejscowość)

lek. Maria Bujnowski - Fed.sk

51-141 Wrocław, ul W. Syrokc§®fllSWIADCZENIE LEKARSKIE

Id. 931176583 NIP 895-16-02-168

Nazwisko i imię ........................................................................................................

Data urodź. ................................ Nazwa i. nr dowodu tożsamości¹) zamieszkały(a)

Rozpoznanie²)

Cei wydania zaświadczenia .............................................................................................................

...........................................................................................................................DOROTA- TY R K A43GMUŁK i £ WICZ

Pieczątka i    RODZINNf-J

, _r ... „ „ _.    Wrocław, ul. Zachodnia 10/83

^{u w d} « ^d-    ga.oo7 m

1)    Wypełnić tylko w przypadkach uzasadnionych.

2)    W zaświadczeniu nie należy zamieszczać rozpoznania choroby, jeżeli z uwagi na cel wydania zaświadczenia nie jest to konieczne, bądź też zamieszczenie rozpoznania stanowiłoby naruszenie tajemnicy zawodowej.