012(2)

12

Objawy niewydolności serca i blok serca dotyczą głównie przypadków przedawkowania leku. Przeciwwskazania bezwzględne do stosowania P-blokerów:

•    astma oskrzelowa! (nawet kardioselektywne [3-blokery nie są zalecane do stosowania u pacjentów z astmą oskrzelową)

•    cukrzyca

•    bradyarytmie

•    blok przedsionkowo-komorowy II i III⁰

•    niewydolność serca na TLE DYSFUNKCJI SKURCZOWEJ, przede wszystkim w przebiegu KARDIOMIOPATII ROZSTRZENIOWEJ

•    wstrząs

Niewydolność serca na tle dysfunkcji skurczowej: wskazanie, czy przeciwwskazanie do

stosowania p-blokerów?

Pozytywne oddziaływania	Zagrożenie
Hamowanie skutków aktywacji układu współczulnego (co ma miejsce w przebiegu niewydolności serca) w tym hamowanie: •    niekorzystnego remodelingu (przebudowy) mięśnia sercowego •    oddziaływania proarytmicznego noradrenaliny i •    regulacji w dół ekspresji receptorów pr adrenergicznych* U ludzi cierpiących na tą chorobę stosowanie P-blokerów w odpowiednich dawkach wydłuża życie pacjenta, jednakże brak jest dowodów wskazujących, że można oczekiwać takiego efektu u psów.	Główna obawa co do bezpieczeństwa stosowania P-blokerów u pacjentów z upośledzoną czynnością skurczową serca wiąże się naturalnie z ujemnym działaniem inotropowym tych środków (ryzyko pogłębienia dysfunkcji skurczowej; przy dzisiejszym stanie wiedzy nie można powiedzieć, czy jest to realne zagrożenie w przypadku stosowania niskich dawek P-blokerów u psów, u których czynność skurczowa mięśnia sercowego nie jest mocno upośledzona).
•    Należy zaznaczyć, że brak jest wyników badań nad oceną korzyśći/ryzyka związanymi, ze stosowanie p-blokerów w leczeniu psów z niewydolnością serca na tle dysfunkcji skurczowej •    Opinie ekspertów: większość członków międzynarodowego panelu kardiologów weterynaryjnych utworzonego przy ACVIM (2009) nie zaleca stosowania P-blokerów w tych przypadkach. •    Tak więc w świetle obecnych zaleceń należy uznać, że niewydolność serca na tle dysfunkcji skurczowej u psów stanowi raczej przeciwwskazanie do stosowania P-blokerów.

*Dla ambitnych: W wielu opracowaniach na temat farmakoterapii niewydolności serca zaczyna się wspominać o stosowaniu NISKICH (np. propranolol 0,1-0,3 mg/kg m.c.) dawek p-blokerów w niektórych przypadkach niewydolności serca u małych zwierząt. Jaki cel temu ma przyświecać? Otóż w zastoinowej niewydolności serca przewlekła stymulacja układu współczulnego prowadzi do zmniejszenia liczby receptorów p_radrenergicznych (tzw. „down regulation” - regulacja „w dół”), p-blokery generują pewnego stopnia regulację „w górę” („up regulation”) tych receptorów jako efekt dodatniego sprzężenia zwrotnego. Wynika to z tego, że organizm kompensuje/próbuje pokonać skutki blokady receptorów p_radrenergicznych poprzez zwiększenie ich liczby i wrażliwości. Sprawia to, że serce staje się bardziej reaktywne („uwrażliwione”) na działanie endogennych amin katecholowych, co ma duże znaczenie w stanach stresu czy zwiększonego wysiłku fizycznego (przy zastosowaniu dużych dawek p-blokerów efekt ten się nie ujawni, gdyż dojdzie do silnej blokady receptorów pl-adrenergicznych = zmniejszenie siły skurczu mięśnia sercowego = pogłębienie objawów niewydolności serca). Można więc powiedzieć, że p-blokery nie są bezwzględnie przeciwwskazane w każdym przypadku niewydolności serca. W niektórych przypadkach tej choroby ostrożne stosowanie p-blokerów w niskich dawkach (oczywiście tylko w znaczeniu terapii wspomagającej leczenie zasadnicze, tj. stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny itd.) może dawać pewne korzyści terapeutyczne. Leczenie takie powinien jednak prowadzić tylko lekarz specjalizujący się w kardiologii weterynaryjnej. Należy zaznaczyć, iż raczej nie ulega wątpliwości, że stosowanie P-blokerów u pacjentów z nieskompensowaną zastoinową niewydolnością serca jest bezwzględnie przeciwwskazane.

Uwaga! Osobnym problemem są przypadki niewydolności serca wynikające z PRZEROSTU mięśnia sercowego,

co jest przede wszystkim problemem kotów. W długotrwałym leczeniu niewydolności serca u kotów będącej skutkiem kardiomiopatii przerostowej (= przerost mięśnia sercowego), kluczowym działaniem leczniczym jest zwolnienie pracy serca i zmniejszenie siły jego skurczu. Tak więc przypadki niewydolności serca o takim podłożu leczy się lekami działającymi ino- i chronotropowo ujemnie, a więc P-blokerami (zalecany atenolol) i niektórymi blokerami kanałów wapniowych (werapamil i diltiazem; zalecany diltiazem).

Farmakologia układu krążenia, oprać. Tomasz Maślanka, KFiT, WMW, UWM w Olsztynie