01 Obrażenia wielonarządowe

/o. unrazema wieionarząaowe ot.iaw w

76.1. Występowanie, skale ciężkości

Do grupy chorych z obrażeniami wiclonarządowymi¹. zwanymi też mnogimi obrażeniami ciała, zaliczamy tych poszkodowanych, u których stwierdzono uszkodzenie urazowe co najmniej dwóch okolic ciała.

W opracowaniach zmierzających do optymalizacji postępowania diagnostyczno-leczniczego, w tym również organizacyjnego w traumatologii, pomocą w doborze ofiar wypadków o podobnej ciężkości obrażeń ciała służyć powinna poprawiona w 1980 r. sześciopunktowa skrócona skala urazów (AIS — The Abbreviated Injury Scalę) wraz z sumacyjną oceną ciężkości obrażeń (ISS The Injury Severity Score).

W ISS określone jest 6 okolic ciała: I) głowa i szyja, 2) twarz, 3) klatka piersiowa. 4) zawartość brzucha lub miednicy, 5) kończyny z obręczą barkową i miedniczną, 6) tkanki zewnętrzne. ISS jest sumą kwadratów liczby punktów z trzech najciężej uszkodzonych okolic ciała. Sposób punktowania jest następujący: każdemu uszkodzeniu przydziela się odpowiadającą liczbę punktów wg skali AIS — 80. Jeżeli dana osoba ma dwa obrażenia, np. klatki piersiowej, oceniane jako AIS — I punkt i AIS — 3 punkty, do obliczenia ISS bierzemy 3 punkty.

W ISS 75 punktów jest wartością maksymalną. Urazy kodowane w AIS 6 punktów automatycznie w ISS mają 75 punktów.

Oto jeden z przykładów do właściwego obliczenia ISS:

AIS	rodzaj urazu	okolica
4	przerwanie t. szyjnej	głowa—szyja
2	wstrząśnienie mózgu	głowa -szyja
3	złamanie uda nieprzemieszczone	kończyna
2	złamanie kości ramiennej	kończyna
1	n ieprzemieszczone rozdarcie skóry goleni	tkanki zewnętrzne

ISS = 26 (16+ 9+ I)

Jako pomoc w określaniu AIS może być wykorzystany do badań retro- i prospektywnych szpitalny wskaźnik urazu (Hospital Trauma lndex — HT1), a w określaniu AIS głowy — zmodyfikowana skala ciężkości obrażeń głowy (The modyfied injury $everity scalę — MISS) oraz skala śpiączki wg Glasgow (The Glasgow Coma Scalę - GCS).

Obrażenia wielonarządowe występują najczęściej wśród ofiar wypadków komunikacyjnych. Do głównych czynników urazotwórczych należy także przemysł i mechanizacja w rolnictwie.

Śmiertelność wśród chorych leczonych z mnogimi onrazeniami crara jesi wysuKu i według różnych światowych zestawień w lalach siedemdziesiątych wahała się od 15 do 30%, a po bardzo ciężkich obrażeniach z zagrożeniem życia przekraczała 50%.

Uwaga! Liczba uszkodzonych miejsc lub narządów decyduje o wzroście śmiertelności nieomal w geometrycznym stosunku.

Przy ciężkich obrażeniach dwóch okolic ciała śmiertelność wzrasta do 25%, przy trzech — do 50%, przy czterech — do 75%, przy pięciu i powyżej z reguły — do 100%.

Następstwa wypadków, a w szczególności mnogich obrażeń ciała stanowią poważny problem społeczny prawie wszystkich krajów świata. Poza dużą śmiertelnością, olbrzymią liczbą osób czasowo niezdolnych do pracy, wiele z nich doznaje trwałego kalectwa, a czas ich leczenia w szpitalach przekracza, np. w Stanach Zjednocznych, czas leczenia chorych z chorobami serca lub nowotworami.

76.2. Zaburzenia patofizjologiczne

Ciężkie obrażenia wielonarządowc powodują wielokierunkowe zakłócenia równowagi ustroju. Manifestują się one głównie zaburzeniami hemodynamicznymi, oddechowymi i metabolicznymi. Ich wielkość zależna jest od ciężkości urazu, liczby uszkodzonych okolic i narządów ciała oraz czasu trwania stanu wstrząsowego. Masywne krwotoki, głębokie zranienia ze zmiażdżeniami, rozległe złamania i oparzenia należą do najczęstszych przyczyn ciężkiego i nieodwracalnego (późnego) wstrząsu.

Z patofizjologicznego punktu widzenia ogólnoustrojowy odczyn na obrażenia, będący następstwem szeroko pojętego urazu, przebiega w trzech, a według innych podziałów w czterech fazach:

—    faza uszkodzenia (katabolizm) trwająca 1 do 6 dni, mogąca się znacznie przedłużyć, charakteryzuje się m.in. szybkim tętnem, obniżeniem ciśnienia, podwyższeniem temperatury ciała (tzw. gorączka pourazowa), oligurią, brakiem zainteresowania otoczeniem, zaś w badaniach laboratoryjnych zwiększeniem leukocytozy. OB, azotu pozabiałkowego, glukozy (tzw. cukrzyca pourazowa), wolnych kwasów iłus/c/owych oraz obniżeniem stężenia białka,

—    faza wycofania kortykosteroidów, trwająca 1 do 3 dni, w której stwierdza się wzmożoną diurezę i obniżenie masy ciała,

- faza anabolizmu trwająca około 3 do 7 dni będąca okresem stopniowo postępującego zdrowienia z wyrównaniem wszystkich zmian pozostałych z fazy pierwszej,

—    faza odkładania się tłuszczu, która może trwać kilka tygodni, a znamionuje ją całkowity powrót do zdrowia.

Najważniejszą z nich jest faza katabolizmu zwana też fazą adrenergiczno-kortyko-steroidową, w której główną rolę bezpośrednio po urazie odgrywają aminy katccholowc (adrenalina i noradrenalina) wydzielane przez rdzeń nadnerczy. Dalsze mechanizmy związane z układem hormonalnym, a mające na celu utrzymanie stałości środowiska wewnętrznego ustroju po urazie, opisane zostały również w rozdziałach I i 4.

Z punktu widzenia klinicznego w początkowym okresie po urazie istotne znaczenie mają m.in. takie zjawńska jak zmniejszenie ilości krwi krążącej oraz zaburzeniu równowagi kwasowo-zasadowej.

717

1

Nic mylić pojęcia urazu z obrażeniem (uszkodzeniem): 1) uraz (trauma) jesi energią (mechaniczną, cieplną itp.) działającą na ustrój, w którym po przekroczeniu progu wytrzymałości tkanek powstaje obrażenie, inaczej uszkodzenie; 2) obrażenie lub uszkodzenie (laesio) jest skutkiem zadziałania urazu.