201402243150

Kurta pucjcnlu poradni protetycznej

Kliniko KRAK MED Kraków ul < rj» 0*0 71 KARTA PACJENTA PORADNI PROTETYCZNEJ

01-11-1950

data urodzenia

50110100123 PESEL pacjenta

Anna Lisek

Nazwisko I Imię pacjenta

Kraków ul. Kalinowa 5

Adres

Data re/estracji 12-12-2013

Stan Jamy ustnej - 12-12-2013

Błona iluzowa: lśniąca I gładka Przyzębie zdrowe Higiena dobra

Braki zębowe zgodne 2 diagramem

-fś 7 G-5-4 3 2 1	1 2 3 4 5 G 7-0 -
-6 7<r54 3 2 1	1 2 34-5-G7 8

DATA	| ROZPOZNANIE	WYKONANE ZABIEGI, BADANIA DODATKOWE 1 INNE	PODPIS
12.12-2013	Przygotowanie do wykonania protez szkieletowych górnej 1 dolnej	Ekstrakcja zęba 48	Marla Mazur i
3_^	tzćc.^1 __Jj		Mana Mazur 1

Zalecenia lekarza:

Zaplanowano pobranie wycisków anatomicznych do wykonania protez szkieletowych górnej I dolnej, łyżki wyciskowe rozmiar/nr 2. proszę przygotować skierowanie na rtg zęba 34, proszę uzupełnić 1 w Karcie pacjenta o wykonane u pacjenta czynnoici oraz umówić pacjenta na kolejną wizytę za tydzień, proszę uzupełnić Kartę laboratoryjną do pracowni technicznej I podać w niej planowane terminy¹ kolejnych wizyt pacjenta.

Harmonogram wizyt protetycznych: co 7 dni - wzorniki zwarciowe, próba części metalowej protezy szkieletowej, próba ustawionych zębow w wosku, oddanie gotowych protez szkieletowych.

Czas przeznaczony na wykonanie zadania wynosi 120 minut.

Ocenie podlegać będą 3 rtzuUaiy:

-    zestaw narządzi, materiałów, środków ochrony indywidualnej do wykonaniu zahiegu,

-    uzupełniona dokumentacja,

-    stanów isko prac)' uporządkowane po zabiegu oraz

przebieg czynności związanych z przygotowaniem stanowiska pracy oraz z rozrobieniem ni osy wyciskowej i przygotowaniem wycisku do transportu.

Strona 3 z 6