4 6 2

Załącznik 4

Wniosek o wpis do ewidencji działalności gospodarczej

EDG-1 WNIOSEK O WPIS DO EWIDENCJI DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

Wniosek ten stanowi jednocześnie z płoszeń* do ZUS/KRUS. urzędu statystycznego oraz naczoin*a urzędu skarbówogo

_Wniosek dotyczy osoby «izyczne> podlegającej wpisowi do ewidencji działalności gospodarczej____

Przed wypełnieniem należy zapoznać się z instrukcją

Jeśli wniosek dotyczy wpisu do ewidencji należy wypełnić rubryki oznaczone gwiazdką (’) oraz inne _Poją. o ile wnioskodawca posiada dane podlegające wpisaniu (patrz instrukcja)

01. Rodzaj wniosku:* zaznacz w [_ znakiem X wybraną opcję wniosku

1 wniosek o wpis do ewidencji dziaUłnotci ^ gospodarczej

| | 2 • wniosek o zmianę wpisu w ewłdencji dz^ialnosci gospodarczej ~] 3 wniosek o wpis młormacji o zawicszoruu działalności gospodarczej 4 • wniosek o wpis młormacji o wznowieniu działalności gospodarczej "] 5 zawiadomieni o zaprzestaniu działalności gospodarczej

02. Nazwa i adres organu ewidencyjnego:*

UfUfjO HtftiTfi K CtiTRDhlff: ULKP.

03.1.    Właściwy naczelnik urzędu skarbowego:*

iteantitK vMe,puaMReweęo    niw.

03.2.    Poprzednio właściwy naczelnik urzędu skarbowego:

04. Urząd Statystyczny w:* KĄLl%$*2U

05 Nazwa i adres jednostki ubezpieczeń społecznych:*

Mi    ć.mfcmćH z&tkcwe hlkp.

06. Nr wpisu w EDG:

[}<J 07. Dane osobowe:	1 P*eC (K/M):* 2 Rodzaj, sena i numer dokumentu tożsamości
3 PESEL:	4. NI	^m4S 5. REGON:
6 Nazwisko:- NlŁKOHĆKfl		7 Imię pierwsze * JQ[^ IfflTĄ
8 Nazwisko rodowe: Af {Ł		9 Imię drugie:
10. Imię ojca:* //(#J WIER>Z		11 Imię matki:* IfyENtf
12. Miejsce urodzenia ty(zLftOPOL$Kl		13. Data urodj^ia^R^M^DD):*
14. Posiadane obywatelstwa * ^(POL^hl£
[2 08 Adres miejsca zamieszkania wnioskodawcy:
^1 Kraj * . ? Województwo * 3 Powiat * P013W tiiaimpot-mź airfuwdKi			4. Gmina:) o?mot< ulup.
5 Mimscowosć: OÓRjOOCHPt	6 Uka e<s-acDOtfń		7. Nr nieruchomości Sr	8 Nr lokaru
	10 Poczta’ / OzmON NlEUiOPOLSKl
1 • Op«s nietypowego miejsca lokafczaqi
I | 09. Adres miejsca zameldowania wnioskodawcy (jeśli inny niż w rubryce 08):
t Województwo:	7 Powiat		3 Gmina:
4 Mieiscowosc	5 Ubca-		6 Nr nieruchomości	7 Nr lokak.

IL DANE DO WNIOSKU O WPIS DO EWIDENCJI DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ_

]ji^10. Oznaczenie przedsiębiorcy, którego wniosek dotyczy:*

JOCMT/9 HltKO&W OJWMlHaŚc tłMDLONft DemuCĆNĄ ,JOL'M\b

[>3 ¹²- ^Data roapooęda ołaMnośd (RRRRMMOO):*

[^]11. Nazwa skrócona:

.i JOL - Hit "

— = —-=-=ŁJ

113. Rodzaje działalności gospodarczej* (na pierwszym miejscu należy wskazać przeważający rodzaj dżiaMnoia;

symbol (5-znakowy) wg PKD 2007		symbol (5 znakowy) wg PKO 2004
« HJ3&	2	1	2
3. -—L ~-TT.T1 —-	4.	3.	4.
5.	6.	5.	6
7.	8.	7	8
9.	10.	9	10.

Strona 6 z 12