426

Bogdan Rączkowski - BHP w praktyce Rozdział 12

..........-.............. .... .........•............................

3. Świadkowie wypadku

i

- i

miejsce zamieszkania

4. Wypadek[jest1 [nie jestj² wypadkiem określonym wart. 3 ust. 3 pkt............ustawyzdnia 30 października 2002 r. j.

o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (DzU. Nr 199, poz. 1673 z późn. zm.) (uzasadnić, jeżeli zdarzenia nie uznano za wypadek przy pracy)........................................................................... i;

5.    Stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez poszkodowanego przepisów

dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa (podać dowody).....................................................................................................................................................

6.    Stwierdzono, że poszkodowany, będąc w stanie nietrzeźwości, pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku (podać powody, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania się badaniu na zawartość tych substancji w organizmie - zamieścić informację o tym fakcie).

1. Poszkodowanego (członka rodziny) zapoznano z treścią karty wypadku i pouczono o prawie zgiaszania uwag j i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w karcie wypadku (zgłoszone uwagi i zastrzeżenia dofącza się do karty wypadku).

Imię i nazwisko poszkodowanego (członka rodziny)

2. Kartę sporządzono³ w dniu .

V i

a)

nazwa podmiotu zobowiązanego do sposądzenia karty

^:rj

b)

tai? i nazwisko sporządzającego    podpis

.

3. Przeszkody i trudności uniemożliwiające sporządzenie karty wypadku w wymaganym terminie 14 dni............... {

m

4. Kartę odebrano w dniu .

podpis uprawnionego

; 5. Załączniki.

1 .................

i .................

i

Niepotrzebne skreślić.

Kartę sporządza się w 3 egzemplarzach, pierwszy egzemplarz otrzymuje poszkodowany, drugi egzemplarz pozostaje u podmiotu ustalającego okoliczności wypadku, trzeci egzemplarz przekazywany jest do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (jeżeli zdarzenie uznano za wypadek przy pracy).

_

....... ..............

_

WYPADKI LUB CHOROBY ZAWODOWE POWSTAŁE W SZCZEGÓLNYCH OKOLICZNOŚCIACH

Za wypadek uzasadniający przyznanie świadczeń uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło:

•    przy ratowaniu innych osób od grożącego ich życiu niebezpieczeństwa;

•    przy chronieniu własności publicznej przed grożącą jej szkodą;

■    przy udzielaniu przedstawicielowi organu państwowego lub organu samorządu terytorialnego pomocy przy spełnianiu czynności urzędowych;

° przy ściganiu lub ujęciu osób podejrzanych o popełnienie przestępstwa lub przy chronieniu innych osób przed napaścią;

⁰ przy wykonywaniu funkcji radnego lub członka komisji rady wszystkich jednostek samorządu terytorialnego albo przy wykonywaniu przez sołtysa czynności związanych z tym stanowiskiem;

•    przy wykonywaniu funkcji ławnika w sądzie;

•    w czasie zajęć dydaktycznych, wychowawczych lub opiekuńczych realizowanych przez jednostki organizacyjne systemu oświaty, zajęć w szkole wyższej lub zajęć na studiach doktoranckich albo w czasie odbywania praktyki przewidzianej organizacją studiów lub nauki;

•    przy pracy w Ochotniczych Hufcach Pracy na innej podstawie niż umowa

0    pracę;

° przy pracy wykonywanej w ramach terapii zajęciowej w jednostkach organizacyjnych pomocy społecznej oraz publicznych zakładach opieki zdrowotnej; ⁸ przy wykonywaniu bezpośredniej ochrony przed klęskami żywiołowymi;

■    przy wykonywaniu funkcji członka komisji powołanej przez organ państwowy lub organ samorządu terytorialnego do przeprowadzenia wyborów lub referendum,

•    przy wykonywaniu świadczeń przez wolontariusza (o którym mowa w art. 2 pkt 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego

1    wolontariacie - Dz.U. Nr 96, poz. 873),

•    w trakcie uczestnictwa w centrum integracji społecznej.

Niezdolność do pracy oraz jej związek z wypadkiem, w szczególnych okolicznościach związek śmierci z takim wypadkiem ustala lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Lekarz orzecznik ustala również stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu oraz jego związek z takim wypadkiem.

Osoba ubiegająca się o świadczenia z tytułu wypadku w szczególnych okolicznościach, zobowiązana jest dołączyć do wniosku dokumentację wypadku.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych dokonuje oceny okoliczności i przyczyn wypadku w szczególnych okolicznościach oraz wydaje decyzję w sprawie świadczeń przewidzianych w ustawie. Świadczenia te są finansowane ze środków budżetu państwa.

849