A01

Załącznik do wniosku o kredyt / pożyczkę / promesę kredytu

dla przedsiębiorców, plącących zryczałtowany podatek dochodowy

WYWIAD Z KLIENTEM - CZĘŚĆ I*

wypełnia pracownik Banku wspólnie z klientem

Imię i nazwisko Wnioskodawcy/Kredytobiorcy/Poręczyciela* Adres zamieszkania, nr PESEL i NIP

Miejsce spotkania	□    Oddział PKO BP SA □    Siedziba Wnioskodawcy/ Kredytobiorcy/Poręczyciela**
Data przeprowadzenia wywiadu

1.    Doświadczenie w branży.......................lat. Doświadczenie w bieżącej działalności.............................lat.

2.    Średnie miesięczne, dochody wszystkich członków rodziny pozostających w jednym gospodarstwie

domowym wynoszą.................................................PLN.

3.    Średnie miesięczne wydatki wszystkich członków rodziny pozostających w jednym gospodarstwie domowym

wynoszą.................................................PLN.

4.    Stan cywilny: □ panna / kawaler □ zamężna / żonaty □ wdowa / wdowiec □ w separacji/ rozwiedziony

5.    Liczba osób bez dochodu na utrzymaniu wynosi...............................................................osób.

6.    Wykształcenie:    □ podstawowe □ zawodowe □ średnie    □ wyższe

7.    Zawód wyuczony......................................................

8.    Dodatkowe źródło dochodów (umowa o pracę/ kontrakt)

1) Wnioskodawcy/Kredytobiorcy/Poręczyciela** □ TAK □ NIE

Jeśli tak, to proszę podać nazwę instytucji/ przedsiębiorstwa i stanowisko................................................

2)‘ Współmałżonek    □ TAK □ NIE

Jeśli tak, to proszę podać nazwę instytucji/ przedsiębiorstwa i stanowisko

9. Informacje o zadłużeniu z tytułu kredytów, pożyczek lub leasingu zaciągniętych przez Wnioskodawcy/Kredytobiorcy/Poręczyciela** lub Współmałżonka:

Lp.	Nazwa instytucji	Kwota w PLN	Rodzaj zobowiązania	Okres kredytowania	Zabezpieczenie
T	2	3	4	5	6
1.
2.
3.					o

10. Klient aktualnie planuje zaciągnięcie innych kredytów    □ TAK DNIE

Jeśli tak, to na jaki cel?

11. Klient posiada ubezpieczenia na życie

Jeśli tak, proszę podać ubezpieczyciela oraz rodzaj i sumę ubezpieczenia

□ TAK

□ NIE