B01

Załącznik do wniosku o kredyt / pożyczkę / promesę kredytu

dla przedsiębiorców prowadzących uproszczoną sprawozdawczość finansową

WYWIAD Z KLIENTEM - CZĘŚĆ I*

wypełnia pracownik Banku wspólnie z klientem

	Miejsce	□ Oddział PKO BP SA
Imię i nazwisko Wnioskodawcy/Kredytobiorcy/Poręczyciela ** Adres zamieszkania, nr PESEL i NIP	spotkania	□ Siedziba Wnioskodawcy/ Kredytobiorcy/Poręczyciela**
	Data przeprowadzenia wywiadu

1.    Doświadczenie w branży.......................lat. Doświadczenie w bieżącej działalności.........................Jat.

2.    Średnie miesięczne dochody wszystkich członków rodziny pozostających w jednym gospodarstwie

domowym wynoszą.................................................PLN.

3.    Średnie miesięczne wydatki wszystkich członków rodziny pozostających w jednym gospodarstwie domowym

wynoszą.................................................PLN.

%

4.    Stan cywilny: □ panna / kawaler □ zamężna / żonaty □ wdowa / wdowiec □ w separacji / rozwiedziony

5.    Liczba osób bez dochodu na utrzymaniu wynosi...............................................................osób.

6.    Wykształcenie    □ podstawowe □ zawodowe □ średnie    □ wyższe

t

7.    Zawód wyuczony......................................................

8.    Dodatkowe źródło dochodów (umowa o pracę/ kontrakt)

1)    Wnioskodawcy/Kredytobiorcy/Poręczyciela **    □ TAK DNIE

o

Jeśli tak, to proszę podać nazwę instytucji/ przedsiębiorstwa i stanowisko..................................................

2)    Współmałżonek    □ TAK □ NIE

Jeśli tak, to proszę podać nazwę instytucji/ przedsiębiorstwa i stanowisko..................................................

9. Informacje o funkcjach kierowniczych sprawowanych w innych podmiotach przez Wnioskodawcę/Kredytobiorcę/Poręczyciela ** lub Współmałżonka

Lp.	Imię i nazwisko	Nazwa, siedziba, forma prawna REGON/NIP/PESEL	Funkcja
1	2	3	4
1.	•		□    członek zarządu □    członek rady nadzorczej/komisji rewizyjnej □    prokurent □    stanowisko kierownicze..............................
2.			□    członek zarządu □    członek rady nadzorczej/komisji rewizyjnej □    prokurent □    stanowisko kierownicze..............................
3.			□    członek zarządu □    członek rady nadzorczej/komisji rewizyjnej □    prokurent □    stanowisko kierownicze..............................