azs(1)

12R

NIEPUBLICZNY ZAKŁAO OPIEKI ZDROWOTNEJ PRZYCHODNIA NR 2 43-100 TYCHY. ul. Ks. Kard. Hlonda 69 woj. Śląskie IT (0-32) 327-00-92 121 /201144/03

(inną, nazwisko, wiek chorego)

(adres chorego)
Płatne: bezpłatne, ryczałt. 30%. 50%. 100%. limit ubezpieczony (mopotrzabne skreślić) Płatnik: MON. MSWiA. PKP’) BL**)	Taksacja
Rp.

EWA JA ireoz

'*• Of‘"nlark ,

Dnia

2000 r.

(podpis i pieczęć lekarza)

•) Zaznacza się tylko w przypadkach wystawiania recept dla osób uprawnionych do Swiadczoó rosortowych.

•*) Zaznacza się tylko przy wystawianiu recept w placówkach MON. MSW I A. i PKP dla osób nie uprawnionych do świadczeń resortowych.

c/ncku

druk Mz/Pom-31

(0 42) 684 24 29