B10

f

Lp.	Rodzaj zabezpieczenia	Podstawa ustalenia wartości zabezpieczenia	Wartość zabezpieczenia	Podmiot udzielający zabezpieczenia lub dłużnik wierzytelności stanowiącej przedmiot zabezpieczenia	. Kwota i okres ew. ubezpieczenia przedmiotu zabezpieczenia	Kwota i warunki obciążenia przedmiotu zabezpieczenia ograniczonymi prawami rzeczowymi
1	2	3	4	5	6	7
1.					%
2.
3.	Cł
4.

2. Czy zabezpieczeniem kredytu będzie pełnomocnictwo do pobrania środków zgromadzonych na rachunku w innym banku?    □ TAK □ NIE

Jeśli tak, proszę podać nazwę banku i numer rachunku...................................................................................

Niniejszym potwierdzam, że informacje wymienione w części II są zgodne z aktualnym stanem faktycznym

Podpis Wnioskodawcy /Kredytobiorcy/Poręczyciela* lub osoby uprawnionej do reprezentowania Wnioskodawcy/Kredytobiorcy/Poręczyciela

Opis istotnych informacji lub okoliczności mogących mieć wpływ na przebieg kredytowania

Klient przedłożył do wglądu następujące dokumenty:

Podpis i pięczęć funkcyjna pracownika PKO BP SA

* niepotrzebne skreślić

o