Badania perfuzyjne TK w udarze mózgu

Badania perfuzyjne TK w udarze mózgu -czy doprowadzą do poprawy wyników leczenia?

Opublikowane: 2009-06*28 w radiotog.pt

Słowa kluczowe:

Dziedzina : radiologia

Badania perfuzyjne tomografii komputerowej (PCT ang. Perfusion-Computed Tomography) znajdują zastosowanie w diagnostyce udaru niedokrwiennego, powikłań krwawienia podpajęczynówkowego, oraz ocenie ryzyka ukrwotocznienia udaru.

Zgodnie z aktualnie obowiązującymi wytycznymi leczenie trombolityczne udaru niedokrwiennego można rozpocząć w ciągu 3 godzin od wystąpienia objawów [1 ]. Badania DIAS, DEDAS, DEFUSE wykazały, że odpowiedni dobór pacjentów oparty na badaniach perfuzyjnych może wydłużyć ten limit czasowy do 9 godzin [1,2]. Perfuzję oceniano w nich za pomocą rezonansu magnetycznego, który do dzisiaj pozostaje złotym standardem ze względu na możliwość jednoczasowego obrazowania całej tkanki mózgowej. Kryteriami włączenia leczenia w powyższych badaniach były: objętość obszaru martwicy<100 ml, strefa penumbry > 4,19 ml (2 cm średnicy), penumbra stanowiąca więcej niż 20% rozmiarów tkanki martwiczej [2]. Wykazano jednak, że prawidłowo wykonane PCT umożliwia właściwą decyzję o leczeniu w 84,4% przypadków, a pomijając błędy pozycjonowania, nawet w 97-98% przypadków w porównaniu do rezonansu magnetycznego [1]. Jednocześnie liczne badania wskazują na fakt, że wykorzystanie samego okna czasowego jest niewystarczające do optymalnego leczenia udaru. Dla przykładu: udar o dużym obszarze martwicy i bardzo małej penumbrze, który we wczesnej fazie, nie jest widoczne w TK oraz angio-TK, poddany leczeniu trombolitycznemu odznacza się dużym ryzykiem ukrwotocznienia. Potencjalne korzyści z jego leczenia są znikome, a obecnie stosowane standardowe metody diagnostyczne nie pozwalają na wyodrębnienie tej grupy pacjentów. W sytuacji odwrotnej, kiedy niewielki obszar martwicy otacza rozległa strefa penumbry, pacjent może odnieść korzyści z leczenia trombolitycznego pomimo upływu 3 godzin od wystąpienia objawów. Powyższe niedoskonałości obecnie upowszechnionych protokołów obrazowania spowodowały powstanie koncepcji multimodalnej tomografii komputerowej w udarze mózgu [3], Składają się na nią: TK bez kontrastu (NECT ang. Non-Enhanced Coputed Tomography), angio-TK, oraz PCT. Głównym celem NECT jest wykluczenie krwawienia śródczaszkowego, które jest przeciwwskazaniem do trombolizy, oraz wykazanie wczesnych objawów udaru. Angio-TK ma uwidocznić ewentualną okluzję dużych naczyń tętniczych, ich rozwarstwienia, a po przedłużeniu czasu akwizycji do fazy żylnej, możliwe jest również wykazanie udaru żylnego. Obecnie uważa się, że pacjenci z udarem z powodu okluzji tętnicy szyjnej lub proksymalnego odcinka tętnicy środkowej mózgu odnosząwiększe korzyści z leczenia endowaskularnego niż trombolitycznego [4]. PCT ma za zadanie potwierdzenie udaru, oraz określenie stosunku wielkości penumbry od obszaru udaru dokonanego.

Odpowiedź naczyń na niedokrwienie tkanki mózgowej przebiega etapowo [5]:

•    W pierwszej fazie dochodzi do zwiększenia ekstrakcji tlenu przez rozszerzenie naczyń, objawiające się wzrostem CBV. Równocześnie dochodzi do zwolnienia przepływu krwi, a więc wydłużenia MTT, jeżeli mechanizmy kompensacyjne są wystarczające CBF pozostaje niezmieniony.

•    W kolejnym etapie CBF zaczyna spadać, ze względu na utratę możliwości wyrównawczych przez maksymalnie rozszerzone naczynia (CBV osiąga maksymalną wartość), MTT nadal rośnie.

•Trzecim etapem jest załamanie się możliwości kompensacyjnych, kiedy maleją CBV i CBF, podczas gdy MTT nadal rośnie. W takiej tkance rozwija się martwica.

W oparciu o powyższe reguły strefę niedokrwienia wyznacza się za pomocą map MTT (Mean Transit Time). Obszar o wartości większej niż 145%, w porównaniu do strony zdrowej, stanowi jej zasięg. W przypadku gdy przeciwstronna półkula jest zajęta procesem chorobowym przyjmuje się próg 7 sekund dla MTT. Do wyznaczenia strefy nieodwracalnej martwicy najczulszym wskaźnikiem jest CBV. Jego wartość wynosząca 2ml/100g (60% wartości kontrlateralnej) lub mniej świadczy ojej wystąpieniu [4]. Odejmując strefę martwicy od obszaru niedokrwienia uzyskujemy wielkość penumbry. Na małej grupie pacjentów wykazano, że w przypadku gdy przyczyną deficytu neurologicznego był TIA, wartości MTT mieszczą się poniżej 145% [4].

Skurcz naczyniowy występuje u ok. 25% pacjentów po krwawieniu podpajęczynówkowym, często prowadząc do kolejnego udaru, a w efekcie nawet zgonu pacjenta [6]. W świetle badań część przypadków można przewidzieć na podstawie obrazu PCT wykonanego do 3 doby od wystąpienia krwawienia. Najczulszym wskaźnikiem jest wyliczenie ilorazu CBF pomiędzy analogicznymi obszarami mózgowia. Prawidłowo oscyluje on w granicach jedności. Im jest niższy, tym wyższe ryzyko rozwinięcia się skurczu naczyniowego, który zawsze ma charakter lokalny powodując miejscowe pogorszenie parametrów perfuzji (niskie CBF, CBV i wydłużenie MTT) [7]. Dzieje się tak w odróżnieniu od pozostałych przyczyn pogorszenia stanu pacjenta, np.: wodogłowie, zaburzenia metaboliczne, w których dochodzi do globalnego spadku perfuzji [8]. W świetle obecnych badań za wystąpienie skurczu naczyniowego odpowiedzialny jest nieprawidłowy mechanizm autoregulacyjny naczyń OUN. Powoduje on brak zdolności do kompensacji spadku CBF przez adekwatny wzrost CBV i wydłużenie MTT [8],

Transformacja krwotoczna udaru niedokrwiennego zachodzi w 30 - 40% przypadków [9]. Może ona przebiegać pod dwoma postaciami: wybroczynowej (hemorrhagic infarction) lub krwiaka wewnątrz zawałowe go (parenchymal hematoma) [9], Aviv i wsp. wykonując PCT w ciągu dwóch godzin od udaru niedokrwiennego na grupie 41 pacjentów, wykazali przydatność współczynnika przepuszczalności (PS) do oceny ryzyka jego ukrwotocznienia. Przyjmując wartość PS 0,23 ml/min/100g lub wyższą za próg odcięcia, parametr ten posiada 77% czułość oraz 94% swoistość w ocenie ryzyka ukrwotocznienia udaru. Pozostałe parametry perfuzji okazały się zupełnie nieprzydatne do oceny ryzyka ukrwotocznienia. Uważa się, że za powstawanie zmian krwotocznych w udarze odpowiedzialny jest wzrost przepuszczalności bariery krew-mózg (BBB). W sytuacji wzrostu przepuszczalności BBB, więcej środka kontrastowego wycieka poza naczynia OUN, a tym samym PS osiąga wyższąwartość [10].

Obecnie standardem badań perfuzyjnych jest rezonans magnetyczny, jednak ze względu na słabą dostępność oraz długi czas trwania badania, jest on mało przydatny w stanach nagłych. Tomografia komputerowa jest szeroko dostępna oraz charakteryzuje się krótkim czasem badania, dodatkowo badania perfuzyjne może wykonywać każdy tomograf wielorzędowy. W świetle zeprezentowanych badań PCT w ostrej fazie udaru może poprawić rokowania pacjentów dzięki większej indywidualizacji leczenia.

Ajtor: Bartosz Baścik, dr n. med. .“dam Zapaśnik Opublikoiwany: 2009-06-28