img038 (2)

MTU MOJE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ S.A.

81-731 Sopot, ul. Hestii 1, fax: [phone],

WYPOWIEDZENIE UMOWY UBEZPIECZENIA OBOWIĄZKOWEGO OC POSIADACZA POJAZDU MECHANICZNEGO

'rosimy o C/ytelne wypełnienie.

Ol 0$, ’2oą

dnia

miejscowość

UBEZPIECZAJĄCY / NABYWCA POJAZDU

jJ & i 6 i H 4 9 C i V
PESEL [.NIP £ U 0 h l Z 4 $q 3 3		Tel./fa*
Cor |& £ićZodlc>W £ O Pd Co os ck	/f °Z U 3 1 O O	Tydy
	S /Vs8115	021Ś03WS93
Okres r— . .— j— , . 4 6 0 a U 0 1 2 0 9 40	1 0 A z
i-.azwa uarwu

Wypowiadam umowę ubezpieczenia obowiązkowego odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych w związku z ruchem pojazdu, o którym mowa powyżej.

Wypowiadam kontynuację umowy na kolejny okres ubezpieczenia

zgodnie z art.. 28 ust.1 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczeń (Dz.U.03.124.1152)

Wypowiadam umowę w związku z nabyciem pojazdu ( np. nabycie w drodze kupna, darowizny)*

y

Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczeń (Dz.U.03.124.1152)

zytelny podpis ubezpiecza

D/WYPOWłEDZEN/1111