7257464001

SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ ERCO HESTIA SA

ul. Hestii i, 81-731 Sopot. Numer KRS 0000024812 Sądu Rejonowego Cdansk-Północ w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. NIP 585 000 16-90. Wysokość kapitału zakładowego, który został opłacony w całości: 185.980.900 zL

ORYGINAŁ

Polisa nr

ERGO

HESTIA

I. STRONY UMOWY

UBEZPIECZAJĄCY	UBEZPIECZONY

II. PRZEDMIOT UBEZPIECZENIA

Rodzaj rejestrowy	Marka	Model	Typ Nr rejestracyjny
Liczba miejsc	Numer nadwozia (VIN)	Rok produkcji	Pojemność silnika [cm^3] Ładowność [kg]

III. OKRES UBEZPIECZENIA

Od (RRRR-MM-DD GG:MM)___ Do (RRRR-MM-DD GG:MM)

IV. ZAKRES UBEZPIECZENIA

Ryzyko	Suma ubezpieczenia	Składka	Symbol
AC
HCA wariant
KR
OC
ZK
OP
AS
WD
NNW

Składka razem

Płatna w ratach na rachunek STU Ergo Hestia S.A.

V. SZCZEGÓŁY UBEZPIECZENIA

Franszyza integralna Udział własny	Konsumpcja sumy ubezpieczenia	Rodzaj sumy ubezpieczenia
^1 ł i
Zakres terytorialny Transport	Pojazd wykorzystywany	Pojazd fabrycznie nowy

System likwidacji Numer Zielonej Karty

VI. UBEZPIECZENIE ZAWARTE NA PODSTAWIE

Ryzyko	Nazwa	Symbol
AC
HCA
KR
OC
ZK
OP
AS
WD
NNW

oraz warunków szczególnych określonych w i klauzul

VII. OŚWIADCZENIE UBEZPIECZYCIELA

Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2015 r. poz. 2135), Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie, przy ul. Hestii 1, informuje, że: - jest administratorem Pana/i danych osobowych, pobranych zgodnie z treścią art. 815 k.c., które będą przez nas przetwarzane w celu wywiązania się z umowy ubezpieczenia oraz dla celów marketingu bezpośredniego naszych własnych produktów (usług), - służy Panu/i prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, a przetwarzanie tych danych w celach innych, niż wymienione powyżej cele prawnie usprawiedliwione lub statutowe Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie albo osób trzecich, którym przekazywane są te dane - wymaga uzyskania Pana/i uprzedniej zgody.

VIII. OŚWIADCZENIE UBEZPIECZAJĄCEGO

Oświadczam, że zostało mi okazane i zapoznałem się z treścią pełnomocnictwa do zawarcia umowy ubezpieczenia w imieniu Sopockiego Towarzystwa Ubezpieczeń Ergo Hestia SA oraz potwierdzam, że przed zawarciem umowy otrzymałem tekst Ogólnych Warunków Ubezpieczenia wraz z klauzulami dodatkowymi, na podstawie których umowę zawarto oraz zapoznałem się z nimi i zaakceptowałem ich treść.

Cesja praw z ubezpieczenia na	Data zawarcia	Pieczęć i podpis Ubezpieczyciela -	podpis Ubezpieczającego
rzecz	(RRRR-MM-DD)	STU Ergo Hestia SA
	Data wystawienia polisy
	(RRRR-MM-DD)

HBS002/A4/1010

Infolinia 801 107 107*, 58 555 5 555

‘opłata za połączenie zgodnie z cennikiem operatora

www.ergohestia.pl

Nr raty

Wysokość składki

Data płatności składki