3893820535

Allianz (jli)

Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji Allianz Polska Spotka Akcyjna

ZAŚWIADCZENIE O PRZEBIEGU UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNEGO AC

Confirmation of motor Insurance claim record'

40-599 Katowice

REGON: 242859870

Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji Allianz Polska Spółka Akcyjna zaświadcza, że: hereby confirms for.

posiada następujący przebieg ubezpieczeń komunikacyjnych:

1. Polisy z tytułu posiadania/używania pojazdu:

Nr polisy Policy No.

Marka i model pojazdu Rodzaj pojazdu Car make    Vehicle's type

Nr rejestracyjny Okres od Okres do Registration No.    Period of insurance - Period of insurance -

2014-05-08    2015-05-07

2014-08-26    2015-08-25

116-53034518 SKODA OCTAVIA    SAM.OSOBOWY    SK699EY

116-53127123 SKODA OCTAYIA    SAM.OSOBOWY    SK612FK

2. Szkody wypłacone lub w rezerwie z tytułu wyżej wymienionych umów ubezpieczenia: Claims paid or resened from the above mentioned policies:

Brak szkód No claims registered

Uwagi:

Zaświadczenie obejmuje dane zgodne z dokumentacją ubezpieczeniowo-szkodową na dzień 2015-06-18

;at 2015-06-18

Confirmation is consistent with the insurance and claim rt

2015-06-18......................

Data i miejsce wystawienia Datę and place of confirmation issue