3893820536

Allianz (jfi)

Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji Allianz Polska Spółka Akcyjna

ZAŚWIADCZENIE O PRZEBIEGU UBEZPIECZf

Confirmation of motor Insurance

GPW INŻYNIERIA SP.ZO.O. Rozalki 1

41-948 Piekary Śląskie

REGON: 241744604

Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji Allianz Polska Spółka Akcyjna zaświadcza, że: hereby confirms for.

posiada następujący przebieg ubezpieczeń komunikacyjnych:

thefollowing daims record in motor Insurance:

1. Polisy z tytułu posiadania/używania pojazdu:

Nr polisy Policy No.

Marka i model pojazdu Rodzaj pojazdu

Car make    Vehicle's type

Nr rejestracyjny Okres od Okres do Registration No.    Period ofInsurance - Period of insurance -

SKODA OCTAVIA SKODA FABIA SKODA OCTAVIA SKODA FABIA

SAM.OSOBOWY SPI38NC SAM.OSOBOWY SPI76PT SAM.OSOBOWY SPI38NC SAM.OSOBOWY SPI76PT

2012-12-16

2013-01-24

2013- 12-16

2014- 01-24

2013- 12-15

2014- 01-23

2014- 12-15

2015- 01-23

le lub w rezerwie z tytułu wyżej wymienionych umów ubezpieczenia: mtheabove mentioned policies:

Uwagi:

Zaświadczenie obejmuje dane zgodne z dokumentacją ubezpieczeniowo-szkodową na dzień 2015-06-18

Confirmation is consistent with the insurance and claim record as at2015-06-18

•OC - ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych (motor third party liability insurance)

Warszawa

Data i miejsce wystawienia Datę and place of confirmation is

2015-06-18............................................. ......................

icej: