3893820537

' ^aujanzToLska¹

Allianz (jli)

Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji Allianz Polska Spotka Akcyjna

ZAŚWIADCZENIE O PRZEBIEGU UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNEGO AC

Confirmation of motor Insurance claim record'

REGON: 241744604

GPW INŻYNIERIA SP.ZO.O. Rozalki 1

41-948 Piekary Śląskie

Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji Allianz Polska Spółka Akcyjna zaświadcza, że: hereby confirms for.

posiada następujący przebieg ubezpieczeń komunikacyjnych:

1. Polisy z tytułu posiadania/używania pojazdu:

Nr polisy Policy No.

Marka i model pojazdu Rodzaj pojazdu Car make    Vehicle's type

Nr rejestracyjny Okres od Okres do Registration No.    Period of insurance - Period of insurance ■

SAM.OSOBOWY SPI38NC SAM.OSOBOWY SPI76PT SAM.OSOBOWY SPI38NC SAM.OSOBOWY SPI76PT

2012- 12-16    2013-12-15

2013- 01-24    2014-01-23

2013- 12-16    2014-12-15

2014- 01-24    2015-01-23

116-03621923

116-03639740

116-53058962

116-53006354

SKODA OCTAVIA SKODA FABIA SKODA OCTAVIA SKODA FABIA

2. Szkody wypłacone lub w rezerwie z tytułu wyżej wymienionych umów ubezpieczenia: Claims paid or resened from the above mentioned policies:

Brak szkód

No claims registered

Uwagi:

Zaświadczenie obejmuje dane zgodne z dokumentacją ubezpieczeniowo-szkodową na dzień 2015-06-18

:at2015-06-18

2015-06-18,

Warszawa

źsbiprc

'o,

Data i miejsce wystawienia Datę and place of confirmation issue

Pieczęć i podpis osoby wystawiającej zaświadczenie Stamp and signature of confirmation drawer