3893820529

ALI JANZ POLSKA

' Pieszęl^ittóziału

Allianz (jfi)

Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji Allianz Polska Spółka Akcyjna

ZAŚWIADCZENIE O PRZEBIEGU UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNEGO OC

REGON: 242859870

EKOENERGIA SILESIA S.A. ul. Żeliwna 38 40-599 Katowice

Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji Allianz Polska Spółka Akcyjna zaświadcza, że: hereby confirms for.

posiada następujący przebieg ubezpieczeń komunikacyjnych:

thefollowing claims record in motor Insurance:

1. Polisy z tytułu posiadania/używania pojazdu:

Nr polisy Policy No.

Nr rejestracyjny Registration No.

115-53034518

115-53127123

SKODA OCTAVIA SKODA OCTAYIA

SAM.OSOBOWY

SAM.OSOBOWY

SK699EY

SK612FK

2014-05-08

2014-08-26

2015-05-07

2015-08-25

2. Szkody wypłacone lub w rezerwie z tytułu wyżej wymienionych umów ubezpieczenia: Claims poić or resened fromthe above mentioned policies:

Brak szkód No claims registered

Uwagi:

Zaświadczenie obejmuje dane zgodne z dokumentacją ubezpieczeniowo-szkodową na dzień 2015-06-18

Warszawa    ^euOttA.

2015-06-18............................................. .......................................................................................

Data i miejsce wystawienia    Pieczęć i podpis osoby wystawiającej zaświadczenie

Datę and place ofconfirmation issue    Slamp and signature of confirmation drawer