img111 2

5. Wskazania do przeszczepiania komórek krwiotwórczych

W zależności od stanów chorobowych i częstości ich występowania wyróżnia się:

-    Wskazania częste: hematologiczne choroby nowotworowe (ostre i przewlekłe białaczki, chłoniaki ziarnicze i nieziamicze, zespoły mielodysplastyczne, szpi-czak mnogi) oraz hematologiczne choroby nienowotworowe (wrodzone i nabyte anemie aplastyczne, hcmoglobinopalie i talasemie oraz wrodzone niedobory immunologiczne).

-    Wskazania średnio częste: niehematologiczne choroby nowotworowe (neuro-blastoma, mięsak Ewinga, glioma, guzy tkanek miękkich, guzy gcrminalne, nowotwory narządowe: rak sutka, rak nerki, rak płuc, rak jajnika, rak okrężnicy, czerniak złośliwy i inne).

-    Wskazania rzadkie: choroby o podłożu autoimmunologicznym (reumatologiczne, neurologiczne i hematologiczne) oraz wrodzone zespoły metaboliczne i endokrynologiczne (adrenoleukodystrofia, lizosomalne choroby spichrzeniowe).

Procedura zabiegu rozpoczyna się od przygotowania biorcy: polega ona na założeniu cewnika do dużych naczyń żylnych, wykonaniu dekontaminacji i kon-dycjonowaniu, czyli postępowaniu mieloablacyjno-immunosupresyjnym. Komórki krwiotwórcze pobrane od dawcy przetacza się biorcy. Istotna jest pielęgnacja biorcy w okresie aplazji szpiku kostnego oraz profilaktyka przeciwko wystąpieniu choroby przeszczepu-przeciwko-gospodarzowi. Komórki krwiotwórcze mogą pochodzić od dawcy rodzinnego, zgodnego w układzie HLA (prawdopodobieństwo szans dla każdego rodzeństwa wynosi 25%), oraz od dawcy niespokrewnionego, pochodzącego z rejestru dawców szpiku, aktualnie obejmującego około 8,5 min dawców wolontariuszy (szansa znalezienia dawcy dla biorcy nieposiadającego zgodnego dawcy rodzinnego wynosi 65%) lub z krwi pępowinowej pochodzącej z banków krwi pępowinowej (aktualnie zgromadzono ponad 140 tys. jednostek krwi pępowinowej).

Zabieg obejmuje pobranie komórek krwiotwórczych od chorego i ich krio-prezerwację. W kolejnym etapie leczy się chorego, a następnie przetacza rozmrożone komórki autologiczne.

Krwiotwórcze komórki macierzyste do przeszczepienia pobiera się ze szpiku kostnego lub krwi obwodowej. Pobieranie szpiku wykonuje się metodą wielokrotnych nakłuć kości biodrowej. Pobiera się ok. 5% szpiku (do 20 ml/kg należnej masy ciała, w praktyce do 1500 ml). W większości przypadków jest to materiał częściowo zanieczyszczony przez krew obwodową.

Pobieranie komórek krwiotwórczych z krwi obwodowej dokonuje się w wyniku mobilizacji i separacji (leukaferezy). Mobilizacja powoduje przechodzenie do krwi obwodowej dużej liczby krwiotwórczych komórek macierzystych. W tym celu podaje się dawcy cytokiny, np. G-CSF (Granulocyte-Colory Stimula-ting Factor), GM-CSF (Granulocyte Macrophage Colony Stimulating Factor), 1L-8 i/lub duże dawki cytostatyków niemieloablacyjnych, np. cyklofosfamid w przeszczepach autologicznych. Zdrowym dawcom podaje się wyłącznie cytokiny, gdyż przy krótkotrwałym stosowaniu nie są szkodliwe. Komórki hematopoetycz-ne z krwi obwodowej pobiera się za pomocą separatora komórkowego podczas leukaferezy. W przypadku przeszczepiania komórek krwiotwórczych krwi pępowinowej wykorzystuje się tę krew, która pozostaje w naczyniach krwionośnych pępowiny i łożyska. Najczęściej pobiera się ją metodą wielokrotnych nakłuć pępowiny z wykorzystaniem sił grawitacyjnych. Potencjał krwiotwórczy przeszczepu ocenia się liczbą komórek jądrzastych, liczbą komórek CD34+ oraz liczbą komórek prekursorowych GM-CFU przeszczepianych na kg masy ciała biorcy.

W celu zwiększenia skuteczności zabiegu transplantacji komórek hematopo-etycznych, w zależności od sytuacji klinicznej, dokonuje się ich selekcji. Wyro/ nia się selekcję pozytywną i selekcję negatywną. Przykładem selekcji pozytywnej jest wyodrębnienie populacji komórek wyłącznie o fenotypie (1)34+ lub CD133+ (komórki hematopoetyczne) od dawcy częściowo niezgodnego w ukla dzie HLA (niektóre przeszczepy rodzinne). Przykładem selekcji negatywnej jest usunięcie komórek CD20+ u pacjentów poddawanych zabiegowi autologicznej transplantacji z powodu chłoniaka nieziarniczego linii B-komórkowej.

Selekcję in vitro komórek do zabiegu transplantacji wykonuje się najczęściej metodą immunomagnetyczną, korzystając z kulek magnetycznych (nośników komórek) ulegających samoistnej biodegradacji (urządzenie CliniMACS). Obecnie coraz rzadziej wykorzystuje się metodę immunoadsorpcyjną i sortowania komórek. W praktyce klinicznej znaczenie ma również metoda deplecji limfocytów T dawcy in vivo (tj. selekcji negatywnej limfocytów T), poprzez podanie przeciwciał poliklonalnych (np. królicza lub końska globulina antytymocytama) lub monoklonalnych (anty-CD3, anty-CD52). Zalety pozytywnej i negatywnej selekcji komórek to: zwiększenie odsetka hematopoetycznych CD34+ z ok. 1% do prawie 100%, otrzymywanie megadawek komórek CD34+, deplecja limfocytów T i B, eliminacja rezydualnych komórek nowotworowych z materiału do przeszczepienia podczas autotransplantacji. Zabiegi selekcji komórek mogą