IMG 7

KARTA OCENY ŚWIAOCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO OBJĘCIA PIELĘGNIARSKĄ OPIEKĄ DŁUGOTERMINOWĄ DOMOWĄ

1. Ocena śwladczeniobiorcy wg skali oparto; na skali|Barthel l    louAOi&ftCA*'')

Imię i nazwisko świadczeniobiorcy................. .........................................PESEL...................................

Adres zamieszkania........................................................................................... 2010 (1)

Lp | Nazwa czynności		Waitość punktowa
1.	Spożywanlo posiłków 0 ” nie |e9( w sianie przełykać, karmiony przez zgłębnik lub gastronomię lub jejunoslomię 5 ■ potrzebuje pomocy w krojeniu, smarowaniu masłem. karmieniu doustnym 10 ■ samodzielny niezależny	y
2.	Przcmieszczanlo się (z łóżka na krzesło 1 z powrotem / siadanie) 0 = nie jest w stanie przemieszczać się. me zachowuje równowagi przy siadaniu oraz siedzeniu 5 = przemieszcza s<ę z pomocy fizyczną jednej lub dwóch osób. może siedzieć 10 = potrzebuje pomocy stownoj lub mniejszej pomocy fizycznej 15 « samodzielny
3.	Utrzymanie higieny oaobłstej 0 ■ potrzebuje pomocy przy wykonywaniu czynności higienicznych. 5 ■ mezalezny przy myciu twaizy. czesaniu się mydu zębów goleniu także z zapewnionymi pomocami	c.
4.	Korzystanie z toalety <WC) 0 ■ nie korzysta w ogóle z toalely 5 = potrzebuje pomocy przy korzystaniu z toalety 10 = samodzielny w dotarciu do toalety oraz w zdejmowaniu i zakładaniu części garderoby
S.	Mycie, kąpiel całego ciała 0 = zalezny 5 = mezaleźny	i-/
6.	Poruszanie się po powlorzchniach płaskich 0 = mo porusza się samodzielnie lub jest zalezny na wózku 5 = porusza się na odległość do 50 m za pomocą sprzętu wspomagającego lub niezależny no wózku 10 = porusza się z pomocą jednej osoby na odległość > 50 m 15 = niezależny także z użyciem sprzętu wspomaqaiącego. na odległość powyzei 50 m
7.	Wchodzenie i schodzenie po schodach 0 * nie jesl w stanie wchodzić po schodach nawet z pomocą mnej osoby 5 ^m potrzebuje pomocy fizycznej i asefcuracj 10 * samodzielny
8	Ubieranie i rozbieranie się 0 = potrzebuje kompletnej pomocy sinej osoby 5 = potrzebuje częściowej pomocy innej osoby 10 = mezalezny także w z atman u guzików, zamka sznurowadeł
9	Kontrolowanie stolca / zwieracza odbytu 0 = mo panuje nad oddawaniem stolca lub występuje konieczność sprowokowania wydalania 5 = sporadyczne bezwiedne oddawanie stolca 10 = kontroluje oddawanie stolca
10	Kontrolowanie moczu / zwieracza pęcherza moczowego 0= me panuje nad oddawaniem moczu 5 = sporadyczne bezwiedne oddaje mocz 10 = kontroluje oddawanie moczu
Wynik kwalifikacji		_1

2. ŚwiadczonlotŃorca wymaga (Właściwe zakieU):    fOO tC

kiniłtowegowtawudozytiiega wyiiikaiacego ze slalago zlecania tokarftklego związanego r. prowadzonym pocetom taczana**

wykonywania opaliunków

kmmłonia i»/oz zgłębnik

kanttenia przez przetokę

P«etognaqi przelotu

zotozoma i usuwęua cawnfca (siata zlecenie lekarskiej

płukaniu pecłierza moczowego

iteięuiMc.| w związku / zatozona turka Irocłioeoatomyna

3. Wynik kwalifikacji

Stwierdzam. ze wyżej wymieniona osoba wymaga me wymaga pielęgniarskiej opieki długoterminowe) domowej.

Co i*iesCoC *<&CĆ +<* Skalę. £4U jpsf j**    *■ >o(Vca.

ĆJjTeka clUitjo+ef^uno c*0

po Wł^łi 3 kO .

Dala. podpis i pieczątką lekarza ubezpieczenia zdrowotnego i petegmarki ubezpieczeni zdowokego atx> pietęgnarfci ope<i (SugotermnowCl