IMG 9

Oce    . *^aresji

Geriatryczna Skala    «^,cr ^cJ?-

ł.*ęiagt»^    utaQgg £ ^#0‘

Czy ouóLiiic Juał Paa‘?aiil sidowolony/n z sycm

Czy zirrfłb*? FaatPam raotc cnuirroowaiaj ilob • CTąr :na PłWPani poczucie pralki w ryciu’

Cąr często czuje się Pan /Paiu snute .‘ny s ■V twyldt jest Pav« Pani pOiC<bi>va *•

Cay obawia >ię Pan paw. z* -tauc *-ię z ?n:ciu ?«:«

Czy przez większą część ca«t czuje «ę pawpnui ^zczęśW

częffo caęe się FacPati jc-Tukiy»

Cz>- woli PM:rtr,ia zoetoć w dotmi juz w>|«ę i .potksc »*ę * bniiw C^. uważa Par.? v.s. Zt ma więcej jnobiemow z panafcią iu2 ima

Cr- cwaza Pa&Paia. ;< to w^pawaic zyi w*pcicze>jse

Czy czuje *ię Piui/Pnul uorrry ad iiuiych lwia *

Czy czuje ,ię Pm Pzm pefciy cne*® ⁹

Csy a» PaitPasa poczucie, zc .%-yHucja ?aua.p.i:u jeal be3H(taq:»?

Czy myśli Pnu/Pniti. że większości lute wiedzie się lepiej niz Pniiu/Pani ?

■M I

\Vyiak końcowy

(ji

Punktacja:

0*5    stan prawidłowy

6* IO    dcpi e»ja umiarkowana

I! • 15 depresja ciężka

U2

Skrócony Test Sprawności Umysłowej (Abbreviated Mentol Tes! Score - AMTS)

^r Oj a k l vi so&r i *^ł *-

ł

1.    Ile ma Pan/Pani la: ?

2.    Która jest godzina? Proszę podać z cokladnością do I godziny.

3.    Adres, który Pa:iu/Pani podam, proszę powtórzyć za mną i postarać si zapamiętać: ul. Gruszkowa 42

•i. Który marny rok ?

5.    Jaki jest Pana/Pan* adres ?

6.    Kiedy się Pan/Pani urodził, ła ?

7.    W którym roku rozpoczęła sic !ł Wojna Światowa ?

8.    Jak nazywa się prezydent ?

9.    Proszę policzyć wspak (od tyłu) od 20 do :

, ad.3. Proszę powtórzyć adres, który Pnnu/Pani podałam wcześniej.

Za każdą prawidłową odpowiedź badany otrzymuje I punkt

Wynik koiicowy

Liczba punktów

>6 stan prawidłowy

4-6 upośledzenie umiarkowane

C* 'i łję ti*^f

0-3 upośledzenie ciężkie