interna1

1

Skrócony schemat badania fizykalnego (przedmiotowego, podmiotowe)

Interpretacja podstawowych i specjalistycznych badan dodatkowych Badanie podmiotowe: J-główne dolegliwości II- wywiad szczegółowy I Główne dolegliwości

A- Wywiad dotyczący obecnej choroby

Dowiadujemy się jak dawno , wśród jakich okoliczności ( przeziębienie, przemęczenie, błędy dietetyczne) i jakim czasie wystąpiły objawy chorobowe. Cechy-stałość, natężenie, częstość, długotrwałość, objawy towarzyszące. Poprawa, pogorszenie w przebiegu choroby. Stosowane zabiegi lecznicze: jakie, kiedy, z jakim skutkiem B- Wywiad dotyczący dolegliwości ze strony poszczególnych narządów.

/. Dolegliwości ogólne- osłabienie, łatwe męczenie się, drćszcze, gorączka( kiedy, jak długo, tor gorączki) poty (nocne),

zachowanie się ciężaru ciała. &

II.    Dolegliwości ze strony narządu- oddechowego, krążenia.

I) - Utrudnione oddychanie, 2)- Duszność ( wysiłkowa, spoczynkowa, nocna, napadowa)

3) - Chrypka ( od kiedy, w jakich okolicznościach, o jakiej porze, jak często)

4) - Kaszel suchy, z plwociną (wygląd, obfitość, obecność krwi) 5)- Krwotoki z narządu oddechowego (krwioplucie)

6) - Bóle w klatce piersiowej (tępe, ostre, stałe, promieniowanie, zależność od oddychania)

7) - Bole zamostkowe / okolicy serca ( podczas wysiłku fizycznego, w spoczynku, czas trwania , charakter, promieniowanie,

wpływ nitrogliceryny, wysiłku, stanu psychicznego)

8) - Uczucie kołatania serca, 9) -ciśnienie tętnicze ( RR)

10)-obrzęki -kostki nóg, okolica krzyżowa, na twarzy, uogólnione, brzucha.

II)    -omdlenia-okoliczności, czas trwania, zupełna/ częściowa utrata przytomności, powrót świadomości- samoistny / leki,

objawy towarzyszące-bladość, sinica, drgawki, przygryzienie języka itd.

12) -objawy naczynioruchowe- cierpnięcie palców rąk i nóg, nagłe zaczerwienie/ blednięcie skóry

13) -napadowe oddawanie dużych ilości jasnego moczu ( urina spastica)

III.    Dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego

1)- łaknienie-brak, wzmożone, napad głodu, wstręt do mięsa, tłuszczów 2) -pragnienie-prawidłowe, wzmożone, zmniejszone,

3) -utrudnione połykanie ( stałe, przemijające, posiłki stałe, płyny) 4)-bó!e w czasie połykania 5)-pieczenie w przełyku

6) -nudności, wymioty (treść, częstość, objawy towarzyszące ) 7)-czkawka

8) -bóle w jamie brzusznej ( czas trwania, lokalizacja, charakter i nasilenie bólu, okresowość, promieniowanie , stosowane

dotychczasowe leczenie)

9)    -stolce- częstość, biegunka/zaparcie, ołówkowate, płynne, wolne, Zabarwienie- ciemnobrązowe, czarne , odbarwione, jasnożółte. Domieszki nieprawidłowe-śluz, ropa, krew, nie strawione pokarmy, pasożyty. Parcie na stolec, bóle, gazy, zatrzymanie/ obfite . Krwawienie z odbytnicy. Guzy .

10) -żółtaczka-czas trwania, okoliczności, wśród jakich pojawiła się.

IV.    Dolegliwości ze strony układu moczowo-płciowego

l)-i!ość /częstość oddawanego moczu - ołiguria, anuria, poliuria, nykturia. 2)-parcie / bolesne oddawanie moczu

3) -zatrzymanie moczu, bezwiedne oddawanie moczu

4) -wygIąd moczu-jasnożółty, wodnisty, krwawy, ciemny, koloru „popłuczyn mięsnych „

5) - u kobiet - PM, OM, czas trwania miesiączki, Ciąże- liczba, porody- liczba, przebieg (powikłania )

poronienia ( naturalne, sztuczne )

V.    Dolegliwości ze strony układu ruchu.

l)-bóle stawów, mięśni, kości, 2)-zniekształcenia stawów, usztywnienie, upośledzenie ruchów czynnych i biernych.

3) -zaniki mięśniowe.

VI.    Dolegliwości ze strony układu nerwowego

l)-samopoczucie chorego, 2)-ocena pamięci 3)- bóle głowy (lokalizacja, czas trwania), zawroty głowy

4) -apatia , pobudzenie ruchowe/psychiczne, lęki 5)-omdIenie, zamroczenie, śpiączka, majaczenie 6) -bezsenność, senność

7) -nerwobóle, mrowienie, brak czucia, przeczulica 8)-drgawki, 9)-porażenia, zaniki mięśniowe

VII.    Dolegliwości ze strony układu wewnątrzwydzielniczego

I)-zmiana pobudliwości nerwowej 2)-pragnienie- wzmożone, łaknienie wzmożone/ brak 3)-zmiana barwy głosu 4) -zmiana zabarwienia skóry 5)-ciężar ciała- zwiększona/ zmniejszona    6)- u kobiet- miesiączki zaburzenia^/ brak

7)-owłosienie-utrata/ nadmierne 8) -zaburzenia wzrostu olbrzymi/karłowaty

VIII.    Dolegliwości ze strony skóry

1) -wysypka- wygląd, umiejscowienie, wybroczyny krwotoczne    2) -łuszczenie się skóry na jakich częściach ciała 3)-obrzęki

4) -zaburzenia czucia skórnego 5)-świąd- ogólny, miejscowy    6)-włosy- wypadanie, łamliwość, siwienie

7)-paznokcie- prążkowate, łamliwość, „palce pałeczkowate”    S)-stan odżywienia-otyłość , wyniszczenie

C-Wywiad dotyczący przeszłości chorego

I-zawód- praca fizyczna, umysłowa, czynniki szkodliwa w pracy. Osoby pracujące przy azbeście- asbestoza, między błon iak Górnicy kopalni węgla-pylica. Rolnicy, weterynarze-bruceloza. Pracownicy farbiarni aniliny-rak pęcherza moczowego.

Służba zdrowia- WZW typu B

?)-u:>ywki ^l""v° tdkoho!, papier*'-;.*. (jak często, od Lkd. )

3)-odżv\vinfV'^{ł f}*'^,cil!‘i imcme ’;■”■* ki '    .jv r^,

4 Vrie/:u^-1"*•'*}/•• uhvi/»W /wy/ka

5) -choroby przebyte-dzieciństwa ( krzywica, odra, płonica)- gruźlica, gorączka reumatyczna, żółtaczka

6) -choroby układu nerwowego 7)-choroby weneryczne (kila, rzeżączka) 8)-choroby przebyte podobne do obecnej 9)-zabicgi .operacyjne -jakie, kiedy,