Koehler I i II

polski portal chirurgii i gastroenterologii

chirurg⁰

Martwica kości łódkowatej (choroba Kohlera I) oraz martwica głowy II kości śródstopia (choroba Kohlera II)

Opublikowane: 2008-04-30 w chirurg.pt

Słowa kluczowe:

Dziedzina : med.sportową ortopedia pediatria radiologia

1. Choroba Kohlera I

I    Epidemiologia i objawy kliniczne

Jałowa martwica kości łódkowatej została po raz pierwszy opisana przez Kohlera w 1908 roku [1], Powszechnie stosuje się również nazwę choroba Kohlera I, w odróżnienia od choroby Kohlera II dotyczącej głów kości śródstopia [2], Choroba występuje bardzo rzadko. Znacznie częściej dotyczy chłopców szczególnie między 4. a 10. rokiem życia (większość rozpoznań stawiana jest przed 6. rokiem życia) [2-5]. U dziewcząt objawy pojawiają się nieco wcześniej - około 3 roku życia [5], Na uwagę zasługuje fakt obustronnego występowania w 20% przypadków. Początkowo choroba ujawnia się narastającymi dolegliwościami bólowymi okolicy śródstopia, w zaawansowanych przypadkach pacjenci utykają [2,6]. Obserwowane zmiany miejscowe to obrzęk w rzucie kości łódkowatej oraz tkliwość [3,6], Opisywane są przypadki, w których dochodzi do ograniczenia ruchomości w sąsiednich stawach [2].

II    Etiologia, obraz radiologiczny i różnicowanie

Jedną z hipotez tłumaczących etiologie choroby Kohlera jest ucisk naczyń odżywczych przebiegających w szczelinie między chrząstka wzrostową, a kością. Skutkuje to niedokrwieniem z następczym przekrwieniem biernym i bólem [1]. Ścieńczenie obrysu kości łódkowatej, nadmierne kostnienie oraz zmiana kształtu obserwowane w obrazie RTG są wynikiem zaburzeń ukrwienia i nadmiernego obciążenia [1,2,6], W diagnostyce różnicowej uwzględnia się ropne zapalenia kości oraz bezobjawowe nieregularności kostnienia kości łódkowatej [2]. Wg Cowella i wsp. o rozpoznaniu choroby Kohlera I świadczą ból, tkliwość oraz obraz RTG kości o zmniejszonym wymiarze i skondensowanej budowie [7].

III    Leczenie i rokowanie

Rokowanie w chorobie Kohlera I jest bardzo dobre, niezależnie od stosowanego leczenia [2], Jak podaje ESorges i wsp. w wieku dorosłym nie obserwuje się zmian świadczących o przebyciu choroby w dzieciństwie [8]. Leczenie rozpoczyna się od zalecenia oszczędzającego trybu życia oraz zastosowania wkładek ortopedycznych unoszących sklepienie podłużne stopy. Pozwala to odciążyć kość łódkowatą [2], Zmniejszenie dolegliwości bólowych uzyskuje się poprzez fizjoterapię lub założenie krótkiego gipsu goleniowego na 4-6 tygodni z ustawieniem stopy w supinacji i zgięciu podeszwowym [2,3].

2. Martwica głowy II kości śródstopia - choroba Kohlera II

I    Etiopatogeneza i obraz kliniczny

Zwana również chorobą lub nadłamaniem typu Freiberga lokalizuje się w obrębie głowy drugiej kości śródstopia, obserwowane są jednak przypadki dotyczące trzeciej, czwartej a nawet piątej kości śródstopia [1]. Choroba Kohlera II jest stosunkowo rzadka, a jej etiologia wieloczynnikowa. Wydaje się, że główną rolę pełnią zaburzenia ukrwienia, obciążenia osiowe stopy oraz powtarzalne mikrourazy [9]. Występuje głównie u dorastających dziewcząt [2,9]. Zlokalizowane w przodostopiu dolegliwości nasilają się po dłuższym wysiłku fizycznym lub pod wpływem noszenia butów na wysokim obcasie [6], W okresach zaostrzeń, ból zmusza chorego do oszczędzania stopy i utykania. W badaniu palpacyjnym stwierdza się miejscowy obrzęk, bolesne pogrubienie oraz ograniczenie ruchów w stawach śródstopno-paliczkowych [2,6].

II    Badania obrazowe

Początkowo zdjęcie RTG nie wykazuje odchyleń od normy. Sytuacja zmienia się wraz z postępem choroby. Stopniowo dochodzi do spłaszczenia i zatarcia obrysów głowy kości śródstopia [2,6], Szczelina stawu ulega poszerzeniu, a szyjka kości pogrubieniu. Dynamika i kolejność zmian przypominają chorobę Perthesa [2]. W wyjątkowych przypadkach wstawię pojawiają się martwaki kostne, stające się powodem ograniczenia ruchów, nasilających się dolegliwości bólowych i zmian zwyrodnieniowych [1,2].

III    Leczenie i rokowanie

Rozpoczyna się od leczenia zachowawczego. Do zaleceń należą: zmniejszenie ruchomości stopy, oszczędzający tryb życia, a czasem opatrunek gipsowy z domodelowanym sklepieniem poprzecznym stopy [2,6], Podczas chodzenia chory powinien używać obuwia o twardej podeszwie oraz wkładek ortopedycznych podpierających kości śródstopia [2,6], Wskazana jest również fizjoterapia. Obecnie zabiegi operacyjne mają dwa główne zastosowania: usunięcie ciał wolnych powodujących bóle wstawię oraz poprawę osiowości głowy kości śródstopia [1,2,6]. Rokowanie co do wyleczenia jest pomyślne.

Ajtor: Filip Dąbrowski - Oddział Północny Openmedica

dr n. rned. .“dam Lorczyński, specjalista ortopedii i traurnatologii

Opublikowany: 2008-04-30