larsen1229

43. Chirurgia szczękowo-twarzowa 1229

-    Le Fort II: Jest to złamanie w kształcie piramidy, które obejmuje złamanie typu Le Fort I połączone z dwoma skośnymi złamaniami przechodzącymi przez dno oczodołu i kości nosa. Szczęka jest przesunięta do tyłu, ruchoma lub wklinowana.

-    Le Fort III: Całkowite oderwanie środkowej części twarzy od podstawy czaszki. Jest to poprzeczne złamanie, które ciągnie się przez oczodoły i okolicę nosowo-sitową. Charakterystyczna jest deformacja twarzy - spłaszczona twarz talerzowa, powieki są obrzęknięte, występuje krwawienie z nosa, a u 1/4 pacjentów występuje także wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego. Podwójne widzenie wskazuje na uraz oczodołu, zaburzenia węchu natomiast na wysokie złamanie kości nosa.

Postępowanie anestezjologiczne odpowiada w dużej mierze zaopatrzeniu przy złamaniach żuchwy.

Najpierw należy udrożnić drogi oddechowe

i zaopatrzyć krwawienie. Żuchwę należy pociągnąć ku przodowi i oczyścić jamę ustną z krwi, wyłamanych zębów itp.

^ Pacjentów nieprzytomnych należy natychmiast zaintubować przez usta. Pierwotna intubacja przez nos jest przeciwwskazana u pacjentów z ciężkimi urazami środkowej części twarzy i ranami wewnątrznosowymi, podobnie jak założenie sondy żołądkowej przez nos. Możliwe jest niezamierzone umiejscowienie rurki lub sondy w zatoce szczękowej, oczodole lub, przy złamaniach podstawy czaszki, nawet wewnątrzcza-szkowo. Dopiero po starannej inspekcji przewodów nosowych i w razie potrzeby odpowiedniej korekcji można pacjenta intubować przez nos.

^ Ostateczne zaopatrzenie chirurgiczne powinno nastąpić najlepiej w dniu wypadku; jeśli na plan pierwszy wysuwają się inne ciężkie urazy, wtedy zabieg można odroczyć o 1-3 dni. Operacja obejmuje mobilizację oraz repozycję kości twarzoczaszki, a także zewnętrzną lub wewnętrzną stabilizację z następowym unieruchomieniem między szczękowym. Do zabiegu pacjent powinien zostać zaintubowany przez nos. U niektórych pacjentów, np. z obrzękami przewodów nosowych, wskazane jest wprowadzenie rurki nosowo-gardłowej przed stabilizacją, aby zapewnić drożność dróg oddechowych w okresie pooperacyjnym.

^ Ekstubuje się zawsze przytomnych pacjentów i tylko wtedy, gdy istnieje pewność, że drogi oddechowe są drożne. Pacjentów nieprzytomnych nie wolno ekstubować.

2.2.3 Otwarte rany szyi

Otwarte zranienia szyi powstają najczęściej na skutek postrzałów z broni palnej albo są to rany kłute lub cięte (zadane np. nożem lub szkłem), często w zamiarze samobójczym.

Główne niebezpieczeństwa to:

-    masywny krwotok,

-    niedrożność dróg oddechowych i uduszenie,

-    aspiracja do płuc.

Niebezpieczeństwo wykrwawienia się i uduszenia jest szczególnie duże w przypadku urazów tchawicy, zwłaszcza wówczas, gdy tętnica szyjna i/lub tętnica tarczowa dolna są uszkodzone.

Należy pamiętać, że zewnętrzne obrażenia często nie wskazują na rzeczywisty stopień ciężkości i łatwo prowadzą do błędnej oceny.

Postępowanie anestezjologiczne:

^ Najpierw należy ustalić, czy doszło do niedrożności dróg oddechowych lub występuje takie zagrożenie. Jeżeli tak, to należy zabezpieczyć drożność dróg oddechowych, np. przy rozerwaniu tchawicy wprowadzić rurkę intubacyjną przez otwartą ranę. Przy uszkodzeniach dróg oddechowych w mniej oczywistych przypadkach, istnieje niebezpieczeństwo błędnej intubacji lub powiększenia uszkodzenia rurką intubacyjną; dlatego w razie potrzeby należy wcześniej zabezpieczyć drogi oddechowe za pomocą bronchoskopii. W przypadku znacznego uszkodzenia krtani konieczna jest natychmiastowa tracheotomia lub konikotomia.

^ Jeśli nie stwierdza się niedrożności dróg oddechowych, przede wszystkim należy zaopatrzyć krwawienie i uzupełnić objętość krwi krążącej płynami. Następnie wyklucza się urazy towarzyszące, zwłaszcza złamania kręgosłupa szyjnego i urazy klatki piersiowej (odma opłucno-wa, krwiak opłucnej).

Jeżeli nie wystąpiło uszkodzenie tchawicy i pacjent jest transportowany do sali operacyjnej bez rurki intubacyjnej. Następnie należy ostrożnie zaintubować przytomnego pacjenta w znieczuleniu miejscowym. Przy upośledzonej drożności dróg oddechowych nie powinno się stosować leków uspokajających, albo można je podać jedynie z największą ostrożnością. Jako pierwszą należy spróbować wykonać intubację przez usta, ponieważ jest ona najprostsza do przeprowadzenia.

Jeśli intubacja u przytomnego pacjenta nie jest