larsen0645

24. Blokady nerwów obwodowych 645

■ Znieczulenie ustępuje szybko. Jest to wada, gdy konieczna jest dobra analgezja pooperacyjna.

6.3 Postępowanie praktyczne

Wyposażenie i sprzęt:

-    środek znieczulający miejscowo, np. 0,5% me-piwakaina, 0,5% lidokaina, 0,5% prilokaina,

-    kaniula dożylna mogąca pozostać w żyle przez dłuższy czas,

-    20 lub 50 ml strzykawka,

-    opaska Esmarcha,

-    mankiet uciskowy (do mierzenia ciśnienia),

-    tak jak w przypadku wykonywania dużych blokad - zestaw do wykonania znieczulenia ogólnego oraz sprzęt stosowany w sytuacjach nagłych

■*' W przypadku dłużej trwających zabiegów wskazane jest zastosowanie premedykacji, ale u pacjentów leczonych ambulatoryjnie lub w stanach nagłych można z niej zrezygnować. Poinformowanie pacjenta o sposobie postępowania od strony technicznej.

Pomiar częstości akcji serca i cis'nienia tętniczego krwi.

'*■ Wybór żyły: do znieczulenia najbardziej nadają się żyły na grzbiecie ręki lub na grzbiecie stopy. Mogą jednak być wykorzystane żyły na przedramieniu albo w zgięciu łokciowym (mniej korzystne).

■*' Wprowadzenie kaniuli dożylnej na drugiej kończynie, niezbędnej w przypadku sytuacji nagłej.

▼    Założenie podwójnego mankietu uciskowego proksymalnie od obszaru operacji.

-*■ Po zakończeniu przygotowań owinięcie kończyny opaską Esmarcha.

▼    Następnie wypełnienie mankietu proksymalne-go do 200-250 mmłłg lub 50 mmHg powyżej ciśnienia skurczowego pacjenta i usunięcie opaski Esmarcha.

▼    Podanie środka znieczulającego miejscowo:

w celu uzyskania dobrego znieczulenia i zwiotczenia mięśni, konieczne jest w zależności od wielkości kończyny podanie do 50 ml środka znieczulającego miejscowo, albo 3,5 mg/kg 0,5% prilokainy bez adrenaliny.

Po wstrzyknięciu anestetyku mankiet uciskowy pozostaje wypełniony przez cały okres operacji i należy go nieprzerwanie kontrolować.

Jeśli po pewnym czasie pojawią się bóle spowodowane uciskiem, mankiet założony dystal-nie wypełnia się, a mankiet proksymalny odblokowuje się.

Minimalny czas, w którym mankiet musi zostać napompowany wynosi 15 min; dopiero po tym czasie można go odblokować. Maksymalny czas trwania ucisku nie powinien przekraczać 2 godz.

^ Aby uniknąć bólu powietrze wypuszcza się

z mankietu dopiero po zakończeniu operacji.

6.4 Powikłania

Specyficzne powikłania odcinkowego znieczulenia dożylnego polegają na ogólnych reakcjach toksycznych, gdy po odblokowaniu mankietu, środek znieczulający miejscowo przedostaje się do układu krążenia (zob. rozdz. 8). Przebiega to dwufazowo: bezpośrednio po odblokowaniu mankietu, do krwi przedostaje się nagle ok. 30% dawki, a pozostała część znacznie później, dlatego po 30 min po wypuszczeniu powietrza z mankietu połowa podanego anestetyku znajduje się jeszcze w obrębie kończyny. W celu wykonania ponownego znieczulenia w tym czasie, potrzebna byłaby tylko połowa dawki wyjściowej.

Reasumując, stężenie anestetyku we krwi po odblokowaniu mankietu jest wyraźnie niższe niż w przypadku stosowania blokady splotu z dostępu pachowego czy znieczulenia zewnątrzoponowego.

Oprócz reakcji toksycznych istnieją także doniesienia o uszkodzeniach nerwów wywołanych uciskiem przez mankiet, dlatego wskazane jest, aby czas stosowania ucisku był tak krótki jak to tylko możliwe.

7 Blokada

nerwów

międzyżebrowych

Blokadę nerwów międzyżebrowych stosuje się przede wszystkim w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych w okresie pooperacyjnym albo w celu leczenia bólów ostrych. Większość zabiegów chirurgicznych nie może zostać przeprowadzona tylko w blokadzie nerwów międzyżebrowych.