larsen0619

24. Blokady nerwów obwodowych 619

Nakłucie i wstrzyknięcie. W celu wykonania blokady splotu zalecane są różne metody, często w formie nakazu. Okazało się przy tym, że nie ma istotnej różnicy w ich skuteczności. Z powodu opisanych wcześniej zależności anatomicznych, najprawdopodobniej wystarcza pojedyncza okołona-czyniowa iniekcja środka znieczulającego miejscowo do pęczka naczyniowo-nerwowego.

►    W celu wykonania blokady splotu z dojścia pachowego anestezjolog ustawia się po stronie wykonywanego znieczulenia.

►    Po zdezynfekowaniu i obłożeniu miejsca wkłucia pacjent powinien najpierw zostać poinformowany o możliwości wystąpienia parestezji.

►    Następnie należy wyczuć t. pachową w obrębie pachy tak wysoko jak to tylko możliwe i przycisnąć ją palcem wskazującym i środkowym do kości ramiennej.

►    Teraz bezpośrednio powyżej tętniącej tętnicy należy wykonać śródskórnie bąbel ze środka znieczulającego miejscowo (u dzieci niekoniecznie, gdy stosuje się cienką igłę 24 G).

►    Następnie należy wprowadzić igłę 23 G z krótką końcówką przez bąbel skórny powyżej tętniącej tętnicy, w kierunku pęczka naczyniowo-nerwowego. Nakłucie nie powinno być wykonywane prostopadle do tętnicy, lecz proksymalnie w kierunku jej przebiegu, aby przy dalszym wsuwaniu igły nie opuścić zaraz pęczka naczyniowo-nerwowego i oprócz tego osiągnąć splot możliwie daleko w obszarze pachy, aby zablokować również n. mięśniowo-skórny (ryc. 24.14)

►    Pęczek naczyniowo-nerwowy jest osiągnięty, gdy:

-    podczas przechodzenia końcówki igły przez tkankę łączną pojawi się „nagłe szarpnięcie” lub

-    wystąpią parestezje lub

-    wypływ krwi przez igłę lub

-    swobodnie pozostawiona igła drga zgodnie z tętnem lub

-    za pomocą stymulatora nerwów wywołane zostaną odpowiednie skurcze mięśni.

Parestezje są pewną oznaką, że igła jest umiejscowiona w pęczku naczyniowo-nerwowym. Ich wywoływanie nie jest jednak niezbędne do wykonania skutecznej blokady i przez wielu anestezjologów nie jest stosowane z powodu prawdopodobnego ryzyka uszkodzeń neurologicznych. Niektórzy anestezjolodzy w celu potwierdzenia prawidłowego umiejscowienia igły podają do pęczka naczyniowo-nerwowego kilka mililitrów lodowato

Ryc. 24.14 Blokada splotu ramiennego z dostępu pachowego.

Technika nakłucia: palpacyjne wyczucie dolnego brzegu m. kruczo-ramiennego palcem wskazującym oraz środkowym lewej ręki i ufiksowanie tętnicy ramiennej do kości ramiennej. Wprowadzenie tępej igty proksymalnie w kierunku przebiegu pęczka naczyniowo-nerwowego. Środek znieczulający miejscowo jest podawany przez osobę asystującą przez przewód podłączony do igły (technika nieruchomej igły).

zimnej soli fizjologicznej: wywołuje to powstanie nieprzyjemnych parestezji, które nie występują przy nieprawidłowym położeniu igły. Nie należy się obawiać termicznego uszkodzenia nerwów.

Wypływ krwi przez igłę wskazuje, że igła leży w tętnicy albo w żyle pachowej, a więc w pęczku naczyniowo-nerwowym. Wówczas należy igłę albo trochę podciągnąć, aby jej końcówka wyszła z naczynia, albo wsunąć ją głębiej, aby opuściła naczynie z drugiej strony.

Swobodne oscylacje igły wskazują na to, że jej koniec znajduje się bezpośrednio obok tętnicy i prawdopodobnie (jednak absolutnej pewności nie ma!) leży w pęczku naczyniowo-nerwowym.

Przeniknięcie do pęczka naczyniowo-nerwowego jest lepiej wyczuwalne, gdy używa się względnie tępych igieł z krótko ściętą końcówką.

► Jeżeli igła na pewno znajduje się w obrębie pęczka naczyniowo-nerwowego, to po wykonaniu aspiracji można podać środek znieczulający miejscowo, bez zmieniania położenia końcówki