larsen0601

24. Blokady nerwów obwodowych 601

Tabela 24.1. Środki znieczulające miejscowo wykorzystywane do blokad pni nerwowych albo splotów nerwowych

Środek z adrenaliną 1: 200 000	Stężenie (%)	Objętość (ml)	Dawka maksymalna (mg)*	Początek działania (min)	Czas działania (min)
Lidokaina	1-1,5	30-50	500	10-20	120-240
Mepiwakaina	1-1,5	30-50	500	10-20	180-300
Prilokaina	1-2	30-50	600	10-20	180-300
Bupiwakaina	0,25-0,5	30-50	150	15-30	360-720
Etidokaina	0,5-1	30-50	300	10-20	360-720
Ropiwakaina	0,5-1	15-30	220	15-30	120-360
* wartości orientacyjne

zależy głównie od pożądanego czasu trwania znieczulenia, a stężenie przede wszystkim od grubos'ci pnia nerwu i rodzaju oczekiwanej blokady.

3 Postępowanie ogólne

3.1 Wizyta przedoperacyjna

Zasadniczo, ocena przedoperacyjna i kroki podejmowane przed operacją w przypadku wykonywania dużych blokad nerwowych odpowiadają postępowaniu podejmowanemu przed znieczuleniem ogólnym, natomiast blokada pojedynczych nerwów może być zazwyczaj przeprowadzona bez istotnego przedoperacyjnego przygotowania.

Jeżeli to możliwe, przed planowanym zabiegiem operacyjnym należy zobaczyć się z pacjentem wcześniej, aby omówić z nim w odpowiedni sposób postępowanie anestezjologiczne. Nie wolno jednak narzucać choremu znieczulenia regionalnego, wbrew jego woli. Pomocne jest zapewnienie pacjenta, że otrzyma w czasie operacji środki nasenne i nie będzie „uczestniczył” w dalszym przebiegu operacji.

W trakcie badania przedmiotowego należy zwrócić szczególną uwagę na anatomiczne punkty orientacyjne pomocne przy wykonywaniu danej blokady.

Stan układu krzepnięcia. Do wykonania blokady nerwowej kończyn górnych i dolnych w miejscach, gdzie łatwo można ucisnąć krwawiące naczynie, nie jest konieczne wykonywanie przed operacją koagulogramu, jeśli nie występują kliniczne cechy zaburzeń krzepnięcia. Wyjątek stanowią blokady pnia współczulnego i splotu lędźwiowo-krzyżowego.

Blokadę można wykonać również wtedy, gdy pacjent jest leczony antykoagulantami. Jednak nie należy używać technik, przy których bezpośrednio nakłuwa się naczynie, np. przeztętniczej blokady splotu ramiennego.

Podczas wykonywania blokad w obrębie szyi i głowy oraz blokad pnia współczulnego i splotu lędźwiowo-krzyżowego muszą być spełnione podobne warunki, jak podczas wykonywania znieczulenia podpajęczynówkowego i zewnątrzoponowego.

Premedykacja. Wszyscy pacjenci powinni przed wykonaniem znieczulenia otrzymać lek sedaty wny (np. diazepam albo flunitrazepam), a jeżeli to konieczne (pacjenci po wypadku, z silnym bólem) również opioid. Nie powinno się jednak premedy-kacją pogarszać współpracy pacjenta podczas wykonywania blokady. Atropina nie powinna być podawana w premedykacji, z powodu jej nieprzyjemnych dla pacjenta działań niepożądanych.

3.2 Pokój przygotowawczy

Regionalną blokadę nerwów należy wykonywać w spokojnym pomieszczeniu z dala od odgłosów przygotowywanych narzędzi chirurgicznych. Podczas podawania dużych ilości środka znieczulającego miejscowo, albo wykonywania blokady w pobliżu rdzenia kręgowego (blokada splotu gwiaździstego, blokada między mięśniami pochyłymi) należy zastosować następujące środki ostrożności:

►    Założyć dostęp dożylny: służy on do podawania płynów i leków, gdy np. wystąpi spadek ciśnienia tętniczego albo reakcje toksyczne po zastosowaniu środka znieczulającego miejscowo lub gdy zostanie on przypadkowo podany do przestrzeni zewnątrzoponowej czy podpąjęczy-nówkowej.

►    Przygotować wyposażenie niezbędne w sytuacjach nagłych: zestaw do intubacji, sprzęt do