larsen0175

8. Środki znieczulające miejscowo 175

-    liczby ponawianych wstrzyknięć i odstępów czasu między nimi,

-    dodatku środka obkurczającego naczynia.

Miejsce wstrzyknięcia. Wstrzyknięcie tej samej dawki prowadzi w różnych okolicach organizmu do odmiennego stężenia w osoczu wskutek różnic w ukrwieniu. Jeżeli ukrwienie jest silne, resorpcji podlega większa ilość związku niż przy słabym ukrwieniu. Niezależnie od rodzaju użytego aneste-tyku lokalnego resorpcja dawki podanej w bolusie maleje w następującej kolejności: analgezja opłuc-nowa > blokada nerwów międzyżebrowych > znieczulenie krzyżowe > znieczulenie zewnątrz-oponowe > blok splotu ramiennego > blok nerwu udowego i kulszowego > znieczulenie nasiękowe > znieczulenie podpajęczynówkowe. Dalsze szczegóły omówiono przy opisach poszczególnych technik.

5.3 Dostępność układowa

Jak już wspomniano, tuż po iniekcji miejscowej anestetyki lokalne przenikają do krwi. W początkowej fazie wskutek dużego gradientu stężeń między tkanką a krwią resorpcja jest intensywna, potem stopniowo maleje, ponieważ anestetyk wiąże się z miejscowymi tkankami i wnika do nerwu.

Po wchłonięciu do krwi środek znieczulający miejscowo jest natychmiast rozcieńczany i podlega transportowi do dobrze ukrwionych kompart-mentów, jak mózg, serce, płuca, nerki oraz wątroba. Ta krótka faza a charakteryzuje się wykładniczym spadkiem stężenia w osoczu. W następnej fazie dystrybucji, fazie (J, anestetyk dociera do słabiej ukrwionych narządów, np. mięśni szkieletowych. W fazie klirensu (fazie y) odbywa się przemiana i wydalanie. Stężenie w osoczu zależy w każdej fazie od wchłaniania związku z miejsca wstrzyknięcia do krwi, dystrybucji z krwią do różnych tkanek ustroju i od klirensu.

53.1 Wiązanie z białkami osocza

Poszczególne środki znieczulające miejscowo są w różnym stopniu wiązane przez białka osocza (tab. 8.2). Tylko jednak część wolna, niezwiązana z białkami, może opuścić osocze i wnikać do tkanek. Wiązanie z białkami ma więc duże znaczenie dla rozmieszczenia anestetyku. Wraz z innymi czynnikami decyduje ono, jak szybko anestetyk rozchodzi się w tkankach i podlega potem eliminacji. Wielkość wolnej frakcji decyduje o działaniu ogólnym i toksycznym w większym stopniu niż całkowite stężenie, tzn. frakcja związana plus wolna.

Środki znieczulające miejscowo wiążą się przede wszystkim z kwaśną a_rglikoproteiną, natomiast wiązanie z albuminami - z wyjątkiem bu-piwakainy - jest nikłe. Zdolność białka do wiązania jest ograniczona, przy podawaniu więc dużych dawek osocze zawiera więcej frakcji wolnej. Jeżeli osocze zawiera więcej a_rglikoprotein (np. w schorzeniach nowotworowych, po urazach), to większa niż normalnie część anestetyku jest związana z białkiem, a frakcja wolna maleje. W ciąży natomiast stężenie białka jest obniżone i wolna frakcja anestetyku lokalnego rośnie.

5.3.2 Przechodzenie do tkanek

Płuca. Płuca są pierwszym narządem, przez który przepływają anestetyki po wchłonięciu do krwi żylnej. W czasie tego pasażu następuje ekstracja pierwszego przejścia (first pass extraction) różnych związków, np. prilokainy, lidokainy i bupi-wakainy z krwi, wskutek czego stężenie wolnej substancji we krwi tętniczej maleje. W przypadku bupiwakainy ilość pobranego w płucach związku zależy od wstrzykniętej dawki i stężenia w osoczu krwi żylnej. Propranolol zmniejsza ekstrakcję płucną bupiwakainy. W przypadku prilokainy wydaje się, że odbywa się w płucach nie tylko ekstrakcja, ale także inaktywacja.

Inne tkanki. Gdy środek znieczulający miejscowo dotrze na tętniczą stronę krążenia, znaczna część związku jest pobierana przez dobrze ukrwione tkanki i stężenie w osoczu krwi tętniczej szybko opada. Podawanie anestetyku przez dłuższy czas, np. przy ciągłym znieczuleniu zewnątrzopono-wym, prowadzi do kumulacji w osoczu, jeżeli magazyny tkankowe są wysycone.

Przechodzenie przez łożysko. Wszystkie anestetyki amidowe przechodzą przez łożysko (szczegóły - zob. rozdz. 37). Szybkość przechodzenia zależy od ukrwienia łożyska, gradientu stężeń między matką a płodem, rozpuszczalności anestetyku w lipidach i masy cząsteczkowej, a przechodząca ilość przede wszystkim od wiązania z białkami, ponieważ tylko wolna frakcja może dyfundować przez łożysko. Anestetyki o budowie estrowej są tak szybko hydrol i zowane, że do płodu przechodzi ilość nie mająca znaczenia.