larsen0179

8. Środki znieczulające miejscowo 179

Dalsze wstrzyknięcia wykonuje się, gdy ból właśnie zaczyna powracać. Dawka powinna być zmnie jszona do jednej czwartej lub jednej trzeciej dawki początkowej.

■*" Po kolejnych iniekcjach ponowna blokada pojawia się znacznie szybciej niż po pierwszym wstrzyknięciu, ponieważ włókna w środku nerwu są jeszcze zablokowane, a włókna leżące na obwodzie nerwu właśnie odzyskują przewodność (ryc. 8.9).

^ Dalsze wstrzyknięcia, wykonane na czas, poprawiają, jak się wydaje, jakość blokady.

Jeżeli natomiast odczekuje się zbyt długo z dalszymi wstrzyknięciami, tzn. wstrzykuje kolejną dawkę dopiero, gdy ból powrócił już z pełną intensywnością, wówczas anestetyk lokalny często nie jest już tak skuteczny jak uprzednio, rozwija się tachyfilaksja.

6.1.4 Szczególne zjawiska blokady:

blok różnicowy i blok Wedensky’ego

Niekiedy na początku znieczulenia regionalnego występują fenomeny blokady, z których mechanizmem anestezjolog musi być obeznany, aby uniknąć napięć i nieporozumień między nim i rzekomo

Ryc. 8.9 Przebieg blokady przy ponownej iniekcji anestetyku lokalnego. Działanie pojawia się szybciej niż po pierwszym podaniu, ponieważ włókna środkowe są jeszcze zablokowane, podczas gdy we włóknach zewnętrznych zdolność przewodzenia właśnie powraca.

wystarczająco znieczulonym pacjentem. Ważne są przede wszystkim blok różnicowy i blok Weden-sky’ego. Inne fenomeny blokady są opisane w odpowiednich rozdziałach.

Blok różnicowy. Różne funkcje nerwu nie są przez anestetyk wyłączane jednocześnie, lecz zwykle w typowej kolejności: najpierw blokada włókien współczulnych, potem reakcji na ukłucia, temperaturę i dotyk, w końcu motoryki. Jak już opisano, w odniesieniu do niektórych środków znieczulających miejscowo można wykazać istnienie pewnej swoistości dla włókien sensorycznych w porównaniu z motorycznymi. Dotyczy to szczególnie bupiwakainy i ropiwakainy, które w niskich stężeniach mogą spowodować wystarczającą blokadę bólów porodowych, nie upośledzając w istotnym stopniu motoryki. Co prawda, dotąd żaden anestetyk nie daje dostatecznego znieczulenia chirurgicznego bez tłumienia motoryki.

Różnie szybkie występowanie fenomenów blokady polega głównie na odmiennych barierach dyfuzyjnych poszczególnych włókien nerwowych. ł tak, bariery dyfuzyjne są znacznie słabsze we włóknach C niż otaczające włókna A; z tego powodu względnie nierozpuszczalne ane-stetyki o dużej wartości pK„ wnikają do włókien A tylko powoli, podczas gdy włókna C są już zupełnie zablokowane. Odwrotnie, substancje dobrze rozpuszczalne w lipidach o niskiej wartości pK_a (np. etidokaina) dyfundują łatwo przez lipidową błonę włókna, tak że włókna A i C blokowane są w tym samym czasie i obserwuje się tylko nieznaczną różnicę w blokadzie sensorycznej i motorycznej.

W warunkach klinicznych niepożądany blok różnicowy (ryc. 8.10) może się objawiać przede wszystkim przy znieczuleniu zewnątrzoponowym w następujący sposób:

Pacjent nie odczuwa bólu (włókna A8 i C są zablokowane), może jednak odczuwać dotyk oraz położenie i napinać mięśnie (włókna Aa i A(3 nie są blokowane). Niektórzy pacjenci interpretują te objawy jako ból i nie można ich przekonać, wtedy pozostaje tylko zastosowanie znieczulenia ogólnego. U innych pacjentów po odczekaniu nierzadko blokada grubszych włókien jednak występuje. Można zresztą przez ponowne wstrzyknięcie anestetyku osiągnąć blokadę motoryczną, jeżeli jest to dla zabiegu wskazane lub konieczne.

Blok Wedensky’ego. Blok ten objawia się klinicznie na przykład w następujący sposób. Po wstrzyk-