larsen0183

8. Środki znieczulające miejscowo 183

ków obkurczających naczynia; nie wstrzykiwać donaczyniowo (próbna dawka !).

► Przy wystąpieniu objawów ostrzegawczych:

-    Natychmiast przerwać iniekcję anestetyku.

-    Zalecić pacjentowi hiperwentylację („głęboko oddychać”); podać tlen.

-    Wstrzyknąć diazepam 2,5-5 mg dożylnie.

W praktyce klinicznej ważne jest:

BH Wysokie stężenie we krwi i wynikające stąd to-| ksyczne reakcje ze strony ośrodkowego uldadu H nerwowego mogą wystąpić natychmiast (iniekcja dożylna) albo w ciągu 20-30 min po miejscowym wstrzyknięciu. Trzeba zatem pacjenta w tym czasie szczególnie bacznie obserwować (kontakt słowny) i nie wolno go pozostawić samego.

7.1.4 Leczenie drgawek

Uogólnione drgawki wywołane anestetykami lokalnymi, właściwie leczone, zwykle nie prowadzą do uszkodzeń mózgu ani s'mierci pacjenta. Najczęściej wystarczają małe dawki diazepamu (Valium 2,5-5 mg dożylnie) albo klonazepamu (Rivotril 0,5 mg dożylnie), aby drgawki przerwać. W razie potrzeby należy dawkę ponowić, trzeba jednak unikać nadmiernych dawek.

Barbiturany działają co prawda dobrze prze-ciwdrgawkowo, nie należy ich jednak stosować ze względu na ich działanie nasenne i deprymujące oddychanie.

Przy zatrzymaniu oddechu powinno się hiper-wentylować pacjenta przez maskę, podawać tlen. Zwiotczenie mięśni należy przeprowadzać tylko wówczas, gdy innym sposobem nie można pacjenta wentylować.

W razie zatrzymania krążenia zastosować resuscytację zgodnie ze wskazówkami podanymi w rozdz. 34.

7.2 Kardiotoksyczność

Wszystkie anestetyki lokalne działają, zależnie od dawki, bezpośrednio kardiotoksycznie przez zaburzenie procesów elektrofizjologicznych, a także przez upośledzenie mechanicznej pracy serca i kurczliwości mięśnia sercowego. Ponadto rozszerzają naczynia i blokują włókna autonomiczne serca i naczyń. Przy przedawkowaniu występują następujące objawy:

-    zmniejszenie kurczliwości mięśnia sercowego (ujemne działanie inotropowe),

-    zmniejszenie automatyki,

-    zmniejszenie szybkości przewodzenia pobudzeń,

-    rozszerzenie naczyń.

Kurczliwość mięśnia sercowego. Wszystkie środki znieczulające miejscowo działają ujemnie ino-tropowo, odpowiednio do dawki. Efekt nie zależy jednak tylko od dawki, ale również od znieczulającego działania danego anestetyku: im silniejsze działanie znieczulające, tym wyraźniejszy ujemny wpływ na kurczliwość mięśnia sercowego. Tak więc bupiwakaina, tetrakaina i etidokaina działają silniej ujemnie niż lidokaina, mepiwakaina, prilo-kaina i prokaina. Bupiwakaina, może z powodu większej rozpuszczalności w lipidach i blokowania kanałów potasowych, działa najsilniej ujemnie inotropowo. W stężeniu 1-1,5 pg/ml bupiwakaina i etidokaina powodują zmniejszenie kurczliwości mięśnia sercowego o 25%, gdy tymczasem dla tego samego efektu potrzebne są stężenia lidokainy w osoczu wynoszące 10-15 pg/ml. Ujemne inotropowe działanie anestetyków jest wzmacniane przez hiperkapnię, hipoksję i kwasicę.

Automatyzm. Automatyzm serca jest w doświadczeniu na zwierzętach upośledzany dopiero przez duże dawki; efekt jest wzmacniany przez hiperkapnię, hipoksję i kwasicę. U człowieka bardzo duże dawki powodują bradykardię zatokową i w końcu zatrzymanie akcji serca.

Przewodzenie pobudzeń. Pod wpływem środków znieczulających miejscowo maleje maksymalna szybkość depolaryzacji we włóknach Purkinjego i mięśniówce komór, prawdopodobnie z powodu blokady kanałów sodowych. Czas trwania potencjału czynnościowego i skuteczny okres refrakcji są zmniejszone. Duże stężenia anestetyków lokalnych we krwi zwalniają przewodnictwo we włóknach Purkinjego i innych odcinkach serca, rozpoznawalne w EKG po wydłużeniu odstępu PQ i czasu trwania zespołu QRS.

Komorowe zaburzenia rytmu serca. Bupiwakaina może w eksperymencie na zwierzętach spowodować ciężkie komorowe zaburzenia rytmu, aż do tachykardii komorowej i migotania komór. Efekt taki wykazano także dla etidokainy, wprawdzie w słabszym stopniu (szczegóły - zob. pkt 11). Natomiast lidokaina, mepiwakaina i tetrakaina rzadko wywołują arytmie komorowe.